Nomor Responden :

KUESIONER
PENGETAHUAN, SIKAP, DAN PRAKTEK PENJAMAH PESTISIDA
KABUPATEN BANDUNG

Kecamatan : .........................
Puskesmas : .........................
Desa : .........................

A. KARAKTERISTIK RESPONDEN
1. Nama Responden : ....................................................
2. Alamat Responden : Kp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RT/RW : . . . . . . . . . . . . . .
3. Umur Responden : . . . . . . . . . . . . Tahun.
4. Jenis Kelamin Responden :
1. Laki-laki
2. Perempuan
5. Status Perkawinan Responden :
1. Menikah
2. Tidak Menikah
3. Duda/Janda
6. Pendidikan terakhir Responden :
1. Tidak Sekolah 4. SLTA
2. SD 5. Akademi/Perguruan Tinggi
3. SLTP
7. Agama Responden :
1. Islam 3. Hindu
2. Kristen/Katholik 4. Budha
8. Pekerjaan Utama Responden :
1. Buruh 4. Karyawan
2. Dagang 5. Pensiunan
3. Petani 6. Lain-lain, sebutkan
B. JENIS PESTISIDA
1. Apakah Saudara tahu jenis pestisida yang biasa digunakan ?
1. Tidak (langsung ke pertanyaan nomor C. 1)
2. Ya
2. Jenis pestisida apa yang biasa Saudara gunakan ? sebutkan :
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. ..............................
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. ..............................
C. PENGETAHUAN
Apakah penjamah pestisida dapat menjawab dengan benar :
Ya Tidak

1. Pengertian pestisida ?

2. Gejala keracunan pestisida ?

3. Cara masuk pestisida ke dalam tubuh penjamah ?

4. Cara membeli pestisida ?

5. Cara pengangkutan pestisida (dari toko/pasar ke rumah) ?

6. Keterangan yang ada pada label kemasan pestisida ?

7. Tanda daya racun yang tercantum pada kemasan pestisida ?

1/5
8. Tempat penyimpanan pestisida ?

9. Alat Pelindung Diri (pakaian kerja) yang harus dipakai pada saat kontak
dengan pestisida ?

10. Cara penyemprotan pestisida ?

11. Cara membuang bekas kemasan pestisida ?

12. Cara pertolongan pertama pada keracunan pestisida ?

D. SIKAP RESPONDEN

Bagaimana pendapat saudara tentang penyataan di bawah ini :

1. Pestisida adalah bahan beracun atau berbahaya apabila tidak di kelola dengan baik dapat
menimbulkan dampak negatif / gangguan kesehatan ?
1. Sangat setuju
2. Setuju
3. Tidak setuju
4. Sangat tidak setuju
2. Pakaian / peralatan harus langsung di cuci setelah di pakai bekerja / kontak dengan
pestisida ?
1. Sangat setuju
2. Setuju
3. Tidak setuju
4. Sangat tidak setuju
3. Alat pelindung diri tidak perlu digunakan pada saat bekerja atau kontak dengan pestisida,
karena disamping harganya mahal, juga membuat tidak nyaman saat bekerja ?
1. Sangat tidak setuju
2. Tidak setuju
3. Setuju
4. Sangat setuju
4. Alat pelindung diri tidak harus selalu digunakan secara lengkap, cukup penutup hidung saja
untuk mencegah terhisapnya pestisida ?
1. Sangat tidak setuju
2. Tidak setuju
3. Setuju
4. Sangat setuju
5. Penyuluhan tentang pestisida perlu dilakukan secara terus menerus terhadap penjamah
pestisida ?
1. Sangat setuju
2. Setuju
3. Tidak setuju
4. Sangat tidak setuju
6. Pemeriksaan secara berkala perlu dilakukan terhadap penjamah pestisida ?
1. Sangat setuju
2. Setuju
3. Tidak setuju
4. Sangat tidak setuju

E. PRAKTEK RESPONDEN
1. Darimana saudara mendapat informasi tentang pestisida ?
1. Tetangga/teman
2. Aparat Desa
3. Petugas Kesehatan/Pertanian
4. Media elektronik/massa
2. Darimana saudara mendapatkan pestisida ?
1. Membeli sendiri
2. Diberi ( langsung ke pertanyaan nomor E. 7)

2/5
3. Jika membeli, dimana saudara membeli pestisida ?
1. Pabrik
2. Pengecer
3. KUD / Koperasi
4. Dalam bentuk apa saudara membeli pestisida ?
1. Eceran
2. Kemasan Pabrik ( langsung ke pertanyaan nomor E. 7)

5. Apabila saudara membeli eceran, apakah saudara membawa sendiri wadahnya ?

1. Tidak ( langsung ke pertanyaan nomor E. 7)
2. Ya

6. Jika Ya, dalam bentuk apa wadah yang saudara pakai ?

1. Kantong plastik
2. Botol
3. Jerigen plastik
4. Lain-lain, sebutkan ..

7. Apakah saudara mempunyai tempat khusus menyimpan pestisida di rumah ?

1. Tidak (( langsung ke pertanyaan nomor E. 9)
2. Ya

8. Jika Ya, apakah tempat menyimpan pestisida tersebut dekat dengan makanan ?
1. Ya
2. Tidak

9. Apakah setiap kali saudara menyemprot memakai pakaian/alat pelindung ?

1. Tidak ( langsung ke pertanyaan nomor E. 13)
2. Ya
10. Jika Ya, pakaian/alat pelindung apa yang anda pakai ?
1. Topi pelindung kepala 1. Ya 2. Tidak
2. Kaos tangan 1. Ya 2. Tidak
3. Pelindung mata 1. Ya 2. Tidak
4. Masker pelindung pernapasan 1. Ya 2. Tidak
5. Baju dan celana panjang 1. Ya 2. Tidak

11. Apakah setiap kali selesai menyemprot, alat pelindung/pakaian yang digunakan langsung
dicuci atau tidak ?
1. Tidak (langsung ke pertanyaan nomor E. 13)
2. Ya
12. Jika Ya, dimana saudara mencucinya ?
1. Sungai
2. Kebun / sawah
3. Kamar mandi
13. Apakah setiap kali selesai menyemprot, alat semprot yang digunakan langsung dicuci ?
1. Tidak (langsung ke pertanyaan nomor E. 15)
2. Ya
14. Jika Ya, dimana saudara mencucinya ?
1. Sungai
2. Pencucian dekat kebun / sawah
3. Kamar mandi ( rumah )
15. Setelah selesai menyemprot, apakah saudara membuang sisa pestisida dan bekas wadah
pestisida ?
1. Tidak (langsung ke pertanyaan nomor F. 1)
2. Ya
16. Jika Ya, bagaimana cara membuangnya ?
1. Dibuang begitu saja
2. Dibakar
3. Dikubur

3/5
F. LAMA KONTAK

1. Dalam seminggu, berapa kali saudara menyemprot kali

2. Berapa jam saudara menyemprot dalam satu hari
1. 1 2 jam
2. 3 4 jam
3. Lebih dari 4 jam
3. Kapan saudara melakukan penyemprotan ?
1. Pagi hari
2. Siang hari
3. Sore hari
4. Setiap kali menyemprot, apakah disela dengan istirahat ?
1. Tidak (langsung ke pertanyaan nomor F. 6)
2. Ya
5. Jika Ya, Kegiatan apa yang saudara lakukan pada waktu istirahat ?
1. Merokok
2. Makan / minum
3. Tidur
6. Apakah penyemprotan dilakukan searah dengan arah angin ?
1. Tidak
2. Ya
7. Kapan saudara terakhir kontak dengan pestisida/melaksanakan penyemprotan ?................ hr/mg/bl/th
G. KELUHAN SETELAH BEKERJA / KONTAK DENGAN PESTISIDA
1. Setelah selesai menyemprot, apakah saudara merasakan adanya gangguan ?
1. Ya
2. Tidak (langsung ke pertanyaan nomor G. 3)
2. Jika ya, gangguan apa yang saudara rasakan ?
1. Pusing 1. Ya 2. Tidak

2. Gemetaran 1. Ya 2. Tidak

3. Napas berat 1. Ya 2. Tidak

4. Denyut nadi lemah 1. Ya 2. Tidak

5. Denyut nadi cepat 1. Ya 2. Tidak

6. Air mata keluar 1. Ya 2. Tidak

7. Pingsan 1. Ya 2. Tidak

3. Apa yang saudara lakukan apabila saudara merasa sakit pada saat bekerja ?
1. Tetap bekerja
2. Istirahat sebentar kemudian dilanjutkan
3. Penyemprotan segera dihentikan dan segera pergi ke dokter / puskesmas
4. Apabila ada luka dikulit,maka selama bekerja dengan pestisida luka tersebut ?
1. Dibiarkan terbuka
2. Ditutup dengan baik sebelum bekerja dengan pestisida
5. Jika saudara atau anggota keluarga lainnya mengalami keracunan, apakah saudara langsung
memberi tindakan pertolongan pertama ?
1. Tidak Pernah ( langsung ke pertanyaan nomor H. 1)
2. Pernah
6. Jika pernah, tindakan apa yang saudara lakukan ?
1. Memberi minum susu
2. Memberi minum air manis
3. Membawa ke dokter/puskesmas
4. Lain-lain, sebutkan .
H. PENYULUHAN PESTISIDA

1. Apakah saudara pernah mengikuti penyuluhan tentang penggunaan pestisida ?

1. Tidak pernah (langsung ke pertanyaan nomor H. 3)
2. Pernah
2. Jika pernah, siapa yang memberikan penyuluhan tersebut ?
1. Petugas Pertanian
2. Petugas Kesehatan
3. Aparat Desa

4/5
3. Informasi apa yang ingin saudara ketahui tentang Pestisida ?
1. ..
2. ..
3. ..
4. ..
5. ..

