ANATOMI FISIOLOGI KULIT, WOC LUKA BAKAR DAN DEKUBITUS,

DAN SPO PERAWATAN LUKA BAKAR DAN DEKUBITUS

Disusun oleh :

YONGKI ADITYA RENGGA SAPUTRA

NIM. 1810111

PRODI S-1 KEPERAWATAN

STIKES HANG TUAH SURABAYA
TA. 2020/2021
1. ANATOMI FISIOLOGI KULIT

Kulit adalah organ tubuh terluas yang menutupi otot dan mempunyai peranan
dalam homeostatis. Kulit mempunyai fungsi sebagai pelindung tubuh dari berbagai
trauma dan penahan terhadap bakteri, virus, dan jamur. Kehilangan panas dan
penyimpanan panas diatur oleh vasodilatasi atau sekresi kelenjar-kelenjar keringat.
Kulit terdiri dari tiga lapisan, yaitu epidermis, dermis dan jaringan subkutan (Effendi,
1999).
2. WOC
a. Luka Bakar

Etiologi

Luka Bakar

Psikologis Inflamasi Kerusakan kulit

Terdapat bekas Kerusakan pada Kerusakan epidermis

nosireseptor

Denaturasi protein
Perubahan fisik
Transmisi stimulus

Koagulasi
Gangguan citra tubuh
Serabut saraf A delta

Distruksi jaringan
Kornus posterior
medulla spinalis

Kerusakan integritas
kulit
Persepsi nyeri

Nyeri
b. Dekubitus

Imobilitas

Tekanan berlebihan

Tekanan berlebihan, aliran darah menurun, hipoksia jaringan

Cidera iskemia, pembuluh darah kolaps, iskemia otot

DEKUBITUS

Perubahan temperature kulit, sebagian

lapisan menimbulkan luka

Nyeri, keterbatasan Kerusakan integritas

gerak kulit
Lapisan kulit hilang
secara lengkap dan
luka menjadi dalam

Hambatan mobilitas
fisik

Resiko infeksi
3. SPO
a. Perawatan Luka Bakar
JUDUL SPO Perawatan Luka Bakar
Pengertian Melakukan tindakan perawatan terhadap luka bakar
Tujuan 1. Mencegah infeksi pada luka
2. Mempercepat penyembuhan pada luka
klasifikasi
luka bakar 1. Luka Bakar Derajat I
menurut
kedalamanny Kerusakan yang dialami pengidap luka bakar derajat I hanya terbatas
a pada lapisan epidermis superfisial, kulit kering hiperemia yang
menimbulkan eritema, dan nyeri pada ujung saraf sensorik yang teriritasi.
Salah satu contoh penyebab luka bakar derajat I adalah terkena sengatan
matahari dalam waktu yang lama. Penyembuhan terjadi secara spontan,
membutuhkan waktu sekitar 5 - 10 hari.

2. Luka Bakar Derajat II

Kerusakan terjadi pada seluruh lapisan epidermis yang disebabkan oleh

reaksi inflamasi disertai proses eksudasi. Luka bakar derajat II ada dua
jenis, yaitu derajat II dangkal dan derajat  II dalam. Pada derajat II
dangkal, kerusakan terjadi pada bagian superfisial dermis.
Penyembuhannya terjadi secara spontan dalam waktu 3 minggu jika
infeksinya bisa dicegah. Sedangkan derajat II dalam, kerusakannya terjadi
pada sebagian besar lapisan dermis. Penyembuhan terjadi lebih lama,
tergantung sel epitel yang tersisa. Penyembuhannya memakan waktu 3 - 9
minggu.

3. Luka Bakar Derajat III

Kerusakannya meliputi seluruh tebal dermis dan lapisan lebih dalam.

Terdapat bekas luka yang dihasilkan dari terjadinya penggumpalan
protein pada lapisan epidermis. Pengidap tidak merasakan nyeri (hilang
sensasi) karena ujung saraf sensorik mengalami kerusakan atau kematian.
Penyembuhannya terjadi lebih lama karena tidak ada proses epitelisasi
spontan (pertumbuhan jaringan epitel) dari dasar luka.

