FORMAT PENGKAJIAN PKL

D III KEPERAWATAN
T.A 2019/2020

I. DATA DEMOGRAFI
A. Identitas Keluarga
Nama Kepala Keluarga : Saltion
Jenis Kelamin : Laki laki
Umur : 55 tahun
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Minang/indonesia
Pendidikan Terakir : SLTA
Status Pernikahan : Menikah
- Usia Menikah, Suami : 21 Tahun, Istri 20 Tahun
- Lama Pernikahan : 29 Tahun
Alamat : Pincuran Puti, Desa Koto Tinggi, Kec Baso, Kab Agam

B. Anggota Keluarga

Jenis
Hub
No Nama Kelami Umur Pendidikan Pekerjaan Ket
Keluarga
n

1 Saltion L 55 ayah SLTA Dagang

2 Darnismar P 54 Ibu SLTA IRT

3 Andri Marta L 29 Anak SLTA wiraswasta

4 Amelia maharani p 27 Anak Strata 1 IRT

C. Status Kesehatan Keluarga ( Dalam 1 Tahun Terakhir)

 Jenis Gangguan Kesehatan
Kondisi Saat
No Nama Kelami Umur Yang Sedang / Pernah Di
Ini
n Derita

1 Saltion L 55 Tidak ada Sehat

2 Darnismar P 54 Tidak ada Sehat

3 Amelia p 27 Tidak ada Sehat

D. Kematian Anggota Keluarga ( Dalam 1 Tahun Terakhir )

Tidak ada kematian anggota keluarga dalam 1 tahun terakir

E. Data Ekonomi

1. Penghasilan rata-rata perbulan :

c. <Rp 1.000.000 b. Rp 1.000.000-3.000.000 c. >Rp 3.000.000
2. Apakah keluarga menabung :
a. Ya b . Tidak

II. LINGKUNGAN FISIK

A. Kondisi Rumah
1. Status Kepemilikan :
a. Sewa b. Milik sendiri
2. Tipe Rumah
a. Permanen b. Semi permanent c. Kayu
3. Lantai
a. Tanah b. Papan c. Keramik d. Semen
4. Ada jendela di setiap kamar
a. Ya b. Tidak
5. Ada jendela di setiap rumah
a. Ya b . Tidak
6. Jika Ya, apakah dibuka setiap hari
a. Ya b. Tidak
7. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
a. Ada b. Tidak ada
 8. Jarak rumah dengan tetangga
a. Bersatu b. Terpisah
9. Halaman di sekitar rumah
a. Ada b. Tidak
10. Jika ada , lokasinya
a. Di depan b. Disamping c. Di belakang
11. Pemanfaatan pekarangan
a. Kebun b. Kolam c. Kandang c. Tanaman Obat
e. Tidak ada
12. Berapa luas rumah 17 m2

a. Sumber Air
1. Sumber air bersih
a. PAM b. Sumur c. Sungai/ Air Pincuran

2. Pengolahan air minum

a. Dimasakb. Air mineral

3. Pengolahan MCK
a. PAM b. Sumur c. Sungai/ air pincuran
d. Lain-lain, sebutkan………..

4. Jarak sumber air dengan septic tank

a. < 10 m b. ≥ 10 m

5. Tempat penampungan air sementara

a. Bak b. Ember c. Lain-lain,
sebutkan………..

6. Kondisi tempat penampungan air

a. Terbuka b. Tertutup

7. Kondisi air dalam penampungan

a. Berwarna b. Berbau c. Berasa
d. Tidak berasa/ berwarna/ berbau

8. Ada jentik dalam penampungan air

a. Ya c. Tidak
b. Pembuangan Sampah
1. Dimana keluarga membuang sampah
a. Sungai b. Ditimbun c. Dibakar
d. Sembarang tempat e. Lain-lain, sebutkan……….

2. Penampungan sampah sementara

 a. Ada b. Tidak ada/ berserakan
3. Bila ada, keadaannya
a. Terbuka b. Tertutup
4. Jarak dengan rumah
a. Dekat (< 5 m) b. Jauh (> 5 m)

c. Jamban
1. Kebiasaan keluarga BAB & BAK
a. WC b. Sungai c. Sembarang
2. Jenis jamban yang digunakan
a. Cemplung b. Leher angsa c. Lainnya, sebutkan ………….
3. Pembuangan air limbah
a. Resapan b. Got c. SPAL/ septi tank
d. Sembarang

4. Kondisi saluran pembuangan air limbah

a. Lancar b. Tersumbat/ tergenang

e. Kandang Ternak
1. Kepemilikan kandang tenak
a. Tidak b. Ya, jenisnya kandang bebek
2. Bila Ya, letak kandang
a. Dalam rumah b. Di luar rumah c. Bawah rumah
3. Kondisi kandang ternak
a. Terawat b. Tidak terawat
4. Jarak rumah dengan kandang ternak
a. < 10 m b. ≥ 10 m

III. DATA UMUM KESEHATAN

A. Pelayanan Kesehatan
1. Sarana kesehatan terdekat
a. Rumah sakit b. Puskesmas c. dr/ Perawat/ Bidan
d. Balai pengobatan e. Lain-lain, sebutkan……….

2. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit

a. RS b. Puskesmas c. Dokter praktik
d. Perawat e. Bidan f. Lain-lain, sebutkan…….

3. Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan

a. Beli obat bebas b. Obat Tradisional

4. Sumber pendanaan kesehatan keluarga

a. ASTEK/ASKES b. Tabungan c. Dana sehat
d. BPJS e. Tidak ada

5. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

a. Jalan kaki b. Kendaraan pribadi c. Ojek
d. Angkot
 6. Jarak rumah dengan sarana kesehatan
a. < 1 Km b. 1- 2 Km c. 2- 5 Km
d. > 5 Km
B. Masalah Kesehatan Khusus
1. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir
a. Demam berdarah b. Batuk pilek c. Asma
d. TBC e. Thypoid f. Infeksi menular seksual

2. Lain-lain, Gastritis

IV. DATA KESEHATAN BAYI, BALITA, REMAJA, PUS, BUMIL, BUSUI DAN LANSIA
A. Bayi
1. Apakah ibu memiliki bayi
a. Ada b. Tidak ada

B. Bumil
1. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
a. Tidak b. Ada
2. Bila “ada” berapa umur kehamilan saat ini
a. TM I (0-14 mg)b. TM II ( 15-28 mg) c. TM III (29-40
mg)
d. Tidak Tahu
3. kehamilan yang ke berapa saat ini
a. 1 b. 2 c.3 d.> 3
4. Usia ibu hamil saat ini
a. < 20 thn b. 20-35 thn c. > 35 thn
5. Apakah Ibu memiliki buku KIA
a. Ada b. Tidak
6. Apakah ibu ada memeriksakan kehamilan pada minimal 1 kali pada TM I (Jika tidak
ingat lihat buku KIA)
a. Ada b. Tidak
11. Apakah ibu ada memeriksakan kehamilan pada minimal 2 kali pada TM III (Jika tidak
ingat lihat buku KIA)
a. Ada b. Tidak
12. Tempat memeriksakan kehamilan
a. Tenaga Kesehatan b. Non kesehatan
13. Apakah Ibu mendapatkan stiker P4K
a. Ya b. Tidak
14. Jika Ada, Apakah ibu menempel stiker P4K di pintu rumah
a. Ya b. Tidak
15. Alasan ibu tidak memeriksakan kehamilan
a. Tidak tahu manfaat b. Merasa sehat-sehat saja c. Tidak ada
waktu
d. Tempat pemeriksaan jauh
16. Apakah ibu ada mendapatkan tablet Fe dari tenaga kesehatan
a. Ada b. Tidak
17. Jika Ada, apakah ibu mengkosumsi tablet Fe
a. Ada b. Tidak
 19. Apakah ibu mendapatkan imunisasi TT
a. Sudah b. Belum

20. Bila ya
a. Lengkap (2 kali) b. Tidak lengkap (1 kali)

21. Apakh ibu menemukan komplikasi kehamilan

a. Ada b. Tidak
23. Jika Ada, Sebutkan:
a. Pendarahan b. Bengkak pada wajah dan kaki c. Sakit kepala
hebat
d. Penglihatan kabur e. Pengeluaran cairan ketuban
22. Penyakit yang diderita ibu selama hamil
a.Jantung b. Hipertensi c. DM
d. Anemia e. Lain-lain, sebutkan……..
b. Buteki
1. Apakah ada buteki
a. Ya b. Tidak

c. Lansia (> 55 thn)

1. Apakah ada anggota keluarga yang berusia lanjut
a. Ada b. Tidak

V. DATA PHBS

NO Prilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) Ya Tidak

1 Persalinan di tolong nakes √

2 Memberikan ASI ekslusif √
3 Menimbang bayi dan balita √
4 Menggunakan air bersih √
5 Cuci tangan pakai sabun √
6 Menggunakan jamban sehat √
7 Memberantas jentik dirumah √
8 Makan buah dan sayur setiap hari √
9 Melakukan aktifitas setiap hari √
10 Tidak merokok di dalam rumah √
 VI. SKRINING TBC
1. Apakah dalam rumah tangga ada yang menderita TBC
a. Ada b. Tidak

VII. SKRINING PENDERITA DISABILITAS/PENDERITA CACAT

NO Disabilitas / Cacat yang diderita Ya Tidak

1 Gangguan penglihatan √
2 Gangguan pendengaran √
3 Gangguan gerak √
4 Gangguan indera perasa (lidah, kulit, hidung) √
5 Gangguan tingkah laku √
6 Gangguan bicara √
7 Gangguan Jiwa √
8 Gangguan lainnya √

VIII. SKRINING PENYAKIT GONDOK

1. Apakah ada di dalam keluarga yang menderita penyakit gondok
a. Ada b. Tidak Ada