FORMAT PENGKAJIAN DATA KOMUNITAS D.

EKONOMI
1. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah
keluarga?
A. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA a. Pasar
1. Kepala Keluarga b. UUD/KUD (Unit Usaha
a. Nama kepala keluarga Daerah/Koperasi Usaha Daerah)
b. Jenis kelamin c. Bank
c. Umur d. Perusahaan/industri
d. Pendidikan e. Lain-lain, sebutkan………..
e. Pekerjaan
f. Agama 2. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga
g. Suku setiap bulan?
h. Alamat a. <Rp. 500.000
b. Rp. 500.000- Rp. 1.000.000
2. Susunan anggota keluarga c. >1.000.000
N Nama Umur Jk Hub Agama Pendidikan Pekerjaan Imunisasi ket
o balita &
bumil 3. Apakah keluarga mempunyai tabungan?
a. Ya, sebesar……….
b. Tidak
3. Tipe keluarga
a. Nuclear family (keluarga inti) 4. Jaminan kesehatan di keluarga anda?
b. Extended family (keluarga inti + a. ASKES
hubungan darah) b. Jamkesmas
c. Dyad family (suami & istri) c. Surat Keterangan Tidak Mampu
d. Single parent family (satu orang tua + (SKTM)
anak) d. Tidak ada
e. Single adult (satu orang dewasa) e. Lain-lain, sebutkan…….
f. Keluarga usia lanjut (keluarga lansia)
5. Apakah penghasilan keluarga dapat
B. PENGOLAHAN MAKANAN mencukupi untuk biaya hidup
1. Cara penyajian makanan a. Ya
a. Terbuka b. Tidak
b. Kadang tertutup
c. Tertutup 6. Siapa yang mengelola keuangan,
sebutkan………
2. Kebiasaan keluarga dalam mengelola E. SOSIAL
makanan 1. Bagaimana hubungan antar anggota
a. Tidak dicuci keluarga lain
b. Dipotong lalu dicuci a. Dekat
c. Dicuci lalu diotong b. Kurang dekat
d. Lain-lain, sebutkan…….. c. Lain-lain

C. AKTIVITAS DAN OLAHRAGA 2. Apakah anggota keluarga terlibat aktif

1. Apakah keluarga melakukan kegiatan dalam kegiatan dimasyarakat
olahraga? a. Ya, sebutkan…………..
a. Ya b. Tidak
b. Tidak

2. Berapa kali dalam seminggu keluarga dalam

melakukan olahraga
a. ≥2 kali
b. <2 kali
F. PENDIDIKAN I. FAKTOR LINGKUNGAN
1. Adakah angota keluarga yang sedang  PERUMAHAN
mengikuti pendidikan di luar pendidikan 1. Jenis rumah
formal a. Petak
a. Ya b. Tersendiri
b. Tidak c. Lain-lain, sebutkan…….

2. Adakah anggota keluarga yang tidak bisa 2. Jenis bangunan

membaca? a. Permanen
a. Ya b. Non-permanen
b. Tidak c. Semi permanen

3. Adakah anggota keluarga yang mempunyai 3. Luas bangunan :…….m2

keterampilan khusus?
a. Ya, sebutkan……. 4. Luas pekarangan:…….m2
b. Tidak
5. Kepemilikan rumah
G. PSIKOLOGIS a. Sewa bulanan
a. Pola komunikasi b. Kontrakan
1. Pola komunikasi dalam keluarga c. Milik sendiri
a. Terbuka d. Lain-lain:……….
b. Tertutup
6. Atap rumah
2. Bahasa yang digunakan a. Sirap
a. Bahasa daerah b. Seng
b. Bahasa indonesia c. Genteng
c. Lain-lain, sebutkan……. d. Lain-lain :…….
c. Pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah 7. Apakah dirumah terdapat
dalam keluarga jendela/lubang angin
a. Mandiri a. Ya
b. Bersama-sama b. Tidak
c. Minta bantuan orang lain
d. Lain-lain, sebutkan……… 8. Apakah jendela di buka setiap hari?
a. Ya
2. Bagaimana respon keluarga bila salah b. Tidak
satu angota keluarga bermasalah
a. Membantu mencari jalan keluar 9. Jika ya, berapa luas jendela/lubang
b. Acuh tak acuh angin seluruhnya?
c. Lain-lain, sebutkan……. a. <20% luas lantai
b. ≥20% luas lantai
H. SPIRITUAL
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan 10. Pencahayaan rumah
ibadah? a. Baik
a. Ya b. Kurang
b. Tidak c. Cukup

