BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Proses keperawatan menjelaskan bagimana perawat mengelola asuhan pada individu,
keluarga, kelompok, dan komunitas dengan pendekatan penyelesaian masalah yang sistematis
dalam pemberihan asuhan keperawatan. Saat ini proses keperawatan dijelaskan sebagai proses
siklik lima bagian yang meliputi pengkajian, diagnosis, perencanaan, peleksanaan, dan evaluasi.
(Nanda-I, 2012). Kebutuhan dan masalah klien merupakan titik sentral dalam proses
penyelesaiaan masalah ini.
Perawat mengidentifikasi makna data pengkajian melalui penggunaan penilaian klinis.
Penilaian klinis adalah interpretasi atau kesimpulan mengenai kebutuhan, perhatian atau masalah
kesehatan pasien, dan/atau keputusan mengambil tindakan (atau/ tidak), dengan menggunakan
atau memodifikasi pendekatan standar, atau mengimprovisasi hal baru karena dianggap tepat
oleh respon pasien. Perawat secara kontinu menggunakan penilaian klinis untuk menyesuaikan
data pengkajian sebagi dasar dalam memberikan intervensi keperawatan demi mencapai hasil
kesehatan yang positif.
B. Rumusan Masalah
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.

Asuhan Keperawatan Klien Harga Diri Rendah Kronik?

Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi?
Asuhan Keperawatan Klien Isolasi Sosial?
Asuhan Keperawatan Klien Resiko Perilaku Kekerasan?
Asuhan Keperawatan Klien Resiko Bunuh Diri?
Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Proses Pikir: Waham?
Asuhan Keperawatan Klien Deficit Perawatan Diri ?

C.Tujuan
- Tujuan Umum
Mengerti tentang asuhan keperawatan pada pasien jiwa.
- Tujuan Khusus
A.
B.
C.
D.
E.

Mengetahui Asuhan Keperawatan Klien Harga Diri Rendah Kronik

Mengetahui Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi
Mengetahui Asuhan Keperawatan Klien Isolasi Sosial
Mengetahui Asuhan Keperawatan Klien Resiko Perilaku Kekerasan
Mengetahui Asuhan Keperawatan Klien Resiko Bunuh Diri
1

F. Mengetahi Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Proses Pikir: Waham

G. Mengetahui Asuhan Keperawatan Klien Deficit Perawatan Diri

BAB II
PEMBAHASAN

ASUHAN KEPERAWATAN
2

KLIEN HARGA DIRI RENDAH KRONIK

A.

Pengertian
Gangguan harga diri rendah digambarkan sebagai perasaan yang negatif terhadap diri
sendiri, termasuk hilangnya percaya diri dan harga diri, merasa

gagal mencapai keinginan.

Gangguan harga diri atau harga diri rendah dapat terjadi secara kronik, yaitu perasaan negatif
terhadap diri telah berlangsung lama. Gangguan harga diri rendah merupakan masalah bagi
banyak orang dan diekspresikan melalui tingkat kecemasan yang sedang sampai berat.
Umumnya disertai oleh evaluasi diri yang negatif, membenci diri sendiri dan menolak diri
sendiri (Keliat, 1998).
Evaluasi dari dan perasaan tentang diri atau kemampuan diri yang negatif dapat secara langsung
atau tidak langsung diekspresikan (Townsend, MC, 1998).
Penilaian negatif seseorang terhadap diri dan kemampuan, yang diekspresikan secara langsung
maupun tidak langsung (Schult & Videbeck, 1998).
Gangguan harga diri yang disebut harga diri rendah dapat terjadi secara:
1)

Situasional, yaitu terjadi trauma yang tiba-tiba, misalnya harus operasi, kecelakaan, dicerai
suami, putus sekolah, putus hubungan kerja, perasaan malu karena sesuatu ( korban perkosaan,
ditubuh KKN, dipenjara tiba-tiba ).
Pada klien yang dirawat dapat terjadi harga diri rendah karena:

a. Privacy yang kurang diperhatikan, misalnya: pemeriksaan fisik yang sembarangan, pemasangan
alat yang tidak sopan ( pencukuran pubis, pemasangan kateter, pemeriksaan perineal ).
b. Harapan akan struktur, bentuk dan fungsi tubuh yang tidak tercapai karena dirawat/ sakit/
penyakit.
c. Perlakuan petugas kesehatan yang yidak menghargai, misalnya berbagai pemeriksaan dilakukan
tanpa penjelasan, tanpa persetujuan. Kondisi ini banyak ditemukan pada klien gangguan fisik.
2)

Kronik, yaitu perasaan negatif terhadap diri telah berlangsung lama, yaitu sebelum sakit atau
dirawat. Klien mempunyai cara berfikir yang negatif. Kejadian sakit dan dirawat akan
menambah persepsi negatif terhadap dirinya. Kondisi ini mengakibatkan respon yang maladaptif.
Kondisi ini dapat ditemukan pada klien gangguan fisik yang kronis atau pada klien gangguan
jiwa.

B.

Etiologi Harga Diri Rendah

Faktor yang mempengaruhi harga diri meliputi penolakan orang tua, harapan orang tua
yang tidak realistik, kegagalan yang berulang kali, kurang mempunyai tanggung jawab personal,
ketergantungan pada orang lain dan ideal diri yang tidak realistik.
Stressor pencetus mungkin ditimbulkan dari sumber internal dan eksternal, seperti:
trauma fisik maupun psikis, ketegangan peran, transisi peran situasi dengan bertambah atau
berkurangnya anggota keluarga melalui kelahiran atau kematian, serta transisi peran sehat sakit
sebagai transisi dari keadaan sehat dan keadaan sakit. (Stuart & Sundeen, 1991).
C.

Tanda dan Gejala Harga Diri Rendah

Tanda dan gejala yang dapat dikaji pada gangguan harga diri rendah adalah:

1.

Perasaan malu terhadap diri sendiri akibat penyakit dan akibat tindakan terhadap penyakit,

misalnya: malu dan sedih karena rambut jadi rontok setelah mendapat terapi sinar pada kanker.
2.
Rasa bersalah pada diri sendiri, misalnya ini tidak akan terjadi jika saya segera ke rumah sakit,
3.

menyalahkan, mengejek, dan mengkritik diri sendiri.

Merendahkan martabat, misalnya saya tidak bisa, saya tidak mampu, saya tidak tahu apa-apa

atau saya orang bodoh.

4.
Gangguan hubungan sosial, seperti menarik diri. Klien tidak ingin bertemu dengan orang lain,
suka menyendiri.
5. Percaya diri kurang. Klien sukar mengambil keputusan, misalnya memilih alternatif tindakan.
6.
Mencederai diri, akibat harga diri rendah disertai harapan yang suram, mungkin klien ingin
mengakhiri kehidupan.

D.

Proses terjadinya Masalah

Individu yang kurang mengerti akan arti dan tujuan hidup akan gagal menerima tanggung
jawab untuk diri sendiri dan orang lain. Ia akan tergantung pada orang tua dan gagal
mengembangkan kemampuan sendiri ia mengingkari kebebasan mengekspresikan sesuatu
termasuk kemungkinan berbuat kesalahan dan menjadi tidak sabar, kasar dan banyak menuntut
diri sendiri, sehingga ideal diri yang ditetapkan tidak tercapai.
Sedangkan stressor yang mempengaruhi harga diri rendah dan ideal diri adalah penolakan
dan kurang penghargaan diri dari orang tua dan orang yang berarti, pola asuh yang tidak tepat,
4

misalnya terlalu dilarang, dituntut, dituruti, persaingan dengan saudara. Kesalahan dan kegagalan
yang terulang, cita-cita yang tidak tercapai, gagal bertanggung jawab terhadap diri sendiri.
Harga diri rendah dapat terjadi karena adanya kegagalan atau berduka disfungsional dan
individu yang mengalami gangguan ini mempunyai koping yang tidak konstruktif atau
kopingnya maladaptive.
Resiko yang dapat terjadi pada individu dengan gangguan harga diri rendah adalah isolasi
sosial: menarik diri karena adanya perasaan malu kalau kekurangannya diketahui oleh orang lain.
( Stuart dan Sundeen, 1991 )
E.

Mekanisme Koping
Menurut Keliat (1998), mekanisme koping pada klien dengan gangguan konsep diri
dibagi dua yaitu:

1.
a.

Koping jangka pendek

Aktivitas yang memberikan kesempatan lari sementara dari krisis, misalnya : pemakaian obat,

b.

ikut musik rok, balap motor, olah raga berat dan obsesi nonton televisi.
Aktivitas yang memberi kesempatan mengganti identitas, misalnya: ikut kelompok tertentu
untuk mendapat identitas yang sudah dimiliki kelompok, memiliki kelompok tertentu, atau

c.

pengikut kelompok tertentu.

Aktivitas yang memberi kekuatan atau dukungan sementara terhadap konsep diri atau identitas
diri yang kabur, misalnya: aktivitas yang kompetitif, olah raga, prestasi akademik, kelompok

d.

anak muda.
Aktivitas yang memberi arti dari kehidupan, misalnya: penjelasan tentang keisengan akan

menurunnya kegairahan dan tidak berarti pada diri sendiri dan orang lain.
2. Koping jangka panjang
Semua koping jangka pendek dapat berkembang menjadi koping jangka panjang.
Penyelesaian positif akan menghasilkan ego identitas dan Keunikan individu.
Identitas negatif merupakan rintangan terhadap nilai dan harapan masyarakat. Remaja
mungkin menjadi anti sosial, ini dapat disebabkan karena ia tidak mungkin mendapatkan
identitas yang positif. Mungkin remaja ini mengatakan saya mungkin lebih baik menjadi anak
tidak baik.
Individu dengan gangguan konsep diri pada usia lanjut dapat menggunakan ego-oriented
reaction (mekanisme pertahanan diri) yang bervariasi untuk melindungi diri. Macam mekanisme
koping yang sering digunakan adalah : fantasi, disosiasi, isolasi, proyeksi.
5

Dalam keadaan yang semakin berat dapat terjadi deviasi perilaku dan kegagalan
penyesuaian sebagai berikut: psikosis, neurosis, obesitas, anoreksia, nervosa, bunuh diri criminal,
persetubuhan dengan siapa saja, kenakalan, penganiayaan.
F. RENTANG RESPON KONSEP DIRI

Respon Adaptif
Respon Maladaptif

a.

Aktualisasi diri

Aktualisasi Diri

Konsep Diri Poisitif

Harga Diri Rendah

Keracunan

Pernyataan diri tentang konsep diri yang positif dengan latar belakang pengalaman nyata

b.

yang sukses dan dapat di terima

Konsep diri positif
Apabila individu mempunyai pengalaman yang positif dalam beraktualisasi diri dan

c.
d.

menadari hal-hal positif maupun yang negative dari dirinya

Harga diri rendah
Individu cenderung untuk menilai dirinya negative dan merasa lebih rendah dari orang lain.
Kerancuan identitas
Kegagalan individu mengintegrasikan aspek-aspek identitas masa kanak-kanak ke dalam

kematangan aspek psikososial kepribadian pada masa dewasa yang harmonis.

e.
Depersonalisasi
Perasaan yang tidak realistis dan asing terhadap diri sendiri yang berhubungan dengan
kecemasan , kepanikan serta tidak dapat membedakan dirinya dengan orang lain.
Salah satu komponen konsep diri yaitu harga diri dimana harga diri adalah penilaian individu
tentang pencapaian diri dengan menganalisa seberapa jauh perilaku sesuai dengan ideal diri
(Keliat, 1999). Sedangkan harga diri rendah adalah menolak dirinya sebagai sesuatu yang
berharga dan tidak bertanggung jawab atas kehidupannya sendiri. Jika individu sering gagal
maka cenderung harga diri rendah. Harga diri rendah jika kehilangan kasih sayang dan
penghargaan orang lain. Harga diri diperoleh dari diri sendiri dan orang lain, aspek utama adalah
diterima dan menerima penghargaan dari orang lain.
Gangguan harga diri rendah di gambarkan sebagai perasaan yang negatif terhadap diri
sendiri, termasuk hilangnya percaya diri dan harga diri, merasa gagal mencapai keinginan,
6

mengkritik diri sendiri, penurunan produktivitas, destruktif yang diarahkan pada orang lain,
perasaan tidak mampu, mudah tersinggung dan menarik diri secara sosial.
Faktor yang mempegaruhi harga diri meliputi penolakan orang tua, harapan orang tua yang tidak
relistis, kegagalan yang berulang kali, kurang mempunyai tanggung jawab personal,
ketergantungan pada orang lain dan ideal diri yag tidak realistis. Sedangkan stresor pencetus
mungkin ditimbulkan dari sumber internal dan eksternal seperti :
1. Trauma seperti penganiayaan seksual dan psikologis atau menaksika kejadian yang megancam.
2.
Ketegangan peran beruhubungan dengan peran atau posisi yang diharapkan dimana individu
a.

mengalami frustrasi. Ada tiga jeis transisi peran :

Transisi peran perkembangan adalah perubahan normatif yang berkaitan dengan pertumbuhan.
Perubahan ini termasuk tahap perkembangan dalam kehidupan individu atau keluarga dan

norma-norma budaya, nilai-nilai tekanan untuk peyesuaian diri.

b.
Transisi peran situasi terjadi dengan bertambah atau berkurangnya anggota keluarga melalui
c.

kelahiran atau kematian.

Transisi peran sehat sakit sebagai akibat pergeseran dari keadaan sehat ke keadaan sakit.
Transisi ini mungkin dicetuskan oleh kehilangan bagian tubuh, perubahan ukuran, bentuk,
penampilan dan fungsi tubuh, perubahan fisik, prosedur medis dan keperawatan.

G.

Pohon Masalah

Isolasi sosial
effect

Harga diri rendah kronik

Core problem

Koping individu tak efektif

causa
7

H.

Akibat Harga Diri Rendah

Klien yang mengalami gangguan harga diri rendah bisa mengakibatkan gangguan
interaksi sosial : menarik diri, perubahan penampilan peran, keputusasaan maupun munculnya
perilaku kekerasan yang beresiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan. (Keliat, 1998)

I.
1.

Faktor Predisposisi dan Presipitasi

Faktor Predisposisi
Faktor yang mempengaruhi harga diri rendah adalah pengalaman masa kanak-kanak
merupakan suatu faktor yang dapat menyebabkan masalah atau gangguan konsep diri. Anakanak sangat peka terhadap perlakuan dan respon orang tua, lingkungan, sosial serta budaya.
Orang tua yang kasar, membenci dan tidak menerima akan mempunyai keraguan atau
ketidakpastian diri, sehingga individu tersebut kurang mengerti akan arti dan tujuan kehidupan,
gagal menerima tanggung jawab terhadap dirinya sendiri, tergantung pada orang lain serta gagal
mengembangkan kemampuan diri. Sedangkan faktor biologis, anak dengan masalah biologis
juga bisa menyebabkan harga diri rendah. Misalnya anak lahir menilai dirinya rigatif. (Stuart &
Sundeen, 1991)

2.

Faktor Presipitasi
Masalah khusus tentang konsep diri disebabkan oleh situasi yang dihadapi individu dan
individu yang tidak mampu menyelesaikan masalah. Situasi atau stresor dapat mempengaruhi
konsep diri dan komponennya. Stresor yang mempengaruhi harga diri dan ideal diri adalah
penolakan dan kurang penghargaan diri dari orang tua yang berarti : pola asuh anak tidak tepat,
misalnya: terlalu dilarang, dituntut, dituruti, persaingan dengan saudara, kesalahan dan kegagalan
yang terulang, cita-cita yang tidak dapat dicapai, gagal bertanggung jawab terhadap diri sendiri
(Stuart Sundeen, 1991). Sepanjang kehidupan individu sering menghadapi transisi peran yang
dapat menimbulkan stres tersendiri bagi individu.
Stuart dan Sundeen, 1991 mengidentifikasi transisi peran menjadi 3 kategori, yaitu:
a.

Transisi Perkembangan

Setiap perkembangan dapat menimbulkan ancaman pada identitas. Setiap tahap

perkembangan harus dilalui individu dengan menyelesaikan tugas perkembangan yang berbedabeda. Hal ini dapat merupakan stresor bagi konsep diri.
b.

Transisi Peran situasi.

Transisi peran situasi terjadi sepanjang daur kehidupan, bertambah atau berkurang orang

yang berarti melalui kelahiran atau kematian, misalnya status sendiri menjadi berdua atau
menjadi orang tua. Perubahan status menyebabkan perubahan peran yang dapat menimbulkan
ketegangan peran, yaitu konflik peran tidak jelas atau peran berlebihan.
c.

Transisi Peran Sehat-Sakit

Stresor pada tubuh dapat menyebabkan gangguan gambaran diri dan berakibat perubahan

konsep diri. Perubahan tubuh dapat mempengaruhi semua komponen konsep diri yaitu gambaran
diri, identitas diri, peran dan harga diri. (Stuart & Sundeen, 1991)

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1.pengkajian
Tahap pertama pengkajian meliputi faktor predisposisi seperti: psikologis, tanda dan
tingkah laku klien dan mekanisme koping klien.
Pengkajian meliputi beberapa faktor yaitu:
9

a. Faktor predisposisi
Menurut yosep (2009) faktor predisposisi terjadinya harga diri rendah adlah
penolakan orang ua yang tidak realistis, kegagalan berulang kali, kurang mempunyai
tanggung jawab personal, ketergantungan pada orang lain, ideal diri yang tidak
relistis.
b. Faktor presifitasi
Menurut sunaryo (2004) faktor presipitasi meliput:
1. Konflik peran terjadi apabila peran yang diinginkan individu, sedang diduduki
individu lain.
2. Peran yang tidak jelas terjadi apabila individu diberikan peran yang kabur,
sesuai perilaku yang diharapkan.
3. Peran yang tidak sesuai terjadi apabila individu dalam proses peralihan
mengubah nilai dan sikap.
4. Peran berlebihan terjadi jika seseorang individu memiliki banyak peran dalam
kehidupannya.
Menurut stuart (2006) stressor pencetus juga dapat berasal dari sumber internal
atau eksternal seperti:
1. Trauma seperti penganiayaan seksual dan psikologis atau menyaksikan
peristiwa yang mengancam kehidupan.
2. Ketegangan peran berhubungan dengan peran atau posisi yang diharapkan
dan individu mengalaminya sebagi frustasi. Ada 3 jenis transisi peran:
a. Transisi peran perkembangan.
b. Transisi peran situasi.
c. Transisi peran sehat sakit.
c. Perilaku
Menurut stuart (2006) perilaku yang berhubungan dengan harga diri rendah kronik
sebagai berikut:
1. Mengkritik diri sendiri dan orang lain.
2. Penurunan produktivitas.
3. Destruktif yang diarahkan pada orang lain.
4. Gangguan dalam berhubungan.
5. Rasa diri penting yang berlebihan
6. Perassan tidak mampu.
7. Rsa bersalah.
8. Mudah tersinggung atau marah yang berlebihan.
9. Perasaan negatif tentang tubuhnya sendiri.
10. Keteegangan peran yang dirasakan.
11. Pandangan hidup yang pesimis.
10

12. Keluhan fisik.

13. Pandangan hidup yang bertengtangan.
14. Penolakan terhadap kemampuan personal.
15. Destruktif terhadap diri sendiri.
16. Pengurangan diri.
17. Menarik diri secara sosial.
18. Penyalahgunaan zat.
19. Menarik diri dari realitas.
20. Khawatir.
d.Sumber Koping
Menurut stuart (2006) semua orang, tampa memperhatikan gangguan
perilakunya, mempunyai beberapa bidang kelebihan personal yang meliputi:
1. Aktivitas olahraga dan aktivitas diluar rumah.
2. Hobi dan kerajinan tangan.
3. Seni yang ekspresif.
4. Kesehatan dan perawatan diri.
5. Pendidikan atau pelatihan.
6. Pekerjaan, vokasi, posisi.
7. Bakat tertentu.
8. Imajinasi dan kreativitas.
9. Kecerdasan.
10. Hubungan interpersonal.
e.Mekanisme Koping
menurut stuart (2006) mekanisme koping termasuk pertahanan koping jangka
pendek atau jangka panjang serta penggunaan mekanisme perthana ego untuk melindungi
diri sendiri dalam menghadapi persepsi diri yang menyakitkan. Pertahanan tersebut
mencangkup berikut ini:
1. Pertahanan jangka pendek mencangkup:
- Aktivitas yang memberikan pelarian sementara dari krisis identitas diri ( misalnya
-

konser musik, bekerja keras menonton TV secara obsesif).

Aktivitas yang memberikan identitas pengganti sementara (misalnya ikut serta

dalam klub sosial, agama, politik, kelompok, gerakan, atau geng).

Aktivitas yang sementara menguatkan atau menigkatkan perasaan diri yang tidak
menentu ( miasalnya olahraga yang kompetitif, prestasi akademik, kontens untuk

mendapatkan popularitas).
2. Pertahanan jangka panjang mencangkup:
- Penutupan identitas: adopsi identitas prematur yang diinginkan oleh orang
terdekat tampa memerhatikan keinginan, aspirasi, atau potensi diri individu.
11

Identitas negatif: asumsi identitas yang tidak sesuai dengan nilaidan harapan yang
diterima.
Mekanisme pertahanan ego termasuk penggunaan fantasi, disosiasi, isolasi,

proyeksi, pengalihan ( dipslacement ), berbalik marah terhadap diri sendiri, dan amuk.
2.Diagnosa Keperawatan
Masalah konsep diri berkaitan dengan perasaan ansietas, bermusuhan, dan rasa bersalah.
Masalah ini sering menimbulkan proses penyebaran diri dan sirkular bagi individu yang dapat
menyebabkan respon koping maladptif. Respon ini dapat terlihat pada berbagi macam individu
yang mengalami ancaman integritas fisik atau sistem diri (stuart, 2006).
Diagnosa keperawatan yang diangkat berdasarkan pohon masalah adalah:
a. Harga diri rendah kronik
b. Koping individu tidak efektif
c. Isolasi sosial

12

CONTOH KASUS HARGA DIRI RENDAH KRONIK.

SKENARIO
Seorang perempuan berusia 37 tahun, di rawat di ruang maintenance, tiga hari sebelum
masuk RS klien menendang bapaknya waktu shalat, diagnosa medis F20, hasil pengkajian klien
mengatkan menedang bapaknya karna di suruh oleh suara yang di dengarnya. Klien baru pertama
kali dirawat di rumah sakit, selama ini belum pernah di periksakan. Saat ini klen mengatakan
malu karna belum menikah pada usianya sekarang. Klien mengatakan tidak mendengar suarasuara lagi. Tidak ada riwayat gangguan jiwa pada keluarga. Klien orang yang tertutup.
Pendidikan klie SMA, tidak bekerja dan belum nenikah. Biya perawatan pasien ditanggung
Jaminan Kesehatan (JAMKESMAS). Pasien mendapatkan obat anti psikotik 3x1.
PENGKAJIAN
Identitas Pasien
Nama

: Nn. Y

Umur

: 37 th

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

:-

Marital

: Belum Menikah

Jenis Kelamin : Perempuan

Aksis 1 : F20 gangguan halusinasi
Aksis 2 : Halusinasi
Aksis 3 : 13

Aksis 4 : Malu Belum Menikah, Belum Bekerja.

Aksis 5 : GAF 20
Nama Obat dan Dosis

Diazepam 5-10 mg injeksi IV

Propanolol dosis hingga 160 mg/hari

Benztropine dosis 1-2 mg 2xsehari dosis maksimal 8 mg

Direnhidramin 25-50 mg 2xsehari

Chlorpromazine
Anak >= 6 bulan : 0,5-1 mg /kg/dosis setiap 4-6 jam
Dewasa 30-2000 mg/hari dalam 1-4 dosis
Faktor prespitasi :
Faktor prespitasi biologis

:-

Faktor prespitasi psikologis : Klien baru dirawat pertama kali.

Faktor prespitasi sosial

: Malu karna belum menikah.

Faktor predisposisi :
Faktor predisposisi biologis : Tidak ada riwayang gangguan jiwa pada keluarga.
Faktor predisposisi psikologis : Klien malu mengatakan malu karna belum menikah
usianya yang sekarang
Faktor predisposisi sosial

: SMA, belum bekerja, belum menikah.

ANALISA DATA

DATA
DS :

MASALAH

Klien mengatakan malu karena belum

menikah.
Harga Diri Rendah Kronik
DO :
Klien belum menikah.
Klien orang yang tertutup.
DS :
14

pada

Klien mengatakan menendang bapaknya

karna di suruh suara yang di dengarnya.

Halusinasi

DO :
Klien orang tertutup.
DS :
Klien mengatakan menendang bapaknya
karna di suruh oleh suara yang di degarnya.

RPK terhadap orang lain

DO :
Dirawat di ruang Maintenance.
Klien menendang bapaknya waktu shalat.
Prioritas Diagnosa Keperawatan
1.

Harga Diri Rendah Kronik

2.

Halusinasi

3.

Resiko Perilaku Kekerasan

NCP
D

Tujuan

Perencanaan
Intervensi

x
1.

Setelah

Self Esteem

dilakukan

Enhancement

tindakan

Implementasi

Evaluasi
Tgl

Setiap

21

Memonit

2013
13.00

bertemu

or

keperawatan

pernyataan

dengan

pernyata

selama 3x24 jam

yang salah

klein

an yang S

klien di harapkan

terhadap

hindarkan

salah

merasa

dapat

diri sendiri.
Bantu

pernyataan

terhadap

baik

negatif.
Untuk

diri

sendiri
Memban

terlihat

naikkan

penghargaan
terhadap diri
sendiri dengan
ktriteria hasil :
Self Esteem

kekuatan

mengetahui

mengidentif

tingkat

tu pasien

ikasi diri

pengetahua

untuk

pada klien.
Dorong

mengide

15

nilai

Mei
pukul

monitor

meningkatkan

Rasional

Klien
lebih
Klien
lebih

opratif.
A

Msalah

keperawatan
HDR

tertasi

1.

- Klien mampu

pasien

terhadap

ntifikasi

sebagian

menguungkapka

untuk

diri sendiri

dalam

P : Evaluasi

n secara verbal

berpartisipa

klien.
Untuk

meningk

tindakan yang

atkan

sudah

harga

dilakukan.

penerimaan

si dalam

terhadap diri

kegiatan-

sendiri (2).
2.
- Klien mampu

kegiatan

melakukan

klien untuk

secara

menahan

terbuka(2).
3.
- Klien mampu

positive

ng

diri sendiri.
Untuk

pasien

signifikan (2).
Klien mampu

mengidentif

terhadap

ikasi respon

terhadap diri
sendiri(2).
6.
- Klien mampu
perasaa terhadap
rasa marah yang
terjadi pada diri
sendiri (3).

dalam

diri sendiri
Untuk

kegiatankegiatan
kelompo
-

mencegah

dari orang

kebanggaan

mengenali

positive

ifasi

semakin
negatif

menggambarkan

berpartis

yang

untuk

membangun (3).
- Klien mampu

untuk

perasaan

negatif.
Ajari klien

untuk

yang

klien

semakin

menahan

negative

diri dari

terhadap

kritik

diri
Untuk

negative.
Anjurkan

menahan
diri dari
kritikan
-

cara

menyampai

mengenali

kan

situasi yang

kemampuan
-

untuk

positif.
Diskusikan
tingkat

16

negatif
Mengaja
ri.respon

mengetahui

klien

k.
Menganj
urkan

perasaan

lain.
Anjurkan

diri.
Mendoro

terhadap

pribadi secara

yang

mencegah

kritikan

menerima kritik

5.

respon yang

diri dari

melakukan

4.

mengatahui

kelompok
Anjurkan

komunikasi

pemenuhan peran

positif
terhadap
orang
-

lain.
Menganj
urkan

mengenali

kemampuan

klien

situasi.
Anjurkan

klien

menahan

meningkatk

diri pada

an

kritik

penghargaa

negative.
Menganj

klien
menentukan
tujuan

secara
realistik

urkan

realistik.
Dengan

cara

diketahuiny

menyam

meningkatk

paikan

an

kemampuan

dalam

penghargaa

dan

menilai

n terhadap

yang

situasi

diri sendiri.
Ajari klien

dimiliki

secara

klien

benar.
Menganj

aspek

akan
-

lebih

menerima

urkan

percaya diri

kepercayaa

klien

terhadap

n dari orang
lain dengan

tepat.
Ajari klien
memeriksa
kembali
persepsi
negative
terhadap

untuk

untuk

secara

diri sendiri.
Beri
penghargaa
n/pujian
pada klien

meningk

mengetahui

atkan

apakah

pengharg

peraaasn

aan

positif pada

secara

diri

realistik.
Mengaja

makin

meningkat
Untuk

ri

cara

mengetahui

menerim

apakah

perasaan

kepercay

positive

aan dari

pada
17

cara

orang lain.
Untuk

diri

orang

terhadap
kemajuan
-

dari tujuan

meningkat.
Dengan

secara
-

tepat.
Mengaja

kan

ri

penilaian

cara

Lingkungan

negatif

menilai

dan

diharapkan

dirinya

aktivitas

klien

secara

akan

merasa

kenaikan

punya

positif.
Memberi

terhadap

kemampuan

penghargaa

yang lebih.
Untuk lebih

diharapkan.
Fasilitasi

n pada diri
-

lain

menghindar

yang
-

semakin

sendiri.
Monitor
level dari

kan
pujian
setiap

meningkatk

kemajua

an

peran

dan

penghargaa

gambaran

n terhadap

diri

diri sendiri

dipengaruhi

tiap waktu.

oleh

an yang
nyaman
untuk
meningk

dari

atkan

penghargaa

kepercya

n terhadap

an

diri sendiri
tiap waktu
untuk
mengetahui
konsep diri
18

dimuliki.
Memfasi
lingkung

eksternal.
Monitor
level

yang

litasi

yang

lingkungan
-

klien

diri

klien.
Memonit
or setiap
perubaha
n yang di

dalam

lakukan

aspek

klien.

positif dan
negatif
dalam
aktivitasnya
2

Setelah

Preparatory

dilakukan

Sensory

tindakan

Information

keperawatan

selama 3x24

urutan dari

klien di harapkan

peristiwa

dapat mengganti

dan dengan

kebiasaan-

cara

kebiasaan

menghubug

mendengar suara

kan dengan

yang

gambaran

menyimpang

lingkungan

dengan keretria

sekitar.
Identifikasi

hasil :

bentuk

Sensory

sensasi

Function Hering
1.