4. Luka Bakar Derajat IV

Luka bakar derajat IV telah mencapai lapisan otot, tendon, dan tulang
dengan kerusakan yang luas. Kerusakan meliputi seluruh lapisan dermis,
organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar sebasea, dan kelenjar keringat.
Luka bakar derajat IV ditandai dengan kulit yang terbakar berwarna abu -
abu dan pucat (letaknya lebih rendah dibandingkan kulit sekitar), terjadi
penggumpalan protein pada lapisan epidermis dan dermis yang dikenal
sebagai bekas luka, serta tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensor
karena ujung saraf sensorik mengalami kerusakan. Penyembuhannya
terjadi lebih lama karena ada proses pertumbuhan jaringan epitel dari
dasar luka.

Fase
Penyembuha 1. Fase Inflamatori
n Luka

Fase pertama ini akan dialami pengidap setelah terbentuknya luka dan
akan berakhir pada 3 - 4 hari. Dalam fase inflamatori terdapat dua proses,
yaitu hemostasis dan fagositosis. Hemostasis adalah penghentian
pendarahan di daerah luka. Dalam proses hemostasis terbentuk scab di
permukaan luka (jaringan yang dibentuk di permukaan luka, berwarna
merah agak tua dan agak keras) agar tidak terkontaminasi oleh
mikroorganisme. Respons peradangan ini sangat penting dalam proses
penyembuhan karena setelahnya, terjadi proses pembekuan darah untuk
mencegah kehilangan darah. Fase ini tidak akan berlangsung lama jika
tidak terjadi infeksi.

2. Fase Proliferatif

Fase kedua ini muncul setelah fase inflamatori yang berlangsung dari hari
ke-4 sampai hari ke-21. Diawali dengan mensintesis kolagen dan
substansi dasar yang disebut proteoglikan setelah 5 hari terjadinya luka.
Kolagen adalah protein penyusun tubuh manusia yang dapat menambah
tegangan permukaan dari luka. Semakin banyak jumlah kolagen, semakin
bertambah kekuatan permukaan luka sehingga kecil kemungkinan luka
menjadi terbuka. Jaringan epitel tumbuh melintasi luka (epitelisasi),
meningkatkan aliran darah yang memberikan oksigen dan nutrisi penting
bagi proses penyembuhan luka.

3. Fase Maturasi

Fase ini dimulai dari hari ke-21 dan berakhir sekitar 1 - 2 tahun. Fibroblas
terus - menerus mensintesis kolagen, kemudian bekas luka menjadi kecil,
kehilangan elastisitas, dan meninggalkan garis putih.
Terbentuknya kolagen yang baru mengubah bentuk luka serta
peningkatan kekuatan jaringan. Terbentuk jaringan parut yang hampir
sama kuat dengan jaringan sebelumnya. Selanjutnya, terdapat
pengurangan secara bertahap pada aktivitas seluler dan vaskularisasi
jaringan yang mengalami perbaikan.

menentukan Seluruh kepala (muka dan belakang) dan 9

luas luka leher
bakar
Dada 9
Perut 9
Ekstremitas atas (kiri dan kanan) 2x9
Punggung dan bokong 2x9
Paha dan betis (kiri dan kanan) 4x9
Perineum dan genitalia 1
Persiapan 1. Bak instrument yang berisi:
Alat  Pinset anatomis
 Pinset chirurgis
 Gunting debridemand
 2. Kassa steril
3. Kom: 3 buah
4. Spuit 5 cc atau 10 cc
5. Sarung tangan
6. Gunting plester
7. Plester atau perekat
8. Desinfektant
9. NaCl 0,9%
10. Bengkok 2 buah, 1 buah berisi larutan desinfektant \
11. Verband
12. Obat luka sesuai kebutuhan
Persiapan 1. Buka balutan luka klein
Pasien 2. Atur posisi nyaman klien senyaman mungkin

