Nama :
Tempat,Tanggal Lahir:
Institusi :
Prodi :
Dengan ini menyatakan, bersedia dilakukan shif malam selama proses magang Ners di UPT
Puskesmas Serpong 2, tanpa paksaan dari pihak manapun dengan menerima resiko apapun untuk
kedepannya selama proses magang berjalan.
Yang menyatakan
( )