Instrumen Wawancara

A. BLOK A
A. PENGENALAN TEMPAT
1. Provinsi
2. Kabupaten/Kota
3. Kecamatan
4. Desa/Kelurahan
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan
6. Alamat Rumah
7. Etnis Informan
8. Nomor Urut Informan

B. BLOK B
B. KARAKTERISTIK INFORMAN
1. Nama Informan:
2. Umur
3. Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan

4. Status 1. Belum 2. Menikah 3. Cerai

Pernikahan Menikah
5. Apakah (informan) merupakan keturuan asli dari 1. Ya
etnis/suku yang didata? 2. Tidak → SELESAI
6. Pendidikan 1. Tidak Sekolah 4. Tamat SMP/sederajat
tertinggi 2. Tidak Tamat Sekolah SD 5. Tamat SMA/sederajat
3. Tamat SD/sederajat 6. Tamat Perguruan Tinggi
7. Pekerjaan 1. Pengobat 5. Pedagang
Utama 2. PNS/TNI/Polri 6. Jasa (mis:tukang ojek, tukang pijit,
3. Petani dll)
4. Nelayan 7. Pegawai swasta
8. Lainnya sebutkan……
 C. BLOK C
C. PENGOBATAN
1. Apakah (informan) mempunyai pengetahuan dan kemampuan 1. Ya
2. Tidak → selesai
tentang pengobatan tradisional yang menggunakan Tumbuhan
Obat?
2. Dari mana (informan) memperoleh pengetahuan dan kemampuan tersebut? (butir a sampai h)
isikan kode 1 = ya; 2 = tidak
a. Kakek/Nen e. Pendidikan
c. Keluarga g. Pengalaman
ek formal
f. Pendidikan non
b. Orang tua d. Teman h. Lainnya....
formal
3. Berapa tahun (informan) telah memilki pengetahuan dan kemampuan Tahun
tersebut?
4. Berapa jumlah rata-rata pasien yang dilayani (informan) setiap bulan? Orang
5. Apakah terdapat pasien yang berasal dari komunitas/etnis/daerah lain? 1. Ya 2. Tidak
6 Apakah (informan) menggunakan metode pengobatan selain ramuan 1. Ya 2. Tidak
TO?
7 Jika Ya, metode lain yang digunakan adalah : (Isi butir a sampai f dengan kode 1 = Ya; 2 =
Tidak).
a. Akupuntur c. Terapi Spiritual e. terapi patah tulang
b. Pijat
d. Supranatural f. lainnya sebutkan................
8 Dari mana (informan) memperoleh metode pengobatan lain tersebut? Isi butir a sampai h
dengan kode 1 = Ya; 2 = Tidak
a. Kakek/Nen b. Keluarga e. Pendidikan f. Terapi patah tulang
ek formal
c. Orang tua d. Teman g. Pendidikan h. Lainnya.........
non formal
9 Apakah (informan) memiliki murid sebagai penerus? 1. Ya 2. Tidak
10 Jika ya, berapa orang murid yang dimiliki? .................orang
11 Apakah ada murid yang telah melakukan praktek sendiri? 1. Ya 2. Tidak
D. Blok D
D. RAMUAN PENGOBATAN
1. Nama Ramuan
2. Cara pemakaian ramuan (Isikan kode 1 = Ya; 2 = Tidak)
a. Dalam b. Luar c. Hirup
3. Frekuensi Pemakaian 1) 1 x sehari 2). 2 x sehari 3). 3 x sehari
4) Lainnya ...............
4. Lama Pengobatan 1) ≤ 1 minggu 2). 1 minggu s/d 1 bulan 3). ≥ 1 bulan
5. Kode Kelompok Penyakit (lihat buku
petunjuk)
Nama Lokal Penyakit Gejala Spesifik

6. Komposisi Ramuan
No Komposisi Bagian yg Takaran Asal TO
Nama Lokal Nama Ilmiah digunakan Jumlah Satuan Lokasi Budidaya
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Kode Kolom 4 Kode Kolom 6 Kode Kolom 7 Kode Kolom 8

1. Daun 7. Daging buah 1. Gram 6. Gelas 1. Hutan 7. Pantai 1. Ya
2. Batang 8. Buah 2.Centimeter 7. genggam 2. Pekarangan 8. Lainnya 2. Tidak
3.Akar 9. Umbi 3.Milimeter 8. Jumput 3. Sawah
4.Bunga 10. Rimpang 4.Buah/biji 9. Lainnya 4. Tepi sungai
5.Kulit batang 11. Herba 5. Lembar 5. Rawa
6.Kulit Buah 12. Eksudat 6. Ladang/kebun
7. Cara Pengolahan

E. Blok E
 F. KEARIFAN LOKAL TERHADAP TUMBUHAN OBAT
1 Dari TO yang digunakan, apakah ada yang sulit diperolah? 1. Ya
2. Tidak
2 Jika Ya, sebutkan maksimal 5 TO yang paling sulit diperoleh:
Nama Lokal Alasan sulit Sejak Apakah ada Jika Ya, upaya apa yang
Tumbuhan diperoleh: Kapan usaha untuk dilkaukan untuk
1. tidak musim tumbuhan melestarikan melestarikan tumbuhan
2. tidak tumbuh obat sulit tumbuhan obat yang sulit tersebut:
3. jumlahnya diperoleh? obat yang 1. Menanam sendiri
berkurang 1) < 1 sulit 2. Mengambil selektif
4. dilindungi/ tahun 2) 1- tersebut? 3. Tidak mengambil
dikeramatkan 5 tahun 3) 1. Ya tumbuhan obat tersebut
5. lainnya > 5 tahun 2. Tidak 4. Lainnya (sebutkan)
(1) (2) (3) (4) (5)
a. .
b.
c.
d.
e.
3. Apakah ada TO yang memerlukan penanganan/persyaratan khusus 1. Ya
ketika pengambilannya? 2. Tidak
4. Jika Ya, sebutkan maksimal 5 tumbuhan obat dan penanganan/persyaratan dalam pengambilan
Nama Lokal Bagaimana penangananan TO tersebut?
(1) (2)
a.

b.

c.

d.

e.

5. Catatan: