Kelompok IV

MATA AJAR MANAJEMEN LUKA

 Definisi Luka adalah kerusakan pada satu kesatuan

LUKA jaringan tubuh, yang biasanya diikuti hilangnya

bagian dari jaringan.

LUKA
Fase Penyembuahn
Inflamasi Poliferasi Maturasi

1. Mendapatkan informasi yang relevan tentang

Pengkajian pasien dan luka
2. Memonitor proses penyembuhan luka
LUKA 3. Menentukan program perawatan luka pada
pasien
4. Mengevaluasi keberhasilan perawatan
5. Memudahkan perawat untuk mensistematiskan
intervensi yang dimulai dari pengkajian
Concern

Pasien

Luka
 Pasien
• Usia
• Psikologi atau sosial
• Oksigen
• Underlyinge disease
• Nutrion
• Drug
 Luka
• Etiologi
• Lokasi
• Ukuran ( panjang x tinggi x lebar x kedalaman)
• Undermining tisseu (goa)
• Stadium luka
• Gambaran luka’
• Kulit sekitar
• Eksudat
• Nyeri
Gambaran
Luka Kronik
Monitoring – Observation - Inspection
• Pemantauan harian kulit pasien
• Observasi Dressing
• Dokumentasi
1. Identitas,
2. Etiology
3. Duration of the
wound / age
4. Factor yang
menghambat
penyembuhan
 Penyebab / Etiologi Luka
• Trauma
• Tekanan
• Gigitan
• Bedah
• Lain – lain
 Duration Of Wound
• Usia Luka
 Pedoman untuk Pressur Ulcer dan Arterial
ulcer yang belum membaik 2 – 4 minggu,
maka direkomendasikan untuk biopsi
 Faktor yang memperhambat
penyembuhan
• Kondisi Komordibitas
(Malignancies, Diabetic ,dll)
• Obat – obatan
(chemotherapy, corticosteroid)
• Oksigenisasi yang menurun
(Perfusi jaringan)
• Perubahan nutrisi
(Hidrasi)
• Hambatan Psikososial
( Faktor keluarga, keuangan, dll)
Wound Location
 Betes Jensen Wound Assessment
• 1. Ukuran luka • 8. Jumlah eksudat
• 2. Kedalaman luka • 9. Warna kulit sekitar
• 3. Tepi luka luka
• 4. GOA • 10. Jaringan edema
• 5. Tepi jaringan • 11. Pengerasan
nekrosis jaringan tepi
• 6. Jumlah jaringan • 12. Jaringan granulasi
nekrosis • 13. Jaringan epitelisasi
• 7. Tipe Eksudat
(1) Ukuran dan (2) Kedalaman LUKA
Pengkajian 2 dimensi (Panjang x lebar)
Metode Wound Tracking
Menggunakan Plastic Transparan
Digital Wound Imaging
(Aranz Medical Silhoutte Mobile)
 Pengkajian Luka 3D
Pengkajian 2 dimensi (Panjang x lebar)
Pengukuran Kedalaman Luka
( 3 ) Tepian Luka
• Tepi luka yang baik adalah
halus, tipis dan lunak.
• Luka akan mengalami
penyembuhan yang
optimal jika sekitar luka
utuh, tidak bengkak, tidak
kemerahan, tidak nyeri,
tidak mengeras, tidak
sianosis.
( 4 ) Goa / Cavity / Undermining / Sinus
( 5 ) Tipe Jaringan

• Wajib dihilangkan
• Kerusakan jaringan
sebagai efek defisit
oksigen
• Jenis: Slough, black
necrosis

Granulasi Slogh Nekrotik

( 6 ) Jumlah jaringan Nekrosis

Berdasarkan Gambar,
estimasi pada jaringan
nekrosis adalah > 75 persen
dari seluruh area luka

Hasil pengukuran sangat

subjektif, namun stidaknya
dapat menggambarkan detai
estimasi nekrotik luka
( 7 ) Tipe Eksudat
Eksudat
cairan hasil reaksi
inflamasi ekstravaskular
dengan berat jenis tinggi
(diatas 1.020) dan
seringkali mengandung
air, elektrolit, nutrient,
mediator inflamasi,
trombosit, enzim
pencerna protein, growth Foul Purulent ( nanah seperti Purulent( nanah yang
factor. susu bewarna kehijauan bewarna kuning)
 Sanguineous (cairan yang
Serosaanguineous ( cairan Hemoserous ( cairan serosa
banyak mengandung darah
merah pucat dan pink tipis disertai darah
kental)

