KUESIONER PENGKAJIAN KOMUNITAS

TAHUN 2021

No Responden :……...........

I. DATA DEMOGRAFI
A. Struktur Keluarga
Nama Kepala keluarga :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/ Bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

Jenis
Nama/ Hubungan Keadaan Fisik
No Kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Ket
Umur Keluarga
L P Sehat Sakit
 C. Keadaaan Umum
Hasil
No Nama Keluhan Pemeriksaan
TD N RR S

D. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata perbulan:
1. < Rp 1.000.000
2. Rp 1.000.000-3.000.000
3. > Rp 3.000.000
b. Apakah keluarga menabung:
1. Ya 2. Tidak

II. LINGKUNGAN FISIK

A. Perumahan
a. Tipe Rumah
1. Permanen 2. Semi permanent 3. Tidak permanen
b. Ada jendela di setiap kamar
1. Ya 2. Tidak
c. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
1. Terang 2. Remang-remang 3. Gelap
d. Pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang

B. Sumber Air
a. Sumber air untuk masak dan minum
 1. PAM 2. Sumur bor 3. Air mineral/galon 4. Sumur gali
b. Jarak sumber air dengan septic tank
1. < 10 m 2. > 10 m
c. Ada jentik dalam penampungan air
1. Ya 2. Tidak

C. Pembuangan Sampah
a. Dimana keluarga membuang sampah
1. Sungai
2. Ditimbun
3. Dibakar
4. Sembarang tempat
5. Lain-lain, sebutkan……….
b. Penampungan sampah sementara
1. Ada 2. Tidak ada/ berserakan
c. Bila ada, keadaannya
1. Terbuka 2. Tertutup
d. Jarak dengan rumah
1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)

D. Pembuangan Limbah
a. Jenis jamban yang digunakan
1. Cemplung 2. Plengsengan 3. Leher angsa
b. Pembuangan air limbah
1. Resapan 2. Got 3. Sembarangan
c. Kondisi saluran pembuangan
1. Lancar 2. Tersumbat/ tergenang

III. KONDISI KESEHATAN UMUM

A. Pelayanan Kesehatan
a. Sarana kesehatan terdekat
1. Rumah sakit 2. Puskesmas 3. dr/ Perawat/ Bidan
 4. Balai pengobatan 5. Lain-lain, sebutkan……….
b. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit
1. RS 2. Puskesmas 3. Dokter praktik
4. Perawat 5. Bidan 6. Lain-lain, sebutkan…….
c. Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
1. Beli obat bebas 2. Jamu
d. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
1. Pembayaran umum/pribadi 2. BPJS/JKN
3. JAMKESDA/BANSOS
e. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga
1. Jalan kaki 2. Becak 3. Angkot 4. Kendaraan pribadi
f. Jarak rumah dengan sarana kesehatan
1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
4. > 5 Km
B. Masalah Kesehatan Khusus
a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir
1. Demam berdarah 2. Batuk pilek 3. Asma
4. TBC 5. Thypoid 6. Infeksi menular seksual
7. Lain-lain, sebutkan………..

IV. IBU HAMIL DAN MENYUSUI

A. Pasangan Usia Subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada PUS (Pasangan Usia Subur)
1. Tidak 2. Ya
b. Bila Ya, apakah menjadi akseptor KB
1. Tidak 2. Ya
c. Bila Ya, jenia kontrasepsi yang dipakai
1. IUD 2. Suntik 3. Pil 4. Susuk
5. Kondom 6. Tubektomi 7. Vasektomi
d. Bila tidak, alasannya
1. Dilarang suami 2. Agama 3. Tidak tahu
 4. Lain-lain, sebutkan……….
B. Ibu Hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. Tidak 2. Ya
b. Bila Ya, umur kehamilan trimester
1. I (0- 3 bulan) 2. II (4- 6 bulan) 3. III (7- 9 bulan)
c. Bila Ya, kehamilan yang ke
1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3
d. Berapa usia bumil saat ini
1. < 20 tahun 2. 20 – 35 tahun 3. > 35 tahun
e. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya
1. Tidak 2. Ya, sebutkan…………..
f. Bila Ya
1. 2 kali 2. 3 kali 3. 4 kali
g. Bila Tidak, alasannya
1. Tidak ada biaya 2. Tidak sempat 3. Tidak tahu
4. Lain-lain, sebutkan…………
h. Apakah mendapatkan TT
1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya
1. Lengkap (2 kali) 2. Tidak lengkap (1 kali)
j. Adakah penyakit/ keluhan yang dirasakan bumil saat ini
1. Lemah, letih, lesu 2. Pusing
3. Mual & muntah 4. Bengkak di kaki atau tempat lain
5. Lain-lain, sebutkan……...