Identifikasi

pendengara

- Klien

n secara

mendiskusikan

umum dari

dampak

gambaran

penurunan

pasien dan

pendengaran

hubungkan

terhadap gaya

dengan tiap

hidup (2).
2. - Klien dapat
mempertahankan

aspek.
Gambaran
19

3.

orientasi

sensasi

terhadap orang,

konkrit,

tempat dan

bentuk

waktu.(2).
- Klien

objektif
yang

mengungkapkan

digunakan

perasaan nyaman
4.

pasien

(3).
- Klien

untuk
menggamba

menunjukkan

rkan kata

ketertarikan

dan lakukan

terhadap

evaluasi

lingkungan

obektive

eksternal(2).
5.
- Klien

peningkatan

merencanakan

reflek dari

untuk

sensasi/resp

menggunakan

on marah.
Tunjukkan

sumber-sumber

sensasi dan

komunikasi

cara

untuk membantu

mengurutka

defisit

n peristiwa

pendengaran (2).

yang paling
mungkin
untuk
menjadi
-

pengalaman
Beri
kesempatan
klien untuk
bertanya
dan
20

mengklasifi
kasi
ketidakpaha
man.
3

Setelah

Coping

dilakukan

Enhancement

tindakan

1.

keperawatan

penghargaa

selama 3x24 jam

n kepada

klien dapat

klien antas

mengontrol rasa

indikasi

marahnya dengan

dari

kritria hasil :

perubahan

Coping

gambaran

- klien mampu

terhadap

mengidentifikasi

dirinya

bentuk koping
2.

3.

yang efektif.
- klien mampu

sendiri.
dorong
klien untuk

mengidentifikasi

mengidentif

bentuk koping

ikasi

yang tidak efektif

- klien mampu

gambaran
nyata dari

mengungkapkan

perubahan

perasaan dengan
4.

berikan

kata-kata.
- klien mampu
menerima situasi
dengan
mengungkapkan

secara verbal.
5.
- klien mampu

peran.
berikan
suasana
lingkungan
yang
menyenang
kan.
21

membiasakan

6.

ajarkan

untuk mengubah

klien untuk

perilakunya.
- klien mampu

mengemban
gkan

melaporkan

penilaian

kenaikan

secara

kenyamanan

objektiv

secara

terhadap

psikologis.
-

peristiwa.
ajarkan
klien untuk
mengudenti
fikasi
respon
positif dari

orang lain.
dorong
klien untuk
melakukan
aktivitas
sosial dan

kelompok.
ajarkan
klien untuk
menggunak
an tehnik
relaksasi.
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN
GANGGUAN PERSEPSI SENSORI HALUSINASI

A.

Pengertian
Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan jiwa dimana klien mengalami perubahan
sensori, seperti merasakan sensasi palsu berupa suara, penglihatan, pengecapan, perabaan atau
penghiduan. Klien merasakan stimulus yang sebetulnya tidak ada. (WHO, 2006)
22

Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan jiwa dimana klien mengalami perubahan
sensori persepsi, merasakan sensasi palsu berupa suara, penglihatan, pengecapan, perabaan atau
penghiduan. Klien merasakan stimulus yang sebetulnya tidak ada (damaiyanti, 2008).
Halusinasi merupakan proses akhir dari pengamatan yang diawali oleh proses
diterimanya, stimulus oleh alat indra, kemudian individu ada perhatian, lalu diteruskan ke otak
dan baru kemudian individu menyadari tentang sesuatu yang dinamakan persepsi (Yosep, 2009)
B.
a.

Etiologi
Faktor predisposisi
Faktor predisposisi adalah factor resiko yang mempengaruhi jenis dan jumlah sumber yang
dapat dibangkitkan oleh individu untuk mengatasi stress. Diperoleh baik dari klien maupun
keluarganya. Factor predisposisi dapat meliputi factor perkembangan, sosiokultural, biokimia,

1)

psikologis, dan genetic. (Yosep, 2009)

Faktor perkembangan
Jika tugas perkembangan mengalami hambatan dan hubungan interpersonal terganggu, maka

2)

individu akan mengalami stress dan kecemasan.

Faktor sosiokultural
Berbagai factor dimasyarakat dapat menyebabkan seseorang merasa disingkirkan, sehingga

3)

orang tersebut merasa kesepian dilingkungan yang membesarkannya.

Faktor biokimia
Mempunyai pengaruh terhadap terhadap terjadinya gangguan jiwa. Jika seseorang mengalami
stress yang berlebihan, maka didalam tubuhnya akan dihasilkan suatu zat yang dapat bersifat

halusinogenik neurokimia seperti buffofenon dan dimethytrenferase (DMP).

4)
Faktor psikologis
Tipe kepribadian lemah dan tidak bertanggungjawab mudah terjerumus pada penyalahgunaan zat
adiktif. Berpengaruh pada ketidakmampuanklien dalam mengambil keputusan demi masa
5)

depannya. Klien lebih memilih kesenangan sesaat dan lari dari alam nyata menuju alam hayal.
Faktor genetic
Gen yang berpengaruh dalam skizofrenia belum diketahui, tetapi hasil studi menunjukkan bahwa
factor keluarga menunjukkan hubungan yang sangat berpengaruh pada penyakit ini.

b.

Factor presipitasi
Respon klien terhadap halusinasi dapat berupa curiga, ketakutan, penasaran, tidak aman, gelisah,

bingung, dan lainnya.

Menurut Rawlins dan Heacock, 1993 halusinasi dapat dilihat dari 5 dimensi yaitu :
1)
Dimensi fisik
23

Halusinasi dapat timbul oleh kondisi fisik seperti kelelahan yang luar biasa, penyalahgunaan
obat, demam, kesulitan tidur.
2)
Dimensi emosional
Perasaan cemas yang berlebihan atas masalah yang tidak dapat diatasi merupakan penyebab
3)

halusinasi berupa perintah memaksa dan menakutkan.

Dimensi intelektual
Halusinasi merupakan usaha dari ego untuk melawan implus yang menekan merupakan suatu hal

4)

yang menimbulkan kewaspadaan yang dapat mengambil seluruh perhatian klien.

Dimensi sosial
Klien mengalami interaksi sosial menganggap hidup bersosialisasi di alam nyata sangat
membahyakan. Klien asyik dengan halusinasinya seolah merupakan temapat memenuhi

5)

kebutuhan dan interaksi sosial, kontrol diri dan harga diri yang tidak di dapatkan di dunia nyata.
Dimensi spiritual
Secara spiritual halusinasi mulai denga kehampaan hidup, ritinitas tidak bermakna, hilangnya
aktifitas ibadah dan jarang berupaya secara spiritual untuk menyucikan diri.

C.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.

Tanda dan Gejala

Menurut Yosep, 2009 tanda dan gejala halusinasi adalah :
Melihat bayangan yang menyuruh melakukan sesuatu berbahaya.
Melihat seseorang yang sudah meninggal.
Melihat orang yang mengancam diri klien atau orang lain
Bicara atau tertawa sendiri.
Marah-marah tanpa sebab.
Menutup mata.
Mulut komat-kamit
Ada gerakan tangan
Tersenyum
Gelisah
Menyendiri, melamun

D.

Proses terjadinya halusinasi

Menurut Yosep, 2009 proses terjadinya halusinasi terbagi menjadi 4 tahap yaitu:
a.
Tahap pertama
Pada fase ini halusinasi berada pada tahap menyenangkan dengan tingkat ansietas sedang, secara
umum halusinasi bersifat menyenangkan. Adapun karakteristik yang tampak pada individu
adalah orang yang berhalusinasi mengalami keadaan emosi seperti ansietas, kesepian, merasa
takut serta mencoba memusatkan penenangan pikiran untuk mengurangi ansietas.
b. Tahap kedua
Pada tahap ini halusinasi berada pada tahap menyalahkan dengan tingkat kecemasan yang berat.
Adapun karakteristik yang tampak pada individu yaitu individu merasa kehilangan kendali dan
24

mungkin berusaha untuk menjauhkan dirinya dari sumber yang dipersiapkan, individu mungkin
merasa malu dengan pengalaman sensorinya dan menarik diri dari orang lain.
c.
Tahap ketiga
Pada tahap ini halusinasi berada pada tahap pengendalian dengan tingkat ansietas berat,
pengalaman sensori yang dirasakan individu menjadi penguasa. Adapun karakteristik yang
tampak pada individu adalah orang yang berhalusinasi menyerah untuk melawan pengalaman
halusinasinya dan membiarkan halusinasi tersebut menguasai dirinya, individu mungkin
mengalami kesepian jika pengalaman sensori tersebut berakhir.
d. Tahap keempat
Pada tahap ini halusinasi berada pada tahap menakutkan dengan tingkat ansietas panic. Adapun
karakteristik yang tampak pada individu adalah pengalaman sensori mungkin menakutkan jika
individu tidak mengikuti perintah, dimana halusinasi bisa berlangsung beberapa jam atau
beberapa hari, apabila tidak ada intervensi terapeutik.
E.

Mekanisme koping
Mekanisme koping merupakan tiap upaya yang diarahkan pada pengendalian stress,
termasuk upaya penyelesaian masalah secara langsung dan mekanisme pertahanan lain yang
digunakan melindungi diri. Mekanisme koping menurut Yosep, 2009 meliputi cerita dengan
orang lain (asertif), diam (represi/supresi), menyalahkan orang lain (sublimasi), mengamuk
(displacement), mengalihkan kegiatan yang bermanfaat (konversi), memberikan alasan yang
logis (rasionalisme), mundur ke tahap perkembangan sebelumnya (regresi), dialihkan ke objek
lain, memarahi tanaman atau binatang (proyeksi).

F. Rentang Respon Neurobiologis

Respon adaptif

Respon malaptif

Pikiran logis persepsi

Distorsi pikiran ( pikiran kotor )

Gangguan pikir/delusi

Akurat emosi konsisten

ilusi reaksi emosi berlebihan atau

halusinasi

Dengan pengalaman

kurang perilaku aneh dan tidak

prilaku disorganisasi

Perilaku sesuai

biasa menarik diri

isolasi sosial

Hubungan sosial
25

G. Pohon Masalah

Resiko perilaku kekerasan ( diri

sendiri, orang lain, lingkungan
dan verbal

effect
Gangguan persepsi sensori:
Halusinasi
Core problem

Isolasi sosial

causa

F.
a.
1)
a)

Penatalaksanaan (Yosep, 2009)

Medis (Psikofarmako)
Chlorpromazine
Indikasi
Indikasi obat ini utnuk sindrom psikis yaitu berdaya berat dalam kemampuan menilai realitas,
kesadaran diri terganggu, daya ingat norma social dan tilik diri terganggu. Berdaya berat dalam
fungsi-fungsi mental seperti: waham dan halusinasi. Gangguan perasaan dan perilaku yang aneh
atau tidak terkendali, berdaya berat dalam fungsi kehidupan sehari-hari seperti tidak mampu

bekerja, hubungan social dan melakukan kegiatan rutin.

b)
Mekanisme kerja
Memblokade dopamine pada reseptor pasca sinap di otak, khususnya system ekstra pyramidal.
c)
Efek samping
Sedasi, dimana pasien mengatakan merasa melayang-layang antar sadar atau tidak sadar.
Gangguan otonomi (hipotensi) antikolinergik atau parasimpatik, seperti mulut kering,
kesulitan dalam miksi dan defekasi, hidung tersumbat, mata kabur, tekana intraokuler meninggi,
-

gangguan irama jantung.

Gangguan ektrapiramidal seperti : distonia akut, akathsia syndrome parkinsontren, atau
bradikinesia regiditas.
26

d)

Kontra indikasi
Kontra indikasi obat ini seperti penyakit hati, penyakit darah, epilepsi (kejang, perubahan
kesadaran), kelainan jantung, febris (panas), ketergantungan obat, penyakit SSP (system saraf

pusat), gangguan kesadaran disebabkan oleh depresan.

e)
Penggunaan obat
Penggunaan obat pada klien dengan kondisi akut di berikan 3x100mg. Apabila kondisi klien
sudah stabil dosisnya di kurangi menjadi 1x100mg pada malam hari saja.
2)
Haloperidol (HLP)
a)
Indikasi
Indikasi dalam pemberian obat ini, yaitu pasien yang berdaya berat dalam kemampuan menilai
b)

c)
-

realitas, baik dalam fungsi mental dan dalam fungsi kehidupan sehari-hari.
Mekanisme kerja
Obat anti psikis ini dapat memblokade dopamine pada reseptor pasca sinaptik neuron di otak,
khususnya system limbic dan system pyramidal.
Efek samping
Sedasi dan inhibisi psikomotor
Gangguan miksi dan parasimpatik, defekasi, hidung tersumbat, mata kabur, tekanan

intraokuler meninggi, gangguan irama jantung.

d) Kontra indikasi
Kontra indikasi obat ini seperti penyakit hati, penyakit darah, epilepsi (kejang, perubahan
kesadaran), kelainan jantung, febris (panas), ketergantungan obat, penyakit SSP (system saraf
e)

pusat), gangguan kesadaran.

Penggunaan obat
Penggunaan obat pada klien dengan kondisi akut biasanya dalam bentuk injeksi 3x5mg IM
pemberian ini dilakukan 3x24 jam. Sedangkan pemberian peroral di berikan 3x1,5mg atau 3x5

3)
a)

mg.
Trihexyphenidil (THP)
Indikasi dalam pemberian obat ini, yaitu segala jenis penyakit parkinson, termasuk pasca
encephalitis (infeksi obat yang disebabkan oleh virus atau bakteri) dan idiopatik (tanpa penyebab

yang jelas). Sindrom Parkinson akibat obat, misalnya reserpina dan fenotiazine.
b)
Mekanisme kerja
Obat ini sinergis (bekerja bersama) dengan obat kiniden; obat depreson, dan antikolinergik
lainnya.
c)
Efek samping
Mulut kering, penglihatan kabur, pusing, mual, muntah, bingung, agitasi (gerakan motorik yang
menunjukkan kegelisahan), konstipasi, takikardia, dilatasi, ginjal, retensi urine.
d) Kontra indikasi
Kontra indikasinya seperti hipersensitif terhadap trihexypenidil (THP), glaucoma sudut sempit,
psikosis berat psikoneurosis, hipertropi prostat, dan obstruksi saluran edema.
27

e)

Penggunaan obat
Penggunaan obat ini di berikan pada klien dengan dosis 3x2 mg sebagai anti parkinson.
b. Keperawatan
Tindakan keperawatan dapat dilakukan secara individual dan terapi berkelompok (TAK) Terapi
Aktifitas Kelompok.

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1.
a.

Pengkajian
Identitas klien meliputi Nama, umur, jenis kelamin, tanggal dirawat, tanggal pengkajian,

nomor rekam medic

b.
Faktor predisposisi merupakan factor pendukung yang meliputi factor biologis, factor
c.

psikologis, social budaya, dan factor genetic

Factor presipitasi merupakan factor pencetus yang meliputi sikap persepsi merasa tidak
mampu, putus asa, tidak percaya diri, merasa gagal, merasa malang, kehilangan, rendah diri,
perilaku agresif, kekerasan, ketidak adekuatan pengobatan dan penanganan gejala stress pencetus
pada umunya mencakup kejadian kehidupan yang penuh dengan stress seperti kehilangan yang
mempengaruhi kemampuan individu untuk berhubungan dengan orang lain dan menyebabkan

ansietas.
d. Psikososial yang terdiri dari genogram, konsep diri, hubungan social dan spiritual
e.
Status mental yang terdiri dari penampilan, pembicaraan, aktifitas motorik, alam perasaan,
afek pasien, interaksi selama wawancara, persepsi, proses pikir, isi pikir, tingkat kesadaran,
f.
g.

memori, tingkat kosentrasi dan berhitung, kemampuan penilaian, dan daya tilik diri.
Mekanisme koping: koping yang dimiliki klien baik adaptif maupun maladaptive
Aspek medic yang terdiri dari diagnose medis dan terapi medis
Pada proses pengkajian, data penting yang perlu diketahui saudara dapatkan adalah:

a.

Jenis halusinasi
Berikut adalah jenis-jenis halusinasi, data objektif dan subjektifnya. Data objektif dapat dikaji
dengan cara melakukan wawancara dengan pasien. Melalui data ini perawat dapat mengetahui isi
halusinasi pasien.
Jenis
halusinasi
Halusinasi

Data objektif
-

Bicara atau tertawa

Data subjektif
28

Mendengar suara atau

dengar

sendiri
kegaduhan
Marah-marah tanpa sebab Mendengar suara yang
Menyedengkan telinga
kearah tertentu
Menutup telinga

Halusinasi

Penglihatan
Halusinasi

penghidu
Halusinasi

pengecapan
Halusinasi Perabaan

bercakap-cakap
Mendengar suara
menyuruh melakukan sesuatu

Menunjuk-nunjuk kearah tertentu

Ketakutan pada sesuatu
Yang tidak jelas

yang berbahaya
Melihat bayangan, sinar,
bentuk geometris, bentuk
kartoon, melihat hantu atau

monster
Menghidu seperti sedang Membaui bau-bauan sperti
membaui bau-bauan tertentu bau darah, urin, feces,
Menutup hidung
kadang-kadang bau itu
Sering meludah
Muntah
Menggaruk-garuk

menyenangkan
Merasakan rasa seprti
-

darah, urin atau feces

Mengatakan ada serangga

dipermukaan kulit
Merasa seperti tersengat

permukaan kulit

listrik
b.

Isi halusinasi
Data tentang halusinasi dapat dikethui dari hasil pengkajian tentang jenis halusinasi.

c.

Waktu, frekuensi dan situasi yang menyebabkan munculnya halusinasi

Perawat juga perlu mengkaji waktu, frekuensi dan situasi munculnya halusinasi yang dialami
oleh pasien. Kapan halusinasi terjadi? Apakah pagi, siang, sore atau malam? Jika mungkin jam
berapa? Frekuensi terjadinya halusinasi apakah terus menerus atau hanya sekal-kali? Situasi
terjadinya apakah kalau sendiri, atau setelah terjadi kejadian tertentu. Hal ini dilakukan untuk
menetukan intervensi khusus pada waktu terjadinya halusinasi, menghindari situasi yang
menyebabkan munculnya halusinasi. Sehingga pasien tidak larut dengan halusinasinya. Sehingga
pasien tidak larut dengan halusinasinya. Dengan mengetahui frekuensi terjadinya halusinasinya

dapat direncanakan frekuensi tindakan untuk mencegah terjadinya halusinasi.

d. Respon halusinasi
Untuk mengetahui apa yang dilakukan pasien ketika halusinasi itu muncul. Perawat dapat
menanyakan pada pasien hal yang dirasakan atau dilakukan saat halusinasi timbul. Perawat dapat
29

juga menanyakan kepada keluarga atau orang terdekat dengan pasien. Selain itu dapat juga
dengan mengobservasi perilaku pasien saat halusinasi timbul.
2 .Diagnosa Keperawatan
Menurut Yosep, 2009 diagnosa keperawatan yang muncul adalah :
a.
Gangguan persepsi sensori : halusinasi penglihatan
b. Isolasi sosial
c.
Resiko periaku mencederai diri
d. Harga diri rendah
3.
a.
b.
1)
2)
3)
c.
1)

Rencana Tindakan Keperawatan

Gangguan persepsi sensori halusinasi penglihatan
Tujuan tindakan untuk pasien meliputi :
Pasien mengenali halusinasi yang dialaminya
Pasien dpat mengontrol halusinasinya
Pasien mengikuti program pengobatan secara optimal
Tindakan keperawatan
Membantu pasien mengenali halusinasi
Untuk membantu pasien mengenali halusinasi saudara dapat melakukannya dengan cara
berdiskusikan dengan pasien tentang isi halusinasi (apa yang dilihat), waktu terjadi halusinasi,
frekuensi terjadinya halusinasi, situasi yang menyebabkan halusiansi muncul dan respon pasien

saat muncul.
2)
Melatih pasien mengontrol halusinasi.
Untuk membantu pasien agar mampu mengontrol halusinasi saudara dapat melatih pasien empat
cara yang sudah terbukti dapat mengendalikan halusinasi. Keempat cara tersebut meliputi :
a)
Menghardik halusinasi adalah upaya mengendalikan diri terhadap halusinasi yang muncul.
Pasien dilatih untuk mengatakan tidak terhadap halusinasi yang muncul atau tidak
mempedulikan halusinasinya. Kalau ini dapat dilakukan, pasien akan mampu mengendalikan diri
dan tidak mengikuti halusinasi yang muncul. Mungkin halusinasi tetap ada namun dengan

1)
2)
3)
4)
b)

kemampuan ini pasien tidak akan larut untuk menuruti apa yang ada dalam halusinasinya.
Tahapan tindakan meliputi :
Menjelaskan cara menghardik halusinasi
Memperagakan cara menghardik
Meminta pasien memperagakan ulang
Memantau penerapan cara ini, menguatkan perilaku pasien.
Bercakap-cakap dengan orang lain
Untuk mengontrol halusinasi dapat juga dengan bercakap-cakap dengan halusinasi orang
lain. Ketika pasien bercakap-cakap dengan orang lain maka terjadi distraksi; focus perhatian

c)

pasien akan beralih dari halusiansi adalah dengan bercakap-cakap dengan orang lain.
Melakukan aktifitas yang terjadwal
30

Untuk mengurangi risiko halusinasi muncul lagi adalah dengan menyibukkan diri dengan
aktifitas yang teratur. Dengan beraktifitas secara terjadwal, pasien tidak akan mengalami banyak
waktu luang sendiri yang seringkali mencetuskan halusinasi. Untuk itu pasien mengalami
halusinasi biasa dibantu untuk mengatasi halusinasinya dengan cara beraktifitas secara teratur

dari bangun pagi sampai tidur malam, tujuh hari dalam seminggu.
Tahapan intervensinya sebagai berikut :
Menjelaskan pentingnya aktifitas yang teratur untuk mengatasi halusinasi
Mendiskusikan aktifitas yang dilakukan pasien
Melatih pasien melakukan aktiftas
Menyusun jadwal aktifitas sehari-hari sesuai dengan aktifitas yang telah dilatih. Upayakan

pasien mempunyai aktifitas dari bangun pagi sampai tidur malam, 7 hari dalam seminggu.

Memantau pelaksanaan jadwal kegiatan, memberikan penguatan terhadap perilaku pasien

yang positif.
d) Menggunakan obat secara teratur
Untuk mampu mengontrol halusinasi pasien juga harus dilatih untuk menggunakan obat
secara teratur sesuai dengan program. Pasien gangguan jiwa yang dirawat dirumah seringkali
mengalami putus obat sehingga akibatnya pasien mengalami kekambuhan. Bila terjadi
kekambuhan maka untuk mencapai kondisi seperti semula akan lebih sulit. Untuk itu pasien

perlu dilatih menggunakan obat sesuai program dan berkelanjutan.

Berikut ini tindakan keperawatan agar pasien patuh menggunakan obat:
Jelaskan guna obat
Jelaskan akibat bila putus obat
Jelaskan cara mendapatkan obat/berobat
Jelaskan cara menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (benar obat, benar pasien, benar
cara, benar waktu, benar dosis)

5.

Implementasi
Menurut Depkes, 2000 Implementasi adalah tindakan keperawatan yang disesuaikan dengan
rencana tindakan keperawatan. Sebelum melaksanakan tindakan keperawatan yang sudah di
rencanakan perawat perlu memvalidasi rencana tindakan keperawatan yang masih di butuhkan
dan sesuai dengankondisi klien saat ini.

6.

Strategi Pelaksanaan

Halusinasi

Pasien
Sp1
1.
Mengidentifikasi jenis halusinasi pasien
2.
Mengidentifikasi isi halusinasi pasien
3.
Mengidentifikasi waktu halusinasi pasien
31

Keluarga
SP 1 k
1.
Mendiskusikan masalah
yang dirasakan keluarga

4.
5.

Mengidentifikasi frekuensi halusinasi pasien

Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan

dalam rawat pasien

2.
Menjelaskan pengertian,

halusinasi
6.
Mengidentifikasi respon pasien terhadap
7.
8.

dan jenis halusinasi yang

halusinasi
Mengajarkan pasien menghardik halusinasi
Menganjurkan pasien memasukkan cara
menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan

dialami pasien beserta

3.

proses terjadinya.
Mejelaskan cara-cara

merawat pasien halusinasi

SP II k
1.
Melatih keluarga

harian
SP II p
1.

tanda dan gejala halusinasi,

1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien

mempraktekkan cara

2. Melaih pasien mengendalikan halusinasi dengan

merawat pasien dengan

cara bercakap-cakap dengan orang lain.

3. Menganjurkan pasien memasukan dalam jadwal

2.

halusinasi
Melatih keluaraga
melakukan cara merawat

kegiatan harian

langsung kepada pasien

halusinasi
SP III k
1.
Membantu keluarga

SP III p
1.
2.

Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien

Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan
melakukan kegiatan (kegiatan yang biasa dilakukan

pasien)
2.
3.
Menganjurkan pasien memasukan dalam kegiatan
harian
SP IV p
1.
2.
3.

Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien

Memberikan pendidikan kesehatan tentang
penggunaan obat secara teratur
Menganjurkan pasien memasukan dalam kegiatan
harian

32

membuat jadwal kegiatan

aktifitas di rumah termasuk
minum obat
Menjelaskan follow up
pasien setelah pulang

7.

Evaluasi
Menurut Keliat, 1998 evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari
tindakan keperawatan pada klien.
Evaluasi dapat dilakukan berdasarkan SOAP sebagai pola pikir.
S : respon subjektif dari klien terhadap intervensi keperawatan
O : respon objektif dari klien terhadap intervensi keperawatan
A : analisa ulang atas dasar subjek dan objek untuk mengumpulkan apakah masalah masih
ada, munculnya masalah baru, atau ada data yang berlawanan dengan masalah yang masih
ada.
P : perencanaan atau tindakan lanjut berdasarkan hasil analisa pada respon klien

CONTOH KASUS GANGGUAN PERSEPSI SENSORI HALUSINASI

33

Tanggal Dirawat

: 4 januari 2014

Tanggal Pengkajian

: 14 januari 2014

Ruang Rawat

: Wijaya Kusuma

I.

IDENTITAS
Nama
: An. J
Umur
: 17 tahun
Alamat
: Siderejo
Pendidikan
: SMP
Agama
: Islam
Status
: Belum Kawin
Pekerjaan
:Jenis kelamin : Laki- laki
No. RM
: 098XXX
2.
ALASAN MASUK
Data Primer: klien mengatakan dirumah sering marah- marah, mendengar suara- suara yang
tidak ada wujudnya.
Data Sekunder : klien sakit sejak 4 thn yang lalu dengan gejala sering marah- marah, melamun
senyum- senyum sendiri.
3.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG DAN FAKTOR PRESIPITASI

Di RSJ Lawang diruang wijaya kusuma, klien mengatakan mendengar suara- suara bisikan
perempuan muda yang memanggil namanya, klien takut apabila ada suara- suara tersebut.

4.
1.

FAKTOR PREDISPOSISI
Klien pernah mengalami gangguan jiwa sekitar 4 tahun yang lalu, tetapi belum pernah dirawat
di RSJ. Klien mengatakan sering mendengar bisikan- bisikan.

2.

Klien mengatakan pernah dibawa ke kyai, paranormal namun belum menunjukkan

perkembangan sehingga klien dibawa ke RSJ Lawang.

3.

Klien pernah ada riwayat NAPZA zat aditif : alcohol dan riwayat trauma.

Riwayat trauma
Usia

Pelaku

34

Korban

Saksi

Aniayafisik

13

Aniayaseksual

Penolakan

Kekerasandalam keluarga

14

Tindak kriminal

Usaha Bunuh Diri

Klien mengatakan pernah dikeroyok temannya berjumplah 4 orang. Menurut ayahnya

klien sering melihat ayah dan ibunya bertengkar.
Masalah/Diagnosa Keperawatan: ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik.
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien mengatakan pernah dikeroyok temannya yang berjumplah 4 orang.
Masalah/ Diagnosa Keperawatan : Responpaska trauma.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada keluarga klien yang mempunyai riwayat penyakit gangguan jiwa.
Masalah / Diagnosa Keperawatan : 5.

PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal : 14 januari 2014
1)
Keadaan umum : Cara berpakaian rapi sesuai, klien dalam keadaan menyendiri, melamun
2) Tanda vital :
TD
: 130/90 mmHg
ND
: 83 x/menit
S
: 36O C
RR
: 19 x/menit
3)

Ukur :

BB
: 49 kg
TB
: 162 cm
4) Keluhan fisik
: Terdapat luka/ borok dilutut sebelah kiri
Masalah / Dx Keperawatan : Resiko Tinggi terhadap infeksi
6.

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

35

1)

Genogram

Penjelasan :
Pola Asuh

: Klien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Klien memiliki adik

laki-laki, pola asuh orang tuanya yaitu membiarkan anaknya kurang begitu peduli karena sibuk
disawah
Pola Komunikasi

: klien mengatakan ayahnya dan ibunya sering bertengkaar didepan anak-

anaknya,ia tidak suka kalau kedua orang tuanya bertengkar

Pengambil Keputusan : klien mengatakan yang bertanggung jawab dan mengambil keputusan
adalah ayah klien sendiri.
Masalah / Dx Keperawatan : koping keluarga tidak efektif.
2)
a.