Bloody ( cairan tipis bewarna Serous ( Cairan jernih yang

merah cerah) tipis)
 ( 8 ) Katagori Jumlah eksudat
A. Tidak ada : dasar luka kering
B. Sedikit : Jaringan luka tampak lembab, sekresi
eksudat < 2 mL/hari, drainase cairan < 25%
balutan
C. Sedang : dasar luka basah, sekresi eksudat 2 – 5
mL/hari, drainase cairan 25% balutan
D. Banyak : jaringan luka tampak jenuh, sekresi
eksudat 5 – 10 mL/hari, drainase cairan 25 – 75
% balutan
E. Sangat Banyak :dasar luka basah, sekresi eksudat
> 10 mL/hari, drainase cairan > 75% balutan
( 9 ) Warna kulit sekitar Luka
• Mengkaji Vaskulerisasi jaringan
Contoh area sekitar luka
sekitar luka yang • Inspeksi gejala – gejala Sistemik
mengalami
edema dan
kemerahan akibat Tool untuk pengkatagorian warna
dampak dari sekitar luka :
Inflamasi 1 = Pink atau normal
2 = Merah terang jika ditekan
3 = Putih atau pucat atau
hipopigmentasi
4 = Merah gelap atau abu – abu
5 = Hitam atau hiperpigmentasi
 ( 10 ) Jaringan Edema

• Derajat I : kedalaman 1 – 3
mm dengan waktu kembali 3
detik
• Derajat II : kedalaman 3 – 5
mm dengan waktu kembali 5
detik
• Derajat III : kedalaman 5 – 7
mm dengan waktu kembali 7
detik
• Derajat IV : kedalaman 7 mm
atau lebih dengan waktu
kembali 7 detik.
( 11 ) Pengerasan tepi Luka

Pengerasan tepi luka adalah

permasalahan tersendiri saat pengkajian
luka karena jika hal tersebut dibiarkan
luka ketika sembuh akan menjadi
hipergranulasi.

Maka dari itu solusinya bisa dengan

dilunakkan terlebih dahulu kemudian
bisa dilakukan cutting pada area yang
berlebih
Pengkatagorian pengerasan tepi Luka

1 = Tidak ada
2 = Pengerasan < 2 cm di sebagian kecil
sekitar luka
3 = Pengerasan 2-4 cm menyebar < 50%
di tepi luka
4 = Pengerasan 2-4 cm menyebar > 50%
di tepi luka
5 = Pengerasan > 4 cm di seluruh tepi
luka
( 12 ) Jaringan Granulasi
jaringan fibrosa yang terbentuk dari bekuan
darah sebagai bagian dari proses
penyembuhan luka

SKORING
1= kulit utuh atau stage 1
2= terang 100 % jaringan granulasi
3= terang 50 % jaringan granulasi
4= granulasi 25 %
5= tidak ada jaringan granulasi

Ciri: berwarna merah, lembab, lembut jika

disentuh, dan memiliki penampilan yang
bergelombang
Warna Dasar Luka

a. Red : granulasi (merah cerah) /

epitelisasi (merah muda)
b. Yellow : Kuning, lembek menempel di
area kulit sebagai dampak kematian
bakteri di area luka. Sifat avaskuler, KKI
(kontaminasi, kolonisasi, infeksi)
c. Black : Hitam, keras, wajib dihilangkan,
KKI.
( 13 ) Jaringan Epitelisasi

Fibroblas mengeluarkan “keratinocyte

growth factor (KGF) yang berperan
Menutup permukaan luka

SKORING
1 =100 % epitelisasi
2 = 75 % - 100 % epitelisasi
3 = 50 % - 75% epitelisasi
4 = 25 % - 50 % epitelisasi
5 = < 25 % epitelisasi

Ciri: warna merah muda, mulai terjadi

penutupan luka
Wong Baker Faces