ASUHAN KEPERAWATAN PROFESI NERS KEPERAWATAN

MATERNITAS DI RUANG ASTER RUMAH SAKIT UMUM

KABUPATEN TANGERANG
TAHUN 2021

Oleh :

AMEL MEILITA

PROGRAM STUDI PROFESI (NERS) ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN

TANGERANG SELATAN

2021

LEMBAR PENGESAHAN

AMEL MEILITA

Laporan kasus ini dibuat untuk memenuhi tugas laporan kasus di Ruang Aster Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Tangerang
 Program Studi Profesi Ners

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Banten

Tangerang Selatan, Februari 2021

Pembimbing Akademik

( )

Pembimbing lapangan

( )
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN
ILMU KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : Amel Meilita

Nim :
Tempat Praktek : RSUD Kabupaten Tangerang
Tanggal Pengkajian : 23 Februari 2021

I. PENGKAJIAN
A. Data Demografi
Nama : Ny.A No. RM : 00267180
Tempat/tgl lahir : 06-09-1989
Usia : 31th
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kp. Periuk Rt005/004
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Pendidikan terakhir : SMP
Status : menikah
Ruangan : Aster
Dx Medis : Kista endometrium bilateral
Penanggung Jawab:
Nama : Tn.H
Alamat : Kp. Periuk Rt005/004
Pendidikan terakhir : SMP
Status : menikah
Pekerjaan : Buruh
Hub. dengan pasien : Suami
B. Keluhan Utama
Nyeri pada daerah luka operasi
C. Riwayat Kesehatan
a) Riwayat kesehatan sekarang
 Klien mengatakan nyeri pada daerah luka operasi
P: Nyeri disebabkan oleh luka oeprasi
Q: Nyeri yang dirasakan seperti cenut cenut
R: Nyeri dirasakan pada daerah luka operasi (abdomen kiri bawah) dan tidak menjalar
ke bagian lainnya
S: 5 (1-10)
T: Klien mengatakan nyeri dirasakan terus menerus, nyeri sedikit berkurang ketika
klien tarik nafas dalam
b) Riwayat kesehatan masa lalu : hipertensi
c) Riwayat kesehatan keluarga : -
d) Pola Kebiasaan aktivitas
Selama Dirumah Selama Dirumah sakit
Pola Nutrisi
Nafsu makan : kurang baik Kurang baik
Frekuensi : 3x/hari 3x/hari
Porsi : 6 sendok Setengah porsi
Pola Asupan Cairan
Frekuensi : 5 gelas/hari 6 gelas/hari
Ket:
Jenis Minuman : air putih Air putih
Pola Eliminasi
Frekuensi BAK : 5x/hari 400cc
Warna : kuning jernih Kuning
Retensi urin : tidak Tidak
Frekuensi BAB : 1x1/hari 1x1/hari
Warna : kecoklatan Kecoklatan
Pola Istirahat dan Kenyamanan
Frekuensi : 7 jam/hari 7jam/hari
Kesulitan tidur : tidak ada Tidak ada
Penggunaan obat tidur : tidak ada Tidak ada
Pola Aktivitas
ADL : tidak dibantu Dibantu
Ket : Post op
D. Riwayat Genekologi Obsetri
1. Riwayat Genekologi
1) Riwayat menstruasi
a. Lama Menstruasi : 3-4 hari
b. Siklus : 29hari
c. Sifat :
d. Keluhan : nyeri saat haid, pernah pingsan
2) Riwayat KB :
a. Riwayat kontrasepsi yang pernah digunakan : tidak KB
b. Alasan tidak menggunakan kontrasepsi : karna masih berkeinginan mempunyai
anak
2. Riwayat Obsetri
1) Riwayat kehamilan
Tipe J
No Tahun Penolong BBL KU Bayi Ket
Persalinan K