2. Jika tidak, mengapa………….. 11. Penerangan

a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
 12. Lantai 5. Jika tidak, bagaimana memperolehnya?
a. Tanah
b. Papan 6. Tempat penyimpanan air?
c. Plester a. Tertutup
d. Ubin b. Terbuka

13. Binatang yang banyak di sekitar rumah 7. Pengurasan tempat penampungan air
dan membahayakan kesehatan a. Tidak pernah dilakukan
a. Lalat b. <3 hari
b. Nyamuk c. ≥3 hari
c. Kecoa
d. Anjing 8. Penggunaan air minum
e. Burung a. Dimasak
f. Kucing b. Tidak dimasak
c. Lain-lain, sebutkan…..
14. Kebersihan didalam rumah
a. Bersih 9. Kualitas sumber air
b. Cukup bersih a. Berbau
c. Tidak bersih b. Berasa
c. Berwarna
15. Bila tidak bersih disebabkan oleh d. Tak berbau, tak berasa, tak
a. Banyak sisa makanan berwarna
b. Debu e. Lain-lain, sebutkan:……
c. Sampah
d. Lain-lain, sebutkan 10. Dari mana sumber air yang digunakan
untuk keperluan kebersihan
16. Kebersihan halaman a. Sungai
a. Bersih b. Ledeng
b. Tidak bersih c. Pompa air
d. Sumur gali
 SUMBER AIR e. Pompa listrik
1. Apakah keluarga mempunyai sumber f. Membeli
air sendiri g. Belik/mata air
a. Ya h. Lain-lain, sebutkan
b. Tidak
11. Jarak sumber air dengan tempat
2. Jika ya, apa jenisnya? penampungan limbah
a. Sumur gali a. <10 meter
b. Sungai b. >10 meter
c. Mata air
d. Ledeng  PEMBUANGAN AIR LIMBAH
e. Sumur pompa 1. Apakah rumah ini mempunyai saluran
f. Sumur bor pebuangan air limbah?
g. Lain-lain, sebutkan a. Ya
b. Tidak
3. Jika tidak, dari mana sumber airnya? Jika ya, jenisnya :
a. Got
4. Apakah air untuk minum diambil dari b. Sungai
tersebut? c. Selokan
a. Ya d. Dibuang sembarangan
b. Tidak e. Bak penampungan
 Jika tidak, mengapa? 3. Dimana keluarga melakukan buang air
besar?
2. Bagaimana kondisi saluran pembuangan
a. Selokan
air limbah?
b. Jamban cemplung
a. Tertutup lancar
c. Sungai
b. Tertutup tergenang
d. Jamban angsatrine
c. Terbuka lancar
e. Septictank
d. Terbuka tergenang
f. Sembarang tempat
 PEMBUANGAN SAMPAH
4. Bagaimana kondisinya?
1. Cara pembuangan sampah keluarga
a. Terpelihara
a. Dibakar
b. Tidak terpelihara
b. Ditimbun
c. Disungai
5. Berapa jarak tempat pembuangan tinja
d. Disembarang tempat
dengan sumber air
e. Lain-lain, sebutkan…..
a. <10 meter
b. >10 meter
2. Keadaan tempat penampungan sampah
a. Terpelihara
b. Tidak terpelihara
J. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI
1. Melalui apakah keluarga menerima
 KEPEMILIKAN KANDANG TERNAK
informasi tentang kesehatan?
1. Pemilikan kandang ternak
a. TV
a. Ya
b. Koran/majalah
b. Tidak
c. Edaran dari desa
d. Radio
2. Bila ada, dimana letak kandang dengan
e. Penyuluhan di Puskesmas/Posyandu
rumah induk?
f. Papan pengumuman RW/Desa
a. Diluar rumah
b. Menempel rumah
2. Sarana transportasi umum yang digunakan
c. Didalam rumah
oleh keluarga
a. Bus
3. Bila mempunyai hewan ternak,
b. Angkutan umum
bagaimana cara pemanfaatan kotoran
c. Becak
ternak?
d. Andong
a. Ditampung
e. Kendaraan sendiri
b. Ditimbun
c. Dibuang sembarang tempat
3. Cara keluarga pergi ke sarana pelayanan
d. Lain-lain, sebutkan……
kesehatan
a. Jalan kaki
 PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA
b. Naik sepeda
1. Apakah keluarga mempunyai tempat
c. Naik sepeda motor
pembuangan tinja?
d. Naik mobil
a. Ya
e. Naik andong
b. Tidak
f. Angkutan umum
2. Tempat pembuangan tinja yang dimiliki
K. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL
a. Angsatrine
1. Adakah anggota keluarga yang menderita
b. Kolam
sakit pada satu tahun terakhir?
c. Cemplung
a. Ada
d. Septictank
b. Tidak ada
2. Bila ada, jenis penyakitnya:
a. ISPA 8. Bila ada sebutkan jenisnya
b. TBC a. Maternal
c. Asma b. Bayi
d. Typhoid c. Balita
e. Diare d. Lansia
f. DBD (Demam Berdarah Dengue) e. Penyakit kronis
g. Rheumatik f. Tindak lanjut pengobatan dan drop out
h. Kulit
i. Hipertensi 9. Apakah keluarga mendapatkan pembinaan
j. Lain-lain, sebutkan…….. dan tenaga kesehatan?
a. Ya
3. Bila ada, bagaimana mengatasinya b. Tidak
a. Berobat ke puskesmas
b. Berobat ke RS 10. Jika ya, bagaimana tanggapan keluarga
c. Berobat ke Dokter Umum mengenai petugas kesehatan?
d. Berobat ke Dokter Spesialis a. Baik
e. Berobat ke perawat/bidan b. Tidak baik
f. Berobat ke dukun
g. Diobatin sendiri 11. Apakah keluarga merasa perlu
h. Dibiarkan mendapatkan pengarahan,
pnyuluhan/informasi kesehatan?
4. Adakah anggota keluarga yang sakit saat a. Tidak
ini? b. Ya, secara individu
a. Ada c. Ya, secara kelompok
b. Tidak ada
12. Adakah anggota keluarga ada yang
5. Jika ada bagaimana mengatasinya? menjadi kader kesehatan
a. Berobat ke puskesmas a. Ada
b. Berobat ke RS b. Tidak
c. Berobat ke Dokter Umum
d. Berobat ke Dokter Spesialis 13. Jika ada, jenis kegiatan kader
e. Berobat ke perawat/bidan a. Kader posyandu bayi balita
f. Berobat ke dukun b. Kader posyandu lansia
g. Diobatin sendiri c. Kader KB
h. Dibiarkan d. Lain-lain, sebutkan

