FORMAT

I. DATA DEMOGRAFI
A. Struktur Keluarga
Nama KK :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/ Bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

Nama/ JK Keadaan fisik

No Hub.Klg Agama Pend Pekj ket
L P sehat sakit
Umur

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata perbulan :
1. <Rp 1.000.000 2. Rp 1.000.000-3.000.000 3. >Rp3.000.000
b. Apakah keluarga menyiapkan keperluan yang tak terduga /menabung :
1. Ya 2. Tidak

II. LINGKUNGAN FISIK

A. Tempat tinggal
a. status rumah tinggal :
1. Sewa 2. Numpang 3. Milik sendiri
b. katagori Rumah
1. Permanen 2. Semi permanent 3. Tidak permanen
c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4.Semen
d. Ada pentilasi di setiap rumah
1. Ya 2. Tidak
e.. Sirkulasi udara dirumah
1. baik 2. Kurang 3. Cukup
f. Jarak rumah dengan tetangga
1. Dekat 2. Berdempet 3. Terpisah
g. Rumah memiliki halaman
1. Ada 2. Tidak
h. Halaman dimanfaatkan untuk
1. Berkebun 2. Kolam 3. Tempat usaha
B. Air bersih
a. Sumber air yang dipergunakan untuk kebutuhan sehari-hari
1. PAM 2. Sumur 3. Air mineral 4. PDAM dan sumur
b. Air yang dikonsumsi
1. Dimasak 2. Tidak

d. Jarak sumber air dengan septic tank

1. Jauh 2. Dekat 3. Berdekatan
e. keluarga memiliki penampungan air bersih
1. ada 2. tidak
f. Tempat penampungan air sementara
1. Bak 2. Gentong 3. Ember 4. Tempat khusus
f. Kondisi tempat penampungan air
 1. Terbuka 2. Tertutup
g. Kondisi air dalam penampungan
1. Berwarna 2. Berbau 3. Berasa 4. Tidak berasa/ berwarna
h. Tempat penampungan pernah dibersihkan
1. Tiap minggu 2. Tiap bulan 3. Sering 4. Tidak pernah
C. Pembuangan Sampah
a. Dimana keluarga membuang sampah
1. Sungai 2. Ditimbun 3. Dibakar
4. Tempat sampah umum 5.sebutkan
b. Tempat pembuangan sampah dirumah
1. Ada 2. Tidak ada/ berserakan
c. Lokasi tempat pembuangan sampah
1. Dekat 2. Jauh
D. Personal hygiene
a. Keluarga memakai air sumur atau PDAM untuk mandi
1. Ya 2. Tidak
b. Apakah kamar mandi bergabung dengan toilet
1. Ya 2. Terpisah
c. Pembuangan air limbah
1. Resapan 2. Got 3.Sembarangan
d. Kondisi saluran pembuangan
1. Lancar 2. Tersumbat/ tergenang

III. KONDISI KESEHATAN UMUM

A. Pelayanan Kesehatan
a. Sarana kesehatan terdekat
1. Rumah sakit 2. Puskesmas 3. dr/ Perawat/ Bidan

b. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit

1. RS 2. Puskesmas 3. Dokter prakti 4. Perawat 5. Bidan
 c. Kebiasaan Keluarga dalam penanganan pertama saat sakit
1. Beli obat bebas 2. Jamu 3. Pijat tubuh
d. Keluarga memilki jaminan kesehatan
1. ASTEK/ASKES 2. Tabungan 3. Dana sehat
4. JPS/ASKES MASKIN 5. Tidak ada
e. Jarak rumah dengan sarana kesehatan
1. < 1 Km 2. 1 - 2 Km 3. 2 - 5 Km
4. > 5 Km
B. Masalah Kesehatan Khusus
a. Dalam keluarga ada yang menderita sakit bawaan / kronis :
1. Hypertensi 2. Diabetesmellitus 3. Lain-lain (sebutkan…
b. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir
1. Demam berdarah 2. Batuk pilek 3. Asma
4. TBC 5. Thypoid 6. Infeksi menular seksual
7. Lain-lain, sebutkan………..
C. Anak dan Remaja
a. Dalam keluarga mempunyai anak sekolah/ remaja
1. Tidak 2. Ya
b. Jika Ya, usia anak saat ini
1. 6 – 10 tahun 2. 11 – 15 tahun 3. 16 – 21tahun
c. Pendidikan anak berada pada tingkat
1. SD 2. SMP 3. SMA 4. PT
d. Kegiatan anak di luar sekolah
1. Kegamaan, sebutkan….. 2. Karang Taruna
3. Olahraga, sebutkan……… 4. Lain-lain,sebutkan…..
e. Apakah ada anak yang menderita penyakit
1. Tidak 2. Ya, sebutkan
f. Jika Ya, sudahkah berobat
1. Sudah 2. Belum, alasannya
g. Jika sudah, berobat kemana
1. Medis, sebutkan…. 2. Non medis, sebutkan….
 h. Bagaimana penggunaan waktu luang anak
1. Musik/ TV 2. Olahraga 3. Rekreasi 4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
1. Merokok 2. Alkohol 3. Narkoba
4. Lain-lain, sebutkan……..
D. Usia Lanjut
a. Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut (lebih dari 60 tahun)
1. Tidak ada 2. Ada, usianya……..
b. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit ( serumah )
1. Tidak 2. Ya
c. Jika Ya, jenis penyakitnya
1. Asma 2. TBC 3. Hipertensi
4. Kencing manis 5. Rheumatik/arthritis 6. Katarak
7. Osteoporosis 8. Penyakit kulit 9. Jantung
10. Liver 11.Lain-lain, sebutkan…….
d. Upaya yang telah dilakukan
1. Berobat ke sarana kesehatan 2. Berobat ke non medis
3. Diobati sendiri 4. Lain-lain, sebutkan……..
e. Penggunaan waktu senggang pada lansia
1. Berkebun/pekerjaan rumah 2. Jalan-jalan
3. Senam 4. Lain-lain, sebutkan………
f. Apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara
1. Tidak ada 2. Ada

