FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga
Nama kk :RAMADHAN
Umur :35
Agama :ISLAM
Pendidikan :STRATA-II
Perkerjaan :PNS
Suku/bangsa :ACEH

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

kelamin keluarga terakhir
Sehat / Sakit
L / P
1 Ramadhan/35 √ Kepala Keluarga STRATA-II PNS √
2 Meutia Putri/32 √ Istri Sarjana Muda BIDAN √
3 Fatimah Arisha √ Anak Belum Sekolah Tidak √
El Adawiyah/4 Bekerja
4

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
(1.)< Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes (2 .)JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya (2.)Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang (3. )Milik Sendiri

b. Tipe rumah
(1.) Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen
 c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel (4.) Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

(1.)Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

(1.)Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

(1.)Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di siang hari

(1.)Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
(1.)<10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

(1.) Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
(1.)Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah 12×8 m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM (2.)sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

(1.)Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.Pam (2. ) Sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

(1.)<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1.Berwarna 2.berbau c. berasa (d.)tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1.Ya (2 .) Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun (3.)dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain,
tersebut
 b. Penampungan sampah sementara
(1.) Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
(1.)WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan (2.)Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

(1.)Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

(1.)dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
(1.) Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1.Rumah Sakit (2.)Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

(1.)RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4.Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

(1.)beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

 (1.)jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
 1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga
Nama kk :Muhammad Ihsan
Umur :37
Agama :Islam
Pendidikan :STRATA-II
Perkerjaan :Dosen
Suku/bangsa :Aceh

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

kelamin keluarga terakhir
Sehat / Sakit
L / P
1 M.ihsan/37 √ Kepala Keluarga STRATA-II Dosen √
2 Rika Zulaika/32 √ Istri Diploma Honorer √
3 M.Sultan Al- √ Anak Belum Sekolah Tidak √
Faqih/7
4 M.Zaveer √ Anak Belum Sekolah Tidak √
Sarfaraz/3
5

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

 1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....
 c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan
1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi
 d. Bila tidak ,alasannnya
1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga
Nama kk :Chairul Sahputra
Umur :61
Agama :Islam
Pendidikan :SMA
Perkerjaan :Tukang Las Besi
Suku/bangsa :Jawa

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

L / P keluarga terakhir
Sehat / Sakit
1 Chairul Sahputra/61 √ Kepala keluarga SMA Tukang Besi √
2 Rita Heliyani/49 √ Istri SMA IRT √
3 Robi Mawanda/30 √ Anak S1 Perkantoran √
4 Rika Febrianti/24 √ Anak SMA Mahasiswa √
5 Gilang Primadana/21 √ Anak SMA Mahasiswa √
6 Raihan Gema √ Anak SMA Mahasiswa √
Alfatif/18
7

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
 1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

 1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt
III. Kondisi kesehatan umum
A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
 a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya
 c. Bila ya, lamanya menyusui
1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga
Nama kk :Rafita
Umur :50
Agama :Islam
Pendidikan :SMA
Perkerjaan :IRT
Suku/bangsa :Aceh

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

kelamin keluarga terakhir
Sehat / Sakit
L / P
1 Rafita/50 √ Kepala keluarga SMA IRT √
2 Suci Ramadhani/27 √ Anak Sarjana Honorer √
3 M.Ihsan/25 √ Anak SMA Toko baju √
4 Nadila Qamilna/20 √ Anak SMA Mahasiswa √
5 Zalfa Zamira/15 √ Anak SMP Tidak √
6

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

 1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...
 D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain
 C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga
Nama kk :Antoni Whisnu Paggabean
Umur :48
Agama :Islam
Pendidikan :SMA
Perkerjaan :Buruh Huruh Lepas
Suku/bangsa :Aceh

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis Hubungan keluarga Pendidikan Pekerjaan Keadaan Ket

kelamin terakhir
Sehat / Sakit
 L / P
1 Antoni Whisnu Whardana √ Kepala keluarga SMA Buruh harian √
Panggabean/48
2 Dara Meutia Panggabean/19 √ Anak SMA - √
3

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%
 i. penerangan yang digunakan:
1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang
 e. Jarak Dengan Sumber Air
1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....
 b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya
 h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga
Nama kk : Tri Nugruho Panggabean
Umur :52
Agama :Islam
Pendidikan :SMA
 Perkerjaan :Wiraswasta
Suku/bangsa :Batak

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

kelamin keluarga terakhir
Sehat / Sakit
L / P
1 Tri Nugruho √ Kepala Keluarga SMA Wiraswasta √
Panggabean/52
2 M.Yudistira √ Anak SD Tidak Bekerja √
Pangggabean/15
3

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak
 f. jika ya Apakah dibuka setiap hari
1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan
 b. 7 jenis jamban yang digunakan
1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
 6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun
 e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya
1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga
Nama kk :Sulastri
Umur :75
Agama :Islam
Pendidikan :Diploma II
Perkerjaan :IRT
Suku/bangsa :Aceh

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

kelamin keluarga terakhir
Sehat / Sakit
L / P
1 Sulastri √ Kepala Diploma II IRT
Keluarga
2

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen
 c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut
 b. Penampungan sampah sementara
1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi
 e. jarak rumah dengan sarana kesehatan
1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya
 b. Bila ya, umur kehamilan trimester
1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen
 d. Ada jendela di setiap kamar
1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada
 D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

 1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)
 c. bila ya, kehamilan yang ke2
1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

 V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak
 e. ada jendela setiap rumah
1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
 1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

 a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3
 d. Berapa Usia Ibu Saat Ini
1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
 A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak
 f. jika ya Apakah dibuka setiap hari
1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

 1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..
 C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun
 e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya
1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :
 B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak
 g. bercahaya dalam rumah di seang hari
1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

 1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
 1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan
 f. Bila Tidak ,Alasannya
1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket
L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)
 h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

 1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu
 2. Bahasa yang digunakan;
a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut
 g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket
L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
 1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang
 e. Jarak Dengan Sumber Air
1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

 a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
 1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

 1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)
 E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
 1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
 1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

2
3

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
 1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
 a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
 b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

 1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

5
6

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

 1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...
 D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain
 C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

8
 C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

 1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat
 d. Kondisi Secara Umum
1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan
A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya
 b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya
1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
 1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

 1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt
III. Kondisi kesehatan umum
A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
 a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya
 c. Bila ya, lamanya menyusui
1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

 1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

 1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
 1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya
 b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB
1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan
 d. bila tidak, alasannya
1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

 1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

 1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......
 b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit
1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya
 c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai
1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.
 D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

 1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....
 c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan
1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi
 d. Bila tidak ,alasannnya
1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri
 b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
 a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu
 d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga
1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut
B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen
 c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut
 b. Penampungan sampah sementara
1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi
 e. jarak rumah dengan sarana kesehatan
1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya
 b. Bila ya, umur kehamilan trimester
1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen
 d. Ada jendela di setiap kamar
1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada
 D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

 1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)
 c. bila ya, kehamilan yang ke2
1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

 V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak
 e. ada jendela setiap rumah
1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
 1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

 a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3
 d. Berapa Usia Ibu Saat Ini
1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
 A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak
 f. jika ya Apakah dibuka setiap hari
1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

 1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..
 C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun
 e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya
1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :
 B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak
 g. bercahaya dalam rumah di seang hari
1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

 1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
 1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan
 f. Bila Tidak ,Alasannya
1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket
L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)
 h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

 1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu
 2. Bahasa yang digunakan;
a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut
 g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket
L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
 1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang
 e. Jarak Dengan Sumber Air
1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

 a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
 1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

 1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)
 E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
 1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
 1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

2
3

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
 1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
 a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
 b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

 1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

5
6

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

 1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...
 D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain
 C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

8
 C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

 1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat
 d. Kondisi Secara Umum
1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan
A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya
 b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya
1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
 1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

 1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt
III. Kondisi kesehatan umum
A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
 a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya
 c. Bila ya, lamanya menyusui
1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

 1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

 1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
 1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya
 b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB
1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan
 d. bila tidak, alasannya
1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

 1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

 1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......
 b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit
1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya
 c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai
1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.
 D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

 1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....
 c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan
1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi
 d. Bila tidak ,alasannnya
1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri
 b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
 a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu
 d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga
1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut
B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen
 c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut
 b. Penampungan sampah sementara
1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi
 e. jarak rumah dengan sarana kesehatan
1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya
 b. Bila ya, umur kehamilan trimester
1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen
 d. Ada jendela di setiap kamar
1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada
 D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

 1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)
 c. bila ya, kehamilan yang ke2
1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

 V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak
 e. ada jendela setiap rumah
1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
 1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

 a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3
 d. Berapa Usia Ibu Saat Ini
1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
 A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak
 f. jika ya Apakah dibuka setiap hari
1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

 1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..
 C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun
 e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya
1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :
 B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak
 g. bercahaya dalam rumah di seang hari
1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

 1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
 1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan
 f. Bila Tidak ,Alasannya
1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket
L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)
 h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

 1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu
 2. Bahasa yang digunakan;
a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut
 g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket
L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
 1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang
 e. Jarak Dengan Sumber Air
1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

 a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
 1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

 1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)
 E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
 1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
 1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

2
3

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
 1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
 a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
 b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

 1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

5
6

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

 1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...
 D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain
 C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

8
 C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

 1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat
 d. Kondisi Secara Umum
1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan
A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya
 b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya
1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
 1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

 1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt
III. Kondisi kesehatan umum
A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
 a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya
 c. Bila ya, lamanya menyusui
1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

 1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

 1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
 1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya
 b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB
1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan
 d. bila tidak, alasannya
1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

 1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

 1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......
 b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit
1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya
 c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai
1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.
 D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

 1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....
 c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan
1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi
 d. Bila tidak ,alasannnya
1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri
 b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
 a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu
 d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga
1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut
B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen
 c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut
 b. Penampungan sampah sementara
1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi
 e. jarak rumah dengan sarana kesehatan
1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya
 b. Bila ya, umur kehamilan trimester
1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen
 d. Ada jendela di setiap kamar
1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada
 D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

 1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)
 c. bila ya, kehamilan yang ke2
1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

 V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak
 e. ada jendela setiap rumah
1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
 1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

 a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3
 d. Berapa Usia Ibu Saat Ini
1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
 A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak
 f. jika ya Apakah dibuka setiap hari
1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

 1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..
 C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun
 e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya
1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :
 B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak
 g. bercahaya dalam rumah di seang hari
1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

 1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
 1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan
 f. Bila Tidak ,Alasannya
1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket
L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)
 h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

 1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu
 2. Bahasa yang digunakan;
a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut
 g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket
L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
 1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang
 e. Jarak Dengan Sumber Air
1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

 a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
 1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

 1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)
 E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
 1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
 1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

2
3

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
 1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
 a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
 b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

 1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

5
6

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

 1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...
 D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain
 C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

8
 C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

 1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat
 d. Kondisi Secara Umum
1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan
A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya
 b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya
1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
 1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

 1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt
III. Kondisi kesehatan umum
A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
 a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya
 c. Bila ya, lamanya menyusui
1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

 1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

 1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
 1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya
 b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB
1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan
 d. bila tidak, alasannya
1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

 1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

 1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......
 b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit
1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya
 c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai
1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.
 D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

 1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....
 c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan
1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi
 d. Bila tidak ,alasannnya
1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri
 b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
 a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu
 d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga
1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut
B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen
 c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut
 b. Penampungan sampah sementara
1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi
 e. jarak rumah dengan sarana kesehatan
1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya
 b. Bila ya, umur kehamilan trimester
1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen
 d. Ada jendela di setiap kamar
1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada
 D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

 1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)
 c. bila ya, kehamilan yang ke2
1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

 V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak
 e. ada jendela setiap rumah
1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
 1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

 a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3
 d. Berapa Usia Ibu Saat Ini
1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
 A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak
 f. jika ya Apakah dibuka setiap hari
1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

 1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..
 C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun
 e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya
1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :
 B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak
 g. bercahaya dalam rumah di seang hari
1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

 1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
 1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan
 f. Bila Tidak ,Alasannya
1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket
L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)
 h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

 1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu
 2. Bahasa yang digunakan;
a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut
 g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket
L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
 1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang
 e. Jarak Dengan Sumber Air
1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

 a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
 1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

 1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)
 E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
 1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
 1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

2
3

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
 1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
 a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
 b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

 1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

5
6

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

 1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...
 D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain
 C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

8
 C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

 1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat
 d. Kondisi Secara Umum
1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan
A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya
 b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya
1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
 1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

 1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt
III. Kondisi kesehatan umum
A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
 a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya
 c. Bila ya, lamanya menyusui
1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

 1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

 1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
 1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......

b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit

1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya
 b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB
1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai

1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan
 d. bila tidak, alasannya
1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.

D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI
A. Stuktur keluarga Nama kk : Umur : Agama : Pendidikan :
Perkerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/umur Jenis kelamin Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket

L / P keluarga terakhir Sakit
Sehat
1

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata per bulan:
1. < Rp1.000.000 2. Rp1.000.000-3.000.000 3.> Rp3.000.000

b. Asuransi Yang Dimiliki

1. Askes 2 .JKN /BPJS 3. Tidak Punya

c. Apa Keluarga Menabung?

 1. ya 2.Tidak

IV. Lingkungan fisik

A. Perumahan
a. Status kepemilikan
1. Sewa 2. Penumpang 3. Milik Sendiri

b. Tipe rumah
1. Permanen 2. Semi Permanen 3. tidak permanen

c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen

d. Ada jendela di setiap kamar

1. Ya 2. Tidak

e. ada jendela setiap rumah

1. Ya 2. Tidak

f. jika ya Apakah dibuka setiap hari

1. Ya 2.Tidak

g. bercahaya dalam rumah di seang hari

1. Baik (25cm jarak baca) 2. Kurang (<25cm jarak baca)

h. luas ventilasi
1. <10% 2. >10%

i. penerangan yang digunakan:

1. Listrik 2. No listrik

j. pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

k. Berapa luas rumah........m2

B. Sumber air
a. Sumber Air Untuk Masak Dan Minum
1. PAM 2.sumur 3.sungai/ Mata Air

b. Tempat Penyimpanan Air

1. Ember terbuka 2.ember tertutup 3. tidak ada

c. Sumber Air Mandi /Mencuci

1.pam 2. sumur 3.sungai/mata air 4. Lain-lain, tersebut......

d. Jarak Sumber Air Dengan Septic Tank

1.<10m 2.>10m

e. Kondisi Air Dalam Penampungan

 1. Berwarna 2.berbau c. berasa d. tidak berasa /berwarna

f. ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2 . Tidak

C. Pembuangan sampah
a. Di mana keluarga membuang sampah
1. sungai 2. diTimbun 3. dibakar 4. Sembarangan tempat 5. Lain-lain, tersebut

b. Penampungan sampah sementara

1. Ada terbuka 2. Ada tertutup 3. Tidak ada

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB /BAK
1. Jawaban/WC 2.Sungai 3. Sembarangan

b. 7 jenis jamban yang digunakan

1. Cemplung 2. Plengsengat/tergenang 3.leher angsa

c. Pembuangan air limbah

1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan

d. Kondisi Saluran Pembuangan

1. Lancar 2.Tersumbat /Tergenang

e. Jarak Dengan Sumber Air

1. dekat (<10 m ) 2.jauh(> 10 m)

E. Kandang ternak
a. Kepemilikan Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya. Jenisnya......

b. Bilang Ya, Letak Kandang

1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi kandang dalam rumah :

1. Sekat Penuh 2.Sekat Sebagaian 3.Tidak Disekat

d. Kondisi Secara Umum

1. tertawat 2.tidak terawatt

III. Kondisi kesehatan umum

A. Pelayanan kesehatan
a. Sarana Kesehatan Dekat
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas 3. Dr/ perawat /bidan
4. Balai Pengobatan 5 lain-lain,tersebut......
 b. Kebiasaan Keluarga Untuk Mencari Pertolongan Bila Sakit
1. RS 2.Puskesmas 3.Dokter Praktek
4. Perawat 5.bidan 6. Lain-lain, tersebut....

c. Kebiasaan Keluarga Sebelum Ke Pelayanan Kesehatan

1. beli obat bebas 2 .jamu

d. sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. jalan kaki 2.becek 3.angkot 4.kendaraan pribadi

e. jarak rumah dengan sarana kesehatan

1. <1km 2.1-2km 3.2-5,km 4.>5 km

B. MaSalah KeSehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir 1. Demam
berdarah 2.batuk pilek 3.asma 4. TBC 5.Thypoid
6. Infeksi menular seksual 7. Lain-lain, sebutkan..

C. PSikologis
a. PoIa KoMunikasi
1. Bola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertentu

2. Bahasa yang digunakan;

a. bahasa daerah b.bahasa Indonesia c. lain-lain tersebut.....

b. pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga:
a.Mandiri c.meminta bantuan orang lain
b.bersama d.lain-lain tersebut
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah
a. membantu mencari jalan keluar b. acuh tak Acuh c. lain-lain tersebut...

D. Spiritual
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah? a .Ya b.
tidak

2. jika tidak, mengapa.....

VII. Masalah kesehatan sesuai dengan tahap perkembangan

A. Pasangan usia subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada pus(pasangan usia subur )
1. Tidak 2.Ya

b. bila ya,Apakah menjadi akaeptor KB

1. Tidak 2.Ya
 c. Bila ya, jenis kontraksi yang dipakai
1.IUD 2. suntik 3.pil 4.susuk 5. kondom 6. tubertomi 7.veserktomi

d. Bila tidak ,alasannnya

1. Dilarang suami 2.agama 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

B. Ibu hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. tidak 2.ya

b. Bila ya, umur kehamilan trimester

1. 1(0-3 bulan ) 2. II( 4 -6 bulan ) 3.lll( 7 -9 bulan)

c. bila ya, kehamilan yang ke2

1.1 2. 2 3. 3 4. >3

d. Berapa Usia Ibu Saat Ini

1.< 20 tahun 2.20- 35 tahun 3.>35 tahun

e. Apakah Ibu Memeriksa Kehamilannya

1. tidak 2. ya, tersebut kan

f. Bila Tidak ,Alasannya

1. tidak ada biaya tidak sempat 3.tidak tahu 4. lain-lain tersebut

g. Apakah mendapatkan TT
1.tidak 2. Ya

h. bila ya
1.lengkap (2kali) 2. tidak lengkap( 1kali)

i. Apakah penyakit keluhan yang dirasakan bumi saat ini

1. lemah, letih, lesu, 3. pusing 3.mual Qmuntah
4. bengkak di kaki /tempat lain

C. Ibu menyusui
a. Apakah ada Ibu
1.Tidak 2.Ya

b. bila ya, Apakah ibu meneteki anaknya

1. Tidak 2.Ya

c. Bila ya, lamanya menyusui

1.1 bulan 2. 1-4 bulan 3. 5- 12 bulan 4. 12 bulan

d. bila tidak, alasannya

1.pekerjaan 2. tidak tahu 3.penyakit 4.lain-lain tersebut.
D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1.tidak 2.ya