6. Bila ada, jenis penyakitnya: 14. Apakah kader aktif mengikuti kegiatan
a. ISPA a. Ya
b. TBC b. Tidak
c. Asma
d. Typhoid 15. Jika tidak alasannya
e. Diare a. Tidak ada waktu
f. DBD (Demam Berdarah Dengue) b. Posyandu tidak aktif
g. Rheumatik c. Malas
h. Kulit d. Lain-lain, sebutkan…….
i. Hipertensi
j. Lain-lain, sebutkan…….. 16. Apakah kader sudah mendapatkan
7. Adakah resiko tinggi dalam keluarga pelatihan
a. Ada a. Sudah
b. Tidak b. Belum
17. Jika sudah, jenis pelatihan b. Minta bantuan dukun lain
a. Deteksi ibu hamil beresiko c. Minta bantuan bidan
b. Sistem 5 meja dalam posyandu d. Dirujuk ke Rumah sakit
c. Imunisasi e. Lain-lain, sebutkan…..
d. Deteksi dini tumbuh kembang bayi
dan balita 26. Adakah anggota keluarga yang meninggal
e. Senam hamil pada satu tahun terakhir
f. Senam lansia a. Ada
g. Pengisian KMS b. Tidak
h. Lain-lain, sebutkan………
27. Jika ada, siapa?
18. Adakah anggota keluarga yang menjadi a. Ayah
dukun beranak b. Ibu
a. Ada c. Neonatus
b. Tidak d. Balita
e. Anak
19. Jika ada apakah sudah mendapatkan
pelatihan 28. Apakah penyebab kematian tersebut
a. Sudah a. Penyakit kronis
b. Belum b. Perdarahan ante partum
c. Perdarahan intra partum
20. Jika sudah, jenis pelatihannya d. Perdarahan post partum
a. Pertolongan persalinan 3B e. Kelainan kongenital
b. Deteksi ibu hamil resiko tinggi f. Lain-lain, sebutkan……
c. Perawatan bayi
d. Lain-lain, sebutkan…… L. MASALAH MATERNAL/KESEHATAN IBU
DAN KB
21. Jika ada apakah memiliki dukun kit?  KESEHATAN IBU HAMIL
a. Ya 1. Apakah ada anggota keluarga dalam
b. Tidak kondisi hamil
a. Ya
22. Jika ya, bagaimana kondisinya b. Tidak
a. Lengkap
b. Tidak lengkap 2. Kehamilan yang keberapa saat ini?

23. Apakah setiap menolong persalinan 3. Apakah ibu pernah mengalami

didampingi oleh bidan? keguguran?
a. Ya 4. Jika pernah, berapa kali ibu
b. Tidak mengalami keguguran?
c. Kadang-kadang
5. Hamil yang sekarang, berapa
24. Jika tidak, alasannya? umurnya?
a. Bidan tidak mengetahui a. 0-3 bulan
b. Bidan tidak ada b. >3 bulan-6 bulan
c. Bidan tidak mau c. >6 bulan-9 bulan
d. Bidan sibuk d. >9 bulan
e. Lain-lain, sebutkan…..
6. Apakah ibu hamil melakukan
25. Jika mendapatkan kesulitan dalam pemeriksaan kehamilan
menolong persalinan apa yang dilakukan? a. Ya
a. Ditangani sendiri b. Tidak
7. Jika ya, dimana?
a. Bidan
b. Dukun
c. Puskesmas
d. Rumah sakit
e. Dokter
8. Jika tidak, alasanya?
a. Tidak tahu
b. Tidak punya biaya
c. Menganggap tidak penting
d. Tidak punya waktu
e. Lain-lain, sebutkan….
9. Berapa kali melakukan pemeriksaan
kehamilan pada kehamilan 3 bulan
pertama?
a. 1x
b. 2x
c. Tidak pernah
10. Jika tidak, alasanya?
a. Tidak tahu
b. Tidak punya biaya
c. Menganggap tidak penting
d. Tidak punya waktu
e. Lain-lain, sebutkan….
11. Berapa kali melakukan pemeriksaan
kehamilan pada kehamilan 4-6 bulan?
a. 1x
b. 2x
c. Tidak pernah
12. Jika tidak, alasanya?
a. Tidak tahu
b. Tidak punya biaya
c. Menganggap tidak penting
d. Tidak punya waktu
e. Lain-lain, sebutkan….
13. Berapa kali melakukan pemeriksaan
kehamilan pada kehamilan 7-9 bulan
a. 1x
b. 2x
c. Tidak pernah
14. Jika tidak, alasanya?
a. Tidak tahu
b. Tidak punya biaya
c. Menganggap tidak penting
d. Tidak punya waktu
e. Lain-lain, sebutkan….
15. Status imunisasi TT ibu hamil?
a. Lengkap
b. Belum lengkap
c. Tidak mendapatkan imunisasi TT
16. Bila belum/tidak mendapatkan TT,
alasannya?
a. Belum cukup usia kehamilan
b. Tidak diberi
c. Tidak tahu manfaatnya
d. Takut efek samping
e. Lain-lain, sebutkan
17. Apakah ibu mengkonsumsi tablet zat
besi (sulfat ferosus)?
a. Ya
b. Tidak
18. Bila ya, berapa jumlahnya?.....
19. Jika tidak, alasan tidak mengkonsumsi
a. Tidak tahu manfaatnya
b. Tidak diberi
c. Takut efek samping
20. Apakah ibu mengkonsumsi gizi
seimbang ibu hamil?
a. Ya
b. Tidak
21. Jika tidak, alasannya?
a. Tidak tahu
b. Tidak ada biaya
c. Budaya
d. Lain-lain
22. Apakah ibu hamil beresiko tinggi?
a. Ya
b. Tidak
23. Jika ya, jenisnya?
a. Anemia
b. Memiliiki penyakit kronis
(penyakit jantung, asma,
hipertensi, DM)
c. Usia< 20 th dan >35 th
d. Riwayat obstetrik buruk
e. Lain-lain, sebutkan…….
 24. Apakah ibu memiliki KMS? 5. Kontraksi uterus?
a. Ya a. Keras
b. Tidak b. Lembek

