Anda di halaman 1dari 1

Tangerang Selatan, 16 Maret 2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Tempat,Tanggal Lahir:

Institusi :

Prodi :

Dengan ini menyatakan, bersedia dilakukan shif malam selama proses magang Ners di UPT
Puskesmas Serpong 2, tanpa paksaan dari pihak manapun dengan menerima resiko apapun untuk
kedepannya selama proses magang berjalan.

Yang menyatakan

( )

Anda mungkin juga menyukai