C. Ibu Menyusui
a. Apakah ada buteki ( ibu menyusui )
1. Tidak 2. Ya
b. Bila Ya, apakah ibu menyusui anaknya
 1. Tidak 2. Ya
c. Bila Ya, lamanya menyusui
1. < 1 bulan 2. 1 – 4 bulan 3. 5 – 12 bulan
4. > 12 bulan
d. Bila Tidak, alasannya
1. Pekerjaan 2. Tidak tahu 3. Penyakit
4. Lain-lain, sebutkan………
D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1. Tidak 2. Ya
b. Apakah setiap bulan balita dibawa ke posyandu
1. Tidak 2. Ya
c. Bila Tidak, alasannya
1. Jauh 2. Tidak ada waktu 3. Lain-lain, sebutkan….
d. Apakah anak ibu sudah diimunisasi
1. Tidak 2. Ya
e. Jenis imunisasi yang sudah didapatkan
1. Polio….kali 2. BCG 3. DPT…..kali
4. Hepatitis 5. Campak
f. Bila tidak diimunisasi, alasannya
1. Tidak tahu 2. Waktu 3. Lain-lain, sebutkan
g. Apakah anak memiliki KMS
1. Tidak 2. Ya
h. Hasil penimbangan di KMS, pada saat ini berat badan anak berada pada
1. Di daerah garis hijau 2. Diatas garis hijau sampai kuning
3. Di bawah garis titik-titik 4. Di bawah garis merah

E. Anak dan Remaja

a. Dalam keluarga mempunyai anak sekolah/ remaja
1. Tidak 2. Ya
b. Jika Ya, usia anak saat ini
 1. 6 – 10 tahun 2. 11 – 15 tahun 3. 16 – 21 tahun
c. Pendidikan anak berada pada tingkat
1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT
d. Kegiatan anak di luar sekolah
1. Kegamaan, sebutkan….. 2. Karang Taruna
3. Olahraga, sebutkan……… 4. Lain-lain, sebutkan…..
e. Apakah ada anak yang menderita penyakit
1. Tidak 2. Ya, sebutkan
f. Jika Ya, sudahkah berobat
1. Sudah 2. Belum, alasannya
g. Jika sudah, berobat kemana
1. Medis, sebutkan…. 2. Non medis, sebutkan….
h. Bagaimana penggunaan waktu luang anak
1. Musik/ TV 2. Olahraga 3. Rekreasi
4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
1. Merokok 2. Alkohol 3. Narkoba
4. Lain-lain, sebutkan……..

F. Usia Lanjut / Lansia

a. Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut (lebih dari 60 tahun)
1. Tidak ada 2. Ada, usianya……..
b. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit
1. Tidak 2. Ya

c. Jika Ya, jenis penyakitnya:

1. Asma 2. TBC 3. Hipertensi
4. Kencing manis 5. Rheumatik/arthritis 6. Katarak
7. Osteoporosis 8. Penyakit kulit 9. Jantung
 10. Liver 11.Lain-lain, sebutkan…….
d. Upaya yang telah dilakukan
1. Berobat ke sarana kesehatan 2. Berobat ke non medis
3. Diobati sendiri 4. Lain-lain, sebutkan……..
e. Penggunaan waktu senggang pada lansia
1. Berkebun/pekerjaan rumah 2. Jalan-jalan
3. Senam 4. Lain-lain, sebutkan………
f. Apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara
1. Tidak ada 2. ada
g. Jika ada, apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut
1. Tidak 2. Ya…….kali/bulan
h. Jika tidak, alasannya
1. Tidak tahu 2. Tidak mau