Konsep diri

Citra tubuh
Klien sering memperhatikan penampilannya. Hal ini terlihat dari kebiasaan pasien yang rajin
mandi. Klien mengatakan senang dengan matanya karena bias melihat.

b. Identitas
Klien mengatakan namanya An J berumur 17 tahun, jenis kelamin laki- laki dan beralamat di
siderejo.
c. Peran
Di rumah : klien berperan sebagai anak pertama dan ingin membahagiakn orang tua, tetapi ia
mengatakan tidak menurut dengan orang tua.
Di rumah sakit : klien berperan sebagi pasien, klien dikasih tanggug jawab keinstalasi gizi untuk
mengambil makanan dan membersihkan ruangan.
d. Ideal diri
Klien mengatakan ingin segera sembuh dan ingin bersekolah lagi.
36

e. Harga diri
Klien mengatakan malu dengan halusinasinya (kondisinya) sekarang dan ingin cepat sembuh.
Masalah / Diagnosa keperawatan : Harga diri rendah kronis
3) Hubungan sosial
a) Orang terdekat
Selama diruang wijaya tidak ada orang yang terdekat karena klien lebih memilih sendiri
b) Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat
Klien memilih sendiri selama diruang wijaya kusuma, klien sering dimasukkan diruang isolasi
dan memilih sendiri.
c) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan malas bergaul dengan orang lain lebih memilih menanggapi halusinasi karena
isinya suara perempuan.
Masalah / Diagnosa keperawatan : Isolasi Sosial
4) Spiritual
a) Nilai dan keyakinan
klien mengatakan bahwa dirinya beragama islam dan percaya Allah itu adalah Tuhannya.
b) Kegiatan ibadah
Saat dirumah sakit klien melaksanakan sholat 5 waktu dengan rajin diruangan wijaya kusuma.
masalah / Diagnosa keperawatan : 7.

STATUS MENTAL

1) Penampilan
Klien tampak bersih, berpakaian rapi dan sesuai, makan rapi mandi secara mandiri, BAB/ BAK
sendiri tanpa bantuan.
Masalah / Diagnosa keperawatan : -

2) Pembicaraan
Klien berbicara dengan lancer dengan menggunakan bahasa Indonesia dan jawa. Pembicaraan
jelas dan sesuai dengan pertayaan.
Masalah / Diagnosa keperawatan : perilaku kekerasan
37

3) Aktivitas motorik
Klien mengatakan rajin mengikuti kegiatan diruangan seperti menyapu, mengepel, ambil
makanan diinstalasi gizi, apabila tugasnya sudah selesai klien menghabiskan waktu dengan
mendengarkan musik
Masalah / Diagnosa keperawatan : 4) Emosi dan afek
a. Afek :
Klien kadang bicara sendiri, kadang menyendiri, kadang mau bicara dengan orang lain bila
ditanya.
Masalah / Diagnosa Keperawatan : Kerusakan interaksi sosial
b.

Emosi

Klien mengatakan merasa kesepian ia terkadang memilih sendiri.

Masalah / Diagnosa keperawatan : Isolasi Sosial
5) Interaksi selama wawancara
Ketika diwawancara klien tidak menatap lawan bicara, klien menghindar dari orang lain dan
lebih menanggapi halusinasi dan ingin mengikuti halusinasi.
Masalah / Diagnosa keperawatan : Risiko membahayakan diri
6) Persepsi-sensorik
Klien mengatakan setiap pagi hari mendengarkan suara suara perempuan yang mengajaknya
bergabung suara muncul ketika sendiri dan banyak orang klien mengatakan takut apabila ada
suara suara.
Masalah / Diagnosa keperawatan : Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran.
7)

Proses piker

a.

Arus Pikir : Koheren

Klien berbicara dengan kalimat yang dipahami dengan baik dan apabila ditanya klien bisa
menjawab.

b.

Isi Pikir : pikiran isolasional, pikiran rendah diri.

c.

Bentuk Pikir : non realistik

Klien mengatakan ada suara suara yang tidak ada wujudnya.

8)

Kesadaran
38

Kuantitatif

: kesadaran compos mentis, GCS 4 5 6

Kualitatif

: berubah limitasi dan relasi klien tertanggu dan tetapi tetap bisa mengontrol

sopan santun.
9) Orientasi
Klien berorientasi baik terbukti dari klien mengatakan bernama An. J dan dapat menyebutkan
bahwa hari ini hari selasa, tanggal 14 Januari 2014 dan ia berada di Ruang Wijaya Kusuma.
10) Memori
Tidak ada gangguan daya ingat jangka panjang terbukti klien dapat menyebutkan tanggal lahir
dan bisa bercerita kronologi ia dibawa ke RSJ.
Tidak ada gangguan daya ingat jangka pendek terbukti klien bisa menyebutkan bahwa
kameramen siang menu makannya nasi, SOP Buntut.
11) Tingkat konsentrasi dan berhitung
Tidak ada gangguan terbukti ia mampu berhitung mundur 20 1 dengan benar.
12) Kemampuan penilaian
Klien mengatakan setiap waktunya sholat ia sholat tanpa disuruh.
13) Daya Tilik Diri
Klien menyadari bahwa dirinya sedang sakit dan ia saat ini berada di RSJ Lawan untuk
berobat.
8. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1)

Makan
Klien mampu menyiapkan peralatan makanan sendiri, porsi makan sendiri, mencuci peralatan
makannya.

2)

BAB/ BAK
Mandiri : klien dapat BAB/ BAK sendiri dikamar mandi tanpa bantuan orang lain.

3)

Mandi
Mandiri : klien dapat mandi sendiri dikamar mandi sehari 2 X sehari menggunakan sabun mandi,
tanpa bantuan orang lain.

4)

Berpakaian/ berhias
39

Mandiri klien dapat berpakaian berpenampilan rapi dan sesuai.

5)

Istirahat dan tidur

Klien mengatakan kurang tidur, terkadang ia terbangun karena ada suara suara yang
membangunkannya.

6)

Penggunaan obat
Klien dibantu dalam pengambilan obat dan penyedian obat dikotak tetapi klien bisa minum obat
sendiri tanpa dibantu.

7)

Pemeliharaan kesehatan
Klien dapat meminta pertolongan pada perawat jika ada sakit yang dikeluhkan.

8)

Aktivitas dalam ruangan

Klien mengatakan sering membantu kegiatan yang ada diruangan antara lain menyapu dan
mengepel ruangan, menyiapkan makanan.

9)

Aktivitas diluar ruangan

Klien mengatakan saya sering jalan jalan ke perpustakaan.

9.

MEKANISME KOPING
Maladaptif : klien mengatakan jika mempunyai masalah ia lebih memilih menghindar dan klien
mengatakan minum alkohol.
Masalah/ Diagnosa Keperawatan : Koping Individu Tidak Efektif (Koping Defensif)

10.
a.

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok : klien sering menyendiri namun terkadang ia bercakap
cakap dengan temannya.

b.

Masalah berhubungan dengan lingkungan : klien mengatakaan tidak ada masalah dengan
lingkungan ia merasa betah

c.

Masalah dengan pendidikan : klien mengatakan lulus SMP apabila sudah keluar dari rumah
sakit ia ingin melanjutkan sekolah lagi.

d.

Masalah dengan pekerjaan : klien mengatakan ia belum bekerja

e.

Masalah dengan perumahan : klien mengatakan tinggal bersama dengan kedua orang tuanya.

f.
g.

Masalah dengan ekonomi : klien belum bekerja dan tidak memiliki penghasilan.
Masalah dengan pelayanan kesehatan : klien mengatakan apabila sakit keluarganya sakit
segera periksa.
40

11.

ASPEK MEDIS
Terapi Medik : Trihexipenidril
CPZ
Diagnosis

12.

: F. 20. 10

ANALISIS DATA
No
Data
1Ds: Klien mengatakan mendengar suara-suara perempuan
muda setiap pagi, suara muncul saat sepi maupun

Masalah / diagnosa
PSP : halusinasi
pendengaran

ramai, klien kadang takut, kadang menanggapi

halusinasi apabila mendengar suara-suara
Do: Ssaat ditanya terkadang klien lebih memilih
menanggapi halusinasi, terkadang klien tersenyumsenyum sendiri
2Ds: Klien mengatakan suka menyendiri dari pada

Isos

berkumpul dengan teman-temannya, klien merasa

kesepian
Do: Klien duduk sendiri, suka melamun, pandangan mata
kosong
3 Ds: Klien mengatakan malu dengan kondisinya saat ini
4

Kontak mata kurang, klien sering melamun sendirian

Klien mengatakan pernah memukul ibunya, dan

Harga diri rendah kronis

Resiko PK

melempar adiknya dengan jagung, klien mengatakan

kalu marah hanya diam saja
Do:
5Ds: Klien mengatakan pernah dikeroyok temannya

Respons pasca trauma

sejumlah 4 orang, klien juga mengatakan sering

melihat kedua orang tuanya berantem
Do: saat bercerita klien nampak sedih
6 Ds: Klien mengatakan kurang tidur, terkadang ia
terbangun karena ada suara-suara yang
membangunkannya gelisah, mondar mandir
41

Gangguan istirahat tidur

Terdapat luka pada lutut sebelah kiri, Tanda-tanda

Resiko tinggi terhadap

infeksi belum muncul, luka sudah mulai mongering

Klien mengatakan jika ada masalah ia memilih

infeksi
Koping individu tidak

menghindar, atau ia pendam sendiri tanpa berceita

efektif

keorang lain dulu ia lebih memilih minum alkohol

Klien mengatakan dikeluarganya orang tuanya

Koping keluarga tidak

bertengkar, pola asuh dikeluarganya yaitu dengan

efektif

dibiarkan saja
Keluarga klien mengatakan pernah membawa An J

Ketidakadekuatan

kepak kyai, paranormal namun belum menunjukkan

penatalaksanaan regimen

perkembangan.

terapiutik

9.

10.

13. DAFTAR MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.PSP halusinasi pendengaran
2.Isolasi sosial
3.Harga diri rendah kronis
4.Resiko PK
5.Respons pasca trauma
6.Gangguan istirahat tidur
7.Resti terhadap infeksi
8.Koping individu tidak efektif
9.Koping keluarga tidak efektif
10. Ketidakadekuatan penatalaksanaan regimen terapiutik
14. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN JIWA

Tanggal /

Dx

Implementasi Keperawatan
42

Evaluasi Keperawatan

TTD

jam
15 januari

Keperawatan
Perubahan

2014

persepsi
sensori
halusinasi
pendengaran

SP 1

S:
pagi

1. Membina hubungan
saling percaya
2. Menanyakan kabar
pasien hari ini?

saya tidak apa-apa,

iya saya sering mendengar
suara perempuan memanggil
saya kadang mengejek saya,
kadang menyuruh saya minum

3. Memberi kesempatan

kopi
biasanya ada pagi hari mbak

klien untuk
mengungkapkan
perasaannya

suara-suara muncul saat sepi

saya takut mbak kalau ada

4. Mengobservasi tingkah
laku pasien terkait
halusinasi

suara-suara namun terkadang

saya senang
O:

pendengarannya.

Klien berjabat tangan

Kontak mata kurang

5. Membantu klien
menegenal
halusinasinya
6. Menanyakan kepada
klien isi halusinasinya
seperti apa?
7. Menanyakan kapan dan
situasi yang seperti apa
yang mengakibatkan
halusinasi muncul?
8. Menanyakan seberapa
sering halusinasi
43

Terkadang klien tersenyumsenyum sendiri

A: SP 1 tercapai
P:
Lanjutkan SP 2

muncul?
9.

Mendiskusikan dengan klien

apa yang dirasakan jika
halusinasi muncul

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN JIWA

Tanggal /

Diagnosa

Implementasi Tindakan

Evaluasi Keperawatan

Jam
16 Januari

Perubahan

Keperawatan
SP 2 :

S:

2014

persepsi
sensori
halusinasi
pendengara
n

sore mbak
1. Membina hubungan saling
percaya dengan pasien
2. Menanyakan kembali
apakah halusinasi muncul
lagi atau tidak.

Ada lagi mbak tadi malam

suara laki-laki menyuruh saya
bangun, sekitar jam 12
malam, saya takut mbak
saya biasanya diam saja atau
enggak saya mengikuti suara-

3. Menanyakan kepada klien

suara

cara yang biasanya

saya belum pernah diajarkan

digunakan apabila ada

mengusir suara-suara

halusinasi

suara-suara enggak hilanghilang

4. Menanyakan

pergi kamu, kamu tidak

keefektivitasannya
5. Mengajarkan dan
mendemonstrasikan cara
menghardik halusinasi

nyata saya hanya percaya

sama allah
O:
Klien mau menatap mata
perawat
Klien mau berjabat tangan
dengan perawat

44

TTD

Klien mampu
memperagakan menghardik
halusinasi
A:
SP2 tercapai
Klien mampu membina
hubungan saling percaya
Klien dapat mengenal
halusinasinya
P:
Lanjutkan SP3
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN JIWA

Tanggal /

Diagnosa

Implementasi Tindakan

Evaluasi Keperawatan

Jam
17 Januari

Perubahan

Keperawatan
SP3

S: sore

2014

persepsi
sensori
halusinasi
pendengara
n

iya mbak bisa hilang saat

1. Membina hubungan saling
percaya dengan klien
2. Menanyakan kepada klien
keefektifan menghardik
halusinasi saat terjadi

saya menghardik
setiap hari saya membantu
perawat menyapu diruangan,
bersih-bersih, mengambil
makanan digizi, mencuci
piring

halusinasi

saya suka menyapu

3. Mendiskusikan kegiatan-

O:

kegiatan yang biasanya

Tatapan mata baik

dilakukan oleh klien saat

Klien mampu
memperagakan menyapu

diruangan

Setiap hari klien

4. Menyuruh klien

45

memlaksanakan yan g

TTD

disebutkan
memperagakan salah satu
kegiatan yang disukai

A:
SP 3 tercapai
Klien mampu

5. Mendiskusikan kegiatan
mulai bangun tidur sampai

menyebutkan 2 cara
menghilangkan halusinasi

tidur lagi

yang telah
6. Menganjurkan klien

P:
lanjutkan SP 4

menyibukkan diri dengan

banyak kegiatan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN JIWA

Tanggal /

Diagnosa

Implementasi Tindakan

Evaluasi Keperawatan

Jam
18 Januari

Perubahan

Keperawatan
Sp 4

S: pagi mbak, kabarnya

2014

persepsi
sensori
halusinasi
pendengara
n

baik
1. Membina hubungan saling
percaya

iya muncul lagi suaranya,

kadang suara cewek kadang

2. Menanyakan halusinasi
muncul lagi atau tidak

cowok, saya takut mbak

langsung saya usir mbak
saya dekat dengan pak

3. Menanyakan keefektifan

mukhlis dan bu leni

cara yang telah diajarkan

pak mukhlis, suaranya

sebelumnya

muncul lagi saya takut

bu leni , suaranya muncul

4. Menanyakan orang-orang
terdekat pasien terutama
perawat

lagi saya takut

kalau enggak minum obat
halusinasi muncul lagi

46

TTD


5. Mengajarkan

O : SP 4 tercapai

menghilangkan halusinasi

Ada kontak mata

dengan bercakap-cakap

An J mampu

6. Mendemonstrasikan cara

memperagakan bercakapcakap apabila halusinasi

bercakap-cakap saat

muncul lagi

terjadi halusinasi

Minta obat saat waktu

minum obat

7. Menjelaskan cara
menghilangkan halusinasi

P:

dengan minum obat secara

Melanjutkan SP 5

teratur
8. Menanyakan kerugian dan
keuntungan minum obat
secara teratur

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN

ISOLASI SOSIAL
A.

Pengertian
Isolasi sosial adalah keadaan dimana seseorang individu mengalami penurunan atau bahkan
sama sekali tidak mampu berinteraksi dengan orang lain disekitarnya. Pasien mungkin merasa

47

ditolak, tidak diterima, kesepian, dan tidak mampu membina hubungan yang berarti dengan
orang lain (Purba, dkk. 2008).
Isolasi sosial adalah gangguan dalam berhubungan yang merupakan mekanisme individu
terhadap sesuatu yang mengancam dirinya dengan cara menghindari interaksi dengan orang lain
dan lingkungan (Dalami, dkk. 2009).
Isolasi soaial adalah pengalaman kesendirian seorang individu yang diterima sebagai
perlakuan dari orang lain serta sebagai kondisi yang negatif atau mengancam (Wilkinson, 2007).
Isolasi sosial adalah suatu keadaan kesepian yang dialami oleh seseorang karena orang lain
menyatakan sikap yang negatif dan mengancam ( Twondsend, 1998 ). Atau suatu keadaan
dimana seseorang individu mengalami penurunan bahkan sama sekali tidak mampu berinteraksi
dengan orang lain disekitarnya, pasien mungkin merasa ditolak, tidak diterima, kesepian, dan
tidak mampu membina hubungan yang berarti dan tidak mampu membina hubungan yang berarti
dengan orang lain (Budi Anna Kelliat, 2006 ). Menarik diri merupakan percobaan untuk
menghindari interaksi dengan orang lain, menghindari hubungan dengan orang lain ( Pawlin,
1993 dikutip Budi Kelliat, 2001). Faktor perkembangan dan sosial budaya merupakan faktor
predisposisi terjadinya perilaku isolasi sosial. (Budi Anna Kelliat,2006).
B. Etiologi
1. Faktor Predisposisi
Beberapa faktor yang dapat menyebabkan isolasi sosial adalah:
a. Faktor Perkembangan
Setiap tahap tumbuh kembang memiliki tugas yang harus dilalui individu dengan sukses,
karena apabila tugas perkembangan ini tidak dapat dipenuhi, akan menghambat masa
perkembangan selanjutnya. Keluarga adalah tempat pertama yang memberikan pengalaman bagi
individu dalam menjalin hubungan dengan orang lain. Kurangnya stimulasi, kasih sayang,
perhatian dan kehangatan dari ibu/pengasuh pada bayi bayi akan memberikan rasa tidak aman
yang dapat menghambat terbentuknya rasa percaya diri. Rasa ketidakpercayaan tersebut dapat
mengembangkan tingkah laku curiga pada orang lain maupun lingkungan di kemudian hari.
Komunikasi yang hangat sangat penting dalam masa ini, agar anak tidak mersaa diperlakukan
sebagai objek.

48

Menurut Purba, dkk. (2008) tahap-tahap perkembangan individu dalam berhubungan

terdiri dari:
1)
Masa Bayi
Bayi sepenuhnya tergantung pada orang lain untuk memenuhi kebutuhan biologis maupun
psikologisnya. Konsistensi hubungan antara ibu dan anak, akan menghasilkan rasa aman dan rasa
percaya yang mendasar. Hal ini sangat penting karena akan mempengaruhi hubungannya dengan
lingkungan di kemudian hari. Bayi yang mengalami hambatan dalam mengembangkan rasa
percaya pada masa ini akan mengalami kesulitan untuk berhubungan dengan orang lain pada
masa berikutnya.
2)
Masa Kanak-kanak
Anak mulai mengembangkan dirinya sebagai individu yang mandiri, mulai mengenal
lingkungannya lebih luas, anak mulai membina hubungan dengan teman-temannya. Konflik
terjadi apabila tingkah lakunya dibatasi atau terlalu dikontrol, hal ini dapat membuat anak
frustasi. Kasih sayang yang tulus, aturan yang konsisten dan adanya komunikasi terbuka dalam
keluarga dapat menstimulus anak tumbuh menjadi individu yang interdependen, Orang tua harus
dapat memberikan pengarahan terhadap tingkah laku yang diadopsi dari dirinya, maupun sistem
nilai yang harus diterapkan pada anak, karena pada saat ini anak mulai masuk sekolah dimana ia
harus belajar cara berhubungan, berkompetensi dan berkompromi dengan orang lain.
3)
Masa Praremaja dan Remaja
Pada praremaja individu mengembangkan hubungan yang intim dengan teman sejenis, yang
mana hubungan ini akan mempengaruhi individu untuk mengenal dan mempelajari perbedaan
nilai-nilai yang ada di masyarakat. Selanjutnya hubungan intim dengan teman sejenis akan
berkembang menjadi hubungan intim dengan lawan jenis. Pada masa ini hubungan individu
dengan kelompok maupun teman lebih berarti daripada hubungannya dengan orang tua. Konflik
akan terjadi apabila remaja tidak dapat mempertahankan keseimbangan hubungan tersebut, yang
seringkali menimbulkan perasaan tertekan maupun tergantung pada remaja.
4)
Masa Dewasa Muda
Individu meningkatkan kemandiriannya serta mempertahankan hubungan interdependen antara
teman sebaya maupun orang tua. Kematangan ditandai dengan kemampuan mengekspresikan
perasaan pada orang lain dan menerima perasaan orang lain serta peka terhadap kebutuhan orang
lain. Individu siap untuk membentuk suatu kehidupan baru dengan menikah dan mempunyai
pekerjaan. Karakteristik hubungan interpersonal pada dewasa muda adalah saling memberi dan
menerima (mutuality).
5)
Masa Dewasa Tengah
49

Individu mulai terpisah dengan anak-anaknya, ketergantungan anak-anak terhadap dirinya

menurun. Kesempatan ini dapat digunakan individu untuk mengembangkan aktivitas baru yang
dapat meningkatkan pertumbuhan diri. Kebahagiaan akan dapat diperoleh dengan tetap
6)

mempertahankan hubungan yang interdependen antara orang tua dengan anak.

Masa Dewasa Akhir
Individu akan mengalami berbagai kehilangan baik kehilangan keadaan fisik, kehilangan orang
tua, pasangan hidup, teman, maupun pekerjaan atau peran. Dengan adanya kehilangan tersebut
ketergantungan pada orang lain akan meningkat, namun kemandirian yang masih dimiliki harus

dapat dipertahankan.
b. Faktor Komunikasi Dalam Keluarga
Masalah komunikasi dalam keluarga dapat menjadi kontribusi untuk mengembangkan gangguan
tingkah laku.
1) Sikap bermusuhan/hostilitas
2) Sikap mengancam, merendahkan dan menjelek-jelekkan anak
3) Selalu mengkritik, menyalahkan, anak tidak diberi kesempatan untuk mengungkapkan
4)

pendapatnya.
Kurang kehangatan, kurang memperhatikan ketertarikan pada pembicaananak, hubungan yang
kaku antara anggota keluarga, kurang tegur sapa, komunikasi kurang terbuka, terutama dalam

5)
6)
c.

pemecahan masalah tidak diselesaikan secara terbuka dengan musyawarah.

Ekspresi emosi yang tinggi
Double bind (dua pesan yang bertentangan disampaikan saat bersamaan yang membuat
bingung dan kecemasannya meningkat)
Faktor Sosial Budaya
Isolasi sosial atau mengasingkan diri dari lingkungan merupakan faktor pendukung terjadinya
gangguan berhubungan. Dapat juga disebabkan oleh karena norma-norma yang salah yang dianut

oleh satu keluarga.seperti anggota tidak produktif diasingkan dari lingkungan sosial.
d. Factor Biologis
Genetik merupakan salah satu faktor pendukung gangguan jiwa. Insiden tertinggi skizofrenia
ditemukan pada keluarga yang anggota keluarga yang menderita skizofrenia. Berdasarkan hasil
penelitian pada kembar monozigot apabila salah diantaranya menderita skizofrenia adalah 58%,
sedangkan bagi kembar dizigot persentasenya 8%. Kelainan pada struktur otak seperti atropi,
pembesaran ventrikel, penurunan berat dan volume otak serta perubahan struktur limbik, diduga
dapat menyebabkan skizofrenia.
2. Faktor Presipitasi
Stresor presipitasi terjadinya isolasi sosial dapat ditimbulkan oleh faktor internal maupun
eksternal, meliputi:
50

a.

Stressor Sosial Budaya

Stresor sosial budaya dapat memicu kesulitan dalam berhubungan, terjadinya penurunan
stabilitas keluarga seperti perceraian, berpisah dengan orang yang dicintai, kehilangan pasangan
pada usia tua, kesepian karena ditinggal jauh, dirawat dirumah sakit atau dipenjara. Semua ini

dapat menimbulkan isolasi sosial.

b. Stressor Biokimia
1)
Teori dopamine: Kelebihan dopamin pada mesokortikal dan mesolimbik serta tractus saraf
dapat merupakan indikasi terjadinya skizofrenia.
2)
Menurunnya MAO (Mono Amino Oksidasi) didalam darah akan meningkatkan dopamin dalam
otak. Karena salah satu kegiatan MAO adalah sebagai enzim yang menurunkan dopamin, maka
menurunnya MAO juga dapat merupakan indikasi terjadinya skizofrenia.
3)
Faktor endokrin: Jumlah FSH dan LH yang rendah ditemukan pada pasien skizofrenia.
Demikian pula prolaktin mengalami penurunan karena dihambat oleh dopamin. Hypertiroidisme,
adanya peningkatan maupun penurunan hormon adrenocortical seringkali dikaitkan dengan
tingkah laku psikotik.
4)
Viral hipotesis: Beberapa jenis virus dapat menyebabkan gejala-gejala psikotik diantaranya
c.

adalah virus HIV yang dapat merubah stuktur sel-sel otak.

Stressor Biologik dan Lingkungan Sosial
Beberapa peneliti membuktikan bahwa kasus skizofrenia sering terjadi akibat interaksi antara

d.

individu, lingkungan maupun biologis.

Stressor Psikologis
Kecemasan yang tinggi akan menyebabkan menurunnya kemampuan individu untuk
berhubungan dengan orang lain. Intesitas kecemasan yang ekstrim dan memanjang disertai
terbatasnya kemampuan individu untuk mengatasi masalah akan menimbulkan berbagai masalah
gangguan berhubungan pada tipe psikotik.
Menurut teori psikoanalisa; perilaku skizofrenia disebabkan karena ego tidak dapat menahan
tekanan yang berasal dari id maupun realitas yang berasal dari luar. Ego pada klien psikotik
mempunyai kemampuan terbatas untuk mengatasi stress. Hal ini berkaitan dengan adanya
masalah serius antara hubungan ibu dan anak pada fase simbiotik sehingga perkembangan
psikologis individu terhambat.
Menurut Purba, dkk. (2008) strategi koping digunakan pasien sebagai usaha mengatasi
kecemasan yang merupakan suatu kesepian nyata yang mengancam dirinya. Strategi koping yang

sering digunakan pada masing-masing tingkah laku adalah sebagai berikut:

a) Tingkah laku curiga: proyeksi
b) Dependency: reaksi formasi
c) Menarik diri: regrasi, depresi, dan isolasi
51

d) Curiga, waham, halusinasi: proyeksi, denial

e) Manipulatif: regrasi, represi, isolasi
f) Skizoprenia: displacement, projeksi, intrijeksi, kondensasi, isolasi, represi dan regrasi.

C. Tanda Dan Gejala

Menurut Purba, dkk. (2008) tanda dan gejala isolasi sosial yang dapat ditemukan dengan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

wawancara, adalah:
Pasien menceritakan perasaan kesepian atau ditolak oleh orang lain
Pasien merasa tidak aman berada dengan orang lain
Pasien mengatakan tidak ada hubungan yang berarti dengan orang lain
Pasien merasa bosan dan lambat menghabiskan waktu
Pasien tidak mampu berkonsentrasi dan membuat keputusan
Pasien merasa tidak berguna
Pasien tidak yakin dapat melangsungkan hidup

D. Sumber Koping
sumber koping yang berhubungan dengan respon sosial maladaptif termasuk keterlibatan
dalam berhubungan yang luas didalam keluarga maupun teman, menggunakan kreativitasuntuk
mengekspresikan stress interpersonal seperti kesenian, musik, atau tulisan.
E. Rentang Respon Hubungan Sosial

Respon adaptif
Respon Maladptif
Menyendiri otonomi
manipulasi
F. Pohon
Masalah
Kebersamaan

kesepian
Resiko gangguanmenarik
persepsidiri
sensori
halusinasi

effect
Isolasi
sosial

52
Core problem

Harga diri rendah kronik

causa

G.

Akibat Yang Ditimbulkan

Perilaku isolasi sosial : menarik diri dapat berisiko terjadinya perubahan persepsi sensori
halusinasi. Perubahan persepsi sensori halusinasi adalah persepsi sensori yang salah (misalnya
tanpa stimulus eksternal) atau persepsi sensori yang tidak sesuai dengan realita/kenyataan seperti
melihat bayangan atau mendengarkan suara-suara yang sebenarnya tidak ada.
Halusinasi adalah pencerapan tanpa adanya rangsang apapun dari panca indera, di mana
orang tersebut sadar dan dalam keadaan terbangun yang dapat disebabkan oleh psikotik,
gangguan fungsional, organik atau histerik.Halusinasi merupakan pengalaman mempersepsikan
yang terjadi tanpa adanya stimulus sensori eksternal yang meliputi lima perasaan (pengelihatan,
pendengaran, pengecapan, penciuman, perabaan), akan tetapi yang paling umum adalah
halusinasi pendengaran.

H. Petalaksanaan
1. Terapi Psikofarmaka
a. Chlorpromazine
Mengatasi sindrom psikis yaitu berdaya berat dalam kemampuan menilai realitas, kesadaran diri
terganggu, daya ingat norma sosial dan tilik diri terganggu, berdaya berat dalam fungsi-fungsi
mental: faham, halusinasi. Gangguan perasaan dan perilaku yang aneh atau tidak terkendali,
berdaya berat dalam fungsi kehidupan sehari-hari, tidak mampu bekerja, berhubungan sosial dan
melakukan kegiatan rutin. Mempunyai efek samping gangguan otonomi (hypotensi)
antikolinergik/parasimpatik, mulut kering, kesulitan dalam miksi, hidung tersumbat, mata kabur,
tekanan intra okuler meninggi, gangguan irama jantung. Gangguan ekstra pyramidal (distonia
akut, akathsia sindrom parkinson). Gangguan endoktrin (amenorhe). Metabolic (Soundiee).
53

Hematologik, agranulosis. Biasanya untuk pemakaian jangka panjang. Kontraindikasi terhadap

penyakit hati, penyakit darah, epilepsy, kelainan jantung (Andrey, 2010).
b. Haloperidol (HLP)
Berdaya berat dalam kemampuan menilai realita dalam fungsi mental serta dalam fungsi
kehidupan sehari-hari. Memiliki efek samping seperti gangguan miksi dan parasimpatik, defeksi,
hidung tersumbat mata kabur , tekanan infra meninggi, gangguan irama jantung. Kontraindikasi
c.

terhadap penyakit hati, penyakit darah, epilepsy, kelainan jantung (Andrey, 2010).
Trihexyphenidil (THP)
Segala jenis penyakit Parkinson, termasuk pasca ensepalitis dan idiopatik, sindrom Parkinson
akibat obat misalnya reserpina dan fenotiazine. Memiliki efek samping diantaranya mulut kering,
penglihatan kabur, pusing, mual, muntah, bingung, agitasi, konstipasi, takikardia, dilatasi, ginjal,
retensi urine. Kontraindikasi terhadap hypersensitive Trihexyphenidil (THP), glaukoma sudut

sempit, psikosis berat psikoneurosis (Andrey, 2010).

2. Terapi Individu
Terapi individu pada pasien dengan masalah isolasi sosial dapat diberikan strategi pertemuan
(SP) yang terdiri dari tiga SP dengan masing-masing strategi pertemuan yang berbeda-beda. Pada
SP satu, perawat mengidentifikasi penyebab isolasi social, berdiskusi dengan pasien mengenai
keuntungan dan kerugian apabila berinteraksi dan tidak berinteraksi dengan orang lain,
mengajarkan cara berkenalan, dan memasukkan kegiatan latihan berbiincang-bincang dengan
orang lain ke dalam kegiatan harian. Pada SP dua, perawat mengevaluasi jadwal kegiatan harian
pasien, memberi kesempatan pada pasien mempraktekkan cara berkenalan dengan satu orang,
dan membantu pasien memasukkan kegiatan berbincang-bincang dengan orang lain sebagai
salah satu kegiatan harian. Pada SP tiga, perawat mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien,
memberi kesempatan untuk berkenalan dengan dua orang atau lebih dan menganjurkan pasien
memasukkan ke dalam jadwal kegiatan hariannya (Purba, dkk. 2008)
3. Terapi kelompok
Menurut (Purba, 2009), aktivitas pasien yang mengalami ketidakmampuan bersosialisasi secara
garis besar dapat dibedakan menjadi tiga yaitu:
a.
Activity Daily Living (ADL)
Adalah tingkah laku yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan sehari-hari yang meliputi:
1)
Bangun tidur, yaitu semua tingkah laku/perbuatan pasien sewaktu bangun tidur.
2)
Buang air besar (BAB) dan buang air kecil (BAK), yaitu semua bentuk tingkah laku/perbuatan
yang berhubungan dengan BAB dan BAK.
3)
Waktu mandi, yaitu tingkah laku sewaktu akan mandi, dalam kegiatan mandi dan sesudah
4)

mandi.
Ganti pakaian, yaitu tingkah laku yang berhubungan dengan keperluan berganti pakaian.
54

5)

Makan dan minum, yaitu tingkah laku yang dilakukan pada waktu, sedang dan setelah makan

dan minum.
6)
Menjaga kebersihan diri, yaitu perbuatan yang berhubungan dengan kebutuhan kebersihan
diri, baik yang berhubungan dengan kebersihan pakaian, badan, rambut, kuku dan lain-lain.
7)
Menjaga keselamatan diri, yaitu sejauhmana pasien mengerti dan dapat menjaga keselamatan
dirinya sendiri, seperti, tidak menggunakan/menaruh benda tajam sembarangan, tidak merokok
8)

sambil tiduran, memanjat ditempat yang berbahaya tanpa tujuan yang positif.
Pergi tidur, yaitu perbuatan yang mengiringi seorang pasien untuk pergi tidur. Pada pasien
gangguan jiwa tingkah laku pergi tidur ini perlu diperhatikan karena sering merupakan gejala
primer yang muncul padagangguan jiwa. Dalam hal ini yang dinilai bukan gejala insomnia

b.

1)

(gangguan tidur) tetapi bagaimana pasien mau mengawali tidurnya.

Tingkah laku sosial
Adalah tingkah laku yang berhubungan dengan kebutuhan sosial pasien dalam kehidupan
bermasyarakat yang meliputi:
Kontak sosial terhadap teman, yaitu tingkah laku pasien untuk melakukan hubungan sosial
dengan sesama pasien, misalnya menegur kawannya, berbicara dengan kawannya dan

2)

sebagainya.
Kontak sosial terhadap petugas, yaitu tingkah laku pasien untuk melakukan hubungan sosial
dengan petugas seperti tegur sapa, menjawab pertanyaan waktu ditanya, bertanya jika ada

3)

kesulitan dan sebagainya.

Kontak mata waktu berbicara, yaitu sikap pasien sewaktu berbicara dengan orang lain seperti

memperhatikan dan saling menatap sebagai tanda adanya kesungguhan dalam berkomunikasi.
4)
Bergaul, yaitu tingkah laku yang berhubungan dengan kemampuan bergaul dengan orang lain
5)

secara kelompok (lebih dari dua orang).

Mematuhi tata tertib, yaitu tingkah laku yang berhubungan dengan ketertiban yang harus

dipatuhi dalam perawatan rumah sakit.

6)
Sopan santun, yaitu tingkah laku yang berhubungan dengan tata krama atau sopan santun
terhadap kawannya dan petugas maupun orang lain.
7)
Menjaga kebersihan lingkungan, yaitu tingkah laku pasien yang bersifat mengendalikan diri
untuk tidak mengotori lingkungannya, seperti tidak meludah sembarangan, tidak membuang
puntung rokok sembarangan dan sebagainya.

55

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1.Pengkajian
Pengelompokan data pada pengkajian kesehatan jiwa berupa faktor presipitasi, penilaian
stressor , suberkoping yang dimiliki klien. Setiap melakukan pengajian ,tulis tempat klien
dirawat dan tanggal dirawat isi pengkajian meliputi :
1. Identitas klien
Meliputi nama klien , umur , jenis kelamin , status perkawinan, agama, tangggal MRS ,
informan, tangggal pengkajian, No Rumah klien dan alamat klien.
2. Keluhan utama
Keluhan biasanya berupa menyediri (menghindar dari orang lain) komunikasi kurang atau tidak
ada , berdiam diri dikamar ,menolak interaksi dengan orang lain ,tidak melakukan kegiatan
sehari hari , dependen.
3. Factor predisposisi
kehilangan , perpisahan , penolakan orang tua ,harapan orang tua yang tidak realistis ,kegagalan /
frustasi

berulang

tekanan

dari

kelompok

sebaya;

perubahan

struktur

sosial.

Terjadi trauma yang tiba tiba misalnya harus dioperasi , kecelakaan dicerai suami , putus
sekolah ,PHK, perasaan malu karena sesuatu yang terjadi ( korban perkosaan , tituduh kkn,
dipenjara tiba tiba) perlakuan orang lain yang tidak menghargai klien/ perasaan negatif
terhadap diri sendiri yang berlangsung lama.
4. Aspek fisik/biologis
Hasil pengukuran tada vital (TD, Nadi, suhu, Pernapasan , TB, BB) dan keluhafisik yang dialami
oleh klien.
56

5. Aspek Psikososial
a. Genogram yang menggambarkan tiga generasi
b. Konsep diri
1)
Citra tubuh
Menolak melihat dan menyentuh bagian tubuh yang berubah atau tidak menerima perubahan
tubuh yang telah terjadi atau yang akan terjadi. Menolak penjelasan perubahan tubuh , persepsi
negatip tentang tubuh . Preokupasi dengan bagia tubuh yang hilang , mengungkapkan keputus
2)

asaan, mengungkapkan ketakutan.

Identitas diri
Ketidak pastian memandang diri , sukar menetapkan keinginan dan tidak mampu mengambil

3)

keputusan .
Peran
Berubah atau berhenti fungsi peran yang disebabkan penyakit , proses menua , putus sekolah,

4)

PHK.
Ideal diri
Mengungkapkan keputus asaan karena penyakitnya : mengungkapkan keinginan yang terlalu

5)

tinggi
Harga diri
Perasaan malu terhadap diri sendiri , rasa bersalah terhadap diri sendiri , gangguan hubungan

a)
b)
6)

sosial , merendahkan martabat , mencederai diri, dan kurang percaya diri.

Klien mempunyai gangguan / hambatan dalam melakukan hubunga social dengan orang lain
terdekat dalam kehidupan, kelempok yang diikuti dalam masyarakat.
Keyakinan klien terhadap Tuhan dan kegiatan untuk ibadah ( spritual)
Status mental
Kontak mata klien kurang /tidak dapat mepertahankan kontak mata , kurang dapat memulai
pembicaraan , klien suka menyendiri dan kurang mampu berhubungan dengan orang lain ,

Adanya perasaan keputusasaan dan kurang berharga dalam hidup.

7)
Kebutuhan persiapan pulang
a)
Klien mampu menyiapkan dan membersihkan alat makan
b)
Klien mampu BAB dan BAK, menggunakan dan membersihkan WC, membersikan dan
c)
d)
e)
8)

merapikan pakaian.
Pada observasi mandi dan cara berpakaian klien terlihat rapi
Klien dapat melakukan istirahat dan tidur , dapat beraktivitas didalam dan diluar rumah
Klien dapat menjalankan program pengobatan dengan benar.
Mekanisme koping
Klien apabila mendapat masalah takut atau tidak mau menceritakan nya pada orang orang

lain( lebih sering menggunakan koping menarik diri).

9) Aspek medik
Terapi yang diterima klien bisa berupa therapy farmakologi ECT,Psikomotor, therapy
okopasional, TAK , dan rehabilitas.
57

2.

Diagnosa Keperawatan
1. Resiko perubahan sensori persepsi berhubungan dengan menarik diri.
2. Isolasi sosial : menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah
3. Gangguan konsep diri : harga diri rendah berhubungan dengan tidak efektifnya koping
individu : koping defensif.

CONTOH KASUS PADA KLIEN ISOLASI SOSIAL

58

A. Pengkajian
I. Identitas Klien
Nama

: Tn. K

Umur

: 27th

Status Perkawinan

: Belum Kawin

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Buruh

Suku/Bangsa

: Jawa / Indonesia

Alamat

: Way Kanan

Identitas Penanggung Jawab

Nama

: Bpk. T

Umur

:-

Pekerjaan

: Buruh

Hub. Dengan Klien

Alamat

: Bapak
: Way Kanan

B. Alasan Masuk
Klien masuk RSJ lewat UGD pada tanggal 3 November 2011 pukul 11.00 WIB, klien
mengatakan masuk RSJ karena sering marah-marah di rumahnya semenjak dia berhenti dari
pekerjaanya sebagai cleaning service di Bekasi. Selain itu, keluarga klien juga mengatakan klien
selalu berdiam diri di kamar dan kurang bersosialisasi baik dengan orang yang berada di
rumahnya dan tetangga sekitarnya.
C.Faktor Predisposisi
1.

Riwayat gangguan jiwa

Klien mengatakan ia sudah dua kali masuk RSJ, pertama kali pada tahun 2009 karena klien
sering melempari batu ke rumah tetangga tetangganya sehingga membahayakan orang
disekitarnya, selain itu klien selalu marah dan mengamuk bila keinginanya tidak di turuti dan
59

yang kedua kalinya adalah sekarang, klien dimasukan ke RSJ provinsi lampung karena klien
selalu berdiam diri dan tidak bersosialisasi, baik dengan keluarganya dan orang disekitarnya.
2.

Riwayat pengobatan
Keluarga klien mengatakan bahwa klien pernah dibawa berobat ke paranormal tetapi tidak ada
perubahan. Selain itu pada tahun 2009 klien pernah di rawat di RSJ provinsi Lampung, namun
setelah pulang dari RSJ klien hanya berdiam diri di kamar dan tidak pernah bersosialisasi.

3.

Riwayat penganiayaan
Klien mengatakan pernah dikeroyok oleh warga karena mabuk-mabukan minuman keras pada
tahun 2009 membawa motor hampir menabrak anak kecil.

4.

Riwayat anggota keluarga yang gangguan jiwa

Keluarga klien mengatakan bahwa di keluarganya tidak ada yang mengalami gangguan jiwa.

5.

Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien mengatakan dari masa sekolah hingga sekarang ia tidak pernah mengalami kejadian yang
tidak menyenangkan.

D. Fisik
1.

Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmhg

2.

Nadi

: 94 x/menit

Suhu

: 36,1 0C

Pernafasan

: 20 x/menit

Ukur
Berat badan

: 68 kg

Tinggi badan : 178 cm

3.

Keluhan fisik
Klien mengatakan ia tidak memiliki keluhan fisik.
Masalah keperawatan : tidak ditemukan

E.Psikososial
60

1.

Genogram

2.

Konsep diri

a.

Gambaran diri
Klien mengatakan tubuhnya terlalu kurus, ia merasa jelek, klien juga mengatakan kalau pria
berbadan besar itu akan disegani orang.

b.

Identitas diri
Klien mengatakan ia belum pernah menikah, klien anak pertama dari tiga bersaudara

c.

Peran
Peren klien dalam keluarga adalah klien anak pertama dari tiga bersaudara. Klien membantu
orang tua mencari nafkah, namun semenjak dirawat di RSJ, klien tidak mempedulikan perannya.

d.

Ideal diri
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakitnya dan segera pulang, karena klien ingin
bekerja kembali seperti layaknya orang sehat.

e.

Harga diri
Klien merasa sedih ketika ia berhenti dari pekerjaan sehingga klien merasa tidak berharga karena
tidak mampu membantu orang tuanya. Klien menyendiri di kamar, tidak berinteraksi dengan
orang lain.
Masalah keperawatan : Harga Diri Rendah

3.

Hubungan sosial

a.

Orang yang berarti

Klien mengatakan orang yang berarti dalam hidupnya adalah keluarganya. Keluarga klien adalah
orang yang mengerti dan memahami klien.

b.

Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat

Klien mengatakan bahwa ia tidak ikut dalam organisasi masyarakat yang ada di lingkungan
tempat tinggalnya, tetapi ia terkadang bermain sepak bola pada sore hari.

c.

Hambatan dalam hubungan dengan orang lain.

Klien mengatakan ia malas berhubungan dengan orang lain, karena menurut klien tidak ada hal
yang perlu dibicarakan atau diceritakan kepada orang lain dan juga klien mengatakan dia

61

bingung apa yang ingin diceritakan. Klien sering diam, jarang bercakap-cakap dengan klien lain
di ruangan.
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial
4.

Spiritual

a.

Nilai dan keyakinan

Klien mengatakan bahwa ia dimasukkan ke RSJ kerena klien sering marah-marah, namun klien
tidak mengetahui bahwa klien mengalami gangguan jiwa, klien meyakini dirinya sehat.

b.

Kegiatan ibadah
Klien mengatakan sebelum masuk RSJ, klien jarang melakukan ibadah sholat lima waktu. Begitu
juga saat masuk RSJ klien tidak pernah sholat lima waktu.

F.Status mental
a.

Penampilan
Dalam berpakaian, klien terlihat kurang rapi. Rambut klien tidak tertata. Klien tampak kusam,
lesu, dan kuku klien tampak kotor. Klien mengatakan ia mandi dua kali sehari namun tidak
pernah pakai sabun dan shampo.
Masalah keperawatan : Defisit Perawatan Diri : Berhias

b.

Pembicaraan
Klien tidak pernah memulai pembicaraan terlebih dahulu pada lawan bicara. Klien menjawab
pertanyaan seperlunya saja, terkadang pembicaraan inkoheren dengan pertanyaan yang diajukan.
Masalah keperawatan : Isolasi sosial & Kerusakan Komunikasi Verbal

c.

Aktifitas motorik
Ketika berbincang-bincang, kontak mata klien kurang, klien lebih banyak diam ketika tidak
ditanya, terkadang malah pulang ke kamar.
Masalan keperawatan : Isolasi sosial

d.

Alam perasaan
Klien mengatakan ia putus asa karena ia takut tidak bisa membantu keluarganya karena ia sudah
tidak bisa bekerja lagi dan pernah masuk RSJ selain itu menganggap dirinya tidak baik karena
dahulu klien pernah meresahkan tetangganya yaitu dengan merusak kaca tetangganya dengan
62

cara menimpukinya dengan batu dan dianggap buruk oleh lingkungannya, klien mengatakan dia
malu bila bertemu orang karena dia pernah masuk RSJ sebelumnya.
Masalah keperawatan : Harga Diri Rendah
e.

Afek
Datar, karena selama interaksi klien banyak diam, menjawab pertanyaan seperlunya. Terkadang
klien langsung pergi ke kamar.
Masalah keperawatan : Isolasi Sosial

f.

Interaksi selama wawancara

Klien kurang kooperatif saat diwawancarai, tidak ada kontak mata. Klien berbicara hanya saat
diberi pertanyaan oleh perawat, setelah itu klien kembali diam, mudah dialihkan bila ada klien
lain, pembicaraanya kacau, terkadang tidak jelas.
Masalah Keperawatan : Kerusakan Interaksi Sosial

g.

Persepsi
Klien mengatakan ia marah-marah karena dia mendengar ada bisikan-bisikan, klien mengatakan
suara suara itu adalah suara wanita, klien mengatkan suara wanita utu mengajak dia untuk
bersenang senang, dan paling sering suara itu terdengar pada saat ia sedang melamun. Tetapi
perawat saat ini belum pernah melihat tanda-tanda klien berhalusinasi auditori seperti berbicara
sendiri, tertawa sendiri.
Masalah keperawatan : gangguan persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran

h.

Proses pikir
Klien sering terlihat melamun, tidak suka memulai pembicaraan. Klien lebih suka menyendiri.
Saat interaksi selama wawancara kontak mata klien tidak fokus,dialihkan bila ada klien lain,
pembicaraanya kacau terkadang tidak jelas.
Masalah keperawatan : Gangguan Proses Pikir

i.

Isi Pikir

63

Klien saat ini berpikir untuk pulang, dan klien menyesal selama ini berkelakuan tidak baik
terhadap tetangga dan mengajak berantem orang tua.
Masalah keperawatan : tidak ditemukan
j.
a.

Tingkat Kesadaran
waktu : klien dapat mengetahui kapan klien masuk RSJ, dan dia mengrti kapan saja waktu ia
harus mandi

b.

tempat : klien mengetahui saat ini klien berada di RSJ

c.

orang : kilen sulit mengenali seseorang, jarang memulai perkenalan, di dalam ruangan pun
klien hanya hafal nama orang 3-5 orang saja.
Masalah keperawatan : Gangguan Proses Pikir

k.

Memori
Klien mampu mengingat kejadian yang telah lalu dan baru-baru terjadi. Klien masih ingat jam
berapa dia bangun tadi, klien juga ingat tahun berapa klien berhenti kerja.
Masalah keperawatan : tidak ditemukan

l.

Tingkat konsentrasi dan berhitung

Klien mampu berhitung dengan baik, saat diberi soal penambahan, klien mampu menjawab
dengan baik.
Masalah keperawatan : tidak ditemukan

m.

Kemampuan Penilaian
Klien dapat menilai yang baik dan yang buruk dan klien juga mengetahui bahwa sebelum
dirawat perbuatannya yang sering melawan orang tua berkelahi, melempar batu ke rumah
tetangga termasuk perbuatan tercela (tidak baik).
Masalah keperawatan : Tidak Ditemukan

n.

Daya tilik diri

Klien tidak menyadari tentang apa yang diderita klien saat ini. Klien merasa sehat tidak perlu
pengobatan khusus untuk dirinya.
64

Masalah keperawatan : Kurang Pengetahuan

G. Keperluan Persiapan Pulang
1.

Makan

Klien mengatakan setiap kali makan mencuci tangan dan makan sendiri tanpa bantuan orang lain
. Klien mengatakan sering menghabiskan porsi makanan yang disediakan
Masalah Keperawatan : Tidak Ditemukan
2.

BAB/BAK
Klien mengatakan BAB & BAK di kamar mandi dan klien menyiramnya
Masalah Keperawatan : Tidak Ditemukan

3.

Mandi

Klien mengatakan dalam sehari mandi 2 kali dengan menggunakan alat mandi yang benar,
namun klien jarang sikat gigi, sehingga giginya tampak kotor dan klien tidak mencuci rambut
dan sabunan.
Masalah keperawatan : Defisit Perawatan Diri :Mandi
4.

Berpakaian dan berhias

Klien tidak nampak berhias diruangan, klien mengganti pakaian sehari satu kali dan
menggantinya sendiri. Rambut tidak tertata rapi.
Masalah keperawatan : Defisit Perawatan Diri : Berhias
5.

Istirahat dan tidur

Klien mengatakan jadwal tidur siang dan malam tidak menentu, tapi biasanya :
tidur siang : 13.00-15.00
tidur malam

: 19.30-04.00

Masalah keperawatan : tidak ditemukan

6.

Penggunaan obat

65

Klien minum obat secara mandiri, klien minum obat secara teratur dengan dosis yang benar.
Klien tidak tahu jenis dan manfaat obat yang diminum.
Masalah keperawatan : kurang pengetahuan
7.

Pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan apabila sakit klien berobat ke puskesmas. Bila menurut klien sakitnya biasa
saja, klien tidak pergi ke dokter (seperti masuk angin, dll). Dan saat ini klien mengatakan rutin
minum obat dan obat yang diminum sesuai dengan yang diberikan oleh perawat.
Masalah keperawatan : tidak ditemukan

8.

Kegiatan didalam rumah

Klien mengatakan kegiatan didalam rumah yang paling sering adalah tidur

dan berdiam diri

dikamar, tidak ada kegiatan di rumah.

Masalah keperawatan : Isolasi sosial
9.

Kegiatan diluar rumah

Klien jarang keluar rumah, apabila keluar rumah pada pagi hari dan hanya pergi ke ladang dan
pulang pada sore hari. Lalu klien pulang berdiam diri di kamar.
Masalah keperawatan : Isolasi Sosial

H. Mekanisme Koping
a.

Adaptif
Klien hanya berbicara seperlunya dengan pasien lain dan perawat.

b.

Maladaptif
Klien mengatakan jika klien ada masalah, klien selalu memikirkan dan mencari jalan keluar
sendiri. Jika klien mampu menyelesaikan masalahnya sendiri akan diselesaikan sendiri. Namun
bila tidak mampu klien akan marah-marah., mengamuk, setelah mengamuk klien seperti hilang
ingatan(lupa) dan klien menyendiri lagi.
Masalah Keperawatan : Koping Individu Tidak Efektif

I. Masalah Psikososial Dan Lingkungan

66

1.

Masalah berhubungan dengan dukungan kelompok

Klien mendapat dukungan dari keluarganya walaupun dirawat di RSJ. Hal ini di buktikan dengan
datangnya keluarga klien untuk menjenguk.
Masalah Keperawatan : Tidak Ditemukan

2.

Masalah berhubungan dengan lingkungan

Klien termasuk orang pendiam klien terlihat menyendiri, memiliki kekurangan dalam
berinteraksi dengan orang lain klien mngatakan malas berinteraksi, klien berbicara jika ada yang
mengajak bicara dahulu.
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

3.

Masalah dengan pendidikan

Klien sudah lulus SLTA, klien tidak melanjutkan pendidikan ke jenjang yang lebih tinggi, karena
klien ingin langsung bekerja.
Masalah Keperawatan : Tidak ditemukaan

4.

Masalah dengan pekerjaan

Klien mengatakan klien berhenti dari pekerjaannya sebagai cleaning service di Bekasi dari tahun
2007 karena gajihnya sedikit dan klien malu karena tidak bisa menolong kedua orang tuanya.
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah

5.

Masalah dengan perumahan

Klien mengatakan dirumah tinggal dengan oarang tuanya, beserta dua adik perempuan dan satu
adik ipar. Klien pernah di kroyok dengan warga setempat karena mabuk-mabukkan
Masalah Keperawatan : Tidak Ditemukan

6.

Masalah ekonomi
Klien mengatakan keluarganya cukup memenuhi keperluannya sehari-hari.
Masalah Keperawatan : tidak ditemukan
67

7.

Masalah dengan pelayanan kesehatan

Klien sebelumnya pernah di rawat di rumah sakit jiwa sekali karena ngamuk-ngamuk
dilingkungn tempat tinggal dan di bawa ke RSJ lalu di ikat satu malam.
Masalah Keperawatan : Resiko Prilaku Kekerasan

J. Kurang Pengetahuan Tentang

Klien kurang pengetahuan tentang penyakit jiwa yang klien alami sekarang, klien belum
mengetahui cara pengobatan yang dilakukan, karena kurang pengetahuan itu cara klien
menyelesaikan masalah tidak benar dan tepat.
Masalah keperawatan : kurang pengetahuan
K. Aspek Medis
1.

Dx. Medis

: Skizofrenia

2.

Therapi medis (saat ini)

Haloperidol (HLP)

5 mg

3x1

Trihexyphenidil (THP)

2 mg

3x1

Chlorpomazin (CPZ)

100 mg

1x1

L. Daftar Masalah Keperawatan

1.

Isolasi sosial

2.

Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran

3.

Harga diri rendah

4.

Koping Individu Tidak Efektif

5.

Kurang Pengetahuan

6.

Gangguan Proses Pikir

7.

Kerusakan Komunikasi Verbal

8.

Defisit Perawatan Diri

M.

Analisa Data
68

No
.
1.

Analisa Data

Maslah Keperawatan

DS :

Klien mengatakan bingung dalam memulai pembicaraan

karena menurut klien tidak ada bahan
pembicaraan untuk berinteraksi
DO :

Isolasi Sosial

Klien lebih banyak berdiam diri

Kontak mata kurang
Klien sering menyendiri
Klien tidak pernah memulai pembicaraan, maupun

perkenalan
Afek tumpul (hanya mampu tertawa saat ada simuluus
perawat tertawa

2.

DS :

Klien mengatakan mendengar bisikan-bisikan wanita

yang mengajak klien untuk melakukan hal yang tidak
benar.

Halusinasi

DO :
3.

Klien sering menyendiri

Klien terkadang berbicara sendiri
Klien sering bengong / melamun
DS :

Klien mengatakan dirinya jelek, badannya terlalu kurus.

Klien mengatakan malu bila bertemu dengan orang yang

baru dikenal.
Klien mengatkan takut berbicara banyak karena takut
menyakiti hati orang lain
DO :
-

Klien tidak percaya diri ketika berbicara dengan orang

lain
Klien jarang memulai pembicaraan dengan orang lain
69

Harga Diri Rendah

4.

Klien tidak mau menatap wajah lawan bicara

DS :
Klien mengatakan bila dia marah di lebih memilih untuk
menyendiri dan berdiam diri tidak ingin berbicara degan

Koping Individu Tidak

orang lain atau terkadang dia memarahi orng tuanya.

Efektif

DO :
-

5.

Klien tampak selalu menyendiri

Klien terlihat jarang berbicara dengan orang lain
Klien selalu diam

DS :
Klien mengatakan bahwa ia tidak mengetahui tentang
penyakit yang dideritanya saat ini.

Kurang Pengetahuan

DO :
Klien tidak mampu menjawab pertanyaan saat ditanya
tentang penyakit yang dideritanya saat ini.
6.

DS :
Klien mengatakan kalau ia lebih suka menyendiri

Gangguan Proses Pikir

DO :
Klien sering terlihat melamum
Klien tidak suka memulai pembicaraan
Kontak mata klien tidaka fokus

7.

DS :
Klien mengatakan bingung bila ingin memulai

Kerusakan Komunikasi

pembicaraan dengan seseorang

Verbal
70

Klien mengatakan malas berbicara karena menurut klien

tidak ada hal yang perlu dibicarakan.
DO :
Klien tidak pernah memulai pembicaraan kepada lawan
bicara
Klien menjawab pertanyaan seperlunya saja
Pembicaraan klien inkoheren dengan pertanyaan yang
diajukan
8.

DS :

Defisit Perawatan Diri

Klien mengatakan mandi 2 kali sehari namun klien tidak

sikat gigi, mencuci rambut ataupun sabunan.
DO :
-

Gigi klien terlihat kotor

Kulit klien kusam
Rambut klien kusam

N. Daftar Diagnosa Keperawatan

1.

Isolasi Sosial

2.

Halusinasi

3.

Harga diri Rendah

4.

Koping Individu Tidak Efektif

5.

Kurang Pengetahuan

6.

Gangguan Proses Pikir

71

7.

Kerusakan Komunikasi Verbal

8.

Defisit Perawatan Diri

O. Rencana Tindakan Keperawatan

No.

Inisial klien

: Tn. K

Dx Medis

: Skizofrenia

No RM

: 013650

Ruangan

: Cendrawasih

DX.

Rencana

Keperawatan
Tujuan
1.