25. Jika tidak, alasannya? 6. Apakah TFU sesuai dengan hari nifas?
a. Tidak pernah periksa a. Ya
b. Merasa tidak perlu b. Tidak
c. Tidak diberi
d. Lain-lain, sebutkan…… 7. Apakah ASI sudah keluar?
a. Ya
26. Apakah ibu hamil melakukan senam b. Tidak
hamil?
a. Ya 8. Jika tidak, apa yang dilakukan?
b. Tidak a. Dibiarkan
b. Biurut
27. Jika tidak, alasannya? c. Dipompa
a. Tidak tahu manfaatnya d. Ketenaga kesehatan
b. Tidak sempat
c. Takut akibat senam hamil 9. Apakah ada keluhan saat menyusui
a. Ya
28. Apakah ibu hamil melakukan b. Tidak
perawatan payudara antenatal?
a. Ya 10. Jika ya, jenis keluhan?
b. Tidak a. ASI tidak lancar
b. Bengkak
29. Jika tidak, alasannya c. Nyeri
a. Tidak tahu manfaatnya d. Putting lecet
b. Tidak tahu caranya e. Putting tidak menonjol
c. Tidak sempat f. Bayi bingung putting
d. Lain-lain sebutkan……. g. Bayi tidak mau menyusui

11. Apakah ibu melakukan perawatan

 IBU NIFAS payudara setelah melahirkan?
1. Adakah ibu nifas? a. Ya
a. Ada b. Tidak
b. Tidak
12. Jika tidak, alasannya?
2. Jika ya, persalinannya ditolong oleh? a. Tidak tahu manfaat
a. Dukun b. Tidak sempat
b. Tenaga kesehatan lain c. Merasa tidak perlu
d. Lain-lain, sebutkan……
3. Nifas hari?
a. 2-24 jam pertama 13. Apakah ibu tahu tentang ASI Eksklusif
b. 24 jam-6 hari a. Ya
c. 6 hari-6 minggu b. Tidak

4. Pengeluaran per vagina berwarna? 14. Jika ya, apakah ibu memberikan ASI
a. Merah eksklusif?
b. Kekuningan a. Ya
c. Putih b. Tidak
 15. Jika tidak, alasannya? c. 1-2 tahun
a. Dilarang suami d. Lebih dari 2 tahun
b. Budaya
c. ASI tidak lancar 5. Jika tidak alasannya?
d. Kelainan papilla mamae a. Dilarang suami
e. Sibuk bekerja b. Budaya
c. ASI tidak lancar
16. Apakah ibu mendapatkan vitamin A? d. Kelainan putting
a. Ya e. Sibuk bekerja
b. Tidak f. Menderita sakit

17. Alasan ibu tidak mengkonsumsi vitamin 6. Apakah ibu tahu posisi atau cara
A? menyusui yang benar?
a. Tidak tahu manfaatnya a. Ya
b. Merasa tidak perlu b. Tidak
c. Tidak diberi petugas kesehatan
d. Lain-lain, sebutkan….. 7. Apakah ibu tahu kebutuhan gizi
seimbang untuk Menyusui?
18. Apakah ada ibu nifas resiko tinggi? a. Ya
a. Ya b. Tidak
b. Tidak
 KELUARGA BERENCANA (KB)
19. Jika ya, sebutkan? 1. Apakah pada keluarga ada pasangan
a. Febris purpuralis usia subur/PUS?
b. Mastitis a. Ya
c. Engorgement b. Tidak
d. Trombophlebitis Bila ya, berapa jumlahnya, sebutkan…..
e. Preeklamsi 2. Apakah menjadi akseptor KB?
f. Eklamsi a. Ya
g. Perdarahan b. Tidak
h. Infeksi
i. Lain-lain, sebutkan……. 3. Jika ya, kontrasepsi apa yang dipakai?
a. Kondom
b. Suntik
 IBU MENYUSUI c. Norplant
1. Apakah dalam keluarga ada ibu d. Pil
menyusui? e. IUD
a. Ya f. Kontap
b. Tidak
4. Jika tidak, apakah alasannya?
2. Jika ya, apakah ibu menyusui? a. Hamil
a. Ya b. Dilarang suami
b. Tidak c. Ingin punya anak
d. Takut efek samping
3. Jika ya, berapa kali dalam sehari? e. Alasan penyakit
a. Terjadwal
b. Tidak terjadwal/sewaktu-waktu 5. Bila ya, dimana memperoleh pelayanan
KB
4. Bila ya, berapa usia anak yang disusui? a. Puskesmas
a. 0-6 bulan b. Posyandu
b. 6-12 bulan c. Praktik bidan
 e. Lain-lain, sebutkan…..
6. Apakah PUS drop out KB
a. Ya 4. Adakah ada neonatus dalam keluarga
b. Tidak a. Ya
b. Tidak
7. Bila ya, apa alasannya?
a. Tidak cocok 5. Jika ya, berapa umurnya
b. Dilarang agama 6. Umur kehamilan
c. Dilarang suami a. <9 bln
d. Ingin punya anak b. 9 bln
e. Takut akibatnya c. >9 bln