G. Jiwa
1. Apakah ada anggota keluarga yang susah untuk bersosialisai atau lebih sering
menyendiri?
a. Tidak
b. Ya, Alasannya.....
2. Apakah ada angota keluarga sering berbicara sendiri, tertawa sendiri, atau
merasa melihat sesuatu yang sebenarnya tidak nyata?
a. Tidak
b. Ya, Alasannya......
3. Apakah ada anggota keluarga yang bila marah/emosi tidak dapat di kontrol
sampaimerusak barang atau mencederai orang lain tanpa sebab yang jelas?
a. Tidak
b. Ya, Alasannya......
4. Apakah ada angota keluarga sering memuji - muji diri atau mengatakan sesuatu
hal yang tidak sesuai kenyataan dan berulang – ulang (Contoh : Merasa sebagai
tuhan, nabi, presiden, pengusaha, artis) ?
a. Tidak
 b. Ya, Alasannya ......
5. Apakah ada angota keluarga malas, tidak mau, tidak bisa merawat diri seperti
mandi, berpakaian rapi dan menyisir rambut ?
a. Tidak
b. Ya, Alasannya ......
6. Apakah ada angota keluarga yang menunjukan tanda-tanda ingin bunuh diri
atau riwayat percobaan bunuh diri ?
a. Tidak
b. Ya, Alasannya ......
7. Apakah ada angota keluarga yang sering mengatakan merasa tidak berguna
atau merasa hanya menjadi beban di keluarga?
a. Tidak
b. Ya, Alasannya ......
8. Apakah ada angota keluarga sering mengatakan merasa tidak berguna atau
merasa hanya menjadi beban di keluarga?
a. Tidak
b. Ya, Alasannya ......
9. Apakah ada angota keluarga yang adanya rasa panik, takut secara bersamaan
silih berganti dan di biasakan di sertai dengan sesak nafas ?
a. Tidak
b. Ya, Alasannya.........
10. Apakah panik dan takut yang dirasakan anggota keluarga menyebabkan
gangguan tidur atau insomnia ?
a. Tidak
b. Ya, Alasannya......

11. Apakah panik dan takut yang dirasakan anggota keluarga disertai dengan
keringat dingin di wajah, tangan atau kaki ?
a. Tidak
b. Ya, Alasannya.......
V. KUESIONER DIABETES MELITUS/KENCING MANIS (jika ada keluarga
yang DM)
1. Pengobatan yang anda lakukan saat ini
a. Obat warung
b. Jamu
c. Obat dan resep dokter
d. Obat dari ramuan tradisional
2. Berapa kali anda minum obat tersebut
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. > 4 kali
3. Apakah ada saudara atau orang tua yang terkena diabetes militus / kencing manis
a. ya
b. tidak
4. Dari mana bapak/ibu Mengetahui penyakit DM?
a. Majalah
b. TV
c. Orang lain
d. Petugas kesehatan

VI. KUESIONER HIPERTENSI

No Komponen Yang Dinilai Ya Tidak
1 Apakah ada anggota keluarga yang mengalami hipertensi 3
bulan terakhir ?
2 Kebiasaan apa yang sering di lakukan :
 a. Merokok
b. Mengkonsumsi Kopi
c. Mengkonsumsi makan berkolesterol (jeroan dan
seafood)
3 Apa yang anda lakukan bila terjadi serangan hipertensi
(tekanan darah tinggi) :
a. Melakukan relaksasi
b. Minum obat sesuai resep dokter
c. Memeriksakan kesehatan ke dokter
4 Apakah anda mengetahui gejala-gejala tekanan darah
tinggi?
5 Apabila terjadi serangan darah tinggi, apakah anda membeli
obat di warung?
6 Apakah anda melakukan olah raga rutin?
7 Apakah anda memeriksakan kaku leher jika terjadi tekanan
darah tinggi?
8 Apakah anda mempunyai persediaan obat dirumah jika
terjadi serangan?
9 Apakah anda melakukan kontrol rutin tekanan darah tinggi
di puskesmas, dokter atau klinik?

VII. KUESIONER ARTHRITIS RHEUMATOID ( REMATIK/ASAM URAT )

Berikan tanda silang yang sesuai dengan keadaan anda saat ini:
1. Apakah anda saat ini mengalami nyeri atau kaku pada daerah pinggang bawah?
a. Ya
b. Tidak
2. Sudah berapa lama anda merasakan nyeri atau kaku seperti ini ?
a. 1-4 hari
b. 4 hari – 3 minggu
c. 3 minggu – 3 bulan
 d. 3 bulan – 1 tahun
e. Lebih dari 1 tahun
3. Pengobatan apa yang telah dilakukan ?
a. Minum obat penghilang rasa nyeri
b. Fisioterapi
c. Operasi
d. Pengobatan rutin ke dokter
e. Pengobatan alternatif
f. Lain- lain
4. Pada saat gerakan apa nyeri atau kaku tersebut timbul ?
a. Membungkuk
b. Menegadahkan punggung
c. Pinggang dimiringkan ke kanan atau kiri
d. Pinggang diputar ke kanan atau kiri
5. Bagaimana rasa nyeri yang anda rasakan
a. Nyeri tajam
b. Pegal/linu
c. Nyeri seperti terbakar
d. Hilang rasa (baal)
e. Kesemutan