Rasional

Tindakan Keperawatan
Kriteria Hasil

Intervensi

Isolasi

TUM : Klien

Setelah 2 X

1. Bina hubungan

Hubungan saling

Sosial

mampu

interaksi klien

saling percaya

percaya merupakan

berinteraksi

menunjukan tanda-

dengan :

langkah awal untuk

dengan orang

tanda percaya

- beri salam setiap

melakukan

lain

kepada atau

berinteraksi

interaksi

terhadap perawat :

- Perkenalkan nama,

TUK 1 : Klien

- Wajah cerah,

nama panggilan

dapat membina

tersenyum

perawat, dan tujuan

hubungan saling

- Mau berkenalan

perawat berkrnalan

percaya

- Ada kontak mata

- Tanyakan dan

- Bersedia

panggil nama

menceritakan

kesukaan klien

perasaan

- Tunjukan sikap

- Berseddia

jujur dan menepati

mengungkapkan

janji setiap kali

masalahnya

berinteraksi
- Tanyakan perasaan
dan masalah yang
dihadapi klien
- Buat kontrak
interaksi yang jelas

72

- Dengarkan dengan
penuh perhatian
ekspresi perasaan
klien

TUK 2 :

2.Setelah 2 kali

1.Tanyakan pada

Dengan mengetahu

Klien mampu

interaksi klien

klien tentang :

tanda-tanda dan

menyebutkan

dapat menyebutkan

- Orang yang tinggal gejala, kita dapat

penyebab tanda

minimal satu

serumah atau

menentukan

dan gejala

penyebab menarik

dengan sekamar

langkah intervensi

isolasi sosial

diri :

klien

selanjutnya

-Diri Sendiri

- Orang yang paling

- Orang lain

dekat ddengan klien

- Lingkungan

dirumah atau
diruangan perawatan
- Apa yang membuat
klien dekat dengan
orang tersebut
- Orang yang tidak
dekat dengan klien
dirumah atau
diruangan perawat
- Apa yang membuat

73

klien tidak dekat

dengan orang
tersebut
- Upaya yang sudah
dilakukan agar dekat
dengan orang
tersebut
2.Diskusikan
dengan klien
penyebab menarik
diri / tidak mau
bergaul dengan
orang lain
3.Beri pujian
terhadap
kemampuan klien
mengungkapkan
perasaanya

TUK 3 :

3.Setelah 2 X

1.Tanyakan pada

Reinforcement

Klien mampu

interaksi dengan

klien tentang :

dpat meningkatkan

menyebutkan

klien dapat

- Manfaat hubungan

harga diri klien

keuntungan

menyebutkan

sosiial

berhubungan

keuntungan

- Kerugian menarik

sosial dan

berhubungan sosial, diri

kerugian

misalnya :

menarik diri

-Banyak teman
74

2.Diskusikan

- Tidak kesepian

bersama klien

- Saling menolong

tentang manfaat
berhubungan sosial

Dean kerugian

dan kerugian

menarik diri

menarik diri

misalnya :
-Sendiri

3.Beri pujian

- Kesepian

terhadap

- Tidak bisa diskusi

kemampuan klien
mengungkapkan
perasaannya

TUK 4 :

4.Setelah 2 X

1.Observasi perilaku Mengetahui sejauh

Klien dapat

interaksi klien

klien tentang

mana pengetahuan

melaksanakan

dapat

berhubungan sosial

klien tentang

hubungan sosial

melaksanakan

secara bertahap

hubungan soosial

2.Beri motivasi dan

secara bertahaap

bantuu klien untuk

dengan :

berkenalan /

-Perawat

berkomunikasi

- Perawat lain

dengan perawat lain,

- Kelompok

klien lain, kelompok

berhubungan

3.Libatkan klien
dalam terapi
aktivitas kelompok
sosialisasi
4.Diskusikan jadwal
harian yang
dilakukan untuk
75

dengan orang lain

meningkatkan
kemampuan klien
bersosialisasi
5.Beri motivasi
klien untuk
melakukan kegiatan
sesuai jadwal yang
telah dibuat
6.Beri pujian
terhadap
kemampuan klien
memperluas
pergaulanya melalui
aktifitas yang
dilaksanakan
TUK 5 :

5.Setelah 2X

1.Diskusikan

Klien mampu

interaksi klien

dengan klien tentang percaya diri untuk

menjelaskan

dapat menyebutkan

perasaanya setelah

berhungan dengan

perasaanya

perasaanya setelah

berhbungan sosial

orang lain

setelh

berhubungan sosial

dengan :

berhubungan

dengan :

-Orang lain

sosial

-Orang lain

- Kelompok

- Kelompok
2.Beri pujian
terhadap
kemampuan klien
mengungkapkan
perasaaanya
76

Agar klien lebih

TUK : 6

1.Setelah 2X kali

1.Diskusikan

Agar klien lebih

Klien mendapat

pertemuan,

pentingya peran

percaya diri dan

dukungan

keluarga dapat

serta keluarganay

tau akibat tidak

keluarga dalam

menjelaskan :

sebagai pendukung

berhubungan

memperluas

-pengertian

untuk mengatasi

dengan orang lain

hubyngan sosial

menarik diri

perilaku menarik

-tanda dan gejala

diri

menarik diri

2.Diskusikan

-penyebab dan

potensi keluarga

akibat menarik diri

untuk membantu

-cara merawat klien klien mengatasi

menarik diri

perilaku menarik
diri
3.Jelaskan pada
keluarga tentang :

2.Setelah 2X

-pengertian menarik

pertemuan,

diri

keluarga dapat

-tanda dan gejala

mempraktekkan

menarik diri

cara merawat klien

-penyebab dan

menarik diri

akibat menarik diri

-cara merawat klien
menarik diri
4.Latih keluarga
cara merawat klien
menarik diri
5.Tanyakan
perasaan keluarga

77

setelah mencoba
cara yang dilatihkan
6.Beri motivasi
keluarga agar
membantu klien
bersosialisasi
7.Beri pujian pada
keluarga atas
keterlibatannya
merawat klien
TUK 7 :

7.1 Setelah 2X

dirumah sakit
1.Diskusikan

Klien dapat

interaksi klien

dengan klien tentang menyembuhkan

memanfaatkan

menyebutkan :

manfaaat dan

obat dengan

-manfaat minum

kerugian tidak

baik

obat

minum obat, nama,

-kerugian tidak

warna, dosis, cara,

meminum obat

efek terapi, dan efek

-nama, warna,

samping

dosis, efek terapi,

penggunaan obat.

efek samping obat

2.Pantau klien saat
7.2.Setelah...kali

penggunaan obat

interaksi klien
mendemonstrasikan 3.Beri pujian jika
penggunaan obat

klien menggunakan

dengan benar

obat dengan benar

7.3.Setelah...kali

4.Diskusikan

78

Minum obat dapat

penyakit klien

interaksi klien dapt

berhenti minum obat

menyebutkan

tanpa konsultasi

akibat berhenti

dengan dokter

minum obat tanpa

konsultasi dokter

5.Anjurkan klien
untuk konsultasi
kepada dokter atau
perawat jika terjadi
hal-hal yang tidak
diinginkan

Halusinasi

TUM : klien

1.1.Setelah 2X

1.bina hubungan

Hubungan saling

dapat

interaksi dengan

saling percaya

percaya merupakan

mengontrol

klien, klien

dengan prinsip

langkah awal untuk

halusinasi

menunjukkan tanda

komunikasi

melakukan

percaya kepada

teraupetik :

interaksi

TUK :1

perawat :

-sapa klien dengan

Klien dapat

-ekpresi bersahabat

ramah , baik verbal

membantu

-ada kontak mata

maupun non verbal

hubungan saling

-menunjukkan rasa

- perkenalkan nama

percaya

senang

lengkap, nama

-mau berjabat

panggilan dan

tangan

tujuan berkenalan

-mau duduk

- tanyakan nama

TUK 2 :

berdampingan

yang disukai klien

Mengetahui apakah

klien dapat

dengan perawat

-buat kontrak yang

halusinasi datang

mengenal

-mengungkapkan

jelas

dan menentukan

halusinasinya

masalah yang

-tunjukkan sikap

tindakan yang tepat

dihadapi

jujur dan menepati

atas halusinasinya

2.1.setelah 2X

janji

79

interaksi klien

-beri perhatian

menyebutkan

kepada klien dan

-isi

perhatian kebutuhan

-waktu

dasar klien

-frekuensi

-tanyakan perasaan

-situasi dan kondisi

klien dan masalah

yang menimbulkan

yang dihadapi klien

halusinasi
1.setelah ... kali
interaksi klien
menyebutkan
tindakan yang
TUK : 3

biasanya dilakukan

1. adakan kontrak

Klien dapat

klien dapat

untuk

langsung dan

melakukan

mengontrol

mengendalikan

singkat secara

tindakan yang tepat

halusinasi

halusinasinya

bertahap

saat halusinasinya

2. setelah... kali

2. observasi tingkah

muncul

interaksi klien

laku klien terkait

menyebutkan cara

dengan

baru mengontrol

halusinasinya.

halusinasi

-tanyakan apakah

3. setelah .. kali

klien mengalami

interaksi klien

halusinasi

dapat memilih dan

-jika klien

memperagakan

menjawabnya,

cara megatasi

tanyakan apa yang

halusinasi

dialaminya

4. setelah.. klia

-katakan bahwa

interaksi, klen

perawat

melaksanakan cara

percaya1.identifikasi

yang telah dipilih

bersama klien cara

80

untuk

atau tindakan yang

mengendalikan

dilakukan jika

halusinasi dengar

terjadi halusinasi

5. setelah 2X

2. diskusikan cara

interaksi, klien

yang digunakan

mengikuti terapi

klien

aktivitas kelompok

-jika cara yang

digunakan adaptif,
beri pujian
-jika cara yang
digunkan maladaptif
diskusikan kerugian
cara tersebut
3. diskusikan cara
baru untuk
mengontrol
halusinasi
-katakan pada diri
sendiri ini tidak
nyata (saya tidak
mau mendengar)
-menemui orang
tua /perawat untuk
menceritakan
tentang
halusinasinya
-membuat dan
melaksanakan
jadwal kegiatan
sehari-hari yang
telah disususn

81

TUK : 4

1.setelah 2X

1.diskusikan denagn

Minum obat dapa

klien dapat

interaksi klien

klien tentang

mengurangi

memanfaatkan

dapat

manfaat dan

halusinasi klien

obat dengan

menyebutkan :

kerugian tidak

baik

-manfaat dari

minum obat, nama,

minum obat

warna, dosis, dan

-kerugian tidak

efek terapi dan efek

minum obat

samping

-nama, warna,

penggunaan obat

dosis, efek terapi

2. pantau klien saat

dan efek samping

penggunaan obat

obat

3. beri pujian bila

2. setelah ... kali

klien menggunakan

interaksi klien

obat dengan benar

mendemonstrasikan 4. diskusikan akibat

penggunaan obat

berhenti minum obat

dengan benar

tanpa konsultasi

3. setelah.. kali

denagn dokter

interaksi

5. anjurkan klien

klienmenyebutkan

untuk konsultasi

akibat berhenti

kepada

minum obat

dokter/perawat jika
terjadi hal-hal yang

82

tidak diinginkan.

3.

Harga Diri

TUM :

1.klien dapat

1.bina hubungan

Hubungan saling

rendah

Klien dapat

mengungkapkan

saling percaya

percaya akan

melakukan

perasaannya

a.sapa klien dengan

menimbulkan

hubungan sosial

2.ekspresi wajah

ramah, baik verbal

kepercayaan klien

secara bertahap

bersahabat

maupun nonverbal

pada perawat

3.ada kontak mata

b.perkenalkan diri

sehingga akan

TUK 1 :

4.menunjukkan

dengan sopan

memudahkan

Klien dapat

rasa senang

c.tanya nama

dalam pelaksanaan

membina

5.mau berjabat

lengkap klien dan

tindakan

hubungan saling

tangan

nama panggilan

selanjutnya

percaya

6.mau menjawab

yang disukai klien

salam

d.jelaskan tujuan

7.klien mau duduk

pertemuan, jujur dan

berdampingan

menepati janji

8.klien mau

e.tunjukkan sikap

mengutarakan

empati dan

masalah yang

menerima klien apa

dihadapi

adanya
f.beri perhatian pada
klien
2.beri kesempatan
untuk
mengungkapkan
perasaannya tentang
83

penyakit yang
dideritanya
3.sediakan waktu
untuk
mendengarkan klien
4.katakan pada klien
bahwa ia adalah
seorang yang
berharga dan
bertanggungjawab
serta mampu
menolong dirinya
sendiri

TUK 2 :

Klien mampu

1.diskusikan

Pujian akan

Klien dapat

mempertahankan

kemampuan dan

meningkatkan

mengidentifikas

aspek positif yang

aspek positif yang

harga diri klien

i kemampuan

dimiliki

dimiliki klien dan

dan aspek

beri pujian

positif yang

/reinforcement atas

dimiliki

kemampuan
mengungkapkan
perasaannya
2.saat bertemu klien,
hindarkan memberi
penilaian negatif.
Utamakan memberi
84

pujian yang realistis

1.kebutuhan klien

1.diskusikan

Peningkatan

TUK 3 :

terpenuhi

kemampuan klien

kemampuan

Klien dapat

2.klien dapat

yangmasih dapat

mendorong klien

menilai

melakukan

digunakan selama

untuk mandiri

kemampuan

aktivitas terarah

sakit

yang dapat

2.diskusikan juga

digunakan

kemampuan yang
dapat dilanjutkan
penggunaan di
rumah sakit dan
dirumah nanti

1.klien mampu

1.rencanakan

Pelaksanaan

TUK 4:

beraktivitas sesuai

bersama klien

kegiatan secara

Klien dapat

kemampuan

aktivitas yang masih

mandiri modal

menetapkan dan

2.klien mengikuti

dapat dilakukan

awal untuk m

merencanakan

terapi aktivitas

setiap hari sesuai

eningkatkan harga

kegiatan sesuai

kelompok

kemampuan :

diri rendah

dengan

kegiatan mandiri,

kemampuan

kegiatan dengan

yang dimiliki

bantuan minimal,
kegiatan dengan
bantuan total
2.tingkatkan
kegiatan sesuai
85

dengan toleransi
kondisi klien
3.beri contoh cara
pelaksanaan
kegiatan yang boleh
klien lakukan
(sering klien takut
melaksanakanny)

Klien mampu

1.beri kesempatan

Dengan aktivitas

TUK 5 :

beraktivitas sesuai

klien untuk

klien akan

Klien dapat

kemampuan

mencoba kegiatan

mengetahui

melakukan

yang direncanakan

kemampuannya

kegiatan sesuai

2.beri pujian atas

kondisi sakit

keberhasilan klien

dan

3.diskusikan

kemampuannya

kemungkinan
pelaksanaan
dirumah
1.klien mampu

1.beri pendidikan

Perhatian keluarga

TUK 6 :

melakukan apa

kesehatan pada

dan pengertian

Klien dapat

yang diajarkan

keluarga klien

keluarga akan

memanfaatkan

2.klien mau

tentang cara

dapat membantu

sistem

memberikan

merawat klien harga

meningkatkanharga

pendukung yang dukungan

diri rendah

diri klien.

ada

2.bantu keluarga
memberi dukungan
selama klien dirawat
3.bantu keluarga
86

menyiapkan
lingkungan dirumah

87

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN

RESIKO PERILAKU KEKERASAN
A.Pengertian
Marah adalah perasaan jengkel yang timbul sebagai respons terhadap kecemasan yang
dirasakan sebagai ancaman individu. (Stuart and Sundeen, 1995).merupakan bagian dari
kehidupan sehari-hari yang tidak dapat di elakkan dan sering menimbulkan suatu tekanan.
Perilaku kekerasan adalah suatu bentuk perilaku yang bertujuan untuk melukai
seseorang baik secara fisik maupun psikologis (Depkes RI, 2000 hal 147).
Perilaku kekerasan adalah suatu keadaan dimana seseorang melakukan tindakan yang
dapat membahayakan secara fisik, baik kepada diri sendiri maupun orang lain.sering juga
disebut gaduh gelisah atau amuk dimana seseorang marah berespon terhadap suatu steresoor
dengan gerakan motorik yang tidak terkontrol (yosep 2010).
B. Rentang Respon

Respon Adaptif
Repon Maladptif
Asertif

frustasi

pasif

agresif

kekerasan

a.

Respon marah yang adaptif meliputi :

1)Pernyataan (Assertion)
Respon marah dimana individu mampu menyatakan atau mengungkapkan rasa marah, rasa
tidak setuju, tanpa menyalahkan atau menyakiti orang lain. Hal ini biasanya akan
memberikan kelegaan.
2)Frustasi
Respons yang terjadi akibat individu gagal dalam mencapai tujuan, kepuasan, atau
rasa aman yang tidak biasanya dalam keadaan tersebut individu tidak menemukan alternatif
lain.
88

b.

Respon marah yang maladaptif meliputi :

1. Pasif
Suatu keadaan dimana individu tidak dapat mampu untuk mengungkapkan perasaan
yang sedang di alami untuk menghindari suatu tuntutan nyata.
2. Agresif
Perilaku yang menyertai marah dan merupakan dorongan individu untuk menuntut
suatu yang dianggapnya benar dalam bentuk destruktif tapi masih terkontrol.
3. Amuk dan kekerasan
Perasaan marah dan bermusuhan yang kuat disertai hilang kontrol, dimana individu
dapat merusak diri sendiri, orang lain maupun lingkungan.
C. Etiologi
Untuk menegaskan keterangan diatas, pada klien gangguan jiwa, perilaku kekerasan bisa
disebabkan adanya gangguan harga diri: harga diri rendah. Harga diri adalah penilaian
individu tentang pencapaian diri dengan menganalisa seberapa jauh perilaku sesuai dengan
ideal diri. Dimana gangguan harga diri dapat digambarkan sebagai perasaan negatif terhadap
diri sendiri, hilang kepercayaan diri, merasa gagal mencapai keinginan.
D. Tanda Dan Gejala
1.

Muka merah

2.

Pandangan tajam

3.

Otot tegang

4.

Nada suara tinggi

5.

Berdebat dan sering pula tampak klien memaksakan kehendak

6.

Memukul jika tidak senang

E. Faktor Predisposisi dan Faktor Presipitasi

1. Faktor Predisposisi
Berbagai pengalaman yang dialami tiap orang yang merupakan factor predisposisi, artinya
mungkin terjadi perilaku kekerasan jika factor berikut di alami oleh individu :

Psikologis : kegagalan yang dialami dapat mnimbulkan frustasi yang kemudian dapat
timbul agresif atau amuk. Masa kanak-kanak yang tidak menyenangkan yaitu perasaan di
tolak, di hina, di aniyaya atau saksi penganiayaan.

89

Perilaku : reinforcement yang diterima pada saat melakukan kekerasan, sering

mengobservasi kekerasan dirumah atau diluar rumah, semua aspek ini menstimulasi

individu mengadopsi perilaku kekerasan.

Sosial budaya : budaya tertutup dan membalas secara alam (positif agresif) dan control

social yang tidak pasti terhadap perilaku kekerasan diterima (permissive).

Bioneurologis : banyak pendapat bahwa kerusakan sisitem limbic, lobus frontal, lobus
temporal dan ketidak seimbangan neurotransmiter turut berperan dalam terjadinya
perilaku kekerasan.
2. Faktor Presipitasi
Factor presipitasi dapat bersumber dari klien, lingkungan atau interaksi dengan orang

lain. Kondisi klien seperti ini kelemahan fisik (penyakit fisik), keputus asaan,

ketidak

berdayaan, percaya diri yang kurang dapat menjadi penyebab perilaku kekerasan. Demikian
pula dengan situasi lingkungan yang ribut, padat, kritikan yang mengarah pada penghinaan,
kehilangan orang yang dicintainya / pekerjaan dan kekerasan merupakan factor penyebab
yang lain. Interaksi yang profokatif dan konflik dapat pula memicu perilaku kekerasan.
a. Tingkah Laku
1. Muka merah, pandangan tajam, otot tegang, nada suara tinggi, berdebar.
2. Memaksakan kehendak, merampas makanan, memukul jika tidak senang perilaku
yang berkaitan dengan marah antara lain :
Menyerang atau menghindar (flight or fight)
Timbul karena kegiatan sistem saraf otonom bereaksi terhadap sekresi epineprin
menyebabkan tekanan darah meningkat, takikardi, wajah merah, pupil melebar, mual, sekresi
HCL meningkat, peristaltik usus menurun, pengeluaran urine dan saliva meningkat,
konstipasi, kewaspadaan meningkat disertai ketegangan otot, seperti rahang terkatub, tangan
dikepal, tubuh menjadi kaku dan disertai reflek yang cepat.
Menyatakan dengan jelas (assertiveness)
Perilaku yang sering ditampilkan individu dalam mengekspresikan kemarahannya yaitu
dengan perilaku pasif, agresif dan asertif. Perilaku asertif adalah cara yang terbaik untuk
mengekspresikan marah disamping dapat dipelajari juga akan mengembangkan pertumbuhan
diri pasien.
Memberontak (acting out)
Perilaku biasanya disertai kekerasan akibat konflik perilaku acting out untuk menarik
perhatian orang lain.
Amuk atau kekerasan (violence)

90

Perilaku dengan kekerasan atau amuk dapat ditujukan pada diri sendiri, orang lain
maupun lingkungan.
b. Mekanisme Koping
Mekanisme koping adalah tiap upaya yang diharapkan pada penatalaksanaan stress,
termasuk upaya penyelasaian masalah langsung dan mekanisme pertahanan yang digunakan
untuk melindungi diri (tuart dan sundeen, 1998 hal : 33)
Beberapa mekanisme koping yang dipakai pada klien marah untuk melindungi diri antara lain
:
a)

Sublimasi : menerima suatu sasaran pengganti yang mulia. Artinya dimata masyarakat
untuk suatu dorongan yang mengalami hambatan penyaluranya secara normal. Misalnya
seseorang yang sedang marah melampiaskan kemarahannya pada obyek lain seperti meremas
remas adona kue, meninju tembok dan sebagainya, tujuanya adalah untuk mengurangi

ketegangan akibat rasa marah.

b)
Proyeksi : menyalahkan orang lain kesukaranya atau keinginanya yang tidak baik, misalnya
seorang wanita muda yang menyangkal bahwa ia mempunyai perasaan seksual terhadap
rekan sekerjanya, berbalik menuduh bahwa temanya tersebut mencoba merayu,
mencumbunya
c)
Represi : mencegah pikiran yang menyakitkan atau membahayakan masuk kealam sadar.
Misalnya seorang anak yang sangat benci pada orang tuanya yang tidak disukainya. Akan
tetapi menurut ajaran atau didikan yang diterimanya sejak kecil bahwa membenci orang tua
merupakan hal yang tidak baik dan dikutuk oleh tuhan. Sehingga perasaan benci itu
ditekannya dan akhirnya ia dapat melupakanya.
d) Reaksi formasi : mencegah keinginan yang berbahaya bila di ekspresikan. Dengan melebih
lebihkan sikap dan perilaku yang berlawanan dan menggunakanya sebagai rintangan.
Misalnya seseorang yang tertarik pada teman suaminya, akan memperlakukan orang tersebut
dengan kuat.
e)
Deplacement : melepaskan perasaan yang tertekan biasanya bermusuhan. Pada obyek yang
tidak begitu berbahaya seperti yang pada mulanya yang membangkitkan emosi itu.
Misalnya : timmy berusia 4 tahun marah karena ia baru saja mendapatkan hukuman dari
ibunya karena menggambar didinding kamarnya. Dia mulai bermai perang-perangan dengan
temanya.
Sumber Koping
1.
2.

Menurut Suart Sundeen 1998 :

Aset ekonomi
Kemampuan dan keahlian
91

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Tehnik defensif
Sumber sosial
Motivasi
Kesehatan dan energi
Kepercayaan
Kemampuan memecahkan masalah
Kemampuan sosial
Sumber sosial dan material
Pengetahuan
Stabilitas budaya

3.

Penatalaksanaan Umum

a.

Farmakoterapi
Klien dengan ekspresi marah perlu perawatan dan pengobatan yang tepat. Adapun
pengobatan dengan neuroleptika yang mempunyai dosis efektif tinggi contohnya
Clorpromazine HCL yang berguna untuk mengendalikan psikomotornya. Bila tidak ada dapat
digunakan dosis efektif rendah, contohnya Trifluoperasine estelasine, bila tidak ada juga
maka dapat digunakan Transquilizer bukan obat anti psikotik seperti neuroleptika, tetapi
meskipun demikian keduanya mempunyai efek anti tegang, anti cemas, dan anti agitasi.

b. Terapi Okupasi
Terapi ini sering diterjemahkan dengan terapi kerja, terapi ini bukan pemberian
pekerjaan atau kegiatan itu sebagai media untuk melakukan kegiatan dan mengembalikan
kemampuan berkomunikasi, karena itu dalam terapi ini tidak harus diberikan pekerjaan tetapi
segala bentuk kegiatan seperti membaca Koran, main catur dapat pula dijadikan media yang
penting setelah mereka melakukan kegiatan itu diajak berdialog atau berdiskusi tentang
pengalaman dan arti kegiatan uityu bagi dirinya. Terapi ini merupakan langkah awal yangb
harus dilakukan oleh petugas terhadap rehabilitasi setelah dilakukannyan seleksi dan
ditentukan program kegiatannya.
c. Peran serta keluarga
Keluarga merupakan system pendukung utama yang memberikan perawatan langsung
pada setiap keadaan(sehat-sakit) klien. Perawat membantu keluarga agar dapat melakukan
lima tugas kesehatan, yaitu mengenal masalah kesehatan, membuat keputusan tindakan
kesehatan, memberi perawatan pada anggota keluarga, menciptakan lingkungan keluarga
yang sehat, dan menggunakan sumber yang ada pada masyarakat. Keluarga yang mempunyai
kemampuan mengatasi masalah akan dapat mencegah perilaku maladaptive (pencegahan
primer), menanggulangi perilaku maladaptive (pencegahan skunder) dan memulihkan
92

perilaku maladaptive ke perilaku adaptif (pencegahan tersier) sehingga derajat kesehatan

klien dan kieluarga dapat ditingkatkan secara opti9mal. (Budi Anna Keliat,1992).
d.

Terapi somatic
Menurut Depkes RI 2000 hal 230 menerangkan bahwa terapi somatic terapi yang
diberikan kepada klien dengan gangguan jiwa dengan tujuan mengubah perilaku yang mal
adaftif menjadi perilaku adaftif dengan melakukan tindankan yang ditunjukkan pada kondisi

e.

fisik klien, tetapi target terapi adalah perilaku klien

Terapi kejang listrik
Terapi kejang listrik atau elektronik convulsive therapy (ECT) adalah bentuk terapi kepada
klien dengan menimbulkan kejang grand mall dengan mengalirkan arus listrik melalui
elektroda yang ditempatkan pada pelipis klien. Terapi ini ada awalnya untukmenangani
skizofrenia membutuhkan 20-30 kali terapi biasanya dilaksanakan adalah setiap 2-3 hari
sekali (seminggu 2 kali).
F.Pohon Masalah

Resio perilaku kekerasan ( pada

diri sendiri, orang lain,
lingkungan, dan verbal)
effect

Perilaku kekerasan
Core problem

Harga diri rendah kronik

causa

93

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1.Pengkajian
Menurut yosep (2009) pada dasarnya pengkajian pada klien perilaku kekerasan ditunjukan
pada semua aspek, yaitu biopsikososial-kultural-spiritual.
a) Aspek biologis
Respon fisiologis timbul karena kegiatan sistem saraf otonom bereaksi
terhadap sekresi epinefrin sehingga tekanan darah meningkat, tackiakrdi,
muka merah, pupil melebar, pengeluaran urin meningkat.ada gejala yang sama
dengan kecemasan seperti meningkatnya kewaspadaan, ketegangan otot
seperti rahang terkatup, tangan dikepal, tubuh kaku, dan refleks cepat.hal ini
disebabkan oleh energi yang dikeluarkan saat marah bertambah.
b) Aspek emosiaonal
individu yang marah merasa tidak nyaman, merasa tidak berdaya, jengkel,
frustasi, dendam, ingin memukul orang lain, mengamuk, bermusuhan dan
sakit hati, menyalahkan an menuntut.
c) Aspek intelektual
Sebagian besar pengalaman hidup individu didapatkan melalui proses
intelektual, peran panca indra sangat penting untuk beradaptasi dengan
lingkungan yang selanjutnya diolah dalam proses intelektual sebagi suatu
pengalaman. Perawat perlu mengkaji cara klien marah, mengidentifikasi
94

peyebab

kemarahan,

diintegrasikan.
d) Aspek sosial
Meliputi interaksi

bagimana

sosial,

informasi

budaya

diproses,

konsep

rasa

diklarifikasi

percaya

dan

dan

ketergantungan.emosi marah sering merangsang kemarahan orang lain. Klien

sering kali menyalurkan kemarahan dengan mengkritik tingkah laku yang lain
sehingga orang lain merasa sakit hati dengan mengucapkan kata-kata kasar
yang berlebihan disertai oleh suara keras.proses tersebut dapat mengasingkan
individu sendiri, menjauhkan diri dari orang lain, menolak mengikuti aturan.
e) Aspek spritual
Kepercayaan, nilai dan moral mempengaruhi h8bungan individu dengan
lingkungan. Hal yang bertentangan dengan norma yang dimiliki dapat
menimbulkan kemarahan yang dimanifestasikan dengan amoral dan rasa tidak
berdosa.
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang diangkat berdasarkan pohon masalah adalah:
a. Resiko perilaku kekerasan
b. Harga diri rendah kronik
c. Resiko perilaku kekerasan
3. Masalah keperawatan
a. Resiko perilaku kekerasan
b. Perilaku kekerasan
c. Harga diri rendah kronik.

95

CONTOH KASUS RESIKO PERILAKU KEKERASAN

Tanggal Pengkajian

: 15 Januari 2013

Tanggal Masuk

: 26 Desember 2012

Ruang

: Perkasa

1. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama
Alamat
Umur
Jenis Kelamin
Status
Agama
Pendidikan
Suku/Bangsa
No. CM
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama
Umur
Agama
Pekerjaan
Alamat
Hubungan dengan Klien

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Tn. H
Jombor, Ceper, Klaten
25 Tahun
Laki - laki
Belum Menikah
Islam
SMP (Putus Sekolah)
Jawa/Indonesia
01 13 28

:
:
:
:
:
:

Tn. W
57 Tahun
Islam
Wiraswasta
Jombor, Ceper, Klaten
Ayah Kandung

2. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan tidak bisa tidur akibat tidak minum obat, mondar mandir, dan suka
mengancam. Klien mengatakan masih merasa jengkel dan marah jika keinginanya tidak
terpenuhi, saat marah atau jengkel pasien mengamuk dan memukul pintu / jendela.
Masalah Keperawatan : Perilaku Kekerasan

96

3. ALASAN MASUK
4 hari sebelum masuk rumah sakit klien dirumah bingung, agresif, labil, gelisah dan tidak
mengontrol diri. Klien juga marah marah dan memukul ayahnya karena klien merasa
dibohongi dan keinginanya tidak dipenuhi. Kemudian oleh keluarga, klien dibawa ke RSJD
Klaten untuk kembali di rawat inap.
Masalah Keperawatan : Prilaku Kekerasan
4. FAKTOR PREDISPOSISI
a. Klien mengalami gangguan jiwa sejak 11 tahun yang lalu dan pernah masuk rumah
sakit jiwa klaten >35x.
b. Tidak mau kontrol, dan putus obat selama 1 minggu.
c. Klien mengatakan bahwa anggota keluarganya tidak ada yang mengalami
gangguan jiwa.
d. Klien mempunyai pengalaman yang tidak menyenangkan yaitu masuk penjara
selama 3 minggu karena mencoba membobol ATM.
5. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda tanda Vital :
a. Tekanan darah
: 120 / 80 mmHg
b. Nadi
: 78 x/menit
c. Suhu badan
: 36.4 0C
d. Respirasi
: 23 x/menit
2. Ukuran
1. Tinggi Badan
: 168 cm
2. Berat badan
: 70 Kg
3. Kondisi Fisik
Klien mengatakan kondisi tubuhnya saat ini baik baik saja dan tidak ada keluhan fisik.
6. PSIKOSOSIAL
1.
Genogram
2. Konsep diri
a. Citra tubuh
Klien memandang terhadap dirinya ada bagian tubuh yang paling istimewa atau yang paling
b.

disukainya adalah bagian wajah, karena klien merasa wajahnya tampan..

