Ruangan rawat :-
Tanggal Dirawat :-
1. IDENTITAS KLIEN
Inisial (L/P) : Ny. R
Tanggal pengkajian : 13/04/2021
Umur : 48 Tahun
RM No :-
Informan : Pasien
2. ALASAN MASUK
-
3. FAKTOR PREDISPOSISI
1) Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu?
Ya √ Tidak
2) Pengobatan sebelumnya?
√ Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil
Aniaya seksual - - - - - -
Penolakan - - - - - -
Tindakan kriminal - - - - - -
Jelaskan No 1.2.3 :
1. klien tidak mengalami gangguan jiwa sebelumnya
2. klien mengatakan pernah menjalani pengobatan 2 tahun lalu ke psikiater di rumah
sakit RIS dan sampai saat ini rutin mengkonsumsi obat.
3. klien tidak memiliki pernah memiliki masalalu yang tidak menyenangkan
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
4) Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?
Ya √ Tidak
Jelaskan : klien dalam keadaan sehat dan tidak ada keluhan fisik yang di rasakan
Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah
5. PSIKOSOSIAL
1) Genogram
Jelaskan :
Klien merupakan anak ke 3 dari 4 bersaudara, sekarang klien tinggal bersama kaka
peremuan dan kaka ipar laki-laknyai semenjak orang tuanya sudah meninggal.
2) Konsep diri :
a. Gambaran diri :
Klien mengatakan suka dengan apa yang dia miliki karena manusia tidak ada
yang sempurna tetapi klien tidak menyukai sifat yang pendiam dan pemalu.
b. Identitas :
Klien mengatakan bahwa dia seorang adik dari 4 bersaudara, klien tinggal satu
rumah dengan kakak perempuanya.
c. Peran :
Klien mengatakan bahwa peran dia dirumah sebagai adik dan bibi didalam
keluarga.
d. Ideal diri :
Klien mengatakan yang di inginkan cantik menurut klien seperti yang bisa
banyak bisa dengan orang lain, baik dan ramah.
e. Harga diri :
Klien mengatakan malu jika bertemu dengan orang lain dan tidak mampu
memulai pembicaraan. Dan klien tidak bisa banyak melakukan apa-apa selama
dirumah kakaknya.
4) Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
Klien mengatakan beranggama islam dengan keyakinan kepada Allah
b. Kegiatan ibadah :
Klien mengatakan menjalankan shalat 5 waktu setiap hari nya.
Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah
6. STATUS MENTAL
1) Penampilan
Tidak rapih penggunaan pakaian √ Cara berpakaian
Tidak sesuai seperti biasa
Jelaskan :
Klien cara berpakaiannnya seperti biasa, klien menggunakan pakaian yang telah
disediakan.
Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah
2) Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Jelaskan : klien mengatakan saat ini perasaannya senang dan gembira karena
ada orang yang menemani dan mengajak klien ngobrol
Jelaskan : klien kooperatif ketika di wawancarai dan kontak mata aktif ketika di
wawancarai
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
7) Persepsi
Pendengaran penglihatan perabaan
Pengecapan penghidu
Waham
Agama somatik kebesaran curiga
Jelaskan :
klien mampu berkonsentrasi dengan baik dala menjawab pertanyaan perawat, klien
juga mampu menjawab hitungan sederhana dari perawat
Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah
Jelaskan :
Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah
14) Daya titik diri
Mengingkari penyakit menyalahkan hal-hal
Yang diderita diluar dirinya
Jelaskan :
Masalah keperawatan : Tidak daya tilik diri
2) BAB/BAK
Jelaskan : klien masih bisa makan dan BAB BAK sendiri tanpa bantuan
Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah
3) Mandi
√
Bantuan minimal bantuan total
4) Berpakaian/berhias
√ Bantuan minimal bantuan total
6) Penggunaan obat
7) Pemeliharaan kesehatan
perawatan lanjutan Ya tidak
Transportasi Ya √ tidak
Lain-lain Ya tidak
Jelaskan :
Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah
8. MEKANISME KOPING
Adaptif maladaptif
Bicara dengan orang lain minum alcohol
Lainnya lainnya
Jelaskan : Klien mengatakan bahwa dirinya jika ada masalah lebih baik pendam sendiri
dan tidak berbagi cerita ke orang lain.
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah
- Koping - obat-obatan
- Lainnya
Analisa data
Data Masalah
Data Subjektif : Klien mengatakan malu jika Harga Diri Rendah
bertemu dengan orang lain dan tidak mampu
memulai pembicaraan. Dan klien tidak bisa
banyak melakukan apa-apa selama dirumah
kakaknya.
