ASUHAN KEPERAWATAN PROFESI NERS KEPERAWATAN

MATERNITAS DI RUANG ANYELIR BAWAH RUMAH

SAKIT UMUM KABUPATEN TANGERANG
TAHUN 2021

Oleh :

Rezha Andriant Jenny Fadillah

160210062

PROGRAM STUDI PROFESI (NERS) ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN

TANGERANG SELATAN 2021

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kasus ini dibuat untuk memenuhi tugas laporan kasus di ruang Anyelir Bawah
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Tangerang.

Program Studi Profesi Ners

 Tangerang, Maret 2021

Pembimbing Materi Pembimbing Lapangan

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN
ILMU KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : Rezha Andriant Jenny Fadillah

Nim : 160210062
Tempat Praktek : RSUD Kabupaten Tangerang
Tanggal Pengkajian : 02 Maret 2021

I. PENGKAJIAN
A. Data Demografi
Nama : Ny. B
No. RM : 00269300
Tempat/tgl lahir : 02-11-1979
Usia : 41th
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Perum duta asri no 22
Agama : Islam
Suku Bangsa : Padang
Pendidikan terakhir : S1 Komunikasi
Status : Menikah
Ruangan : Anyelir Bawah
Dx Medis : Mioma Uteri
Penanggung Jawab:
Nama : Tn.I
Alamat : Perum duta asri no 22
Pendidikan terakhir : S1 Ekonomi
Status : Menikah
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Hub. dengan pasien : Suami

B. Keluhan Utama
Sulit BAK sejak 1 bulan yang lalu
C. Riwayat Kesehatan
a) Alasan masuk rumah sakit
Klien mengeluh sulit BAK sejak 1 bulan yang terakhir, BAB lancar tidak ada keluhan,
siklus haid teratur lama haid 7 hari
 b) Keluhan utama
Sulit BAK, BAK sedikit-sedikit
c) P: penekanan karna mioma
Q: merasakan sakit saat BAK
R: Abdomen
S: skala 5 (0-10)
T: 1 bulan yang lalu
d) Pola Kebiasaan aktivitas
Selama Dirumah Sakit
Pola Nutrisi
Nafsu makan : baik
Frekuensi : 3x/hari
Porsi : 1 porsi
Pola Asupan Cairan
Frekuensi : > 2L/hari
Ket:
Jenis Minuman : air putih
Pola Eliminasi
Frekuensi BAK : 500cc
Warna : kuning jernih
Retensi urin : Ada
Frekuensi BAB : 1x1/hari
Warna : kecoklatan
Pola Istirahat dan Kenyamanan
Frekuensi : 7 jam/hari
Kesulitan tidur : tidak ada
Penggunaan obat tidur : tidak ada

Pola Aktivitas
ADL : tidak dibantu
Ket :

D. Riwayat Genekologi Obsetri

1. Riwayat Genekologi
 1) Riwayat menstruasi
a. Lama Menstruasi : 4-7hari
b. Siklus : 28hari
c. Sifat :
d. Keluhan : Nyeri saat haid
2) Riwayat KB :
a. Riwayat kontrasepsi yang pernah digunakan : Kondom
b. Alasan tidak menggunakan kontrasepsi : karna masih berkeinginan mempunyai
anak
2. Riwayat Obsetri
1) Riwayat kehamilan
Tipe J
No Tahun Penolong BBL KU Bayi Ket
Persalinan K
1 2012 Spontan Bidan p 3500
2 2016 Spontan Bidan p 3500

E. Data Psikologis
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Petunjuk pengisian:
1. Jawablah pertanyaan di bawah ini sesuai
dengan pendapat ibu.
2. Berilah tanda centang (√) pada pilihan
jawaban yang paling sesuai dengan ibu.
HARGA DIRI

No Pertanyaan Ya Tidak

1 Keadaan saya saat ini membuat saya tidak dapat melakukan 

apapun

2 Saya merasa tidak mampu untuk mengatasi sebuah masalah 

yang saya hadapi

3 Saat ini saya merasa tidak memiliki kelebihan atau 

kemampuan yang positif terhadap saya saat ini

4 Saya sering melebih-lebihkan penilaian negatif tentang diri 

saya sendiri

5 Saya menolak menilai positif tentang diri saya sebagai 

 seorang ibu

6 Saya merasa saat ini saya sulit untuk berkonsentrasi terhapat 

keadaan saya sekarang

7 Saya merasa keadaan saya saat ini membuat saya sudah tidak 
berguna lagi dan membuat saya putus asa

Keterangan :