Identitas diri
Klien mempersepsikan dirinya sebagai laki laki dewasa dan belum menikah dan klien anak

c.

ke dua dari lima bersaudara.

Peran
Klien mengatakan bahwa dalam keluarganya adalah anak yang di saying dilingkungan
masyarakat. klien juga aktif mengikuti kegiatan kemasyarakatan seperti gotong royong,

pengajian, pemuda dll.

d. Ideal diri
Klien mengatakan menerima statusnya sebagai seorang anak, dan ingin cepat pulang dan
bebas biar bisa bekerja dan menjadi orang kaya.
e. Harga diri
97

Klien mengatakan hubungan yang paling dekat, di sayang dan dapat di percaya adalah ayah
dan adiknya.
Masalah Keperawatan : - Koping Individu Tidak Efektif
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang terdekat
Klien mengatakan mengatakan mempunyai orang yang berarti yaitu ayah dan adiknya,
apabila ada masalah klien memilih diam diri dan memendamnya. Didalam keluarganya ayah
b.

dan adik adalah orang yang dipercaya oleh klien.

Peran serta dalam kegiatan kelompok atau masyarakat
Klien mengatakan dalam masyarakat klien sering mengikuti kegiatan gotong royong,
pengajian, arisan, pemuda, setelah dirumah sakit klien juga mengikuti kegiatan sosial seperti

c.

bersosialisasi dengan teman-teman satu bangsalnya.

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Kien mengatakan tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain, setelah di

4.

rumah sakit hubungan klien dengan klien yang satu tidak ada masalah.
Spiritual
Klien mengatakan beragama islam dan klien mengatakan saat di rumah tidak rutin beribadah
dan saat di rumah sakit klien tidak beribadah karena merasa kalau doanya tidak pernah di
kabulkan dan semua itu sia-sia.
Masaalah Keperawatan : Distres spiritual

7. STATUS MENTAL
1. Penampilan

Klien tampak agak rapi, rambutnya jarang disisir, gigi kuning, kulit bersih.

Cara berpakaian sudah rapi, baju dan celana tidak terbalik.

Klien menggunakan sandal.

Masalah Keperawatan :
2. Pembicaraan
Klien ketika bicara nada suara keras, tinggi, tidak meloncat-loncat dari tema yang dibicarakan
dan dapat berkomunikasi dengan lancar.
Masalah Keperawatan : 3. Aktifitas Motorik
Pada kondisi sekarang klien terlihat tampak tenang, diam, tiduran, untuk saat ini klien sudah
mampu mengendalikan emosinya yang labil.
Masalah Keperawatan : 4. Alam Perasaan
Alam perasaan klien sesuai dengan keadaan, saat gembira pasien tampak gembira, saat sedih
klien tampak sedih.
Masalah Keperawatan : 5. Afek
Afek klien datar mempunyai emosi yang stabil.
Masalah Keperawatan : Resiko Tinggi Cidera
6. Interaksi selama wawancara
98

Saat diwawancara klien kooperatif, cenderung selalu berusaha mempertahankan pendapat dan
kebenaran dirinya.
Masalah Keperawatan : 7. Persepsi
Sampai saat dikaji klien mengatakan tidak mendengarkan suara-suara.
8.

Proses pikir
Pembicaraan klien normal biasa tidak berbelit-belit, tidak meloncat-loncat dan sampai tujuan
karena dapat kooperatif.

Masalah Keperawatan : 9. Tingkat Kesadaran

Orientasi waktu, tempat dan orang dapat disebutkan dengan benar dan jelas yang
ditandai dengan klien mampu menyebutkan hari, tanggal, tahun yang benar pada saat
wawancara.

Klien dapat mengenali orang-orang yang ada disekitarnya ditunjukkan dengan klien bias

menyebutkan beberapa nama temannya.

Masalah Keperawatan : 10. Memori
Klien dapat mengingat kejadian saat dibawa rumah sakit dengan diantar oleh ayahnya. Dan
klien dapat mengingat nama mahasiswa saat berkenalan dengan benar.
Masalah Keperawatan : 11. Tingkat Konsentrasi Berhitung
Klien dapat menghitung dengan baik misalnya 2x5 = 10, 5+5 = 10, Klien dapat
memfokuskan konsentrasi dengan baik
Masalah Keperawatan : 12. Kemampuan Penilaian
Klien mampu menilai suatu masalah dan dapat mengambil keputusan sesuai tingkat atau
mana yang lebih baik untuk dikerjakan pertama kali.
13.

Masalah Keperawatan : Daya Tilik Diri

Klien mampu mengenali penyakitnya dan tidak mengingkari terhadap penyakitnya karena
klien mampu menjelaskan mengapa klien bisa seperti ini dan penyebab mengapa klien bisa
sakit jiwa seperti ini.

Masalah Keperawatan : 8. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1.
Makan
Klien mampu makan dengan mandiri dengan cara yang baik seperti biasanya, klien makan 3x
2.

sehari, pagi, siang dan sore, minum 6 gelas sehari.

BAB/BAK
99

Klien BAB 1x sehari, BAK 5x sehari dan mampu melakukan eliminasi dengan baik,
3.

menjaga kebersihan setelah BAB dan BAK dengan baik.

Mandi
Klien mengatakan mandi 2x sehari pagi dan sore hari, menyikat gigi saat mandi, kebersihan

4.

tubuh baik.
Berpakaian
Klien mengatakan ganti pakaian 1x sehari dengan pakaian yang disediakan rumah sakit, klien
dapat memilih dan mengambil pakaian dengan baik dan sudah sesuai dengan aturan rumah

5.

6.
7.
8.

sakit.
Pola Istirahat Tidur
Klien selama ini tidak mengalami gangguan tidur karena klien dapat tidur dengan kualitas 6-8
jam perhari, baik malam maupun siang.
Penggunaan Obat
Klien mengatakan dirumah sakit selalu minum obat.
Aktivitas di dalam rumah
Klien bisa membantu pekerjaan rumah seperti mencuci, menyapu, dll.
Aktivitas diluar rumah
Klien mengatakan bekerja sehari-hari sebagai buruh.

9. MEKANISME KOPING
Klien mampu berkomunikasi dengan orang lain.
Klien mampu mengatasi masalah ringan seperti menjaga kebersihan diri dan menyiapkan
makanan.
10. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
1.
Masalah dengan dukungan kelompok (-)
2.
Masalah berhubungan dengan lingkungan klien agak menarik diri dengan lingkungan.
MK : Harga Diri Rendah
3.
Masalah dengan kesehatan (-)
4.
Masalah dengan perumahan, klien tinggal dengan ayah dan adiknya.
5.
Masalah dengan ekonomi, kebutuhan klien di penuhi oleh ayahnya.
11. ASPEK MEDIK
Terapi obat :
Inj. Lodomer
: 1amp IM extra
Trihexiyl Phenidyl
: 3 x 2 mg
Haloperidol
: 3 x 5 mg
Resperidon
: 2 x 2 mg
12. MASALAH KEPERAWATAN
1.
Prilaku kekerasan
2.
Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
3.
Harga diri rendah
4.
Disstres spiritual
13. DIAGNOSA KEPERAWATAN
100

a. Resiko Mencederai Diri Sendiri, Orang Lain, Lingkungan berhubungan dengan

Perilaku Kekerasan.
b. Perilaku Kekerasan berhubungan dengan Koping Individu Tidak Efektif
14. ANALISA DATA
NO
1

DATA
DS : klien mengatakan dirumah

ETIOLOGI
Perilaku Kekerasan

PROBLEM
Resiko mencederai diri

marah-marah kepada ayahnya

sendiri, orang lain dan

karena keinginanya tidak

lingkungan

dipenuhi dan merasa

dibohongi. Serta klien
memukul ayahnya sampai
berdarah.
DO : face tegang, mudah
tersinggung saat di ajak bicara,
tatapan mata tajam, muka
2

tampak merah.
DS : klien mengatakan saat Koping Individu Tidak Efektif

Perilaku Kekerasan

mempunyai masalah dipendam

sendiri, tidak mau bercerita.
DO : pasien tidak banyak
bicara, pasien berdiam diri

15. RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa
Resiko

Tujuan
TUM:

Criteria hasil
1.
klien mau

menciderai diri

Kliendapat

membalas

sendiri, orang

melanjutkan peran

lain dan

sesuai dengan

salam.
klien mau

lingkungan

tanggung jawab.

2.

menjabat

TUK 1:

3.
101

tangan.
klien mau

Intervensi
a. ber salam panggil
nama.
b. sebutkan
perawat

nama
sambil

jabat tangan.
c. jelaskan maksud
hubungan

Klien dapat

menyebut

membina
4.

hubungan saling

nama.
klien mau
tersenyum

percaya.
5.

.
klien mau
kontak

TUK 2:

6.

mata.
klien mau

Klien dapat

mengetah

mengidentifikasi

ui nama

kemampuan

perawat.
klien

7.

penyebab

mengungk

kekerasan

apkan
perasaany
8.
TUK 3 :

a.
klien
dapat

Klien dapat

mengungk

mengidentifikasi

apkan

tanda-tanda

penyebab

perilaku kekerasan

perasaan

dibahas.
e. beri rasa aman
f.

dan simpati.
lakukan kontak
mata singkat tapi

sering.
g. beri kesempatan
untuk
mengungkapkan
perasaan.
h. bantu klien untuk
mengungkapkan
penyebab
perasaan
jengkel/kesal.
i. Anjurkan klien
mengungkapkan
apa yang dialami
dan dirasakan.
j. saat marah.
k. Observasi tanda-

dari

kekerasan

orang
lain.
klien

Klien dapat

mampu

mengidentifikasi

mengungk

perilaku kekerasan

apkan

yang biasa

perasaan

dilakukan

saat
marah/jen
102

akan

tanda

n atau

9.

yang

marah
lingkunga

TUK 4;

interaksi.
d. jelaskan kontrak

perilaku
pada

klien.
l. Simpulkan
bersama

klien

tanda dan gejala

kesal

yang

alami.
m. Anjurkan

di
klien

untuk
mengungkapkan
perilaku
kekerasan

yang

10.

gkel.
klien
dapat

mengidentikasi

11.

akibat perilaku
kekerasan

sesuai

tanda-

perilaku

tanda

kekerasan

dialami.
Klien

yang

biasa dilakukan.
o. Bicarakan dengan
klien

apakah

dengan cara yang

mengungk

masalahnya

klien

selesai.
p. bicarakan akibat
dan

cara

yang

yang biasa

dilakukan klien .
q. bersama
klien

dilakukan.
Klien

menyimpulkan

Klien dapat

dapat

mendemonstrasika

bermain

n cara mengontrol

peran

perilaku kekerasan

dengan
perilaku
kekerasan
yang biasa
dilakukan
Klien
dapat
mengetah
ui cara

akibat cara yang

digunakan

oleh

klien.
r. Tanya pada klien
apakah ia ingin
mempelajari cara
yang

baru

dan

yang sehat.
s. Bantu
klien
memilih

cara

yang paling tepat

untuk klien.
t. Bantu
klien

yang biasa

mengidentifikasi

dilakukan

manfaat

untuk
menyelesa
103

dengan

dilakukan

kekerasan

13.

peran

dapat

perilaku

12.

klien

ulkan

apkan

TUK 6 :

klien .
n. Bantu
bermain

yang

Klien dapat

dilakukan

menyimp

marah

TUK 5;

biasa

cara

yang telah dipilih.

u.
Bantu klien

14.

TUK 7 :

ikan

untuk

masalah.
Klien

menstimulasikan

dapat

Klien dapat
menggunakan obat
dengan benar
( sesuai dengan
program )
15.

menjelask

dengan role play.

v. Beri

an akibat

reinforcement

dari cara

positif

yang

keberhasilan

digunakan
Akibat

klien

pada klien
16.

sendiri
Akibat
pada

17.

orang lain
akibat
pada
lingkunga

18.

n.
klien
dapat
menyebut
kan
contoh
pencegaha
n perilaku
kekerasan
secara

atas

menstimulasikan
cara tersebut.
w. Anjurkan klien
untuk
menggunakan
cara

yang

dipelajari

saat

jengkel

atau

marah.
x. Jelaskan

jenis-

jenis obat yang di

minum pada klien
dan keluarga.
y. Diskusikan
manfaat

minum

obat dan kerugian

berhenti

minum

obat tanpa seijin

:Fisik:

dokter.
z. Jelaskan

prinsip

Tarik

benar

minum

nafas

obat(baca

dalam ,

yg

olah raga,

botol

memukul

obat ,waktu dan

bantal
Verbal:
104

cara tersebut atau

tertera

nama
pd

obat,dosis

cara minum).
aa. Anjurkan klien

Mengatak
an secara
langsung
dengan
tidak
19.

menyakiti.
klien
dapat
mendemo
nstrasikan
cara fisik
(memukul
bantal)
untuk
mencegah
perilaku

20.

kekerasan.
Klien
dapat
menyebut
kan obat
obat yang
di minum
dan
kegunaan
ya
( jenis
,waktu,do
sis,dan

21.

efek )
Klien
dapat
minum
obat
sesuai

105

minum obat tepat

waktu.
ab. Anjurkan

klien

melaporkan pada
perawat

atau

dokter

jika

merasakan

efek

yang

tidak

menyenang kan.
ac. Beri pujian jika
klien minum obat
dengan benar.

program
pengobata
n

16 .

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Waktu
Selasa

Dx
1

SP
SP 1 1.

15/01/13

IMPLEMENTASI
EVALUASI
Membina hubungan S : Klien senang karena
saling percaya dengan

17.00

mengungkapkan
2.

3.

disapa oleh perawat.

O:

komunikasi terapeutik
Menyapa klien dengan

Klien mau berjabat

ramah,baik verbal

tangan

Klien mau bercerita

maupun non verbal.

Memperkenal diri

tentang diri nya

Kontak mata cukup

dengan sopan.
A : Klien mampu membina
4. Menjelaskan tujuan
hubungan saling percaya,
pertemuan dengan
SP 1 tercapai.
lengkap
P : Lanjutkan SP 2,klien dapat
5. Menanyakan nama
mengidentifikasi penyebab
klien dengan lengkap.
6. Mengatakan dengan
marah.
K : Klien di minta untuk
jujur dan menepati janji
7. Menunjukkan rasa
mencari penyebab marah.
empati dan menerima
106

klien apa adanya.

8. Memberikan perhatian
kepada klien dan
perhatikan
kebutuhan dasar klien
1. Mengkaji pengetahuan
17.00

klien tentang perilaku

kekerasan dan penyebab.
2. Memberikan
kesempatan kepada
klien untuk

S : Klien marah apabila

keinginannya tidak

mengungkapkan

terpenuhi

perasaan penyebab
perilaku kekerasan
3. Memberikan pujian
SP 2

O:
Klien dapat

terhadap kemampuan

mengungkapkan perasaan

klien memngungkap kan

marah atau jengkel.

persaan nya.

Klien tampak tegang

tegangan dan tatapan mata
tajam.
A : Klien mampu
mengungkapkan penyebab
marah atau jengkel,SP 2
tercapai.
P : Lanjutkan SP 3, klien
dapat mengontrol dan
penanganan perilaku
kekerasan dengan cara
sholat dan berdoa.
K : Klien diminta untuk
mencari penyebab dan
tanda marah yang belum
di ungkapkan

107

Rabu

SP 3 1. Mendiskusikan bersamaS : klien saat marah akan

16/01/2013
12.30

klien tentang apa yang

berbicara dengan nada

dirasakan saat klien

tinggi, tangan mengepal,

marah
2. Mendiskusikan bersama
klien tentang tandatanda perilaku

matanya menatap tajam,

wajahnya tampak merah.
O : pasien menunjukkan

tanda-tanda :
a. Nada suara tinggi
b. Mata menatap tajam
c. Tangan mengepal.
A : klien mampu

kekerasan.

mengidentifikasi tanda dan

gejala saat marah atau
jengkel. SP 3 tercapai.
K : klien diminta untuk
mengidentifikasi perilaku
kekerasan yang sering
SP 4 1.

dilakukan.
Menganjurkan klien S : klien akan marah-marah
untuk mengungkapkan

apabila keinginanya tidak

perilaku kekerasan yang

dipenuhi dan memukul

bias dilakukan.
2. Membantu klien

pintu / jendela.
O : klien tampak :Tegang,

bermain peran sesuai

tangan mengepal, mata

dengan perilaku

menatap tajam, wajah

kekerasan.
memerah.
3. Membicarakan dengan
A : klien mampu
klien apakah dengan

mengungkapkan perilaku

cara yang dilakukan oleh kekerasan yang bisa

klien masalah akan
teratasi.

dilakukan. SP 4 tercapai.
P : lanjutkan SP 5, klien dapat
mengungkapkan perilaku

108

yang sering dilakukan saat

marah.
K :klien diminta untuk
mengingat kembali akibat
Kamis
18/01/2013
11.15

SP 5 1.

2.

Membicarakan akibat

yang akan ditimbulkan.

S : klien sangat menyesal

atau kerugian dan cara

dan ingin minta maaf

yang dilakukan kilen

setelah dirinya marah

pada saat marah

Menyimpulkan

marah dan memukul

bersama klien akibat

ayahnya.
O : klien tampak : sedih,

dari cara yang

ingin menangis, mata

digunakan oleh klien

3. Menanyakan kepada

menatap tajam, wajah

klien apakah klien mau

memerah.
A : klien mampu

mempelajari cara-cara

mengungkapkan akibat

yang baru dan sehat

atau kerugian dari perilaku

kekerasan yang
dilakukannya, SP 5
tercapai.
P : lanjutkan SP 6, klien
dapat mengontrol perilaku
yang sering dilakukan saat
marah.
K : klien diminta untuk
berlatih mengontrol marah
dengan cara sholat dan

12.00

SP 6 1.

Melatih klien

berdoa.
S : Klien mengatakan jarang

mengontrol perilaku

sholat dan merasa doa nya

kekerasan dan

tidak dikabulkan.

penanganan dengan caraO : Klien tidak melaksanakan

sholan dan berdoa
2. Menganjurkan klien
memasukkan dalam
jadwal kegiatan.
109

sholat dan berdoa.

A : SP 6 belum tercapai
P : Ulangi dan Pertahankan
SP 6,

K : Klien diminta berlatih

untuk meminum obat
secara teratur
SP 7 1.
2.

Melatih klien minum S : Klien mengatakan minum

obat dengan teratur
menganjurkan klien
memasukkan dalam
jadwal kegiatan

obat secara teratur setelah

makan.
O : Klien mau minum obat
tanpa paksaan perawat.
A : SP 7 tercapai
P : Ulangi SP 6, dan
pertahankan SP 1 SP 7.
K : Klien diminta untuk
mempertahankan apa yang
telah dilakukan tadi.

110

ASUHAN KEPERAWATAN
KLIEN RESIKO BUNUH DIRI

A. Pengertian
Bunuh diri adalah tindakan agresif yang merusak diri sendiri dan dapat mengakhiri
kehidupan. Bunuh diri mungkin merupakan keputusan terkahir dari individu untuk
memecahkan masalah yang dihadapi (Keliat dan akemat, 2009).
Menurut Beck (1994) dalam Keliat (1991 hal 3) mengemukakan rentang harapan putus
harapan merupakan rentang adaptif maladaptif.
Bunuh diri adalah setiap aktivitas yang jika tidak dicegah dapat mengarah pada kematian
(Gail w. Stuart, 2007). Bunuh diri adalah pikiran untuk menghilangkan nyawa sendiri (Ann
Isaacs, 2004.)
Kesimpulan dari pengertian diatas bahwa bunuh diri adalah suatu tindakan agresif yang
merusak diri sendiri dengan mengemukakan rentang harapan-harapan putus asa, sehingga
menimbukan tindakan yang mengarah pada kematian.
B.

Rentang Respon

Respon Adaptif
Respon Maladaptif
Peningkatan
berisiko
destruktif
diri
pencederaan
Perilaku bunuh diri
menunjukan kegagalan
mekanisme
koping.
Ancaman bunuh diri
bunuh

mungkin menunjukan upaya terakhir untuk mendapatkan pertolongan agar dapat mengatasi

masalah. Bunuh diri yang terjadi merupakan kegagalan koping dan mekanisme adptif pada diri
seseorang.
a. Peningkatan diri
111

Seseorang dapat meningkatkan proteksi atau pertahanan diri secara wajar terhadap
situasional

yang

membutuhkan

pertahanan

diri.

Sebagai

contoh

seseorang

mempertahankan diri dari pendapatnya yangg berbeda mengenai loyalitas terhadap

pimpinan ditempat kerjanya.
b. Berisiko destruktif
Seseorang memiliki kecenderungan atau berisiko mengalami perilaku destruktif atau
menyalahkan diri sendiri terhadap situasi yang seharusnya dapat mempertahankan diri,
seperti seseorang marasa patah semangat bekerja ketika dirinya dianggap tidak loyal
terhadap pimpinan padahal sudah melakukan pekerjaan secara ooptimal.
c. Destruktif diri tidak langsung
Seseorang telah mengambil sikap yang kurang tepat (maladptif) terhadap situasi yang
membutuhkan dirinya untuk mempertahankan diri. Misalnya, karena pandangan
pimpinan terhadap kerjanya yang tidak loyal, maka seorang karyawan menjadi tidak
masuk kantor atau bekerja seenaknya dan tidak optimal.
d. Pencederaan diri
Seseorang melakukan percobaan bunuh diri atau pencedaraan diri akibat hilangnya
harpan terhadap situasi yang ada.
e. Bunuh diri
Seseorang telah melakukan kegiatan bunuh diri sampai dengan nyawanya hilang
C. Penyebab Bunuh Diri
a.

Faktor Predisposisi
Menurut Stuart dan Sundeen (1997), faktor predisposisi bunuh diri antara lain :
1. Diagnostik > 90% orang dewasa yang mengakhiri hidupnya dengan bunuh diri,
mempunyai hubungan dengan penyakit jiwa. Tiga gangguan jiwa yang dapat
membuat individu beresiko untuk bunuh diri yaitu gangguan apektif, penyalahgunaan
zat, dan skizofrenia.
2. Sifat kepribadian, tiga aspek kepribadian yang berkaitan erat dengan besarnya resiko
bunuh diri adalah rasa bermusuhan, implisif dan depresi.
3. Lingkungan psikososial, Seseorang yang baru

mengalami

kehilangan,

perpisahan/perceraian, kehilangan yang dini dan berkurangnya dukungan sosial

merupakan faktor penting yang berhubungan dengan bunuh diri.
4. Riwayat keluarga/factor genetik, Factor genetic mempengaruhi terjadinya resiko
bunuh diri pada keturunannya serta merupakan faktor resiko penting untuk prilaku
destruktif.. Disamping itu adanya penurunan serotonin dapat menyebabkan depresi
yang berkontribusi terjadinya resiko buuh diri.
5. Faktor biokimia, Data menunjukkan bahwa secara serotogenik, apatengik, dan
depominersik menjadi media proses yang dapat menimbulkan prilaku destrukif diri.
112

b.

Faktor Presipitasi
Faktor pencetus seseorang melakukan percobaan bunuh diri adalah :
1. Perasaan terisolasi dapat terjadi karena kehilangan hubungan interpersonal/gagal
melakukan hubungan yang berarti.
2. Kegagalan beradaptasi sehingga tidak dapat menghadapi stres.
3. Perasaan marah/bermusuhan, bunuh diri dapat merupakan hukuman pada diri sendiri.
4. Cara untuk mengakhiri keputusasaan.
Selain itu terdapat pula beberapa motif terjadinya bunuh diri, Motif bunuh diri ada banyak
macamnya. Disini penyusun menggolongkan dalam kategori sebab, misalkan :
a.
b.
c.
d.
e.

Dilanda keputusasaan dan depresi

Cobaan hidup dan tekanan lingkungan.
Gangguan kejiwaan / tidak waras (gila).
Himpitan Ekonomi atau Kemiskinan (Harta / Iman / Ilmu).
Penderitaan karena penyakit yang berkepanjangan.

Sebagai perawat perlu mempertimbangkan pasien memiliki resiko apabila menunjukkan

perilaku sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Menyatakan pikiran, harapan dan perencanaan tentang bunuh diri.

Memiliki riwayat satu kali atau lebih melakukan percobaan bunuh diri.
Memilki keluarga yang memiliki riwayat bunuh diri.
Mengalami depresi, cemas dan perasaan putus asa.
Memiliki ganguan jiwa kronik atau riwayat penyakit mental.
Mengalami penyalahunaan NAPZA terutama alcohol.
Menderita penyakit fisik yang prognosisnya kurang baik.
Menunjukkan impulsivitas dan agressif.
Sedang mengalami kehilangan yang cukup significant atau kehilangan yang bertubi-tubi

dan secara bersamaan.

10. Mempunyai akses terkait metode untuk melakukan bunuh diri missal pistol, obat, racun.
11. Merasa ambivalen tentang pengobatan dan tidak kooperatif dengan pengobatan.
12. Merasa kesepian dan kurangnya dukungan sosial.
Tanda dan Gejala

D.

Tanda dan Gejala menurut Fitria, Nita (2009)

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Mempunyai ide untuk bunuh diri.

Mengungkapkan keinginan untuk mati.
Mengungkapkan rasa bersalah dan keputusasaan.
Impulsif.
Menunjukkan perilaku yang mencurigakan (biasanya menjadi sangat patuh).
Memiliki riwayat percobaan bunuh diri.
Verbal terselubung (berbicara tentang kematian, menanyakan tentang obat dosis

mematikan).
h. Status emosional (harapan, penolakan, cemas meningkat, panic, marah dan mengasingkan
diri).

113

i.

Kesehatan mental (secara klinis, klien terlihat sebagai orang yang depresi, psikosis dan

menyalahgunakan alcohol).
j.
Kesehatan fisik (biasanya pada klien dengan penyakit kronis atau terminal).
k. Pengangguaran (tidak bekerja, kehilangan pekerjaan, atau mengalami kegagalan dalam
l.
m.
n.
o.
p.
q.
r.
s.
t.
E.

karier).
Umur 15-19 tahun atau di atas 45 tahun.
Status perkawinan (mengalami kegagalan dalam perkawinan).
Pekerjaan.
Konflik interpersonal.
Latar belakang keluarga.
Orientasi seksual.
Sumber-sumber personal.
Sumber-sumber social.
Menjadi korban perilaku kekerasan saat kecil.
Pohon Masalah
Resiko perilaku kekerasan (pada
diri sendiri, orang lain,
lingkungan, dan verbal)

effect

Resiko bunuh diri

Core problem

Harga diri rendah kronik

causa

F. Psikopatologi
Semua prilaku bunuh diri adalah serius apapun tujuannya. Orang yang siap membunuh
diri adalah orang yang merencanakan kematian dengan tindak kekerasan, mempunyai
rencana spesifik dan mempunyai niat untuk melakukannya. Prilaku bunuh diri biasanya
dibagi menjadi 4 kategori :
a. Isyarat Bunuh Diri
114

Isyarat bunuh diri ditunjukkan dengan berperilaku secara tidak langsung ingin bunuh
diri, misalnya dengan mengatakan:tolong jaga anak-anak karena saya akan pergi jauh!
atau segala sesuatu akan lebih baik tanpa saya.
Pada kondisi ini pasien mungkin sudah memiliki ide untuk mengakhiri hidupnya,
namun tidak disertai dengan ancaman dan percobaan bunuh diri. Pasien umumnya
mengungkapkan perasaan seperti rasa bersalah/sedih/marah/putus asa/tidak berdaya. Pasien
juga mengungkapkan hal-hal negative tentang diri sendiri yang menggambarkan harga diri
rendah.
b. Ancaman bunuh diri
Peningkatan verbal/nonverbal bahwa orang tersebut mempertimbangkan untuk bunuh
diri. Ancaman menunjukkan ambivalensi seseorang tentang kematian, kurangnya respon
positif dapat ditafsirkan seseorang sebagai dukungan untuk melakukan tindakan bunuh diri.
Ancaman bunuh diri pada umumnya diucapkan oleh pasien, berisi keinginan untuk
mati,disertai dengan rencana untuk mengakhiri kehidupan dan persiapan alat untuk
melaksanakan rencana tersebut. Secara aktif pasien telah memikirkan rencana bunuh diri,
namun tidak disertai dengan percobaan bunuh diri.
c.

Upaya bunuh diri

Semua tindakan yang diarahkan pada diri yang dilakukan oleh individu yang dapat

mengarah pada kematian jika tidak dicegah. Pada kondisi ini pasien aktif mencoba bunuh diri
dengan cara gantung diri, minum racun, memotong urat nadi, atau menjatuhkan diri dari
tempat yang tinggi. Percobaan bunuh diri terlebih dahulu individu tersebut mengalami
depresi yang berat akibat suatu masalah yang menjatuhkan harga dirinya.
d. Bunuh Diri
Bunuh diri mungkin terjadi setelah tanda peningkatan terlewatkan atau terabaikan.
Orang yang melakukan percobaan bunuh diri dan yang tidak langsung ingin mati mungkin
pada mati jika tanda-tanda tersebut tidak diketahui tepat pada waktunya.

115

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utam dari proses keperawatan. (kelilat,
2006). Berdasarkan besarnya kemungkinan klien melakukan bunuh diri, kita mengenal 3
macam perilaku bunuh diri, yaitu:
a. Isyarat bunuh diri
Isyarat bunuh diri ditunjukkan dengan berperilaku secara tidak langsung ingin
bunuh diri, misalnya dengan mengatakan:tolong jaga anak-anak karena saya akan
pergi jauh! atau segala sesuatu akan lebih baik tanpa saya.
Pada kondisi ini pasien mungkin sudah memiliki ide untuk mengakhiri
hidupnya, namun tidak disertai dengan ancaman dan percobaan bunuh diri. Pasien
umumnya mengungkapkan perasaan seperti rasa bersalah/sedih/marah/putus asa/tidak
berdaya. Pasien juga mengungkapkan hal-hal negative tentang diri sendiri yang
menggambarkan harga diri rendah.
b. Ancaman bunuh diri
Peningkatan verbal/nonverbal bahwa orang tersebut mempertimbangkan untuk
bunuh diri. Ancaman menunjukkan ambivalensi seseorang tentang kematian,
kurangnya respon positif dapat ditafsirkan seseorang sebagai dukungan untuk
melakukan tindakan bunuh diri.
Ancaman bunuh diri pada umumnya diucapkan oleh pasien, berisi keinginan
untuk mati,disertai dengan rencana untuk mengakhiri kehidupan dan persiapan alat
untuk melaksanakan rencana tersebut. Secara aktif pasien telah memikirkan rencana
bunuh diri, namun tidak disertai dengan percobaan bunuh diri.
c. Percobaan bunuh diri
116

Percobaan diri adalah tindakan klien mencederai atau melukai diri untuk
mengakhiri kehidupannya. Pada kondisi ini, klien aktif mencoba bunuh diri dengan
cara gantung diri, minum racun, memotong urat nadi, atau menjatuhkan diri dari
tempat tinggi.

2. masalah keperawatan
a. Resiko perilaku kekerasan pada diri sendiri, orang lain, lingkungan dan verbal.
b. Resiko Bunuh Diri
c. Harga Diri Rendah Kronik
3. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko Bunuh Diri
2. Harga Diri Rendah Kronik
3. Resiko Perilaku Kekerasan Pada Diri Sendiri, Orang Lain, Lingkungan, Dan
Verbal.
4. Intervensi keperawatan
Diagnosa resiko bunuh diri:
1. Kenalkan diri pada klien.
2. Tanggapi pembicaraan klien dengan sabar dan tidak menyangkal.
3. Bicara tegas, jelas, dan jujur.
4. Bersifat hargai dan bersahabat.
5. Temani klien saat keinginan mencederai diri meningkat.
6. Jauhkan klien dari benda-benda yang membahyakan (seperti pisau, silet, gunting, tali,
kaca,dll.)

CONTOH KASUS PADA KLIEN RESIKO PERILAKU BUNUH DIRI

117

A. Pengkajian
1.Pengkajian Faktor Resiko Perilaku bunuh Diri
a. Jenis kelamin: resiko meningkat pada pria
b. Usia: lebih tua, masalah semakin banyak
c.Status perkawinan: menikah dapat menurunkan resiko, hidup sendiri merupakan
masalah.
d. Riwayat keluarga: meningkat apabila ada keluarga dengan percobaan bunuh diri /
penyalahgunaan zat.
e. Pencetus ( peristiwa hidup yang baru terjadi): Kehilangan orang yang dicintai,
pengangguran, mendapat malu di lingkungan social.
f. Faktor kepribadian: lebih sering pada kepribadian introvert/menutup diri.
g. Lain lain: Penelitian membuktikan bahwa ras kulit putih lebih beresiko mengalami
perilaku bunuh diri.
2. Data yang perlu dikaji
a. Data subjektif :
a) Mengungkapkan ingin diakui jati dirinya.
b) Mengungkapkatidak ada lagi yang peduli
c) Mengungkapkan tidak bisa apa-apa
d) Mengungkapkan dirinya tidak berguna
e) Mengkritik diri sendiri
b. Data objektif
a) Merusak diri sendiri
b) Merusak orang lain
c) Menarik diri dari hubungan sosial
d) Tampak mudah tersinggung
e) Tidak mau makan dan tidak tidur

3. Masalah keperawatan
a. Resiko Perilaku bunuh diri
DS : menyatakan ingin bunuh diri / ingin mati saja, tak ada gunanya hidup.
DO : ada isyarat bunuh diri, ada ide bunuh diri, pernah mencoba bunuhdiri.
118

b. Koping maladaptive
DS : menyatakan putus asa dan tak berdaya, tidak bahagia, tak ada harapan.
DO : nampak sedih, mudah marah, gelisah, tidak dapat mengontrol impuls.

B. Diagnosa Medis dan Keperawatan

1) Diagnosa Medis
Diagnosa medis yang beresiko untuk bunuh diri yaitu gangguan afektif,
penyalahgunaan zat dan schizophrenia. Lebih dari90% orang dewasa mengakhiri hidupnya
dengan bunuh diri mengalami gangguan jiwa.
2) Diagnosa Keperawatan
a. Resiko bunuh diri.
b. Gangguan konsep diri: harga diri rendah.
c. Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan.
C. Intervensi
Diagnosa 1 : Resiko bunuh diri
Tujuan umum : Klien tidak melakukan percobaan bunuh diri
Tujuan khusus :
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya
Tindakan:
a.Perkenalkan diri dengan klien
b Tanggapi pembicaraan klien dengan sabar dan tidak menyangkal.
c. Bicara dengan tegas, jelas, dan jujur.
d. Bersifat hangat dan bersahabat.
e Temani klien saat keinginan mencederai diri meningkat.
2. Klien dapat terlindung dari perilaku bunuh diri
Tindakan :
a. Jauhkan klien dari benda benda yang dapat membahayakan (pisau, silet, gunting, tali,
kaca, dan lain lain).
b. Tempatkan klien di ruangan yang tenang dan selalu terlihat oleh perawat.
c. Awasi klien secara ketat setiap saat.
3. Klien dapat mengekspresikan perasaannya
119

Tindakan:
a. Dengarkan keluhan yang dirasakan.
b.

Bersikap empati untuk meningkatkan ungkapan keraguan, ketakutan dan

keputusasaan.

c. Beri dorongan untuk mengungkapkan mengapa dan bagaimana harapannya.

d. Beri waktu dan kesempatan untuk menceritakan arti penderitaan, kematian, dan lainlain.
e Beri dukungan pada tindakan atau ucapan klien yang menunjukkan keinginan untuk
hidup.
4. Klien dapat meningkatkan harga diri
Tindakan:
a. Bantu untuk memahami bahwa klien dapat mengatasi keputusasaannya.
b. Kaji dan kerahkan sumber sumber internal individu.
c.Bantu mengidentifikasi sumber sumber harapan (misal: hubungan antar sesama,
keyakinan, hal hal untuk diselesaikan).
5. Klien dapat menggunakan koping yang adaptif
Tindakan:
a. Ajarkan untuk mengidentifikasi pengalaman pengalaman yang mvenyenangkan setiap
hari (misal : berjalan-jalan, membaca buku favorit, menulis surat dll.)
b. Bantu untuk mengenali hal hal yang ia cintai dan yang ia sayang, dan pentingnya
terhadap kehidupan orang lain, mengesampingkan tentang kegagalan dalam
kesehatan.
c. Beri dorongan untuk berbagi keprihatinan pada orang lain yang mempunyai suatu
masalah dan atau penyakit yang sama dan telah mempunyai pengalaman positif dalam
mengatasi masalah tersebut dengan koping yang efektif
Diagnosa 2 : Gangguan konsep diri: harga diri rendah
Tujuan umum : Klien tidak melakukan kekerasan
Tujuan khusus :
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya.
Tindakan:

120

a. Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, empati, sebut nama perawat dan jelaskan
tujuan interaksi.
b. Panggil klien dengan nama panggilan yang disukai.
c Bicara dengan sikap tenang, rileks dan tidak menantang.
2. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki.
Tindakan:
a. Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
b. Hindari penilaian negatif setiap pertemuan klien
c. Utamakan pemberian pujian yang realitas
3. Klien mampu menilai kemampuan yang dapat digunakan untuk diri sendiri dan keluarga.
Tindakan:
a. Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
b. Diskusikan pula kemampuan yang dapat dilanjutkan setelah pulang ke rumah
4. Klien dapat merencanakan kegiatan yang bermanfaat sesuai kemampuan yang dimiliki
Tindakan :
a. Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan.
b.Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang klien lakukan.
c. Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien
5. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi dan kemampuan
Tindakan :
a. Beri klien kesempatan mencoba kegiatan yang telah direncanakan
b. Beri pujian atas keberhasilan klien
c. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah
6. Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada
Tindakan :
a. Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien
b Bantu keluarga memberi dukungan selama klien dirawat
c. Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah
d. Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga
121

Diagnosa 3 : Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

Tujuan umum

a. Pasien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

Tujuan khusus

a. Pasien mendapatkan perlindungan dari lingkungannya

b. Pasien mampu mengungkapkan perasaannya
c. Pasien mampu meningkatkan harga dirinya
d. Pasien mampu menggunakan cara penyelesaiaan masalah yang baik
Tindakan :
1. Mendikusikan cara mengatasi keinginan mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
2. Meningkatkan harga diri pasien dengan cara :
a. Memberikan kesempatan pasien mengungkapkan perasaannya
b. Memberikan pujian jika pasien dapat mengatakan perasaan yang positif
c. Meyakinkan pasien bahawa dirinya penting
d. Mendiskusikan tentang keadaan yang sepatutnya disyukuri oleh pasien
e. Merencanakan yang dapat pasien lakukan
3. Tingkatkan kemampuan menyelesaikan masalah dengan cara :
a. Mendiskusikan dengan pasien cara menyelesaikan masalahnya
b. Mendiskusikan dengan pasien efektfitas masing-masing cara penyelesian masalah
c. Mendiskusikan dengan pasien cara menyelesaikan masalah yang lebih baik
D. Implememtasi
Melakukan tindakan sesuai intervensi.
E. Evaluasi
Mengevaluasi tindakan yang sudah dilakukan.

122

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN

GANGGUAN PIKIR:WAHAM
A. Pengertian

Waham adalah suatu keyakinan yang dipertahankan secara kuat terus-menerus, tetapi tidak

sesuai dengan kenyataan. (Budi Anna Keliat, 2006)

Waham adalah keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian realitas yang salah.
Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan latar belakang budaya klien

(Aziz R, 2003).
Ramdi (2000) menyatakan bahwa itu merupakan suatu keyakinan tentang isi pikiran yang
tidak sesuai dengan kenyataan atau tidak cocok dengan intelegensia dan latar belakang
kebudayaannya, keyakinan tersebut dipertahankan secara kokoh dan tidak dapat diubah-ubah.

B. Proses Terjadinya Masalah

Proses terjadinya waham dibagi menjadi enam yaitu :
1.
Fase Lack of Human need
123

Waham diawali dengan terbatasnya kebutuhn-kebutuhan klien baik secara fisik

maupun psikis. Secar fisik klien dengan waham dapat terjadi pada orang-orang dengan status
sosial dan ekonomi sangat terbatas. Biasanya klien sangat miskin dan menderita. Keinginan
ia untuk memenuhi kebutuhan hidupnya mendorongnya untuk melakukan kompensasi yang
salah. Ada juga klien yang secara sosial dan ekonomi terpenuhi tetapi kesenjangan antara
Reality dengan selft ideal sangat tinggi. Misalnya ia seorang sarjana tetapi menginginkan
dipandang sebagai seorang dianggap sangat cerdas, sangat berpengalaman dn diperhitungkan
dalam kelompoknya. Waham terjadi karena sangat pentingnya pengakuan bahwa ia eksis di
dunia ini. Dapat dipengaruhi juga oleh rendahnya penghargaan saat tumbuh kembang ( life
2.

span history ).
Fase lack of self esteem
Tidak ada tanda pengakuan dari lingkungan dan tingginya kesenjangan antara self
ideal dengan self reality (kenyataan dengan harapan) serta dorongan kebutuhan yang tidak
terpenuhi sedangkan standar lingkungan sudah melampaui kemampuannya. Misalnya, saat
lingkungan sudah banyak yang kaya, menggunakan teknologi komunikasi yang canggih,
berpendidikan tinggi serta memiliki kekuasaan yang luas, seseorang tetap memasang self
ideal yang melebihi lingkungan tersebut. Padahal self reality-nya sangat jauh. Dari aspek

3.

pendidikan klien, materi, pengalaman, pengaruh, support system semuanya sangat rendah.
Fase control internal external
Klien mencoba berfikir rasional bahwa apa yang ia yakini atau apa-apa yang ia
katakan adalah kebohongan, menutupi kekurangan dan tidak sesuai dengan kenyataan. Tetapi
menghadapi kenyataan bagi klien adalah sesuatu yang sangat berat, karena kebutuhannya
untuk diakui, kebutuhan untuk dianggap penting dan diterima lingkungan menjadi prioritas
dalam hidupnya, karena kebutuhan tersebut belum terpenuhi sejak kecil secara optimal.
Lingkungan sekitar klien mencoba memberikan koreksi bahwa sesuatu yang dikatakan klien
itu tidak benar, tetapi hal ini tidak dilakukan secara adekuat karena besarnya toleransi dan
keinginan menjaga perasaan. Lingkungan hanya menjadi pendengar pasif tetapi tidak mau

4.

konfrontatif berkepanjangan dengan alasan pengakuan klien tidak merugikan orang lain.
Fase environment support
Adanya beberapa orang yang mempercayai klien dalam lingkungannya menyebabkan klien
merasa didukung, lama kelamaan klien menganggap sesuatu yang dikatakan tersebut sebagai
suatu kebenaran karena seringnya diulang-ulang. Dari sinilah mulai terjadinya kerusakan
kontrol diri dan tidak berfungsinya norma ( Super Ego ) yang ditandai dengan tidak ada lagi

5.

perasaan dosa saat berbohong.

Fase comforting

124

Klien merasa nyaman dengan keyakinan dan kebohongannya serta menganggap

bahwa semua orang sama yaitu akan mempercayai dan mendukungnya. Keyakinan sering
disertai halusinasi pada saat klien menyendiri dari lingkungannya. Selanjutnya klien lebih
6.

sering menyendiri dan menghindar interaksi sosial ( Isolasi sosial ).

Fase improving
Apabila tidak adanya konfrontasi dan upaya-upaya koreksi, setiap waktu keyakinan
yang salah pada klien akan meningkat. Tema waham yang muncul sering berkaitan dengan
traumatik masa lalu atau kebutuhan-kebutuhan yang tidak terpenuhi ( rantai yang hilang ).
Waham bersifat menetap dan sulit untuk dikoreksi. Isi waham dapat menimbulkan ancaman
diri dan orang lain. Penting sekali untuk mengguncang keyakinan klien dengan cara
konfrontatif serta memperkaya keyakinan relegiusnya bahwa apa-apa yang dilakukan
menimbulkan dosa besar serta ada konsekuensi sosial.

C.

Faktor Prediposisi
Meliputi perkembangan sosial kultural, psikologis, genetik, biokimia. Jika tugas
perkembangan terhambat dan hubungan interpersonal terganggu maka individu mengalami
stres dan kecemasan. Berbagai faktor masyarakat dapat membuat seseorang merasaa
terisolasi dan kesepian yang mengakibatkan kurangnya rangsangan eksternal. Stres yang
berlebihan dapat mengganggu metabolisme dalam tubuh ehingga membuat tidak mampu
dalam proses stimulus internal dan eksternal.
a. Genetis : diturunkan, adanya abnormalitas perkembangan sistem saraf yang
berhubungan dengan respon biologis yang maladaptif.
b. Neurobiologis : adanya gangguan pada korteks pre frontal dan korteks limbic
c. Neurotransmitter : abnormalitas pada dopamine, serotonin dan glutamat.
d. Virus : paparan virus influensa pada trimester III.
e. Psikologis : ibu pencemas, terlalu melindungi, ayah tidak peduli.
D. Faktor Presipitasi
Ransangan lingkungan yang sering menjadi pencetus terjadinya waham yaitu klien
mengalami hubungan yang bermusuhan, terlalu lama diajak bicara, objek yang ada
dilingkungannya dan suasana sepi (isolasi). Suasana ini dapat meningkatkan stres dan
kecemasan.
a. Proses pengolahan informasi yang berlebihan
b. Mekanisme penghantaran listrik yang abnormal.
c. Adanya gejala pemicu

E. Rentang Respon Neurobiologi

125

Respon adaptif
-

Pikiran logis
gangguan proses pikir
Persepsi akurat
waham
Emosi konsisten
perilaku
Dengan pengalaman
disorganisasi

distorsi pikiran

ilusi

reaksi emosi berlebihan atau

kurang

F. Manifestasi Klinis
a)

Gangguan fungsi kognitif (perubahan daya ingat)

Cara berpikir magis dan primitif, perhatian, isi pikir, bentuk dan pengorganisasian bicara
(tangensial, neologisme, sirkumtansial)

b)

Fungsi persepsi
Depersonalisasi dan halusinasi

c)

Fungsi emosi
Afek tumpul kurang respon emosional, afek datar, afek tidak sesuai, reaksi berlebihan,
ambivalen

d)

Fungsi motorik
Imfulsif gerakan tiba-tiba dan spontan, manerisme, stereotopik gerakan yang diulangulang, tidak bertujuan, tidak dipengaruhi stimulus yang jelas, katatonia.

e)

Fungsi sosial : kesepian

Isolasi sosial, menarik diri dan harga diri rendah.

f)

Dalam tatanan keperawatan jiwa respon neurobiologis yang sering muncul adalah gangguan
isi pikir : waham dan gangguan persepsi sensori : halusinasi.

G. Klasifikasi
Tanda dan gejala waham berdasarkan jenisnya meliputi :
a) Waham kebesaran
126

individu meyakini bahwa ia memiliki kebesaran atau kekuasaan khusus yang diucapkan
berulang kali, tetapi tidak sesuai kenyataan.
Misalnya, Saya ini pejabat di separtemen kesehatan lho! atau, Saya punya tambang
emas.
b) Waham curiga
individu meyakini

bahwa

ada

seseorang

atau

kelompok

yang

berusaha

merugikan/mencederai dirinya dan siucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai kenyataan.
Contoh, Saya tidak tahu seluruh saudara saya ingin menghancurkan hidup saya karena
mereka iri dengan kesuksesan saya.
c) Waham agama
individu memiliki keyakinan terhadap terhadap suatu agama secara berlebihan dan
diucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai kenyataan.
Contoh, Kalau saya mau masuk surga, saya harus menggunakan pakaian putih setiap hari.
d) Waham somatic
individu meyakini bahwa tubuh atau bagian tubuhnya terganggu atau terserang penyakit dan
diucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai dengan kenyataan.
Misalnya, Saya sakit kanker. (Kenyataannya pada pemeriksaan laboratorium tidak
ditemukan tanda-tanda kanker, tetapi pasien terus mengatakan bahwa ia sakit kanker).
e) Waham nihilistik
Individu meyakini bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia/meninggal dan diucapkan
berulang kali, tetapi tidak sesuai kenyataan.
Misalnya, Ini kan alam kubur ya, sewmua yang ada disini adalah roh-roh.
f) Waham sisip pikir
keyakinan klien bahwa ada pikiran orang lain yang disisipkan ke dalam pikirannya.
g) Waham siar pikir
keyakinan klien bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan walaupun ia tidak
pernah menyatakan pikirannya kepada orang tersebut
h) Waham kontrol pikir
keyakinan klien bahwa pikirannya dikontrol oleh kekuatan di luar dirinya.
Kategori Waham :
1.

Waham sistematis: konsisten, berdasarkan pemikiran mungkin terjadi walaupun hanya

secara teoritis.

2. Waham nonsistematis: tidak konsisten, yang secara logis dan teoritis tidak mungkin
H. Penatalaksanaan
1.

Psikofarmakologi

2.

Pasien hiperaktif / agitasi anti psikotik low potensial

3.

penarikan diri high potensial

127

4.

ECT tipe katatonik

5.

Psikoterapi

6.

Perilaku, terapi kelompok, terapi keluarga, terapi supportif

I. Pohon Masalah

Kerusakan Komunikasi Verbal

Effect

Perubahan Proses Pikir: Waham

Core Problem

Harga Diri Rendah Kronik

Effect

128

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
selama

pengkajian,

perawat

harus

mendengarkan,

memperhatikan

dan

mendokumentasikan semua informasi, baik melalui wawancara maupun observasi yang

diberikan oleh pasien tentang wahamnya. Berikut ini beberapa contoh pertanyaan yang dapat
perawat gunakan sebagai panduan untuk mengkaji pasien waham.
a. Apakah pasien memiliki pikiran/isi pikir yang berulang-ulang diungkapkan dan
menetap?
b. Apakah pasien takut terhadap objek atau situasi tertentu, atau apakah pasien
cemas secara berlebihan tentang tubuh atau kesehatannya?
c. Apakah pasien pernah merasakan bahwa benda-benda disekitarnya aneh dan
tidak nyata?
d. Apakah pasien pernah merasakan bahwa ia berada diluar tubuhnya?
e. Apakah pasien pernah merasa diawasi atau dibicarakan oleh orang lain?
f. Apakah pasien berpikir bahwa pikiran atau tindakannya dikontrol oleh orang lain
atau kekuatan orang lain?
g. Apakah pasien menyatakan bahwa ia memiliki kekuatan fisisk atau kekuatan
lainnya atau yakin bahwa orang lain dapat membaca pikirannya?
isi pengkajian gangguan orientasi realita yang berfokus pada klien waham yaitu:
Alasan Masuk/Dirawat:
Umumnya klien dengan gangguan orientasi realita dibawa kerumah sakit karen
mengungkapkan kata-kata ancaman, mengatakan benci dan kesal pada seseorang. Klien suka
membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika sedang kesal, marah atau merusak
barang-barang dan tidak mampu mengendalikan diri.
Klien juga mengungkapkan sesuatu yang tidak realistis, flight of ideas, kehilangan
asosiasi, pengulangan kata-kata yang didengar. Serta klien mengungkapkan sesuatu yang
129

diyakininya (tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya) berulang kali secara
berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan. Biasanya klien tampak tidak mempunyai orang lain,
curiga, bermusuhan, merusak (diri, diri orang lain, lingkungan), taukt, kadang panik, sangat
waspada, tidak dapat mmenilai lingkungan/realitas, ekspresi wajah tegang, mudah
tersinggung.

2. Masalah Keperawatan
a. Kerusakan komunikasi verbal
b. Gangguan proses fikir
c. Harga diri rendah kronik.
3. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan dengan klien waham berdasarkan pohon masalah:
a. Kerusakan komunikasi verbal
b. Gangguan proses pikir: waham
c. Harga diri rendah kronik.
4. Intervensi
Diagnosa 1
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Bina hubungan saling percaya dengan klien

Jangan membantah dan mendukung waham klien
Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindung
Observasi apakah waham klien mengganggu aktvitas sehari-hari dan perawatan diri
Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klienyang realistis
Diskusikan dengan klien kemempuan yang dimiliki pada waktu lalu dan saat ini yang
realistis (hati-hati terlibat diskusi tentang waham).

5. implementasi
Diagnosa 1
Melakukan Sp1p gangguan proses pikir: waham
1.
2.
3.
4.

Membantu orientasi realita

Mendiskusikan kebutuhan yang tidak terpenuhi
Membantu klien memenuhi kebutuhannya
Menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian klie

Melakukan Sp2p gangguan proses pikir: waham

1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien
2. Berdiskusi tentang kemampuan yang dimiliki
3. Melatih kemampuan yang dimiliki
130

CONTOH KASUS PADA KLIEN WAHAM

SKENARIO
Tn. R adalah orang yang terpandang di desanya dan beliau berambisi untuk menjadi
anggota DPR. Keluarga Tn.R tidak mendukungnya untuk menjadi anggota DPR dengan
alasan biaya yang dikeluarkan terlalu besar dan belum tentu berhasil, tetapi Tn.R tetap
bersihkeras untuk mencalonkan diri dan yakin akan menang. Tn.R sangat bekerja keras untuk
meyakinkan warga agar semua memilihnya.
Tiba saatnya pemilihan, ternyata hasil perolehan suara Tn.R lebih sedikit
dibandingkan dengan saingannya, yaitu Ny.W. Tn.R merasa sangat kecewa dan keluarga Tn.R
menyalahkannya, karena tidak mau mendengarkan pendapat dari keluarganya.
Setelah kejadian tersebut Tn.R menjadi murung dan selalu mengunci diri di kamar,
tidak mau makan dan mandi. Lama kelamaan Tn.R selalu mengatakan bahwa dirinya adalah
seorang pejabat penting. Setiap pagi selalu berpakaian rapi, bersepatu kinclong seperti
anggota DPR. Karena keluarga merasa khawatir dengan perilaku Tn. R dan malu dengan
tetangga, maka keluarga membawa Tn.R ke rumah sakit jiwa.
1. Pengkajian
Identitas Klien
Nama

: Tn. R

Umur

: 30 Tahun

Alamat

: Pasuruan

Pekerjaan

: Pegawai Kelurahan

Jenis kelamin : Laki-laki

No. RM

: 066839xxxx

Tanggal dirawat

: 12-05-2014

Tanggal pengkajian

: 13-05-2014

2. Alasan Masuk Rumah Sakit

a. Berdasarkan pengkajian (menurut klien):
Klien mengatakan bahwa ia bertengkar dengan keluarganya.
b. Menurut status:
Murung, diam, terkadang marah-marah
131

3. Riwayat Penyakit Sekarang dan Faktor Prisipitasi

Sejak 1 minggu yang lalu klien murung dan mengunci diri di kamar. 3 hari terakhir
klien mulai marah-marah dan berteriak-teriak di dalam kamar
4. Faktor Predisposisi
1. Riwayat Penyakit Lalu
Pada tahun ini klien mencoba mencalonkan diri sebagai anggota DPR. Namun ternyata hasil
dari pemilu tidak memuaskan klien, Tn.R gagal menjadi anggota DPR. Hal ini membuat klien
menjadi rendah diri dan cenderung murung. Sehari-hari klien menghabiskan waktu dengan
berdiam diri di kamar. Beberapa hari terakhir klien berteriak-teriak di dalam kamar, dan klien
mengatakan bahwa ia adalah seorang pejabat penting dalam pemerintahan.
2. Pengobatan Sebelumya
Klien belum mendapatkan pengobatan karena keluarga merasa takut mendekati ketika klien
marah-marah.
3. Riwayat Trauma
Klien gagal menjadi anggota DPR dan menghabiskan banyak biaya.
4. Pengalaman Masa Lalu yang Tidak Menyenangkan:
Tidak ada.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat gangguan jiwa
5. Status Mental
a.

Penampilan: Pasien tampak rapi, bersih,memakai pakaian dengan sopan.

b.

Kesadaran:

c.

Kesadaran klien berubah secara:

1.

Limitasi: Pasien tidak bisa membedakan kenyataan dibuktikan dengan pasien menyatakan
dirinya merupakan salah satu pejabat penting dalam pemerintahan

2.

Relasi: Pasien mengatakan

tidak pernah berkumpul dengan teman yang lain karena

waktunya dihabiskan dengan mengurung diri di kamar.

d.

Disorientasi

1.

Waktu: Klien mengatakan masih bisa mengenali waktu

2.

Tempat: Klien mengatakan sekarang berada di RSJ, tempat orang gila katanya

3.

Orang: Klien mengatakan bahwa orang-orang disekitarnya adalah teman kerjanya di

gedung DPR

e.

Pembicaraan

132

Pasien bicara cepat, nada bicara cepat, pasien sering mengulang pembicaraan, mengatakan
tentang kehebatan dirinya, pembicaraan awal terarah sesuai pertanyaan, lama kelamaan
nglantur klien menyombongkan jabatannya.
f.

Aktivitas Motorik/Psikomotor
Klien tampak lebih sering tidur dan jarang beraktivitas dengan teman atau orang lain,karena
tidak punya waktu untuk berkenalan.

g.

Afek dan Emosi

Emosi klien sering berubah-ubah kadang wajar kadang menyendiri (diam), kadang marahmarah.

h.

Persepsi sensori

1.

Tidak ada halusinasi

2.

Tidak ada ilusi

3.

Tidak ada depersonalisai

4.

Tidak ada realisasi

5.

Tidak ada gangguan somatosensorik

i.

Proses Pikir

1.

Arus Pikir
Pembicaraan klien berulang-ulang (perseverasi), klien mengatakan secara berulang-ulang
bahwa dirinya adalah seorang pejabat penting.

2.

Isi Pikir
Klien mengatakan bahwa setiap hari ia disibukkan dengan berbagai urusan pemerintahan

3.

Bentuk Pikir
Bentuk pikir klien non realistis, pembicaraan klien tidak sesuai dengan kenyataan

j.

Interaksi Selama Wawancara

Klien kooperatif, mau bercakap-cakap, mau tersenyum, pembicaraan klien selalu
mempertahankan pendapatnya,kalau dirinya orang hebat

k.

Memori

1.

Jangka Panjang: Klien mampu mengingat keluarganya

2.

Jangka Menengah: Klien mampu mengingat 1 bulan yang lalu masih dirumah dan bekerja
di kelurahan

3.

Jangka Pendek: Klien mampu mengingat hari ini bangun pagi, mandi dan sarapan.

l.

Tingkat Konsentasi dan Berhitung

Saat ditanya jika bapak belanja habis 5000,untuk beli tempe dan uang ibu 10.000 maka
kembalinya berapa? klien menjawab Rp.5000
133

m.

Kemampuan Penilaian
Klien mampu menilai dengan baik

n.

Daya Tilik Diri

Mengingkari penyakit yang diderita: Klien mengatakan dia tidak sakit jiwa tetapi orangorang menganggap dia gila

6. Pemeriksaan Fisik
a.

Keadaan Umum: Cukup

b.