E. Data Psikologis
a. Konsep Diri
1. Identitas Diri
 Bagaimana ibu menggambarkan diri ibu selama ibu menderita penyakit ini ?
klien mengatakan ikhlas dan pasrah dengan penyakit yang diderita
 Hal apa saja yang anda sukai/tidak sukai dalam diri anda saat ini ?
klien tidak mengeluh apapun, klien percaya diri dan enjoy menjalani semuanya
 Bagaimana keluarga /pasangan menggambarkan diri ibu selama ibu sakit?
suami pasien mengatakan menerima penyakit dan resiko yang diderita oleh ibu
2. Gambaran Diri/Citra Diri
 Apakah ibu merasa nyaman dengan keadaan ibu saat ini?
kurang nyaman karna masih ngerasain sakit
 Bagaimana perasaan ibu selama menderita penyakit ini ?
klien mengatakan ikhlas namun terkadang khawatir tidak bisa mempunyai anak
lagi
3. Harga Diri
  Bagaimana cara ibu menyikapi tanggapan keluarga/orang lain/pasangan tentang
penyakit ibu?
klien mengatakan tidak memperdulikan omongan tetangga nya
 Apakah yang ibu rasakan selama ibu menderita penyakit ini?
klien mengatakan sedih, karna takut ga bisa punya anak lagi
4. Peran Diri
 Bagaimana hubungan ibu dengan suami/ keluarga ibu selama ibu sakit ?
baik
 Peran atau tanggungjawab apa saja yang berubah selama ibu menderita penyakit
ini?
klien mengatakan tidak ada yang berubah, tetap menjalani peran nya sebagai ibu
rumah tangga
5. Ideal Diri
 Apakah ibu bangga dengan peran ibu yang saat ini ibu alami ?
klien mengatakan bangga masih bisa menjalani perannya dengan baik walaupun
menderita penyakit ini
 Apakah ibu sudah merasa ideal sebagai seorang ibu ?
sudah
F. Data Sosial dan Budaya
 Apakah orang terdekat ibu seperti pasangan dapat mendengarkan ibu dengan baik ?
klien mengatakan suami selalu mendengarkan keluh kesah selama klien sakit
 Apakah suami/orang terdekat ibu ikut serta membantu ibu selama ibu sakit?
klien mengatakan suami selalu membantu mengurus saya
 Apakah ada dukungan moral dari suami/ orang terdekat ibu sehingga ibu bisa
menjalani semuanya? jika iya dukungan seperti apa yang diberikan ?
iya, klien mengatakan suami selalu support dan memberikan nasehat agar klien tidak
terlalu khawatir mengenai penyakitnya
G. Data Spiritual
 Apakah saat ini ibu masih menjalankan ibadah ? jika iya ibadah yang seperti apa yang
ibu lakukan ?
klien mengatakan masih menjalani ibadah, namun terkadang kesulitan karna
merasakan sakit
  Apakah selama ibu sakit ibu merasa tidak tenang karena tidak bisa beribadah seperti
biasanya?
klien mengatakan tidak tenang karna sedikit kesulitan ibadah saat merasakan sakit

H. Seksualitas
 Apakah selama ibu sakit kualitas seksualitas ibu berkurang?
klien mengatakan tidak
 Apakah ada keluhan selama ibu sakit?
Klien mengatakan normal normal aja

I. Pengkajian Fisik Persistem

a. Keadaan Umum : composmentis
GCS: E: 4, M:6, V:5 = 15

b. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital :

TD : 100/70mmHg
Suhu : 36,3
Nadi : 86x/menit
RR : 19x/menit
c. Kepala dan wajah
 Bentuk : simetris
 Rambut : pertumbuhan baik
warna: hitam
 Nyeri tekan : tidak ada.
d. Leher
 Bentuk : simetris
 Pembesaran kelenjar limfe : tidak
 Pembesaran vena jugularis : tidak
 Pembesaran kelenjar tiroid : tidak
 Nyeri tekan : tidak ada.
e. Payudara/Mammae
 Benjolan : Tidak ada
 Aerola : Tidak Melebar
 Pembesaran kelenjar : Tidak ada
  Keadaan Putting Susu : Menonjol
 Pembengkakan : Tidak ada
f. Abdomen
 Konsistensi : Lunak
 Bentuk : simetris, terdapat balutan pada abdomen kiri bawah
 Nyeri tekan : Ada pada luka post op
g. Ekstremitas
Atas
 Rom : Baik
tidak edema
Bawah
 Rom : Baik
 tidak edema
h. Genetalia
 Lesi : Tidak Ada
 Kebersihan : Bersih
J. Terapi/penatalaksanaan medis
1. Obat-obatan :