I. HASIL PEMERIKSAAN

1. Hasil pemeriksaan cholinesterase ?

1. Positif terpapar
2. Negatif terpapar
2. Kategori hasil pemeriksaan ?
1. Normal
2. Ringan
3. Sedang
4. Berat

Wawancara selesai, ucapkan terima kasih atas kerjasamanya !

Pastikan tidak ada nomor yang terlewat !

Pewawancara,

NIP.

5/5
 PETUNJUK PENGISIAN KUESIONER
PENGETAHUAN PENJAMAH PESTISIDA TENTANG PESTISIDA

NO. PENJELASAN

C. 1. Pengertian Pestisida ?
Jawaban Y = Ya
Apabila penjamah pestisida dapat menyebutkan pengertian pestisida dengan benar

Pestisida
Adalah bahan kimia untuk memberantas hama

Pestisida
Adalah racun bagi serangga (nyamuk, lalat, kecoa), tikus, dan binatang lainnya. Pestisida
juga beracun terhadap manusia.

Pestisida (PP No. 7 Tahun 1973)

Adalah semua zat kimia dan bahan kimia lain serta jasad renik dan virus yang
dipergunakan untuk :
o Memberantas atau mencegah hama-hama dan penyakit yang merusak tanaman,
bagian-bagian tanaman, atau hasil-hasil pertanian
o Memberantas rerumputan
o Mengatur dan merangsang pertumbuhan tanaman atau bagian-bagian tanaman
tidak termasuk pupuk
o Mematikan daun dan mencegah pertumbuhan yang tidak diinginkan
o Memberantas atau mencegah hama-hama
o Memberantas atau mencegah binatang-binatang dan jasad-jasad renik dalam
rumah tangga dan bangunan
o Memberantas atau mencegah binatang-binatang termasuk serangga yang dapat
menyebabkan penyakit pada manusia atau binatang yang perlu dilindungi dengan
penggunaan pada tanaman, tanah, dan air.

Pestisida (UU No. 12 Tahun 1992 Tentang Sistem Budaya Tanaman)

Adalah zat atau senyawa kimia, zat pengatur dan perangsang tumbuh, bahan lain, serta
organisme renik, atau virus yang digunakan untuk melakukan perlindungan tanaman.

C.2. Gejala keracunan pestisida ?

Jawaban Y = Ya
Apabila penjamah pestisida dapat menyebutkan gejala keracunan pestisida dengan benar
Gejala Keracunan Pestisida :
a. Gejala Keracunan Ringan
o Sakit kepala, berkeringat, air liur keluar, pening
b. Gejala Keracunan Sedang
o Mual, muntah, berkunang-kunang, berdebar, sesak, kejang perut, gemetaran
c. Gejala Keracunan Berat
o Kejang/sawan, pingsan, susah bernapas, napas terhenti, detak jantung

6/5
 berhenti

C.3. Cara masuk pestisida ke dalam tubuh penjamah ?

Jawaban Y = Ya
Apabila penjamah pestisida dapat menyebutkan cara masuk pestisida ke dalam tubuh
penjamah secara benar
Cara masuk pestisida ke dalam tubuh penjamah, dapat melalui 3 cara, yaitu :
1. Kulit (Dermal)
2. Mulut (Oral)
3. Pernapasan (Inhalasi)

7/5
C.4. Cara membeli pestisida ?
Jawaban Y = Ya
Apabila penjamah pestisida dapat menyebutkan membeli pestisida yang benar

Cara membeli pestisida yang benar, adalah :

Pestisida tetap berada pada wadah aslinya, jangan memindahkan pestisida ke dalam
wadah makanan atau wadah minuman ataupun wadah lainnya.

C.5. Cara pengangkutan pestisida ?

Jawaban Y = Ya
Apabila penjamah pestisida dapat menyebutkan cara pengangkutan pestisida dari
toko/pasar ke rumah dengan benar

Cara pengangkutan pestisida dari toko/pasar ke rumah yang bebar adalah :

o Kemasan pestisida harus ditempatkan secara terpisah dari bahan makanan dan
minuman, obat-obatan ataupun barang konsumsi lainnya
o Walaupun pestisida yang dibeli kemasannya baik namun dalam pengangkutannya
terdapat risiko pecah, untuk itu harus terpisah dari bahan makanan.
o Pestisida harus dibungkus rapi, sehingga baunya tidak tecium oleh orang lain

Pestisida tetap berada pada wadah aslinya, jangan memindahkan pestisida ke dalam
wadah makanan atau wadah minuman ataupun wadah lainnya.