Tanda-tanda Vital:
TD : 120/70mmHg
N : 90x/menit
S : 36,5c
RR : 20x/menit

c.

Antropometri : TB: 171 cm, BB: 65 kg

d.

Tidak ada keluhan fisik: Klien mengatakan tidak merasakan sakit apapun

e.

Pemeriksaan Fisik:

f.

Kepala
Inspeksi: bersih, rambut pendek warna hitam
Palpasi: tidak ada nyeri tekan

g.

Mata
Inspeksi: Konjungtiva merah muda, sklera putih, penglihatan normal, tidak kabur, tidak ada
peradangan
Palpasi: tidak ada nyeri tekan

h.

Hidung
Inspeksi: bentuk simetris, penciuman normal, tidak ada peradangan, tidak ada polip (bersih)
Palpasi : tidak terasa krepitasi, tidak ada nyeri tekan

i.

Mulut
Inspeksi : bersih, tidak ada karies gigi, mukosa bibir lembab, tidak ada luka, tidak ada
pembesaran tonsil

j.

Telinga
Inspeksi: simetris, bersih, pendengaran tidak terganggu
Palpasi: tidak ada nyeri tekan

k.

Leher
Inspeksi: tidak ada luka, JVP tidak ada, tidak kaku kuduk
134

Palpasi: tidak ada nyeri tekan

l.

Dada
Inspeksi: normal chest, tidak ada retraksi intercosta
Auskultasi: normal

m.

Abdomen
Inspeksi: bentuk buncit, tidak terdapat lesi
Auskultasi : bising usus 10 x / menit
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : timpani

n.

Genetalia:
Bersih
Tidak ada hemoroid
Tidak ada gangguan pola eliminasi

o.

Ekstrimitas
Kekuatan otot: 5 5 5 5
Rentang gerak maksimal
Tidak ada luka

p.

Integumen
Kulit bersih
Lembab
Tidak ada lesi

7.

Pengkajian Psikososial

a.

Genogram

b.

Konsep Diri

1.

Citra Tubuh
Klien mengatakan sangat menyukai semua bagian dari tubuhnya karena ini adalah pemberian
Allah kepadanya.

2.

Identitas Diri
Klien mengatakan sebelum dirawat dia adalah seorang bapak yang baik, selain itu dia juga
seorang pegawai di kelurahan

3.

Peran

135

Di rumah klien mengatakan dia adalah seorang bapak yang baik, ia juga sebagai pegawai di
kelurahan.
4.

Ideal Diri
Klien mengatakan bahwa harapannya ia bisa menjadi pemimpin buat rakyat.

5.

Harga Diri
Klien mengatakan dirinya sangat dihormati oleh masyarakat karena dia adalah seorang
pejabat penting di gedung DPR, tetapi sekarang ia harus tinggal di RSJ, kumpul dengan orang
sakit jiwa, klien mengatakan malu.

c.

Hubungan Sosial

1.

Orang yang berarti atau terdekat

Klien mengatakan orang yang terdekat dengannya adalah istrinya jika ada masalah ceritanya
langsung ke istrinya

2.

Peran serta kegiatan kelompok

Klien mengatakan sebelum disini dia mengikuti rapat di gedung DPR

3.

Hambatan dan hubungan dengan orang lain

Klien mengatakan saat ini waktunya kurang, malah tidak ada waktu untuk berkomunikasi
dengan teman karena waktunya lebih banyak untuk rapat dengan anggota DPR lainnya

d.

Spritual

1.

Nilai dan Keyakinan

Klien mengatakan beragama islam dan harus mendekatkan diri pada Tuhan karena Allah yang
memberikan segalanya, dan klien mengatakan takut pada Tuhan

2.

Kegiatan Ibadah
Klien mengatakan saat dirumah waktunya beribadah pada Allah lebih banyak dan

rajin

beribadah, tetapi saat disini jarang karena belum beradaptasi dengan lingkungan, saat ini
klien sering menyendiri dan diam
8. Kebutuhan Persiapan Pulang
a.

Makan
Klien makan sendiri dengan bimbingan perawat, makan 3x1 hari, 1 porsi tidak dihabiskan

b.

BAK /BAK
Klien dapat BAB/BAK secara mandiri

c.

Mandi
Klien mandi tidak harus dimotivasi perawat terlebih dahulu

d. Berpakaian atau berhias

136

Klien dapat berpakaian atau berhias sendiri, menggunakan pakaian yang sesuai seragam pada
hari itu dan ganti baju 1 x sehari
e. Istirahat dan tidur
1.

Tidur siang 13.00 15.30

2.

Tidur malam 18.00 05.00

3.

Aktivitas sebelum tidur: duduk duduk, nonton tv

4.

Klien tidak mengalami gangguan tidur

f.

Penggunaan Obat
Klien mengatakan tidak mengonsumsi obat

g. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan : Sistem pendukung
h. Aktivitas dalam rumah
Klien mengatakan sering didalam kamar dengan mengurung diri
i.

Aktivitas diluar rumah

Klien jarang keluar rumah

9.

Mekanisme Koping
Mekanisme koping tidak efektif karena ia mengganggap dirinya orang lain

10. Masalah Psikososial dan Lingkungan

Klien mengatakan tidak ada waktu bergaul dengan yang lain, karena pasien lebih senang
mengurung diri di dalam kamar
11. Pengetahuan Kurang
Klien mengatakan orang gila itu ya orang yang mengalami penyakit gangguan jiwa, saya
tidak sakit jiwa tapi dibawa kesini.
12.

Aspek Medis

a.

Diagnosa medis: F.25.0 (skizoafektif)

b.

Terapi Medik:
Haloperidol 5 mg 1-0-1
Clopramazine 100 mg 0-1-1
Defakene 2 x 1 sdm
137

B.komplek 1-0-1
13.

Analisa Data
Nama

: Tn. R

Usia

: 30 tahun

No RM

: 066839xxxx

No.
1.

Data

Masalah
Resiko gangguan komunikasi verbal

DS :
Klien mengatakan waktunya tidak
ada untuk berkomunikasi dengan
teman karena lebih banyak sibuk
dengan urusannya sendiri.
DO :
Klien lebih sering menyendiri.
Aktivitas klien menurun.
Klien

2.

kurang

berkomunikasi

dengan orang lain.

DS :

Gangguan proses pikir : waham

Klien mengatakan bahwa dirinya

adalah seorang pejabat DPR.
Klien mengatakan tidak ada yang
bisa mengalahkan dirinya karena
dia memiliki kedudukan yang
tinggi di gedung DPR.
DO :
Klien

terus

membicarakan

kehebatannya.
Setiap

pagi

klien

selalu

berpakaian rapi dan bersepatu

3.

kinclong seperti pejabat.

DS :

Harga diri rendah

Klien mengatakan bahwa klien

merasa

kecewa

dengan

sikap

138

keluarganya yang sepertinya tidak

bahagia padahal dia telah terpilih
menjadi anggota DPR.
DO :
Klien lebih sering menyendiri.
Klien tidak mau bergaul dengan
orang lain.
14. Diagnosa Keperawatan
1. Resti gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan waham kebesaran.
2. Gangguan proses pikir : waham berhubungan dengan harga diri rendah.
3. Harga diri rendah berhubungan dengan koping individu tidak efektif.
15. Intervensi Keperawatan
Masalah prioritas: Perubahan proses pikir : waham kebesaran
TUJUAN
TUM:

KRITERIA HASIL
Setelah 1 kali interaksi

INTERVENSI
1. Bina hubungan

RASIONAL
Dengan membina

Secara bertahap

klien menunjukkan

saling percaya.

hubungan saling

pasien mampu

tanda-tanda percaya

2. Ciptakan

percaya pasien

berhubungan

kepada perawat:

lingkungan yang

akan merasa

tenang, buat

aman dan

kehadiran

kontrak yang jelas

bersedia

perawat

3. Jangan

berinteraksi

membantah dan

dengan perawat

dengan realitas
TUK 1:
Pasien dapat
membina
hubungan saling
percaya

1. Mau menerima

disampingnnya
2. Mengatakan
mau menerima
bantuan

mendukung
waham klien
4. Observasi

perawat.
3. Tidak

apakah waham

menunjukan

klien menganggu
aktivitas sehari-

tanda-tanda
curiga.
4. Mengizinkan
duduk di
139

hari dan perawatan

diri.

samping.

TUK 2 :

Setelah 1 kali interaksi

1. Diskusikan

Untuk

Pasien dapat

klien menunjukan:

dengan pasien

meningkatkan

mengidentifikasi Klien menceritakan ide-

kemampuan yang

Harga diri pasien

kemampuan

ide dan perasaan yang

dimiliki pada

terhadap dirinya

yang di miliki.

muncul secara berulang

waktu lalu dan

sendiri dan realita

dalam pikirannya.

saat ini yang

realistis.
2. Tanyakan apa
yang bisa
dilakukan dan
anjurkan untuk
melakukanya.
3. Jika pasien
selalu berbicara
tentang waham
nya dengarkan
sampai kebutuhan
waham tidak ada

TUK 3 :

Setelah 2 kali interaksi

1. Observasi

Untuk memenuhi

Pasien dapat

klien:

kebutuhan pasien

kebutuhan pasien

mengidentifikasi 1. Dapat menyebutkan

sehari-hari.

yang belum

kebutuhan yang

kejadian-kejadian

2. Dikusikan

terpenuhi

tidak dapat

sesuai dengan urutan

kebutuhan pasien

terpenuhi.

waktu serta kebutuhan

yang tidak

dasar yang tidak

terpenuhi selama

terpenuhi

di rumah maupun

2. Dapat menyebutkan

di rumah sakit.

hubungan antara

3. Hubungan

kejadian traumatis atau

kebutuhan yang

kebutuhan tidak

tidak terpenuhi
140

terpenuhi dengan

dengan timbulnya

wahamnya.

waham.
4. Tingkatkan
aktivitas yang
dapat memenuhi
kebutuhan pasien,
memerlukan
waktu dan tenaga.
5. Atur situasi agar
klien tidak
mempunyai waktu
dengan
wahamnya.

TUK 4 :

Setelah dilakukan 2 kali

1. Berbicara

Dengan

Pasien

interaksi klien dapat

dengan pasien

berorientasi

berhubungan

menyebutkan perbedaan dalam konteks

dengan realita

dengan realitas

pengalaman nyata

realitas (realitas

klien dapat

dengan pengalaman

diri, orang lain

menyatakan

wahamnya.

waktu dan

pernyataan sesuai

tempat).

dengan kenyataan

2. Sertakan pasien
dalam TAK
orientasi realita.
3. Beri pujian pada
setiap kegiatan
positif yang
dilakukan pasien.
TUK 5 :

Setelah 1 kali interaksi

1.Diskusi dengan

Dukungan dari

Pasien

keluarga dapat

keluarga tentang

keluarga dapat

mendapat

menjelaskan:

gejala waham,

membantu pasien

dukungan

1. pengertian

cara merawat

merasa aman dan

keluarga

waham

lingkuangan

tidak merasa di

141

2. tanda dan gejala

keluarga, follow

waham
3. cara merawat

up

klien waham

tolak

2. Anjurkan pasien
melaksanakan
dengan bantuan
perawat.

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN

DEFISIT PERAWATAN DIRI
A. Pengertian
Perawatan diri adalah salah satu kemampuan dasar manusia dalam memenuhi
kebutuhannya guna memepertahankan kehidupannya, kesehatan dan kesejahteraan sesuai
dengan kondisi kesehatannya, klien dinyatakan terganggu keperawatan dirinya jika tidak
dapat melakukan perawatan diri (Depkes 2000). Defisit perawatan diri adalah gangguan
kemampuan untuk melakukan aktifitas perawatan diri (mandi, berhias, makan, toileting)
(Nurjannah, 2004).
142

Defisit perawatan diri adalah salah satu kemampuan dasar manusia dalam memenuhi
kebutuhannya, kesehatannya, dan kesejahtraanya sesuai dengan kondisi kesehatannya. Klien
dinyatakan terganggu perawatan dirinya jika tidak dapat melakukan perawatan dirinya.(Azis
R,2003)
Menurut Poter. Perry (2005), Personal hygiene adalah suatu tindakan untuk
memelihara kebersihan dan kesehatan seseorang untuk kesejahteraan fisik dan psikis, kurang
perawatan diri adalah kondisi dimana seseorang tidak mampu melakukan perawatan diri.
Defisit Perawatan Diri adalah suatu kondisi pada seseorang yang mengalami kelemahan
kemampuan dalam melakukan/melewati aktivitas perawatan diri secara mandiri.
.
B. Jenis-jenis Perawatan Diri
1.

Kurang perawatan diri : Mandi / kebersihan

Kurang perawatan diri (mandi) adalah gangguan kemampuan untuk melakukan aktivitas

2.

mandi/kebersihan diri.
Kurang perawatan diri : Mengenakan pakaian / berhias.
Kurang perawatan diri (mengenakan pakaian) adalah gangguan kemampuan memakai

pakaian dan aktivitas berdandan sendiri.

3. Kurang perawatan diri : Makan
Kurang perawatan diri (makan) adalah gangguan kemampuan untuk menunjukkan aktivitas
makan.
4. Kurang perawatan diri : Toileting
Kurang perawatan diri (toileting) adalah gangguan kemampuan untuk melakukan atau
menyelesaikan aktivitas toileting sendiri (Nurjannah : 2004, 79)
C. Etiologi
Menurut Tarwoto dan Wartonah (2000) penyebab kurang perawatan diri adalah sebagai
berikut :
1. Kelelahan fisik
2. Penurunan kesadaran
Menurut Depkes (2002:20), penyebab kurang perawatan diri adalah :
1.

Faktor predisposisi:

a. Perkembangan

143

Keluarga terlalu melindungi dan memanjakan klien sehingga perkembangan inisiatif

terganggu.
b. Biologis
c.

Penyakit kronis yang menyebabkan klien tidak mampu melakukan perawatan diri.
Kemampuan realistis turun

Klien dengan gangguan jiwa dengan kemampuan realitas yang kurang menyebabkan
ketidakpedulian dirinya dan lingkungan termasuk perawatan diri.
d. Sosial
Kurang dukungan dan latihan kemampuan perawatan diri lingkungannya situasi

lingkungan

mempengaruhi latihan kemampuan dalam perawatan diri.

2.

Faktor presipitasi
Yang merupakan faktor presipitasi deficit perawatan diri adalah kurang penurunan

motivasi, kerusakan kognisi atau perceptual, cemas, lelah / lemah yang dialami individu
sehingga menyebabkan individu kurang mampu melakukan perawatan diri.
Menurut Depkes (2000 : 59) faktor faktor yang mempengaruhi personal hygiene adalah :
a. Body image
Gambaran individu terhadap dirinya sangat mempengaruhi kebersihan diri, misalnya
dengan adanya perubahan fisik sehingga individu tidak peduli dengan kebersihan dirinya.
b. Praktik sosial
Pada anak anak selalu dimanja dalam kebersihan diri maka kemungkinan akan terjadi
perubahan pada personal hygiene.
c. Status sosial ekonomi
Personal hygiene memerlukan alat dan bahan seperti sabun, pasta gigi, sikat gigi,
shampoo, alat mandi yang semuanya memerlukan uang untuk menyediakannya.
d. Pengetahuan
Pengetahuan personal hygiene sangat penting karena pengetahuan yang baik dapat
meningkatkan kesehatan. Misalnya pada pasien diabetes mellitus ia harus menjaga
kebersihan kakinya.
e. Budaya
Di sebagian masyarakat jika individu sakit tertentu tidak boleh dimandikan.
f. Kebiasaan seseorang

144

Ada kebiasaan orang yang menggunakan produk tertentu dalam perawatan diri seperti
penggunaan sabun, shampoo dan lain lain.
g. Kondisi fisik atau psikis
Pada keadaan tertentu / sakit kemampuan untuk merawat diri berkurang dan perlu
bantuan untuk melakukannya.
Dampak yang sering timbul pada masalah Personal Hygiene :
1. Dampak fisik
Banyak gangguan kesehatan yang diderita seseorang karena tidak terpeliharanya
kebersihan perorangan dengan baik, gangguan fisik yang sering terjadi adalah gangguan
integritas kulit, gangguan membrane mukosa mulut, infeksi pada mata dan telinga dan
gangguan fisik pada kuku.
2. Dampak psikososial
Masalah sosial yang berhubungan dengan personal hygiene adalah kebutuhan rasa
nyaman, kebutuhan dicintai dan mencintai, kebutuhan harga diri, aktualisasi diri dan
gangguan interaksi sosial.
D. Tanda Dan Gejala
Menurut Depkes (2000: 20) Tanda dan gejala klien dengan defisit perawatan diri
adalah :
1. Fisik
a.

Badan bau, pakaian kotor.

b.

Rambut dan kulit kotor.

c.

Kuku panjang dan kotor.

d.

Gigi kotor disertai mulut bau.

e.

Penampilan tidak rapi.

2. Psikologis
a.

Malas, tidak ada inisiatif.

b.

Menarik diri, isolasi diri.

c.

Merasa tak berdaya, rendah diri dan merasa hina.

3. Sosial
a.

Interaksi kurang.

b.

Kegiatan kurang

c.

Tidak mampu berperilaku sesuai norma.

145

d.

Cara makan tidak teratur BAK dan BAB di sembarang tempat, gosok gigi dan mandi

tidak mampu mandiri

E. Mekanisme Koping

F.

1.

Regresi

2.

Penyangkalan

3.

Isolasi diri, menarik diri

4.

Intelektualisasi

Rentang Respon Kognitif

Asuhan yang dapat dilakukan keluarga bagi klien yang tidak dapat merawat diri

sendiri adalah :
1.

2.

3.

Meningkatkan kesadaran dan kepercayaan diri

a.

Bina hubungan saling percaya.

b.

Bicarakan tentang pentingnya kebersihan.

c.

Kuatkan kemampuan klien merawat diri.

Membimbing dan menolong klien merawat diri.

a.

Bantu klien merawat diri

b.

Ajarkan ketrampilan secara bertahap

c.

Buatkan jadwal kegiatan setiap hari

Ciptakan lingkungan yang mendukung

a. Sediakan perlengkapan yang diperlukan untuk mandi.
b. Dekatkan peralatan mandi biar mudah dijangkau oleh klien.
c. Sediakan lingkungan yang aman dan nyaman bagi klien misalnya, kamar
mandi yang dekat dan tertutup.

G. Pohon Masalah

Defisit perawatan diri

........................................
..
Effect
........................................
...
Core problem

Menurunnya motivasi
dalam perawatan diri
146

........................................
...
causa

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Data yang biasa ditemukan dalam defisit perawaatan diri adalah:
1. Data subjektif:
a. Pasien merasa lemah
b. Malas untuk beraktivitas
c. Merasa tidak berdaya
2. Data objektif:
a. Rambut kotor, acak-acakan
b. Badan dan pakaian, kotor dan bau
c. Mulut dan gigi bau
d. Kulit kusam dan kotor
e. Kuku panjang dan tidak terawat
b. Mekanisme koping
1. Regresi
147

2. Penyangkalan
3. Isolasi sosial
4. Intelektualisasi
2.Masalah Keperawatan
Defisisit perawatan diri bukan merupakan bagian dari komponen pohon masalah
(causa, core problem, effect) tetapi sebagai masalah pendukung.
a.
b.
c.
d.
e.

Effect
Core problem
Causa
Defisit perawatan diri
Menurunnya motivasi perawatan diri

3. Diagnosa Keperawatan
1.
2.
3.
4.

Core problem
Causa
Effect
Defisit perawatan diri

4.Intervensi
Diagnosa keperawatan defisit perawatan diri (mandi, berpakian, makan, eliminasi):
1. Diskusikan bersama klien pentingnya kebersihan diri dengan cara menjelaskan
peengertian tentang arti bersih dan tanda-tanda bersih.
2. Dorong klien untuk menyebutkan 3 dari 5 tanda kebersihan diri.
3. Diskusikan fungsi kebersihan diri untuk kesehatan dengan menggali pengetahuan
klien terhadap hal yang berhubungan dengan kebersihan diri.
4. Bantu klien mengungkapkan arti kebersihan diri dan tujuan memelihara kebersihan
diri.
5. Beri reinforcement positif setelah klien mampu mengungkapkan arti kebersihan diri.

148

CONTOH KASUS PADA KLIEN DEFISIT PERAWATAN DIRI

ILUSTRASI KASUS
Tn. R berumur 58 tahun, seorang duda yang hidup sendiri. Badannya sudah sakit sakitan
karena harus kerja pagi dan pulang malam, kerjanya juga tidak menentu asalkan makan.
Sewaktu istrinya masih hidup, istrinya yang bekerja memenuhi kebutuhan sebagai tukang
jahit, dan mengurus suaminya yang sakit. sejak beberapa minggu lalu istrinya meninggal
dunia tidak ada lagi yang merawat dirinya. Juga tidak ada waktu lagi untuk memperhatikan
kebersihan dirinya, yang ia pentingkan bisa makan dalam sehari saja sudah bersyukur.
Dari kasus diatas didapatkan
DATA BIOGRAFI
Nama: Tn. R
Umur: 58 tahun
Agama: kristen
Alamat: Jl..bukit raya, medan.
Data yang biasa ditemukan dalam deficit perawatan diri adalah :
DS : pasien mengatakan ia merasa lemah, Malas untuk beraktivitas setelah pulang
kerja,Merasa tidak berdaya.

149

DO: Rambut kotor, acak acakan,Badan dan pakaian kotor dan bau,Mulut dan gigi
bau,Kulit kusam dan kotor,Kuku panjang dan tidak terawat
Diagnosa keperawatan :
a. Defisit perawatan diri
b. Penurunan kemampuan dan motivasi merawat diri
TUJUAN UMUM
Klien dapat meningkatkan minat dan motivasinya untuk memperhatikan kebersihan diri.
TUJUAN KHUSUS
pasien menyadari pentingnya perawatan diri

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

PRINSIP
Membina hubungan saling

INTERVENSI
a.Berikan salam setiap

RASIONAL
Rasa saling percaya adalah

percaya

berinteraksi.

fasilitas untuk ekspresi

b. Perkenalkan nama, nama

pikiran/perasaan secara

panggilan perawat dan tujuan

terbuka.

mengenal tentang

perawat berkenalan.

pentingnya kebersihan diri.

c. Tanyakan nama dan

Pengetahun tentang

panggilan kesukaan klien.

pentingnya perawatan diri

Membimbing dan menolong

d. Tunjukan sikap jujur dan

meningkatkan motivasi.

klien merawat diri.

menepati janji setiap kali

berinteraksi.

Bimbingan perawat akan

melakukan kebersihan

e. Tanyakan perasaan dan

mempermudah pasien

perawatan diri secara

masalah yang dihadapi klien.

melakukan perawatan diri.

mandiri.

f. Buat kontrak interaksi yang

jelas.
g. Dengarkan ungkapan

mempertahankan kebersihan

perasaan klien dengan

diri secara mandiri.

empati.
150

Meningkatkan motivasi akan

pentingnya kebersihan,dan
mudah untu melakukannya

h. Penuhi kebutuhan dasar

klien
Diskusikan bersama klien
pentingnya kebersihan diri

Membiasakan diri untuk

dengan cara menjelaskan

melakukan perawatan diri

pengertian tentang arti bersih

sendiri.

dan tanda- tanda bersih.

c. Dorong klien untuk
menyebutkan 3 dari 5 tanda
kebersihan diri.
d. Diskusikan fungsi
kebersihan diri dengan
menggali pengetahuan klien
terhadap hal yang
berhubungan dengan
kebersihan diri.
e. Bantu klien
mengungkapkan arti
kebersihan diri dan tujuan
memelihara kebersihan diri.
f. Beri reinforcement positif
setelah klien mampu
mengungkapkan arti
kebersihan diri.
g. Ingatkan klien untuk
memelihara kebersihan diri
seperti: mandi 2 kali pagi dan
sore, sikat gigi minimal 2
kali sehari (sesudah makan
dan sebelum tidur), keramas
dan menyisir rambut, gunting
kuku jika panjang
a.Motivasi klien untuk
151

mandi.
b. Beri kesempatan untuk
mandi, beri kesempatan klien
untuk mendemonstrasikan
cara memelihara kebersihan
diri yang benar.
c. Anjurkan klien untuk
mengganti baju setiap hari.
d. Kaji keinginan klien untuk
memotong kuku dan
merapikan rambut.
e. Kolaborasi dengan perawat
ruangan untuk pengelolaan
fasilitas perawatan
kebersihan diri, seperti mandi
dan kebersihan kamar mandi.
Monitor klien dalam
melakukan kebersihan diri
secara teratur, ingatkan untuk
mencuci rambut, menyisir,
gosok gigi, ganti baju dan
pakai sandal.
Klien selalu tampak rapi
Beri reinforcement positif
jika berhasil melakukan
kebersihan diri.

Kriteria evaluasi
Dalam berinteraksi klien menunjukan tanda-tanda percaya pada perawat:
a. Wajah cerah, tersenyum
b. Mau berkenalan
152

c. Ada kontak mata

d. Menerima kehadiran perawat
e. Bersedia menceritakan perasaannya
Klien dapat menyebutkan kebersihan diri pada waktu 2 kali pertemuan, mampu menyebutkan
kembali kebersihan untuk kesehatan seperti mencegah penyakit dan klien dapat
meningkatkan cara merawat diri.
Klien berusaha untuk memelihara kebersihan diri seperti mandi pakai sabun dan disiram
pakai air sampai bersih, mengganti pakaian bersih seharihari, dan merapikan penampilan.
Setelah satu minggu klien dapat melakukan perawatan kebersihan diri secara rutin dan teratur
tanpa anjuran, seperti mandi pagi dan sore, ganti baju setiap hari, penampilan bersih dan rapi.
Klien selalu tampak bersih dan rapi.
Beri reinforcement positif jika berhasil melakukan kebersihan diri.

153

BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Dalam membuat asuahan keperawatan, perawat tidak terlepas dari tahapan
yang terdiri dari pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, dan
evaluasi. Makalah ini memuat konsep dan gambaran dari asuhan keperawatan pada
klien gangguan jiwa dengan masalah harga diri rendah kronik, gangguan persepsi
sensori: halusinasi, isolasi sosial, resiko perilaku kekerasan, resiko bunuh diri,
gangguan proses pikir: waham, dan defisit perawatan diri.
B. Saran
Sebagai mahasiswa dan calon tenaga medis kita mampu menerapkan
mekanisme asuhan keperawatan jiwa kepada klien/pasien jiwa sehingga dapat
membantu dalam proses penyembuhan pada pasien jiwa.

154

DAFTAR PUSTAKA
Maslim Rusdi. 2003. Diagnosis Gangguan Jiwa. Jakarta: Penerbit Bagian Ilmu Kedokteran
Jiwa FK-Unika Atmaja
Herdman, T Heather. 2012. Nanda 2012-2014. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC
Yosep Iyus. 2011. Keperawatan Jiwa. Bandung : PT Refika Aditama
Antonim.2008. AskepHalusinasi. Dimuatdalam http://augusfarly.wordpress.com/2008/08/21/
askep-halusinasi/. (Diakses : 8 Agustus 2012)
Anonim.2009. AskepdenganHalusinasi. Dimuatdalam http://aggregator.perawat.web.id [Diak
ses : 15 Oktober 2011]
Anonim. 2008. Halusinasi . Dimuat dalam. http://harnawatiaj.wordpress.com/ [Diakses : 15
Oktober 2011]
Kusumawati dan Hartono . 2010 . Buku Ajar Keperawatan Jiwa . Jakarta : Salemba Medika
Stuart dan Sundeen . 2005 . Buku Keperawatan Jiwa . Jakarta : EGC .
Keliat Budi Ana. 1999. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa edisi I. Jakarta : EGC
Direktorat Jendral Kes. Wa, 1998, Standar Asuhan Keperawatan Kesehatan Jiwa, Edisi I,
Direktorat Kesehatan Jiwa RSJP, Bandung
Keliat B.A, 1998, Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, ( Terjemahan ). Penerbit Buku
Kedokteran , EGC, Jakarta.
Maramis, WF. 1998. Ilmu Kedokteran Jiwa. Airlangga University Press. Surabaya.
Jenny., dkk. (2010). Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Masalah Psikososial dan
Gangguan Jiwa. Medan: USU Press.
Yosep Iyous. 2009. Keperawatn Jiwa. Bandung: Refika Adira
http:www.ilmukeperawatan/denganklienbunuhdiri.com
Keliat, Budi Ana. 1999. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, Edisi I. Jakarta: EGC.
Keliat, Budi Ana. 1999. Gangguan Konsep Diri, Edisi I. Jakarta : EGC.
Stuart GW, Sundeen. 1995. Principles and Practice of Psykiatric Nursing (5 th ed.). St.Louis
Mosby Year Book.
Keliat, Budi Anna.

(2006).

Kumpulan

Jakarta : FIK, Universitas Indonesia

155

Proses

Keperawatan

Masalah

Jiwa.

Aziz R, dkk. Pedoman asuhan keperawatan jiwa. Semarang: RSJD Dr. Amino Gondoutomo.
2003
Tim Direktorat Keswa, Standar Asuhan Keperawatan Jiwa, Edisi 1, Bandung, RSJP Bandung,
2000
Kusumawati dan Hartono . 2010 . Buku Ajar Keperawatan Jiwa . Jakarta : Salemba Medika
Stuart dan Sundeen . 2005 . Buku Keperawatan Jiwa . Jakarta : EGC .
Carpenito, Lynda Juall. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. Jakarta : EGC.
Depkes. 2000. Standar Pedoman Perawatan jiwa.
Kaplan Sadoch. 1998. Sinopsis Psikiatri. Edisi 7. Jakarta : EGC
Keliat. B.A. 2006. Modul MPKP Jiwa UI . Jakarta : EGC
Keliat. B.A. 2006. Proses Keperawatan Jiwa. Jakarta : EGC
Nurjanah, Intansari S.Kep. 2001. Pedoman Penanganan Pada Gangguan Jiwa. Yogyakarta :
Momedia

156