Ya : diberi nilai 1 Tidak : diberi nilai 0

1. Untuk point no 1 – 7
 Jika total nilai 5 - 7 maka mengalami masalah Harga Diri Rendah Kronis
 Jika total nilai 0- 7 maka tidak mengalami masalah Harga Diri Rendah
Kronis
2. Untuk point no 1,2,6 dan 7
 Jika total nilai 4 – 5 maka mengalami masalah Harga Diri Rendah
Situasional
 Jika total nilai 0 – 3 maka tidak mengalami masalah Harga Diri Rendah
Situasional

Total Nilai : 1 (harga diri rendah kronis)

CITRA TUBUH

No Pertanyaan Ya Tidak
 1 Saya tidak mau membahas soal apapun tentang tubuh saya 
saat ini

Keterangan :

Ya : diberi nilai 1 Tidak : diberi nilai 0

 Jika total nilai 4 – 5 maka mengalami masalah Gangguan Citra Tubuh

 Jika total nilai 0 – 3 maka tidak mengalami masalah Gangguan Citra Tubuh

Total Nilai : 1 ( Tidak ada masalah)

IDENTITAS DIRI

No Pertanyaan Ya Tidak

1 Saya merasa bahwa diri saya sekarang bukan diri saya yang 
dulu lagi

2 Saya merasa tidak yakin bahwa saya dapat menjadi orang 

yang sabar dan tidak mudah marah dalam menjalankan tugas
saya sebagai orang tua

3 Saya tmerasa takut jika saat saya memasuki masa menoupause 

(berakhirnya siklus menstruasi) saya mudah tersinggung,
bingung, atau mudah marah

Keterangan :

Ya : diberi nilai 1 Tidak : diberi nilai 0

 Jika total nilai 3 maka mengalami masalah Gangguan Identitas Diri

 Jika total nilai 0 – 2 maka tidak mengalami masalah Gangguan Identitas Diri

Total Nilai : 0 ( tidak ada masalah)

PENGKAJIAN SPIRITUAL
No Pertanyaan Ya Tidak
.

1 Saya selalu bertanya kepada Tuhan terhadap apa tujuan 

hidup yang saya alami sekarang ini

2 Saya merasa bahwa setelah saya menjadi seorang ibu 

hidup saya tidak bermakna

3 Saya marah kepada Tuhan telah menjadikan saya seorang 

ibu yang merupakan sebuah penderitaan bagi saya

4 Saat ini saya merasa bahwa hidup saya tidak merasakan 

ketenangan

5 Saya tidak menerima keadaan saya sekarang sebagai 

seorang ibu

6 Saya merasa bersalah tidak bisa menjadi seorang ibu baik 

7 Saya merasa bahwa saya menjadi seorang ibu membuat 

saya sangat terasingi

8 Saya merasa bahwa Tuhan telah mengabaikan doa saya 

Keterangan:
Ya: Diberi nilai 1 Tidak: Diberi nilai 0
 Jika total nilai 6 - 8 maka mengalami masalah Distres Spiritual
 Jika total nilai 0 – 5 maka tidak mengalami masalah Distres Spiritual

Total Nilai : 0 (tidak ada masalah)

PENGKAJIAN SEKSUALITAS
No Pertanyaan Ya Tidak
.

1 Semenjak saya sakit aktivitas seksual saya menjadi 

berubah

2 Semenjak saya sakit eksitasi seksual saya menjadi berubah 

3 Keadaan saya saat ini membuat hubungan seksual saya 

menjadi tidak memuaskan

4 Keadaan saya saat ini membuat peran saya sebagai seorang 

istri untuk suami saya berubah

5 Keadaan saya saat ini membuat hasrat seksual menjadi 

menurun

6 Keadaan saya saat ini membuat saya tidak ingin 

melakukan hubungan seksual

7 Pada saat saya melakukan hubungan saya merasakan nyeri 

ketika berhubungan seksual

8 Keadaan saya sekarang ini membuat ketertarikan saya 

terhadap pasangan berubah

9 Keadaan saya saat ini membuat aktivitas seksual menjadi 

terbatas

10 Saya mencari informasi tentang bagaimana saya dapat 

mampu mencapai kembali kepuasan seksual

Keterangan:
Ya: Diberi nilai 1 Tidak: Diberi nilai 0
 Jika total nilai 7 - 10 maka mengalami masalah Disfungsi Seksual
 Jika total nilai 0 – 6 maka tidak mengalami masalah Disfungsi Seksual

Total Nilai : 0 ( tidak ada masalah)

PENGETAHUAN KB

No Pernyataan Benar Salah

 1. Tujuan penggunaan KB adalah untuk menjarangkan 
kehamilan
2. KB dapat diperoleh di rumah sakit, puskesmas, rumah bidan, 
dan posyandu
3. Jenis KB yaitu pil KB, suntik, spiral atau IUD, implan, dan 
kondom
4. Pil KB dan suntik adalah KB hormonal yang dapat 
mengganggu periode menstruasi
5. Maisng-masing jenis KB memiliki efek samping 

Keterangan:
Ya: Diberi nilai 1 Tidak: Diberi nilai 0
Penilaian:
3 – 5: Ibu memiliki pengetahuan tentang KB
0 – 2: Ibu tidak memiliki pengetahuan tentang KB

Hasil:
Skor 5  Ibu memiliki pengetahuan tentang KB

F. Pengkajian Fisik Persistem

a. Keadaan Umum : composmentis
GCS: E: 4, M:6, V:5 = 15
 b. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital :
TD : 120/80mmHg
Suhu : 36,4
Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit
c. Abdomen
Benjolan : ada
 Konsistensi : kandung kemih teraba keras
 Bentuk : teraba benjolan
 Bising usus : 6x/m
 Nyeri tekan : Ada pada daerah umbilikal

G. Terapi/penatalaksanaan medis
1. Obat-obatan :

No Nama Obat Fungsi

1. Cefotaxime 2x1g Antibiotik untuk mengatasi

berbagai macam penyakit
infeksi bakteri

Pemeriksaan Penunjang

Tes Result Reference

HEMATOLOGI

Hemoglobin 10,1 g/dl 11,7-15,5

Leukosit 8,28/ ul 3,60-11,00

Hematokrit 30% 35-47

Trombosit 357 /ul 140-440

HITUNG JENIS

Basofil 0% 0-1

Basinofil 1% 2-4

Batang 0% 3-5

Segmen 55% 50-70

Limfosit 34% 25-40

Monosit 10% 2-8

KIMIA

KARBOHIDRAT

Glukosa Darah Sewaktu 85mg/dl <180

 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 Mayor Urolitisis Retensi urin

berhubungan
Ds:
dengan peningkatan
- Ibu mengatakan Penyumbatan tekanan uretra
dibagian perutnya terasa saluran kemih
seperti bega
- Ibu mengatakan saluran
kemihnya penuh Peningkatan
Do: tekanan uretra

- Klien sulit pipis

- N: 86x/menit
Sulit berkemih
Minor
ketidakseimbanga
Ds:
n intake output
Do:

- TD : 100/70mmHg
Retensi urine
- RR: 19x/menit

2 Mayor Ancaman terhadap Ansietas

konsep diri
Ds:

- Klien mengatakan
merasa khawatir tidak
bisa mempunyai anak
lagi

Do:

- klien tampak sedih

 Minor
Ds:

- klien mengatakan ikhlas

dan pasrah dengan
keadaannya

Do:

- TD : 100/70mmhg
- RR : 19x/menit
N: 86x/menit

Mayor
3 Nyeri akut
Ds:
Laparatomi
- Klien mengatakan nyeri
pada daerah luka
operasi Selaput perut
- klien mengatakan nyeri terbuka
skala 5
- klien mengatakan nyeri
seperti cenut cenut Post laparatomi

Do:

- klien tampak meringis

Luka insisi
- N: 86x/menit
Minor
Ds: Nyeri

Do:

- TD : 100/70mmHg
- RR: 19x/menit
 Ds:

4 Do: Laparatomi Resiko infeksi

- tampak balutan luka

post operasi pada
Selaput perut
abdomen kiri bawah
terbuka
leukosit : 9,56/ ul

Post laparatomi

Luka insisi

Resiko infeksi

PRIORITAS DIAGNOSA

1. Retensi urin berhubungan dengan peningkatan tekanan uretra

2. Ansietas berhubungan dengan ancaman terhadap konsep diri

3. Nyeri akut berhubungan dengan luka post operasi

4. Resiko infeksi berhubungan dengan luka insisi post operasi
INTERVENSI KEPERAWATAN

No Dx.Kep Tujuan dan Intervensi

Kriteria hasil

1 1. Retensi urine Setelah dilakukan Observasi:

berhubungan tindakan 1. Monitor
dengan keperawatan kepatenan
peningkatan 2x24 jam kateter urine
tekanan uretra diharapkan 2. Monitor tanda
eliminasi urine dan infeksi
membaik dengan saluran kemih
Kriteria hasil: 3. Monitor tanda dan
- Sensasi gejala obstruksi
berkemih aliran urine.
meningkat 4. Monitor
- Berkemih kebocoran kateter,
tidak tuntas selang dan kantung
menurun urine.
- Dysuria 5. Monitor input dan
menurun output cairan
(jumlah dan
karakteristik)
Terapeutik
6. Gunakan teknik
aseptik selama
perawatan kateter
urine.
7. Pastikan selang
kateter dan kantung
urine terbebas dari
lipatan.
8. Pastikan kantung
 urine ditempatkan
lebih rendah dari
kandung kemih

Edukasi
9. Jelaskan tujuan
dan prosedur
pemasangan
kateter
10. Anjurkan pasien
atau keluarga
mencatat output
urine
11. Ajarkan cara
melakukan
rangsangan
berkemih
12. Anjurkan
mengambil
posisi yang
nyaman
13. Demontrasikan
dan latih tekhnik
relaksasi napas
dalam

kolaborasi
14. Pemasangan
kateter
2. Ansietas berhubungan Setelah dilakukan Observasi
dengan ancaman tindakan 1. identifikasi
terhadap konsep diri keperawatan pilihan teknik
1x24 jam distraksi yang
diharapkan diinginkan
ansietas teratasi Terapeutik
 Kriteria hasil : 2. gunakan teknik
- kecemasan distraksi
berkurang Edukasi
3. jelaskan
manfaat dan
jenis distraksi
4. anjurkan
menggunakan
teknik sesuai
dengan tingkat
energi,
kemampuan
5. anjurkan
berlatih teknik
distraksi
3 Nyeri akut Setelah dilakukan Observasi:
berhubungan tindakan 1. identifikasi
dengan luka keperawatan lokasi,
post operasi 2x24 jam karakteristik,
diharapkan nyeri durasi, frekuensi
menurun intensitas nyeri
Kriteria hasil: 2. identifikasi skala
- intensitas nyeri nyeri
berkurang 3. identifikasi
- skala nyeri respon nyeri non
berkurang verbal
4. identifikasi faktor
yang
memperberat dan
memperingan
nyeri
5. identifikasi
pengetahuan dan
keyakinan
 tentang nyeri
Terapeutik
6. berikan teknik
nonfarmakologis
7. kontrol
lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri
8. fasilitasi istirahat
dan tidur
9. pertimbangkan
jenis dan sumber
nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
10. jelaskan
penyebab,
periode dan
pemicu nyeri
11. jelaskan strategi
meredakan nyeri
12. anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
13. ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri
kolaborasi
kolaborasi pemberian
obat analgetik
4 Resiko infeksi Setelah dilakukan Observasi
berhubungan dengan tindakan 1. monitor kondisi
luka insisi post operasi keperawatan luka
2x24 jam 2. monitor tanda
diharapkan tidak dan gejala
terjadi infeksi infeksi pada
pada klien luka
dengan Terapeutik
Kriteria hasil : 3. bersihkan kulit
tidak ada tanda- disekitar luka
tanda infeksi 4. bersihkan luka
bagian dalam
dengan
menggunakan
NaCL
5. lakukan
pembalutan luka
6. oleskan salep
Edukasi
7. anjurkan
melaporkan
tanda-tanda
kerusakan kulit
8. ajarkan
prosedur
perawatan luka
Kolaborasi
kolaborasi pemberian
antibiotic
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No DX Tangg Implementasi Evaluasi TTD

al dan Ners
jam

1 Retensi urin 1. Memonitor input dan output S: Rezha

berhubungan cairan (jumlah dan - Klien
dengan karakteristik) mengatakan
peningkatan 2. Mempastikan selang kateter masih merasa
tekanan uretra dan kantung urine terbebas tidak puas
dari lipatan. setelah BAK
R : Pasien Kooperatif O:
3. Mengajurkan mengambil - Klien tampak
posisi yang nyaman meringis
R : Pasien Kooperatif A: Masalah belum

4. Mendemontrasikan dan teratasi

latih tekhnik relaksasi napas P:

dalam Lanjutkan intervensi

R : Pasien Kooperatif 1,2,3,10,11

2. Ansietas 1. mengidentifikasi pilihan S:

berhubungan teknik distraksi yang Klien mengatakan
dengan diinginkan lebih rileks setelah
ancaman R/: klien menginginkan berbincang bincang
terhadap berbincang bincang karna O:
konsep diri bisa mengalihkan - Klien tampak
cemasnya lebih tenang
2. menggunakan teknik A: Masalah teratasi
distraksi sebagian
R/: berbincang bincang P : Lanjutkan
dengan klien intervensi 1,2,3,4
3. menjelaskan manfaat dan
 jenis distraksi
R/: klien sudah mengerti
manfaat distraksi
4. menganjurkan
menggunakan teknik
sesuai dengan tingkat
energi, kemampuan
anjurkan berlatih teknik
distraksi

3 Nyeri akut Ef/: lokasi nyeri di bagian S:

berhubungan luka post operasi abdomen - Klien
dengan luka kiri bawah, nyeri terus mengatakan
post operasi menerus masih nyeri pada
2. mengidentifikasi skala nyeri daerah luka post
Ef/: skala 5 operasi
3. mengidentifikasi respon - klien
nyeri non verbal mengatakan
Ef/: klien tampak meringis nyeri skala 5
4. mengidentifikasi faktor yang - klien
memperberat dan memperingan mengatakan
nyeri intensitas nyeri
Ef/: klien mengatakan jika terus menerus
tarik nafas dalam, nyeri O:
dapat berkurang - klien tampak
5. memberikan teknik meringis
nonfarmakologis A: Masalah belum
Ef/: teknik relaksasi tarik teratasi
nafas dalam sudah P:
dilakukan dengan baik dan Lanjutkan intervensi
benar no. 1,2,3,4,6,9,13,14
6. pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
 meredakan nyeri
Ef/: strategi yang digunakan
untuk mengurangi nyeri
adalah teknik relaksasi
nafas dalam
7. menjelaskan penyebab,
periode dan pemicu nyeri
Ef/: sudah dijelaskan nyeri
akibat luka post operasi
8. menjelaskan strategi
meredakan nyeri
Ef/: sudah dijelaskan dan
klien mengerti
9. mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Ef/: teknik relaksasi nafas
dalam sudah diajarkan

4 Resiko infeksi 1. menganjurkan melaporkan S: -

berhubungan tanda-tanda kerusakan O:
dengan luka kulit - terdapat balutan
insisi post 2. mengajarkan prosedur luka post operasi
operasi perawatan luka di abdomen kiri
bawah
A:
Masalah tidak
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1,2,3,4,5,6,7,8,9

DISCHARGE PLANNING
 Nama : Ny.B
Tanggal Masuk RS : 01-03-2021
Tanggal Keluar RS : 04-03-2021
Dipulangkan dari RS : Karena keadaan klien sudah membaik
A. Lanjutkan perawatan dirumah
Memberikan pelatihan ulang kepada klien dan keluarga tentang manajemen nyeri
farmakologi.
B. Aktivitas dan Istirahat
Menganjurkan klien untuk istirahat yang cukup dan teratur.

RENCANA FOLLOW UP (HOME VISIT)

Diagnosa Tujuan Intervensi

Nyeri berhubungan dengan Setelah dilakukan 14. jelaskan penyebab,

luka post oprasi tindakan keperawatan periode dan pemicu nyeri
1x24 jam diharapkan 15. jelaskan strategi
nyeri menurun meredakan nyeri
Kriteria hasil: 16. anjurkan memonitor
- intensitas nyeri nyeri secara mandiri
berkurang 17. ajarkan teknik
- skala nyeri berkurang nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

CATATAN PERKEMBANGAN (HOME VISIT)

No Dx Hari / Tanggal Evaluasi Paraf

3 Jumat 05-03-2021 S : klien mengatakan sudah tahu cara Reza Aul

menangani nyeri

O : klien mampu mempraktekkan cara

relaksasi

A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan