No Responden :……...........

ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS

DI RW 03 KELURAHAN CIBOGOR
TAHUN 2017

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

I. DATA DEMOGRAFI
A. Struktur Keluarga
Nama KK :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/ Bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/ Umur Jenis Hub Klg Aga Pendidikan Pekerjaan Keadaan Fisik Ket
Kelamin ma

L P Sehat Sakit

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata perbulan :
1. <Rp 1.000.000 2. Rp 1.000.000-3.000.000 3. >Rp 3.000.000
b. Apakah keluarga menabung :
1. Ya 2. Tidak
II. LINGKUNGAN FISIK
A. Perumahan
a. Tipe Rumah
1. Permanen 2. Semi permanent 3. Tidak permanen
b. Ada jendela di setiap kamar
1. Ya 2. Tidak
c. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
1. Terang 2. Remang-remang 3. Gelap
d. Pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang
B. Sumber Air
a. Sumber air untuk masak dan minum
1. PAM 2. Sumur 3. Air mineral
b. Jarak sumber air dengan septic tank
1. < 10 m 2. > 10 m
c. Ada jentik dalam penampungan air
1. Ya 2. Tidak
C. Pembuangan Sampah
a. Dimana keluarga membuang sampah
1. Sungai 2. Ditimbun 3. Dibakar
4. Sembarang tempat 5. Lain-lain, sebutkan……….
b. Penampungan sampah sementara
1. Ada 2. Tidak ada/ berserakan
c. Bila ada, keadaannya
1. Terbuka 2. Tertutup
d. Jarak dengan rumah
1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
D. Pembuangan Limbah
a. Jenis jamban yang digunakan
1. Cemplung 2. Plengsengan 3. Leher angsa
b. Pembuangan air limbah
1. Resapan 2. Got 3. Semabarangan
c. Kondisi saluran pembuangan
1. Lancar 2. Tersumbat/ tergenang
III. KONDISI KESEHATAN UMUM
A. Pelayanan Kesehatan
a. Sarana kesehatan terdekat
1. Rumah sakit 2. Puskesmas 3. dr/ Perawat/ Bidan
4. Balai pengobatan 5. Lain-lain, sebutkan……….
b. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit
1. RS 2. Puskesmas 3. Dokter praktik
4. Perawat 5. Bidan 6. Lain-lain, sebutkan…….
c. Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
1. Beli obat bebas 2. Jamu
d. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
1. Pembayaran umum/pribadi 2. BPJS/JKN
3. JAMKESDA/BANSOS
e. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga
1. Jalan kaki 2. Becak 3. Angkot
4. Kendaraan pribadi
f. Jarak rumah dengan sarana kesehatan
1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
4. > 5 Km
B. Masalah Kesehatan Khusus
a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir
1. Demam berdarah 2. Batuk pilek 3. Asma
4. TBC 5. Thypoid 6. Infeksi menular seksual
7. Lain-lain, sebutkan………..

IV. IBU HAMIL DAN MENYUSUI

A. Pasangan Usia Subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada PUS (Pasangan Usia Subur)
1. Tidak 2. Ya
b. Bila Ya, apakah menjadi akseptor KB
1. Tidak 2. Ya
c. Bila Ya, jenia kontrasepsi yang dipakai
1. IUD 2. Suntik 3. Pil 4. Susuk
5. Kondom 6. Tubektomi 7. Vasektomi
d. Bila tidak, alasannya
1. Dilarang suami 2. Agama 3. Tidak tahu
4. Lain-lain, sebutkan……….
B. Ibu Hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. Tidak 2. Ya
b. Bila Ya, umur kehamilan trimester
1. I (0- 3 bulan) 2. II (4- 6 bulan) 3. III (7- 9 bulan)
c. Bila Ya, kehamilan yang ke
1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3

d. Berapa usia bumil saat ini

1. < 20 tahun 2. 20 – 35 tahun 3. > 35 tahun
e. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya
1. Tidak 2. Ya, sebutkan…………..
 f. Bila Ya
1. 2 kali 2. 3 kali 3. 4 kali
g. Bila Tidak, alasannya
1. Tidak ada biaya 2. Tidak sempat 3. Tidak tahu
4. Lain-lain, sebutkan…………
h. Apakah mendapatkan TT
1. Tidak 2. Ya

i. Bila Ya
1. Lengkap (2 kali) 2. Tidak lengkap (1 kali)
j. Adakah penyakit/ keluhan yang dirasakan bumil saat ini
1. Lemah, letih, lesu 2. Pusing
3. Mual & muntah 4. Bengkak di kaki atau tempat lain
5. Lain-lain, sebutkan……...
C. Ibu Menyusui
a. Apakah ada buteki ( ibu menyusui )
1. Tidak 2. Ya
b. Bila Ya, apakah ibu menyusui anaknya
1. Tidak 2. Ya
c. Bila Ya, lamanya menyusui
1. < 1 bulan 2. 1 – 4 bulan 3. 5 – 12 bulan
4. > 12 bulan
d. Bila Tidak, alasannya
1. Pekerjaan 2. Tidak tahu 3. Penyakit
4. Lain-lain, sebutkan………
D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1. Tidak 2. Ya
b. Apakah setiap bulan balita dibawa ke posyandu
1. Tidak 2. Ya
c. Bila Tidak, alasannya
1. Jauh 2. Tidak ada waktu 3. Lain-lain, sebutkan….
d. Apakah anak ibu sudah diimunisasi
1. Tidak 2. Ya
e. Jenis imunisasi yang sudah didapatkan
1. Polio….kali 2. BCG 3. DPT…..kali
4. Hepatitis 5. Campak
f. Bila tidak diimunisasi, alasannya
1. Tidak tahu 2. Waktu 3. Lain-lain, sebutkan
g. Apakah anak memiliki KMS
1. Tidak 2. Ya
h. Hasil penimbangan di KMS, pada saat ini berat badan anak berada pada
1. Di daerah garis hijau 2. Diatas garis hijau sampai kuning
3. Di bawah garis titik-titik 4. Di bawah garis merah
E. Anak dan Remaja
a. Dalam keluarga mempunyai anak sekolah/ remaja
1. Tidak 2. Ya
b. Jika Ya, usia anak saat ini
1. 6 – 10 tahun 2. 11 – 15 tahun 3. 16 – 21 tahun
c. Pendidikan anak berada pada tingkat
1. SD 2. SMP 3. SMA
 4. PT
d. Kegiatan anak di luar sekolah
1. Kegamaan, sebutkan….. 2. Karang Taruna
3. Olahraga, sebutkan……… 4. Lain-lain, sebutkan…..
e. Apakah ada anak yang menderita penyakit
1. Tidak 2. Ya, sebutkan
f. Jika Ya, sudahkah berobat
1. Sudah 2. Belum, alasannya
g. Jika sudah, berobat kemana
1. Medis, sebutkan…. 2. Non medis, sebutkan….
h. Bagaimana penggunaan waktu luang anak
1. Musik/ TV 2. Olahraga 3. Rekreasi
4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
1. Merokok 2. Alkohol 3. Narkoba
4. Lain-lain, sebutkan……..
F. Usia Lanjut
a. Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut (lebih dari 60 tahun)
1. Tidak ada 2. Ada, usianya……..
b. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit
1. Tidak 2. Ya
c. Jika Ya, jenis penyakitnya
1. Asma 2. TBC 3. Hipertensi
4. Kencing manis 5. Rheumatik/arthritis 6. Katarak
7. Osteoporosis 8. Penyakit kulit 9. Jantung
10. Liver 11.Lain-lain, sebutkan…….
d. Upaya yang telah dilakukan
1. Berobat ke sarana kesehatan 2. Berobat ke non medis
3. Diobati sendiri 4. Lain-lain, sebutkan……..
e. Penggunaan waktu senggang pada lansia
1. Berkebun/pekerjaan rumah 2. Jalan-jalan
3. Senam 4. Lain-lain, sebutkan………
f. Apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara
1. Tidak ada 2. ada
g. Jika ada, apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut
1. Tidak 2. Ya…….kali/bulan
h. Jika tidak, alasannya
1. Tidak tahu 2. Tidak mau
V. KUESIONER DIABETES MELITUS/KENCING MANIS (jika ada keluarga yang DM)
1. Pengobatan yang anda lakukan saat ini
1) Obat warung
2) Jamu
3) Obat dan resep dokter
4) Obat dari ramuan tradisional
2. Berapa kali anda minum obat tersebut
a. 1 kali b. 2 kali c. 3 kali d. > 4 kali
3. Apakah ada saudara atau orang tua yang terkena diabetes militus / kencing manis
□ ya □ tidak
4. Dari mana bapak/ibu Mengetahui penyakit DM?
1. majalah
2. TV
3. orang lain
4. Petugas kesehatan

VI. KUESIONER HIPERTENSI

No Komponen Yang Dinilai Ya Tidak
1 Apakah ada anggota keluarga yang mengalami hipertensi 3
bulan terakhir ?
2 Kebiasaan apa yang sering di lakukan :
a. Merokok
b. Mengkonsumsi Kopi
c. Mengkonsumsi makan berkolesterol (jeroan dan
siput)
3 Apa yang anda lakukan bila terjadi serangan hipertensi
(tekanan darah tinggi) :
a. Melakukan relaksasi
b. Minum obat sesuai resep dokter
c. Memeriksakan kesehatan ke dokter
4 Apakah anda mengetahui gejala-gejala tekanan darah
tinggi?
5 Apabila terjadi serangan darah tinggi, apakah anda membeli
obat di warung?
6 Apakah anda melakukan olah raga rutin?
7 Apakah anda memeriksakan kaku leher jika terjadi tekanan
darah tinggi?
8 Apakah anda mempunyai persediaan obat dirumah jika
terjadi serangan?
9 Apakah anda melakukan kontrol rutin tekanan darah tinggi
di puskesmas, dokter atau klinik?
VII. KUESIONER ARTHRITIS RHEUMATOID ( REMATIK/ASAM URAT )
Berikan tanda silang yang sesuai dengan keadaan anda saat ini:
1. Apakah anda saat ini mengalami nyeri atau kaku pada daerah pinggang bawah?
a. Ya
b. Tidak
2. Sudah berapa lama anda merasakan nyeri atau kaku seperti ini ?
a. 1-4 hari
b. 4 hari – 3 minggu
c. 3 minggu – 3 bulan
d. 3 bulan – 1 tahun
e. Lebih dari 1 tahun
3. Pengobatan apa yang telah dilakukan ?
a. Minum obat penghilang rasa nyeri
b. Fisioterapi
c. Operasi
d. Pengobatan rutin ke dokter
e. Pengobatan alternatif
f. Lain- lain
4. Pada saat gerakan apa nyeri atau kaku tersebut timbul ?
a. Membungkuk
b. Menegadahkan punggung
c. Pinggang dimiringkan ke kanan atau kiri
d. Pinggang diputar ke kanan atau kiri
5. Bagaimana rasa nyeri yang anda rasakan
a. Nyeri tajam
b. Pegal/linu
c. Nyeri seperti terbakar
d. Hilang rasa (baal)
e. Kesemutan
VIII. KUESIONER TUBERCULOSIS (TBC)
1. TB (TUBERCOLOSIS) adalah penyakit yang menyerang ….
a. Paru-paru
b. Kulit
c. Hati
2. Menurut saudara/saudari penularan Tuberkulosis Paru melalui :
a. Udara, percikan air liur
b. Pakaian.
c. Makanan/minuman
3. Apakah anda pernah mengalami batuk batuk lama lebih dari 2 minggu disertai batuk
berdarah dan demam setiap malam?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah anda pernah mengalami penurunan berat badan drastis mual, tidak nafsu
makan disertai batuk dalam 3 bulan terakhir?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah anda pernah mengalami pengobatan penyakit paru selama 6 bulan atau lebih?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah anggota keluarga di rumah anda ada yang mengalami tanda dan gejala seperti
yang disebutkan diatas?
a. Ya b. Tidak