Persiapan 1. Menutup pintu/tirai

Lingkungan
Langkah- 1. Memberikan salam kepada klien dengan nada lembut dan senyum
langkah serta menanyakan luka bakar di bagian tubuh sebelah mana.
2. Menjelaskan tujuan  perawatan luka bakar untuk mencegah
infeksi, mempercepat penyembuhan luka serta mencegah
kecacatan.
3. Menanyakan kepada klien apakah ada yang belum di mengerti
mengenai perawatan luka bakar dan menanyakan kesiapan klien
untuk dilakukan tindakan luka bakar ,jika klien siap maka
dilanjutkan penandatanganan informed consent.
4. Mengatur posisi klien di bed tindakan supaya  luka dapat terlihat
jelas dan mudah dilakukan perawatan luka oleh pemeriksa,
misalnya apabila luka ada di tubuh sebelah kiri maka tubuh klien
miring ke kanan dan begitu juga sebaliknya dan posisi luka
menghadap ke atas.
5. Membuka peralatan medis dan meletakkan di samping kiri klien.
6. Bila luka bakar tertutup pakaian maka minta ijin untuk membuka
pakaian supaya luka terlihat jelas dan membuka pakaian dengan
hati-hati, bila sulit basahi dengan NaCl 0,9%.
7. Membersihkan luka bakar  dengan cara mengirigasi yaitu dengan
cara mengaliri bagian luka menggunakan NaCl 0,9% dengan
meletakan bengkok di bawah luka terlebih dahulu.
8. h.      Melakukan debridement bila terdapat jaringan nekrotik
dengan cara memotong bagian nekrotik dengan mengangkat
jaringan nekrotik menggunakan pinset chirurgis dan  digunting
dengan  gunting chirurgis mulai dari bagian yang tipis menuju ke
bagian tebal , dan   bila ada bula dipecah dengan cara ditusuk
dengan jarum spuit steril sejajar dengan  permukaan kulit dibagian
pinggir bula kemudian dilakukan pemotongan kulit bula dimulai
dari pinggir dengan menggunakan gunting dan pinset chirugis.
9. Mengeringkan luka dengan  cara mengambil kasa steril dengan
pinset anatomis lalu kasa steril ditekankan pelan-pelan sehingga
luka benar-benar dalam kondisi kering.
10. Memberikan obat topical (silver sulfadiazin) sesuai luas luka
dengan menggunakan dua jari  yang telah diolesi obat tersebut.
 11. Menutup luka dengan kasa steril.
12. Memasang  plester dengan digunting sesuai ukuran dan
ditempelkan di atas kasa steril.
13. Menjelaskan bahwa perawatan luka telah selesai.
14. Membersihkan alat  medis ( lihat SOP Sterilisasi).
15. Membersihkan sampah medis (lihat SOP Membuang Sampah
Medis).
16. Membersihkan ruangan.
Evaluasi 1. Mencatat respon klien setelah selesai tindakan
2. Menuliskan tanggal, waktu, dan jenis tindakan yang di lakukan
3. Menuliskan nama perawat yang melakukan tindakan
4. Paraf perawat

Gambar

Referensi Mark H Swartz, Buku Ajar Diagnostik Fisik (1995)

Media Aesculaptus, Kapita Selekta Kedokteran, edisi ketiga (2000)

1. Melakukan perawatan kulit

sebagai pencegahan terjadinya
ulkus decubitus.
2. Melakukan tindakan
perubahan posisi tubuh
sebagai
pencegahan terjadinya ulkus
decubitus.
3. Mengatur alas tempat tidur dan
asupan nutrisi dan hidrasi
 b. Dekubitus
JUDUL SPO Perawatan Luka Dekubitus
Pengertian Dekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan dibawah
kulit, Memasuki usia lanjut, mempunyai resiko besar untuk terjadi luka
dekubitus, karena perubahan kulit yang berkaitan dengan bertambahnya
umur yaitu sebagai berikut: 
 Jaringan lemak subkutan berkurang
 Jaringan kolagen dan elastin berkurang
 Efesiensi kolateral kapiler pada kulit menurun sehingga kulit akan
menjadi lebih tipis dan menjadi rapuh. 

Tujuan 1. Mencegah infeksi dari masuknya mikroorganisme ke dalam kulit

membrane mukosa
2. Mencegah bertambahnya kerusakan jaringan
3. Mempercepat penyembuhan
4. Membersihkan luka dari benda asing atau debris
5. Drainase untuk Memudahkan pengeluaran eksudat
6. Mencegah penyebaran luka
7. Mencegah pendarahan
8. Mencegah excoriasi sekitar kulit drain

Macam luka 1. Stadium Satu

dekubitus Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila
dibandingkan dengan kulit yang normal, maka akan tampak salah
satu tanda sebagai berikut : perubahan temperatur kulit ( lebih
dingin atau lebih hangat ), perubahan konsistensi jaringan ( lebih
keras atau lunak ), perubahan sensasi (gatal atau nyeri). Pada orang
yang berkulit putih, luka mungkin kelihatan sebagai kemerahan
yang menetap. Sedangkan pada yang berkulit gelap, luka akan
kelihatan sebagai warna merah yang menetap, biru atau ungu.
2. Stadium Dua
Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau
keduanya. Cirinya adalah lukanya superficial, abrasi, melempuh,
atau membentuk lubang yang dangkal.
3. Stadium Tiga
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau
nekrosis dari jaringn subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai
pada fascia. Luka terlihat seperti lubang yang dalam.
4. Stadium Empat
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas,
nekrosis jaringan, kerusakan pada otot, tulang atau tendon. Adanya
lubang yang dalam serta saluran sinus juga termasuk dalam stadium
IV dari luka tekan.