C.6. Keterangan yang ada pada label kemasan pestisida ?

Jawaban Y = Ya
Apabila penjamah pestisida dapat menyebutkan keterangan apa saja yang ada pada label
kemasan pestisida, yaitu :
o Nama Pestisida
o Jenis Pestisida
o Dosis pemakaian
o Tanda Daya Racun
o Cara penggunaan yang aman dan benar
o Cara menyimpan pestisida
o Cara mencampur formulasi cair dan tepung

C.7. Tanda Daya Racun ?

Jawaban Y = Ya
Apabila penjamah pestisida dapat menyebutkan tanda daya racun dari pestisida terhadap
manusia

Warna pada dasar Piktogram (gambar), menyatakan daya racun dari

pestisida terhadap manusia, yaitu :

o MERA : BERBAHAYA SEKALI

H : BERBAHAYA
o KUNI : CUKUP BERBAHAYA
NG
o BIRU
C.8. Tempat penyimpanan pestisida ?
Jawaban Y = Ya
Apabila penjamah pestisida dapat menyebutkan tempat penyimpanan pestisida yang benar

Tempat Penyimpanan Pestisida :

o Terindung dari sinar matahari dan hujan serta jauh dari jangkauan anak-anak dan
hewan
o Terpisah (Pestisida disimpan dan dipisahkan berdasarkan jenisnya (insektisida,
fungisida, dan herbisida)
o Tidak menyebabkan bau bagi sekelilingnya

8/5
o Terpasang tulisan atau tanda bahaya racun agar diketahui

9/5
C.9. Alat Pelindung Diri (pakaian kerja) yang harus dipakai pada saat kontak dengan
pestisida ?
Jawaban Y = Ya
Apabila penjamah pestisida dapat menyebutkan Alat Pelindung Diri (pakaian kerja) yang
harus dipakai pada saat kontak dengan pestisida

Alat Pelindung Diri, terdiri dari :

o Sarung tangan
o Tutup kepala
o Pelindung mata
o Masker
o Pelindung badan (baju tangan panjang dan celana panjang)
o Pelindung kaki

C.10. Cara penyemprotan pestisida ?

Jawaban Y = Ya
Apabila penjamah pestisida dapat menyebutkan cara penyemprotan pestisida yang benar,
yaitu :

o Prinsipnya menyemprot tidak bertentangan dengan arah angin

o Bila arah angin mendadak berubah arah ke tubuh penyemprot, arah semprotan
ditempatkan disamping tubuh penyemprot, sehingga tidak mengenai tubuh langsung

C.11. Cara membuang bekas kemasan pestisida ?

Jawaban Y = Ya
Apabila penjamah pestisida dapat menyebutkan cara membuang kemasan pestisida
dengan benar, yaitu :

o Sebelum kemasan pestisida dibuang/dimusnahkan, kemasan harus dicuci dahulu

dengan air sekurang-kurangnya 3 kali.
o Kemasan kertas/plastik dimusnahkan dengan cara dibakar
o Kemasan botol dirusak/dilubangi dan selanjutnya dikubur
o Lubang penguburan harus memperhatikan jarak dangan perairan umum atau
pemukiman penduduk

C.12. Cara pertolongan pertama pada keracunan pestisida ?

Jawaban Y = Ya
Apabila penjamah pestisida dapat menyebutkan cara pertolongan pertama pada keracunan
pestisida dengan benar, yaitu :

o Sewaktu menolong penderita keracunan, perhatikan keselamatan diri sendiri

jangan sampai teracuni
o Pakailah perlengkapan pelindung diri secukupnya
o Jauhkan penderita dari sumber keracunan
o Cucilah badan penderita yang terpapar pestisida (untuk pemaparan lewat kulit)
o Bila mata yang terpapar pestisida, bukalah mata penderita sambil diguyur air bersih
selama 15 menit dan kepalanya dimiringkan ke atar mata yang terpapar
o Bila napas penderita berhenti, segera berikan pernapasan buatan, dengan terlebih
dahulu membersihkan mulut penderita dari kotoran/pestisida
o Tenangkan si penderita, karena penderita yang bergerak-gerak akan memperparah
akibat keracunan oleh Organofosfat dan Carbamat
o Bawalah segera penderita ke Rumah Sakit, Puskesmas, atau petugas medis
terdekat
o Tunjukan kemasan pestisida penyebab keracunan kepada petugas medis

10 / 5