8. Apakah ada keluhan 7. Berat badan lahir

a. Ya a. <2500 gram
b. Tidak b. 2500-3800 gram
c. 3800 gram
9. Jika ya, keluhannya adalah?
a. Pusing 8. Penolong persalinan
b. Haid terganggu a. Tenaga kesehatan
c. Mual b. Non-tenaga kesehatan
d. Obesitas
e. Keputihan 9. Adalah penyulit persalin
f. Lain-lain, sebutkan…. a. Ya
b. Tidak
10. Jika ya, tindakan yang sudah dilakukan
a. Berhenti 10. Jika ya, penyulit pada?
b. Ganti alat kontrasepsi a. Ibu
c. Tetap menggunakan alat b. Janin
kontrasepsi yang sama
11. Jika pada ibu sebutkan jenisnya
11. Peran suami terhadap alat kontrasepsi a. Kehabisan tenaga
a. Mendukung b. Panggul sempit
b. Tidak mendukung c. Lain-lain, sebutkan

M. BAYI DAN BALITA 12. Jika pada janin sebutkan jenisnya

1. Adakah kematian bayi/balita pada satu tahun a. Bayi besar
terakhir? b. Letak sungsang
a. Ya c. Lilitan tali pusat
b. Tidak d. Lain-lain sebutkan

2. Jika ada, meninggal pada usia berapa? 13. Riwayat kehalian

a. 0-7 hari a. Spontan
b. 8-28hari b. Dengan tindakan
c. 1-12 bulan
d. 1-5 tahun 14. Jika dengan tindakan jenis tindakan?
a. SC
3. Penyebab kematian b. VE
a. Penyakit c. Forchep
b. Infeksi d. Lain-lain, sebutkan
c. Kecelakaan
d. Kelainan konginetal
 15. Imunisasi yang didapatkan 5. Jika tidak, alasannya
a. HB 1 a. Hilang
b. BCG b. Merasa tidak perlu
c. Polio 1 c. Tidak diberi petugas
d. Lain-lain, sebutkan
16. Apakah dilakukan perawatan tali pusat
a. Ya 6. Apakah ibu dapat membaca KMS
b. Tidak a. Ya
b. Tidak
17. Jika ya, bagaimana caranya?
a. Sesuai anjuran tenaga kesehatan 7. Status gizi
b. Tidak sesuai anjuran tenaga kesehatan a. Baik
b. Cukup
18. Jika tidak, alasannya c. Kurang
a. Takut
b. Tidak tahu caranya 8. Apakah bayi mendapat vitamin A
a. Ya
19. Adakah resiko tinggi neonatus b. Tidak
a. Ya
b. Tidak 9. Jika ya, diberikan pada usia
a. <6 bulan
20. Jika ya, sebutkan b. 6 bulan
a. BGM
b. Neonatus dengan penyakit 10. Jika tidak alasannya
c. Tetanus neonatorum a. Tidak diberi
d. BBLR b. Belum cukup umur
e. Lain-lain, sebutkan….. c. Tidak tahu manfaat

N. BAYI (1 BULAN-12 BULAN) 11. Jika bayi berusia 1-2 bulan, imunisasi apa
1. Apakah dalam keluarga ada bayi yang sudah didapat
a. Ya a. BCG
b. Tidak b. DPT I
c. HB I
2. Jika ya, apakah melakukan kunjungan ke d. Polio I
posyandu? e. Polio II
a. Ya f. HB II
b. Tidak
12. Bila bayi berusia 3 bulan, imunisasi apakah
3. Jika tidak, alasannya yang sudah didapat
a. Ke puskesmas a. BCG
b. Ke Rumah sakit b. Polio I
c. Ke Dokter c. DPT I
d. Ke perawat d. HB I
e. Ke dukun e. PolioII
f. Tidak dilakukan f. HB II
g. CPT 11
4. Apakah bayi mempunyai KMS? h. Polio III
a. Ya
b. Tidak
13. Bila bayi berusia 4-8 bulan, imunisasi apa 19. Jika ya, sebutkan
yang sudah didapat? a. BGM
a. BCG b. Bayi dengan penyakit
b. Polio I c. Cacat bawaan
c. DPT I d. Lain-lain, sebutkan……
d. HB I
e. Polio II O. BALITA (1-5 TAHUN)
f. HB II 1. Apakah dalam keluarga terdapat balita?
g. DPT II a. Ya
h. Polio III b. Tidak
i. DPT II
j. Polio IV 2. Jika ya berapa?
k. HB III 3. Umur balita ?
4. Apakah melakukan kunjungan ke posyandu?
14. Bila bayi berusia 9 bulan, imunisasi apa a. Kedukun
yang sudah didapat b. Tidak tahu manfaat
a. BCG c. Tidak ada biaya
b. Polio I d. Tidak sempat
c. DPT I e. Merasa tidak perlu
d. HB I f. Lain-lain, sebutkan……
e. Polio II
f. DPT III 5. Apakah balita mempunyai KMS
g. HB II a. Ya
h. Polio IV b. Tidak
i. DPT II
j. HB III 6. Jika tidak, alasannya
k. Polio III a. Hilang
l. Campak b. Tidak diberi petugas kesehatan
c. Merasa tidak perlu
15. Pertumbuhan dan perkembangan bayi d. Lain-lain, sebutkan……
(dilihat dengan DDST)
a. Normal 7. Untuk balita usia kurang dari 2 tahun,
b. Tidak normal apakah mendapat makanan pendamping
ASI?
16. Apakah bayo sedang menderita penyakit a. Ya
saat ini b. Tidak
a. Ya
b. Tidak 8. Jika tidak, alasannya
a. Tidak mau
17. Jika ya, sebutkan b. Tidak mampu
a. Dibiarkan c. Ibu tidak tahu
b. Diobati sendiri d. Budaya/kebiasaan
c. Kedukun
d. Kerasana pelayanan kesehatan 9. Imunisasi
a. Lengkap
18. Jika ya, penanganan yang dilakukan? b. Tidak lengkap
a. Ya
b. Tidak 10. Jika tidak, alasannya
a. Tidak tahu manfaat
b. Takut akibat/efek samping
c. Tidak mampu
 11. Apakah balita mendapatkan vitamin A 5. Pola makan
a. Ya a. Teratur
b. Tidak b. Tidak teratur

12. Jika tidak, alasannya 6. Apakah ada kebiasaan makan yang salah
a. Tidak tahu manfaat a. Ya
b. Tidak sempat b. Tidak
c. Tidak mampu
d. Merasa tidak perlu 7. Jika ya, sebutkan jenisnya menurut?
e. Tidak ada pelayanan dari tenaga a. Kuantitas
kesehatan b. Proporsi
c. Komposisi
13. Apakah ada balita yang sakit saat ini?
a. Ya 8. Apakah sudah mendapat imunisai booster?
b. Tidak a. Ya
b. Tidak
14. Jika ya, jenis penyakitnya?
a. ISPA 9. Jika ya, berapa kali
b. Diare a. Satu kali
c. Campak b. Dua kali
d. DHF
e. Lain-lain, sebutkan 10. Apakah ada anak sakit saat ini
a. Ya
15. Jika ya, tindakan? b. Tidak
a. Dibiarkan
b. Diobati sendiri 11. Jika ya, jenisnya
c. Kedukun a. ISPA
d. Sarana pelayanan kesehatan b. Diare
16. Apakah ada balita resiko tinggi c. Morbili
a. Ya d. Kulit
b. Tidak e. Lain-lain, sebutkan

17. Jika ya, sebutkan 12. Jika ya, penangananya

a. BGM a. Dibiarkan
b. Bayi dengan penyakit b. Diobati sendiri
c. Cacat bawaan c. Kedukun
d. Lain-lain, sebutkan d. Ke bidan
e. Ke Puskesmas
P. USIA SEKOLAH f. Ke Rumah sakit
1. Apakah dalam keluarga ada anak usia g. Ke dokter
sekolah
a. Ya Q. REMAJA
b. Tidak 1. Apakah dalam keluarga ada remaja
a. Ya
2. Jika ya, berapa? b. Tidak
3. Umur usia sekolah?
4. Status gizi dilihat darii kesesuasian berat 2. Jika ya, berapa?
badan (BB) tinggi badan (TB) dan usia? 3. Umur berapa remaja?
a. Baik 4. Jika perempuan, sudahkah menstruasi
b. Cukup a. Ya
c. Kurang b. Tidak
5. Adakah keluhan saat menstruasi? R. PREMENOPAUSE
a. Ya 1. Apakah ada ibu yang sudah
b. Tidak menopause/tidak menstruasi lagi
a. Ya
6. Apakah aktif dalam organisasi b. Tidak
a. Malu
b. Tidak ada waktu 2. Jika ya, mulai usia berapa?
c. Tidak perlu 3. Jika ya, apakah ibu mengalami keluhan
d. Tidak ada wadahnya a. Ya
e. Lain-lain, sebutkan…… b. Tidak