Persiapan 1. Set steril terdiri atas :

Alat i. Kapas alcohol
ii. Kasa steril
iii. Baki untuk larutan NaCl 0,9%
iv. Pinset anatomi
 v. Pinset chirurgi
vi. Lidi kapas yang steril
2. Derian tule atau cutimed sorbad
3. Gunting plester
4. Plester/perekat atau hipafix
5. Alkohol 70 %
6. Larutan NaCl 0.9 %
7. Handscoon bersih
8. Handscoon steril
9. Penggaris millimeter disposable
10. Pencahayaan yang adekuat
Persiapan 1. Buka balutan luka klein
Pasien 2. Atur posisi nyaman klien senyaman mungkin

Persiapan 1. Menutup pintu/tirai

Lingkungan
Langkah- 1.      Jelaskan prosedur pada klien
langkah 2.      Tutup ruangan atau pasang sampiran
3.      Cuci tangan
4.      Pakai handscoon bersih
5.      Buka balutan dengan menggunakan kapas alcohol dan buang pada
tempat sampah atau kantong plastic yang telah disediakan
6.      Observasi luka, ukur panjang,lebar dan kedalaman luka dengan
menggunakan Penggaris Millimeter disposable. Kemudian lihat juga
keadaan luka, warna luka, warna sekitar tepi luka, derajat luka dan
ada cairan atau tidak. Catat semua hasil observasi
7.      Buka set steril
8.      Kasa digulungkan keujung pinset chirurgi kemudian tangan yang satu
memegang pinset anatomi
9.      Bersihkan luka dengan menggunakan kasa steril yang telah diberi
NaCl 0,9 % dengan cara dari dalam keluar (pergerakan melingkar)
sambil memencet luka untuk mengeluarkan eksudat
10.  Kasa hanya dipakai satu kali dan diganti lagi
11.  Ulangi pembersihan sampai semua luka bersih dan cairan eksudat
keluar
12.  Buang handscoon bersih
13.  Pakai handscoon steril
14.  Pakai cutimed sorbad untuk luka yang banyak mengandung eksudat
15.  Balut luka dengan menggunakan kasa steril. Jika luka masih basah
atau banyak mengeluarkan cairan maka balut luka dengan kasa
sampai 7 lapisan. Dan jika luka sudah mulai kering maka 3 lapis kasa
saja.
16.  Fiksasi dengan menggunakan plester atau hipafix
17.  Buang handscoon dan kasa ditepat yang telah disediakan
18.  Bantu pasien dalam pemberian posisi yang nyaman
19.  Angkat peralatan dan kantong plastic yang berisi balutan dan
handscoon kotor. Bersihkan
20.  Alat dan buang sampah dengan baik
21.  Cuci tangan
Evaluasi 1. Mencatat respon klien setelah selesai tindakan
 2. Menuliskan tanggal, waktu, dan jenis tindakan yang di lakukan
3. Menuliskan nama perawat yang melakukan tindakan
4. Paraf perawat

Gambar

Referensi Mark H Swartz, Buku Ajar Diagnostik Fisik (1995)

Media Aesculaptus, Kapita Selekta Kedokteran, edisi ketiga (2000)
4.Latihan Soal

Pasien dengan BB 50kg, mengalami kejadian luka bakar jam 03.00, px sampai
RS jam 06.00, luka mengenai : Lengan kiri depan belakang, Dada, Perut, Keadaan
lemah, akral hangat kering merah, CRT < 2 detik, nadi 88 x/mnt, TD. 100/70 mmHg.
Hitung kebutuhan cairan Tuliskan pemberian cairan dan habis hingga jam
berapa ?

JAWAB :

Rumus Perhitungan Cairan Pasien Luka Bakar

4ml x BB x % luas luka bakar

Lengan kiri depan belakang = 9%

Dada depan = 9%
Perut depan = 9%
Total = 27%

4ml x 50kg x 27%

= 5400ml

a. 8 jam pertama = 50% x 54000ml = 2700ml

b. Sisa = 54000ml – 2700ml = 2700ml
c. 8 jam kedua = 25% x 2700ml = 1350ml
d. 8 jam ketiga = 25% x 2700ml = 1350ml