VIII. KUESIONER TUBERCULOSIS (TBC)

1. TB (TUBERCOLOSIS) adalah penyakit yang menyerang ….
a. Paru-paru
b. Kulit
c. Hati
2. Menurut saudara/saudari penularan Tuberkulosis Paru melalui :
a. Udara, percikan air liur
b. Pakaian.
c. Makanan/minuman
 3. Apakah anda pernah mengalami batuk batuk lama lebih dari 2 minggu disertai batuk
berdarah dan demam setiap malam?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah anda pernah mengalami penurunan berat badan drastis mual, tidak nafsu makan
disertai batuk dalam 3 bulan terakhir?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah anda pernah mengalami pengobatan penyakit paru selama 6 bulan atau lebih?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah anggota keluarga di rumah anda ada yang mengalami tanda dan gejala seperti
yang disebutkan diatas?
a. Ya b. Tidak

IX. KUISIONER PENYAKIT STROKE

1. Menurut anda apakah stroke itu?
a. Pecah pembuluh darah otak
b. Cacat tubuh
c. Kanker otak
2. Manakah dari kondisi berikut yang tidak beresiko beresiko terkena stroke?
a. Penderita hypertensi darah tinggi
b. Orang dengan riwayat kolesterol dan kelebihan berat badan (obesitas)
c. Orang yang rajin berolah raga dan memakan rutin buah dan sayur
3. Apa yang anda lakukan jika pada keluarga anda ada penderita stroke?
a. Membawa pasien krumah sakit bertemu dokter dan terapi
b. Membawa ke pengobatan alternatif
c. Biarkan dirawat dirumah saja
4. Apakah anda pernah mengalami peningkatan tekanan darah atau darah tinggi?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah anda atau keluarga anda pernah mengalami kelemahan atau mati rasa pada
kaki dan tangan?
a. Ya b. Tidak
Jika Ya lingkari salah satu (saya, orang tua saya, anak, istri, suami)
 Jika Ya kapan?...................
6. Apakah anda atau keluarga anda pernah mengalami bicara pelo atau cadel, mulut
mencong dan lidah kaku untuk bicara?
a. Ya b. Tidak
Jika Ya lingkari salah satu (saya, orang tua saya, anak, istri, suami)
Jika Ya kapan?.................
7. Menurut anda, apa akibat bagi penderita yang tidak melakukan terapi fisik?
a. Tidak terlalu berpengaruh
b. Tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari
c. Tingkat keparahan meningkat dan menyebabkan kelumpuhan total bahkan
serangan kedua yang menyebabkan kematian
8. Menurut anda, apa fungsi terapi bicara terhadap penderita stroke?
a. Supaya penderita mampu menggunakan kata-kata
b. Meningkatkan kemampuan berkomunikasi bagi penderita dan untuk mengurangi
tingkat depresi penderita
c. Supaya penderita lancar dalam berbahasa
 SURVEI PERILAKU MASYARAKAT Di MASA PANDEMI

1. Berikanlah tanda ceklist (√) sesuai dengan yang anda lakukan

dalam seminggu terakhir (terutama saat anda berada diluar rumah)

Sangat Patuh Cukup Tidak Tidak

Perilaku Patuh patuh patuh patuh
sekali
a. Memakai masker
b. Mengurangi aktivitas diluar rumah
c. Mencuci tangan dengan sabun
d. Menghindari berjabat tangan
e. Menghindari kerumunan
f. Menjaga jarak (minimal 1 m) dari orang
lain ketika di luar rumah

2. Menurut anda seberapa efektifkah hal-hal berikut yang dapat

mencegah penyebaran virus Covid-19?

Sangat efekti Cukup Tidak Tidak

Perilaku efektif f efektif efektif efektif
sekali
a. Memakai masker
b. Mengurangi aktivitas diluar rumah
c. Mencuci tangan dengan sabun
d. Menghindari berjabat tangan
e. Menghindari kerumunan
f. Menjaga jarak (minimal 1 m) dari orang
lain ketika di luar rumah

3. Menurut Anda, apa yang menyebabkan orang tidak menerapkan

protokol kesehatan? (Pilihan bisa lebih dari satu)
Pernyataan Cecklist (√)
a. Harga masker, face-shield (pelindung wajah), hand
sanitizer atau APD lain cenderung mahal
 b. Pekerjaan menjadi sulit jika harus menerapkan
protokol kesehatan Aparat atau pimpinan tidak
memberi contoh
c. Mengikuti orang lain
d. Tidak ada sanksi jika tidak menerapkan protokol
kesehatan
e. Tidak ada kejadian penderita Covid-19 di lingkungan
sekitar
f. Tuliskan alasan lainnya

