A. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama Responden : .......................................................................................
2. Jenis Kelamin :
Laki-laki
Perempuan
3. Umur : ..............Thn.
4. Pendidikan :
Tidak tamat SD
SD
SMP
SMA
Lainnya
5. Pekerjaan : .......................................................................................
6. Alamat : .......................................................................................
B. IDENTIFIKASI BAHAYA
1. Apakah pernah mengalami luka karena aktivitas kerja?
Ya
Tidak
2. Jika ya, berapa tingkat kemungkinan terjadi?
Jarang
Sering
3. Apakah yang menyebabkan luka?
Hasil tangkapan (ikan, udang, dll)
Peralatan kerja (jaring, alat pancing, dll)
C. PERAWATAN LUKA
1. Bila terjadi luka pada saat aktivitas kerja, apa yang dilakukan?
Membiarkan luka
Segera diobati
2. Setelah diobati, penanganan apa yang dilakukan terhadap luka?
Membiarkan luka terbuka
Menutup luka dengan plester
D. GEJALA INFEKSI
1. Apakah terasa nyeri pada daerah luka?
Ya
Tidak
2. Apakah terasa panas pada daerah luka ?
Ya
Tidak
3. Apakah terjadi pembengkakan pada daerah luka?
Ya
Tidak
4. Apakah terjadi kemerahan pada daerah luka?
Ya
Tidak
5. Apakah terjadi gangguan fungsi pada organ yang mengalami luka?
Ya
Tidak
E. TINDAKAN PENGOBATAN
1. Bila terjadi gejala infeksi, Apakah dilakukan tindakan pengobatan?
Ya
Tidak
Responden,
(.............................................................)