No Nama Obat Fungsi

1. Cefotaxime 2x1g Antibiotik untuk mengatasi

berbagai macam penyakit
infeksi bakteri

2. Asam traneksamat Mengatasi perdarahan

3x500mg menstruasi berlebih

3. Profenid 3x10mg Mengatasi nyeri

Pemeriksaan Penunjang (21-02-2021)

Tes Result Reference

HEMATOLOGI
Hemoglobin 12,0 g/dl 11,7-15,5

Leukosit 9,56/ ul 3,60-11,00

Hematokrit 35% 35-47

Trombosit 301 /ul 140-440

HITUNG JENIS

Basofil 0% 0-1

Basinofil 4% 2-4

Batang 0% 3-5

Segmen 60% 50-70

Limfosit 30% 25-40

Monosit 6% 2-8

KIMIA

KARBOHIDRAT

Glukosa Darah Sewaktu 85mg/dl <180

 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 Mayor Laparatomi Nyeri akut

Ds:

- Klien mengatakan nyeri Selaput perut

pada daerah luka operasi terbuka
- klien mengatakan nyeri
skala 5
- klien mengatakan nyeri Post laparatomi
seperti cenut cenut
Do:
Luka insisi
- klien tampak meringis
- N: 86x/menit
Minor
Nyeri
Ds:

Do:

- TD : 100/70mmHg
- RR: 19x/menit

2 Ds: Laparatomi Resiko infeksi

Do:

- tampak balutan luka Selaput perut

post operasi pada terbuka
abdomen kiri bawah
- leukosit : 9,56/ ul
Post laparatomi

Luka insisi
 Resiko infeksi

3 Mayor Ancaman Ansietas

terhadap konsep
Ds:
diri
- Klien mengatakan
merasa khawatir tidak
bisa mempunyai anak
lagi

Do:

- klien tampak sedih

Minor
Ds:

- klien mengatakan ikhlas

dan pasrah dengan
keadaannya

Do:

- TD : 100/70mmhg
- RR : 19x/menit
- N: 86x/menit

PRIORITAS DIAGNOSA

1. Nyeri akut berhubungan dengan luka post operasi

2. Resiko infeksi berhubungan dengan luka insisi post operasi
3. Ansietas berhubungan dengan ancaman terhadap konsep diri

INTERVENSI KEPERAWATAN

No Dx.Kep Tujuan dan Intervensi

Kriteria hasil
1 1. Nyeri akut Setelah dilakukan Observasi:
berhubungan tindakan 1. identifikasi
dengan luka post keperawatan lokasi,
operasi 2x24 jam karakteristik,
diharapkan nyeri durasi, frekuensi
menurun intensitas nyeri
Kriteria hasil: 2. identifikasi skala
- intensitas nyeri nyeri
berkurang 3. identifikasi
- skala nyeri respon nyeri non
berkurang verbal
4. identifikasi faktor
yang
memperberat dan
memperingan
nyeri
5. identifikasi
pengetahuan dan
keyakinan
tentang nyeri
Terapeutik
6. berikan teknik
nonfarmakologis
7. kontrol
lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri
8. fasilitasi istirahat
dan tidur
9. pertimbangkan
jenis dan sumber
nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
 Edukasi
10. jelaskan
penyebab,
periode dan
pemicu nyeri
11. jelaskan strategi
meredakan nyeri
12. anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
13. ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri
kolaborasi
14 kolaborasi
pemberian obat
analgetik
2 Resiko infeksi Setelah dilakukan Observasi
berhubungan dengan tindakan 1. monitor kondisi
luka insisi post operasi keperawatan luka
2x24 jam 2. monitor tanda
diharapkan tidak dan gejala
terjadi infeksi infeksi pada
pada klien luka
dengan Terapeutik
Kriteria hasil : 3. bersihkan kulit
- tidak ada disekitar luka
tanda-tanda 4. bersihkan luka
infeksi bagian dalam
dengan
menggunakan
NaCL
 5. lakukan
pembalutan luka
6. oleskan salep
Edukasi
7. anjurkan
melaporkan
tanda-tanda
kerusakan kulit
8. ajarkan
prosedur
perawatan luka
Kolaborasi
9. kolaborasi
pemberian
antibiotic
3 Ansietas berhubungan Setelah dilakukan Observasi
dengan ancaman tindakan 1. identifikasi
terhadap konsep diri keperawatan pilihan teknik
1x24 jam distraksi yang
diharapkan diinginkan
ansietas teratasi Terapeutik
Kriteria hasil : 2. gunakan teknik
- kecemasan distraksi
berkurang Edukasi
3. jelaskan
manfaat dan
jenis distraksi
4. anjurkan
menggunakan
teknik sesuai
dengan tingkat
energi,
kemampuan
5. anjurkan
 berlatih teknik
distraksi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No DX Tangg Implementasi Evaluasi TTD