4. Jika ada orang yang Anda kenal terinfeksi Covid-19,

sepengetahuan Anda, bagaimana lingkungan sekitarnya merespon situasi tersebut? (Pilih
yang paling utama)
Pernyataan Cecklist (√)
a. Orang dekat, tetangga dan lingkungannya
memberikan dukungan Tidak ada respon (tidak
melakukan apa-apa)
b. Mengucilkan (stigma negatif)
c. Protokol kesehatan dijalankan dengan ketat di
lingkungan
d. Tidak ada/tidak punya pengalaman dengan orang
dekat terinfeksi Covid-19

5. Dibandingkan sebelum 3 Juli 2021 (PPKM), bagaimana frekuensi

Anda keluar rumah atau ke tempat umum?
a. Lebih sedikit
b. Sama saja
c. Lebih banyak

6. Jika Anda ke tempat berikut dalam sebulan terakhir, bagaimana

penerapan protokol kesehatan? Silakan berikan tanda cecklist (√)

Tempat Protokol Kesehatan

Cuci Jaga Maske Cek Tidak ada Tidak
tanga Jarak r Suhu penerapan pernah
 protokol mengunjungi
n badan
kesehatan tempat ini
Tempat bekerja (Kantor,
Pabrik, lainnya)
Mall/Plaza/Pusat
perbelanjaan
Pasar Tradisional &
Pedagang K5
Tempat Ibadah
Tempat Pelayanan Publik
(Samsat, Bank, Kantor
Pemerintahan dsb)

7. Jenis angkutan umum yang paling banyak Anda gunakan?

a. Bus
b. Transportasi Air (perahu)
c. Kereta/Commuter Line/ MRT
d. Angkutan Kota (angkot)
e. Taksi Reguler atau Taksi Online
f. Ojek Online atau Ojek Pangkalan
g. Tidak pernah menggunakan angkutan umum

8. Bagaimana penerapan protokol kesehatan pada moda transportasi

tersebut?

Pernyataan Ya Tidak
a. Sebagian besar
penumpang
menggunakan masker
b. Sebagian besar
penumpang menjaga
jarak
c. Pengemudi
menggunakan masker
d. Tersedia pembatas
 antara pengemudi dan
penumpang
e. Tidak ada pilihan
jawaban di atas

9. Dengan kondisi saat ini, bagaimana persepsi Anda tentang

kemungkinan dapat terinfeksi atau tertular virus Corona?
a. Sangat mungkin
b. Mungkin
c. Cukup mungkin
d. Tidak mungkin
e. Sangat tidak mungkin
10. Dari media apa saja Anda pernah mendapatkan informasi tentang
pentingnya penerapan protokol kesehatan dan pentingnya mencegah penyebaran Covid-19?
(Pilihan bisa lebih dari satu)
a. Media Sosial (Facebook, instagram, whatsap, twitter, dsb.)
b. Televisi/Radio
c. Surat Kabar & Majalah
d. Media Online/internet
e. RumahIbadah (Masjid, Gereja, Pura, Vihara, Klenteng, Lainnya)
f. Tokoh Masyarakat (Ketua RT, RW, Masy Adat, Komunitas Sosial,
Ormas)
g. Poster, Spanduk, Baliho
h. Pengumumam dari pemerintah setempat
11. Dari jawaban di atas, media apa yang paling memengaruhi Anda
dalam menjalankan protokol kesehatan?
a. Media Sosial (Facebook, instagram, whatsap, twitter, dsb.)
b. Televisi/Radio
c. Surat Kabar & Majalah
d. Media Online/internet
e. RumahIbadah (Masjid, Gereja, Pura, Vihara, Klenteng, Lainnya)
f. Tokoh Masyarakat (Ketua RT, RW, Masy Adat, Komunitas Sosial, Ormas)
 g. Poster, Spanduk, Baliho
h. Pengumumam dari pemerintah setempat
12. Dibandingkan awal pandemi dan PSBB (April-Juni), bagaimana
perubahan pengeluaran saat ini?
a. Meningkat
b. Tetap
c. Menurun
13. Selama masa pandemi ini, bantuan sosial apa saja yang pernah
Anda terima dari pemerintah? (Jawaban boleh lebih dari satu)
d. Uang Tunai (Bantuan Sosial Tunai)
e. Sembako
f. Pembebasan Tarif Listrik 450 VA atau Diskon Tarif Listrik 900 VA
g. Kartu Pekerja
h. Subsidi Gaji Karyawan
i. Bantuan Langsung Tunai
j. Dana Desa
k. Tidak Pernah Menerima Bantuan