IX. KUISIONER PENYAKIT STROKE

1. Menurut anda apakah stroke itu?
a. Pecah pembuluh darah otak
b. Cacat tubuh
c. Kanker otak
2. Manakah dari kondisi berikut yang tidak beresiko beresiko terkena stroke?
a. Penderita hypertensi darah tinggi
b. Orang dengan riwayat kolesterol dan kelebihan berat badan (obesitas)
c. Orang yang rajin berolah raga dan memakan rutin buah dan sayur
3. Apa yang anda lakukan jika pada keluarga anda ada penderita stroke?
a. Membawa pasien krumah sakit bertemu dokter dan terapi
b. Membawa ke pengobatan alternatif
c. Biarkan dirawat dirumah saja
4. Apakah anda pernah mengalami peningkatan tekanan darah atau darah tinggi?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah anda atau keluarga anda pernah mengalami kelemahan atau mati rasa
pada kaki dan tangan?
a. Ya b. Tidak
Jika Ya lingkari salah satu (saya, orang tua saya, anak, istri, suami)
Jika Ya kapan?...................
6. Apakah anda atau keluarga anda pernah mengalami bicara pelo atau cadel, mulut
mencong dan lidah kaku untuk bicara?
a. Ya b. Tidak
Jika Ya lingkari salah satu (saya, orang tua saya, anak, istri, suami)
Jika Ya kapan?.................
7. Menurut anda, apa akibat bagi penderita yang tidak melakukan terapi fisik?
a. Tidak terlalu berpengaruh
b. Tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari
c. Tingkat keparahan meningkat dan menyebabkan kelumpuhan total bahkan
serangan kedua yang menyebabkan kematian
8. Menurut anda, apa fungsi terapi bicara terhadap penderita stroke?
a. Supaya penderita mampu menggunakan kata-kata
b. Meningkatkan kemampuan berkomunikasi bagi penderita dan untuk
mengurangi tingkat depresi penderita
c. Supaya penderita lancar dalam berbahasa
X. Kuesioner Jiwa
Jawaban
NO Pertanyaan
Ya Tidak Keterangan
1 Apakah ada anggota keluarga yang Alasannya :
susah untuk berinteraksi atau lebih
sering menyendiri?
2 Apakah ada anggota keluarga sering Alasannya :
berbicara sendiri, tertawa sendiri, atau
merasa melihat sesuatu yang
sebenarnya tidak nyata?
3 Apakah ada anggota keluarga yang Alasannya :
bila marah atau emosi tidak dapat di
control sampai merusak barang atau
mencederai orang lain tanpa sebab
yang jelas
4 Apakah ada anggota keluarga sering Alasannya :
memuji-muji diri atau mengatakan
sesuatu hal yang tidak sesuai
kenyataan dan berulang-ulang
(contoh: merasa sebagai tuhan, nabi,
presiden, pengusaha, artis) ?
5 Apakah ada snggota keluarga yang Alasannya :
malas, tidak mau, tidak bisa merawat
diri seperti mandi, berpakian rapi, dan
menyisi rambut?
6 Apakah ada anggota keluarga yang Alasannya :
menunjukan tanda-tanda ingin bunuh
diri atau riwayat percobaan bunuh
diri?
7 Apakah ada anggota keluarga sering Alasannya :
mengatakan merasa tidak berguna atau
merasa hanya menjadi beban di
keluarga?
8 Apakah ada anggota keluarga yang Alasannya :
merasa panik, takut secara bersamaan
silih berganti dan di biasakan di sertai
sesak nafas ?
9 Apakah panik dan takut yang Alasannya :
dirasakan anggota keluarga
menyebabkan gangguan tidur atau
insomnia?
10 Apkah panik dan takut yang di rasakan Alasannya :
anggota keluarga disertai keringan
dingin di wajah, tangan atau kaki?
 LEMBAR OBSERVASI

Area yang diobservasi Temuan

Tipe perkampungan/pedesaan : apakah
perumahan, semi usaha atau lingkungan
bisnis
Lingkungan tempat tinggal : apakah rumah
tunggal (terpisah antara rumah satu dengan
lainnya), apartemen, komuni, dll
Umur area perumahan : apakah bangunan
baru, lama tapi terpelihara dengan baik,
banyak bangunan yang sudah rusak.
Karak teristik cultural :
- Variasi umur penduduk
- Kegiatan umum penduduk seharihari
- Ras yang mendominasi
- Pekerjaan/ pengangguran
- Budaya yang mendominasi
Lingkungan :
- Tampakan umum : halaman, jalan,
pekarangan, tanaman, patung, dll
- Bahaya lingkungan : polusi udara,
sampah, area bermain yang
berbahaya, alat pemadam kebakaran,
lalulintas, polisi, jalan untuk
penyebranagan anak sekolah, dll
- Setressor lingkungan : kegaduhan,
kemacetan, tandatanda adanya abuse,
tanda adanya penyalah gunaan obat
terlarang, tanda-tanda kemiskinan
Sumber-sumber yang ada di masyarakat
(kualitas dan kuantitas) :
- Tempat belanja
- Transportasi yang digunakan
masyarakat
- Tempat rekreasi
- Sarana pendidikan
- Sarana agama
- Pelayanan keamanan
- Farmasi
- Kegat daruratan missal : alat
pemadam kebakaran, alat tanda
bahaya
- Pelayanan umum : kantor pos, bank,
MCK
- Sarana pembuangan sampah
- Koran dinding
Palayanan kesehatan :
- Fasilitas kesehatan (RS, praktek
bidan, klinik, dll)
- Sumber pelayanan kesehatan pertama
: puskesmas, RS praktek dokter
swasta, praktek bidan, praktek
perawat, dll
 Lembar Wawancara

1. Bagaimana cara pemebritahuan saat akan diadakan yang menunjang kesehatan (Lisan atau
Tertulis?
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
2. Apakah Masyarakat memiliki kegiatan rutin yang menunjang kesehatan?
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
3. Bagaiamana cara/sarana apa yang digunakan masyarakat saat dilaksanakannya kegiatan yang
menunjang ksehatan?
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
4. Bagaimana parsitipasi masyarakat dalam mengikuti kegiatan kesehatan yang di adakan?
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
5. Bagaimana antusias masyarakat untuk memperoleh informasi tentang kesehatan?
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
6. Bagaiaman respon yang diberikan masyrakat atas informasi yang di sampaikan?
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
ANGKET PENGKAJIAN ATAU KUESIONER KOMUNITAS
DI RW 03 KELURAHAN CIBOGOR
TAHUN 2017

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU

PROGRAM PROFESI NERS
JAKARTA
2017