al dan Ners
jam

1 1. Nyeri akut 23/02/ 1. mengidentifikasi lokasi, S:

berhubun 2021 karakteristik, durasi, - Klien
gan 14.30 frekuensi intensitas nyeri mengatakan
dengan Ef/: lokasi nyeri di bagian masih nyeri pada
luka post luka post operasi abdomen daerah luka post
operasi kiri bawah, nyeri terus operasi
menerus - klien
2. mengidentifikasi skala nyeri mengatakan
Ef/: skala 5 nyeri skala 5
3. mengidentifikasi respon - klien
nyeri non verbal mengatakan
Ef/: klien tampak meringis intensitas nyeri
4. mengidentifikasi faktor terus menerus
yang memperberat dan O:
memperingan nyeri - klien tampak
Ef/: klien mengatakan jika meringis
tarik nafas dalam, nyeri A: Masalah belum
dapat berkurang teratasi
5. memberikan teknik P:
nonfarmakologis Lanjutkan intervensi
Ef/: teknik relaksasi tarik no. 1,2,3,4,6,9,13,14
nafas dalam sudah
dilakukan dengan baik dan
 benar
6. pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Ef/: strategi yang digunakan
untuk mengurangi nyeri
adalah teknik relaksasi
nafas dalam
7. menjelaskan penyebab,
periode dan pemicu nyeri
Ef/: sudah dijelaskan nyeri
akibat luka post operasi
8. menjelaskan strategi
meredakan nyeri
Ef/: sudah dijelaskan dan
klien mengerti
9. mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Ef/: teknik relaksasi nafas
dalam sudah diajarkan

2. Resiko infeksi 23/02/ 1. menganjurkan melaporkan S: -

berhubungan 2021 tanda-tanda kerusakan O:
dengan luka 14.30 kulit - terdapat balutan
insisi post 2. mengajarkan prosedur luka post operasi
operasi perawatan luka di abdomen kiri
bawah
A:
Masalah tidak
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
 1,2,3,4,5,6,7,8,9

3. Ansietas 23/02/ 1. mengidentifikasi pilihan S: klien mengatakan

berhubungan 2021 teknik distraksi yang lebih rileks setelah
dengan 14.30 diinginkan berbincang bincang
ancaman Ef/: klien menginginkan O:
terhadap berbincang bincang karna - klien tampak
konsep diri bisa mengalihkan lebih tenang
cemasnya A: masalah teratasi
2. menggunakan teknik sebagian
distraksi P : lanjutkan
Ef/: berbincang bincang intervensi 1,2,3,4
dengan klien
3. menjelaskan manfaat dan
jenis distraksi
Ef/: klien sudah mengerti
manfaat distraksi
4. menganjurkan
menggunakan teknik
sesuai dengan tingkat
energi, kemampuan
anjurkan berlatih teknik
distraksi