TUJUAN INTERVENSI
Tujuan Umum: Bina hubungan saling percaya dengan
Pasien memiliki konsep diri yang positif mengungkapkan prinsip komunikasi terapeutik:
Tujuan Khusus: 1. Sapa pasien dengan ramah baik verbal
TUK 1: maupun nonverbal
Pasien dapat membina hubungan saling 2. Perkenalkan diri dengan sopan
percaya dengan perawat. 3. Tanyakan nama lengkap pasien dan nama
Kriteria hasil: panggilan yang disukai pasien
Setelah diberikan asuhan keperawatan, 4. Jelaskan tujuan pertemuan
pasien menunjukkan ekspresi wajah 5. Jujur dan menepati janji
bersahabat, menunjukkan rasa senang, 6. Tunjukkan sikap empati dan menerima
ada kontak mata, mau berjabat tangan, pasien apa adanya
mau menyebut nama, mau berjabat 7. Beri perhatian kepada pasien dan
tangan, mau menyebut nama, mau perhatikan kebutuhan dasar pasien
menjawab salam, pasien mau duduk,
berdampingan dengan perawat, mau
mengutarakan masalah yang dihadapi.
TUK 2: 1. Diskusikan kemampuan aspek positif,
Pasien dapat mengidentifikasi keluarga dan lingkungan yang dimiliki
kemampuan dan aspek positif yang pasien
dimiliki. 2. Bersama pasien membuat daftar tentang:
Kriteria hasil: a) Aspek positif pasien, keluarga, dan
Setelah 4x interaksi pasien dapat lingkungan
menyebutkan: b) Kemampuan yang dimiliki pasien
a. Kemampuan yang dimiliki pasien 3. Utamakan memberi pujian yang realistik
b. Aspek positif keluarga dan hindarkan penilaian negatif
c. Aspek positif lingkungan
TUK 3: 1. Diskusikan dengan pasien kemampuan
Pasien dapat menilai kemampuan yang yang masih dapat dilaksanakan dan
dimiliki untuk digunakan. digunakan selama sakit
Kriteria hasil: 2. Diskusikan kemampuan yang dapat
Setelah 4x interksi pasien dapat dilanjutkan penggunaannya
menyebutkan kemampuan yang dapat
digunakan
TUK 4: 1. Rencanakan bersama pasien aktivitas yang
Pasien dapat (menetapkan) dapat dilakukan setiap hari sesuai
merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan:
kemampuan yang dimiliki a) Kegiatan mandiri
Kriteria hasil: b) Kegiatan dengan bantuan
Setelah 4x interaksi, pasien mampu c) Kegiatan yang membutuhkan bantuan
membuat rencana kegiatan harian total
2. Tingkatkan kegiatan sesuai dengan
toleransi kondisi pasien
3. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang
boleh pasien lakukan
TUK 5: 1. Beri kesempatan pada pasien untuk
Pasien dapat melakukan kegiatan sesuai mencoba kegiatan yang telah direncanakan
dengan rencaan yang telah dibuat 2. Pantau kegiatan yang dilaksanakna pasien
Kriteria hasil: 3. Beri pujian atas keberhasilan pasien
Setelah 4 x pertemuan, pasien dapat 4. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan
melakukan kegiatan jadwal yang telah kegiatan setelah pasien pulang
dibuat
TUK 6: 1. Beri pendidikan kesehatan pada keluarga
Pasien dapat memanfaatkan system tentang cara merawat pasien dengan harga
pendukung yang ada diri rendah
Kriteria hasil: 2. Bantu keluarga memberikan dukungan
Setelah 4 x pertemuan, pasien selama pasien dirawat
memanfaatkan sistem pendukung yang 3. Bantu keluarga menyiapkan ligkungan
ada di keluarga rumah
TUK 7: Diskusikan dengan pasien dan keluarga tentang
Pasien dapat memanfaatkan obat dosis, frekuensi dan manfaat obat
dengan baik 1. Anjurkan pasien meminta sendiri obat pada
Kriteria hasil: perawat, dan merasakan manfaatnya
Setelah 4 x pertemuan 2. Anjurkan pasien dnegan bertanya kepada
a. Pasien dan kelaurga dapat dokter tentang efek dan efek samping obat
menyebutkan manfaat, dosis dan yang dirasakan
efek samping obat 3. Diskusikan akibat berhentinya tanpa
b. Pasien dapat mendemonstrasikan konsultasi
penggunaan obat 4. Bantu pasien menggunakan obat dengan
c. Pasien termotivasi untuk berbicara prinsip 5 benar.
dengan perawat apabila dirasakan
ada efek samping obat
d. Pasien memahami akibat
berhentinya obat
e. Pasien dapat menyebutkan prinsip 5
benar penggunaan obat