7. Jika tidak alasannya 4. Jika ya, jenis keluhan

a. Ya a. Nyeri sendi
b. Tidak b. Muka kemerahan
c. Emosi labil/mudah tersinggung
8. Apakah remaja mengetahui tentang usia d. Kekakuan otot
reproduksi e. Kering darah vagina
a. Ya f. Nyeri tuba
b. Tidak g. Pandangan kabur
h. Lain-lain, sebutkan
9. Apakah remaja mengertahui tentang fungsi
reproduksi 5. Bila ada keluhan apa yang dilakukan
a. Ya a. Dibiarkan
b. Tidak b. Diobati sendiri
c. Kepelayanan kesehatan
10. Apakah remaja mengetahui tentang penyakit d. Kedukun
menular seksual
a. Ya 6. Persepsi ibu setelah menopause terhadap
b. Tidak dirinya
a. Merasa tidak berguna
11. Apakah ada penyimpangan perilaku? b. Curiga terhadap suami
a. Ya c. Merasa malu/harga diri rendah
b. Tidak d. Tidak dianggap masalah

12. Jika ya, jenis? 7. Bagaimana pemenuhan kebutuhan seksual

a. Minum keras menopause
b. Narkoba a. Menolak hubungan seksual
c. Ketergantungan obat b. Melaksanakan hubungan seksual
d. Penyalahgunaan alat kontrasepsi
8. Bila melaksanakan, apakah ada keluhan
13. Apakah ada remaja yang sedang sakit? nyeri selama bersenggama?
a. Ya a. Ya
b. Tidak b. Tidak

14. Jika ya, tindakan yangdilakukan S. ORANG LANJUT USIA/LANSIA

a. Berobat ke sarana pelayanan kesehatan 1. Apakah ada lansia di keluarga ini
b. Diobati sendiri a. Ya
c. Dibiarkan b. Tidak
d. Berobat ke dukun
2. Jika ya, usia berapa 10. Jika ya, apakah lansia memiliki KMS
a. 65-70 tahun a. Ya
b. ≥70 tahun b. Tidak

3. Apakah lansia saat ini menderita penyakit 11. Jika tidak, alasannya
a. Ya a. Tidak tahu
b. Tidak b. Tidak perlu
c. Tidak ada sarana/tidak diberi oleh
4. Jika ya, apa jenis penyakitnya petugas kesehatan
a. DM d. Lain-lain, sebutkan…..
b. Rheumatik 12. Apakah ada kader posyandu lansia
c. Hipertensi a. Ya
d. Osteoporosis b. Tidak
e. Stroke
f. Penyakit jantung 13. Jika ya, apakah kader aktif
g. PPON a. Ya
h. TB Paru b. Tidak
i. Penyakit liver
j. Asma 14. Apakah lansia rutin periksa kesehatannya?
k. Penyakit kulit a. Ya
l. Lain-lain, sebutkan….. b. Tidak

5. Dengan adanya penyakit, sebutkan apa yang 15. Bila ya, kemana?
dilakukan ? a. Posyandu
a. Berobat ke sarana pelayanan kesehatan b. Bidan/perawat
b. Berobat kedukun c. Puskesmas
c. Diobati sendiri, sebutkan d. Rumah sakit
d. Tidak diobati e. Dokter
f. Dukun
6. Apakah ada kelompok lansia g. Lain-lain, sebutkan…..
a. Ya
b. Tidak 16. Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari-
hari
7. Jika ya, apa kegiatannya a. Mandiri
a. Pengajian b. Dengan bantuan minimal
b. Arisan c. Dengan bantuan penuh
c. Olahraga
d. Wira usaha 17. Perilaku hidup yang tidak sehat pada lansia
e. Lain-lain, sebutkan a. Merokok
b. Minum-minuman keras
8. Jika tidak, alasannya c. Mengkonsumsi hanya makanan tertentu
a. Alasan geografis d. Tidak mandi
b. Tidak tahu manfaatnya e. Lain-lain, sebutkan…..
c. Lain-lain,sebutkan
18. Apakah ada resiko tinggi lansia
9. Apakah ada posyandu lansia a. Ya
a. Ya b. Tidak
b. Tidak
19. Jika ya, sebutkan…..
a. Lansia dengan penyakit
b. Lansia umur >70 tahun, hidup sendiri