g. Jika ada, apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut

1. Tidak 2. Ya…….kali/bulan
h. Jika tidak, alasannya
1. Tidak tahu 2. Tidak mau

E. Masalah Covid-19
1. Apa bapak/ibu percaya tentang covid-19 ?
a. Ya b.Tidak c. ragu - ragu
1. Apa bapak/ibu mendapat informasi tentang covid ?
a. Pernah mendengar b. hanya sedikit c. tidak sama sekali
2. Bapak/ibu mendapat informasi tentang covid-19 dari
a. Media elektronik (Televisi,radio,internet)
b. Media masa
c. Dari orang ke orang
3. Apa yang telah bapak/ibu melakukan upaya untuk mencegah penularan covid-19
pada anggota keluarga ?
a. Menyediakan tempat cuci tanga diluar
b. Mengingatkan untuk pakai masker bila keluar
c. Membatasi keluar ruamah
d. Lain-lain sebutkan.
4. Untuk ditempat tinggal apakah sudah ada penanganan yang dilakukan ?
a. Belum b. Sudah c. informasi belum merata
5. Apa bapak/ibu selalu menggunakan masker bila bepergian?
a. Selalu b. Tidak pernah c. Kadang-kadang
6. Apa bapak/ibu mengetahui cara cuci tangan yang benar ?
a. Pernah melihat b. Tidak sama Sekali c. Hanya sekedar cuci tangan
7. Apa dalam keluarga selalu menerapakan cuci tangan
a. Jarang b. Tidak sama Sekali c. Cuci tangan biasa
8. Apa pernah kontak dengan penderita ?
a. Tidak tahu b. Mungkin saja c. Mungkin tidak
9. Kalau ada yang batuk pilek apa bapak/ibu berpikir itu terinfeksi covid-19 ?
a. Iya b. kadang-kadang c. Tidak selalu

10. Apa bapak/ibu mengetahui yang termasuk dalam kelompok resiko tertular atau
tidak ?
a. Iya tahu b. TIdak mengerti c. tidak tahu
11. Apakah dalam keluarga masih sering menerima kunjungan dari keluarga
a. Kadang-kadang b. masih c. Tidak sama sekali d. Hanya keluarga
12. Apakah anggota keluarga masih sering melakukan kegiatan diluar rumah
 a. Masih b. Sudah jarang c. selalu d. Dibatasi
13. Apa keluarga selalu mendapatkan informasi terbaru tentang covid-19 ?
a. Selalu mengikuti b. kadang kadang c. tidak sama sekali
F. Pengkajian Vaksin Covid-19
1. Apa bapak/ibu mengetahuai adanya pemberian vaksin covid-19
a. mengetahui
b. tidak
2. dari mana bapak/ibu mengetahui adanya pemberian vaksin
a. media elektronik
b. dari keluarga
c. petugas kesehatan
3. Apakah bapak/ibu setuju tentang pemberian vaksin covid-19
a. setuju
b. tidak
c. ragu - ragu
4. Apa bapak/ibu sudah menerima vaksin
a. sudah
b. belum
5. sudah berapa kali bapak/ibu menerima vaksin
a. satu kali
b. dua kali
c. belum sama sekali
6. Apakah bapak/ibu merasakan keluhan selama menerima vaksin
a. Tidak sama sekali
b. Keluhan ringan