FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

KODE KELUARGA ………

I. DATA DEMOGRAFI
A. Struktur Keluarga
Nama Kepala Keluarga :
Hubungan dalam keluarga :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/ Bangsa :
Alamat :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama Umur Jenis Hub Klg Agama Suku Pendid Pekerja Kead Fisik Ket
Kelamin bangsa ikan an
L P Sehat Sakit

II. LINGKUNGAN FISIK

A. Keadaan Rumah
a. Status Kepemilikan :
a. Sewa 2. Numpang 3. Milik sendiri
b. Tipe Rumah
a. Permanen 2. Semi permanent 3. Tidak permanen
c. Lantai
a. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen
5. Dan lain-lain, sebutkan……
d. Ada jendela di setiap ruangan
1. Ada 2. Tidak
3. Sebagian ada jendela, dan tidak ada jendela
e. Jika Ya, apakah dibuka setiap hari
a. Ya 2. Tidak
 f. Pencahayaan cahaya matahari dalam rumah pada siang hari
a. Masuk 2. Tidak masuk
g. Kepemilikan Halaman di sekitar rumah
a. Ada 2. Tidak
h. Pemanfaatan pekarangan
1. Tanaman hias 2. Tanaman Toga
3. Kandang 4. dan lain-lain, sebutkan
i. Luas ruangan perorang
1. <8m2 2.>8m2

B. Pembuangan Sampah
a. Adakah tempat sampah di rumah
a. Ada 2. Tidak ada/ berserakan
b. Dimana keluarga membuang sampah
a. Tempat sampah 2. Sungai 3. Sembarang tempat
4. Lain-lain, sebutkan……….
c. Bila ada, keadaannya
a. Terbuka 2. Tertutup
d. Apakah keluarga mengetahui cara pemilahan sampah organik dan anorganik
a. Ya 2. Tidak
e. Metode pembuangan sampah
a. Mengubur 2. Menimbun 3. Membakar

C. Sumber Air
a. Sumber air untuk masak dan minum
a. PAM 2. Sumur gali/sumur pompa 3. Isi Ulang Air
b. Jika di PAM dan sumur, bagaimana cara mengkonsumsi nya
a. Dimasak 2. Difiter 3. Langsung
c. Sumber air untuk kebutuhan sehari-hari
a. PAM 2. Sumur 3. Sungai
4. Lain-lain, sebutkan………..
d. Tempat penampungan air sementara
a. Bak 2. Gentong 3. Ember
4. Toren 5. Lain- lain, sebutkan…………….
e. Kondisi tempat penampungan air
a. Terbuka 2. Tertutup
f. Ada jentik dalam penampungan air
a. Ya 2. Tidak
g. Kondisi keadaan air
1. Berwarna 2. Berbau 3. Berasa
4. Tidak berasa/ berwarna
h. Pengurasan tempat penampungan air :
1. ≤ 3 hari/x 2. > 3 hari/x

D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB & BAK
a. Jamban / WC 2. Sungai
b. Pembuangan air limbah rumah tangga
a. Resapan 2. Got 3. Semabarangan
 c. Kondisi saluran pembuangan
a. Lancar 2. Tersumbat/ tergenang
E. Kandang Ternak
a. Ada binatang peliharaan/ ternak
a. Tidak 2. Ada, sebutkan………….
b. Bila ya,letak kandang
1. Dalam rumah 2. Di luar rumah
c. Bagaimana Kondisi kandangya
1. Terawat 2. Tidak terawat

III. Keluarga
A. Pasangan Usia Subur
a. Apakah ada pasangan usia subur
a. Ada 2. Tidak
b. Bila ada PUS, apakah menjadi akseptor KB
1. Tidak 2. Ya
c. Bila Ya, jenia kontrasepsi yang dipakai
1. IUD 2. Suntik 3. Pil 4. Susuk
5. Kondom 6. Tubektomi 7. Vasektomi
d. Bila tidak, alasannya
1. Dilarang suami 2. Agama 3. Tidak tahu
4. Lain-lain, sebutkan……….
B. Ibu Hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. Tidak 2. Ya
b. Kehamilan yang keberapa
1. satu 2. Dua 3. Tiga
4. lain-lain, sebutkan…….
c. Bila Ya, umur kehamilan trimester
1. I (0- 3 bulan) 2. II (4- 6 bulan) 3. III (7- 9 bulan)
d. Berapa usia bumil saat ini
1. < 20 tahun 2. 20 – 35 tahun 3. > 35 tahun
e. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya
1. Tidak 2. Ya, sebutkan…………..
f. Apakah mendapatkan TT
1. Tidak 2. Ya
g. Bila Ya
1. Lengkap (2 kali) 2. Tidak lengkap (1 kali)
h. Adakah penyakit/ keluhan yang dirasakan bumil saat ini
1. Lemah, letih, lesu 2. Pusing
3. Mual & muntah 4. Bengkak di kaki atau tempat lain
5. Lain-lain, sebutkan……...
i. Apakah pernah mengalami keguguran
1. Ya 2. Tidak
j. Faktor resiko kehamilan
1. Resti (ada satu/lebih faktor resiko)
2. Tidak resti (tidak ada faktor resiko)
 Jawaban
No Faktor Resiko
Ya tidak
1 usia ibu hamil <20 atau >35 tahun
2 tinggi badan <150 cm
3 jarak kehamilan <2 tahun
4 kehamilan > 4 kali
5 riwayat keguguran sebelumnya
6 punya riwayat tekanan darah tinggi >140mmHg
7 menderita penyakit berat (jantung,asma, DM dll)
8 muntah yang berlebihan
9 kaki bengkak
10 anemia (Hb <10gr/dl) lihat KMS
11 protein urine (+)lihat KMS bumil

C. Ibu Menyusui
a. Apakah ada ibu menyusui
1. Tidak 2. Ya
b. Bila ada, ekslusif atau tidak ekslusif
1. ekslusif 2. Tidak ekslusif
c. Bila Tidak eksklusif, alasannya
1. Pekerjaan 2. Tidak tahu 3. Penyakit
4. Lain-lain, sebutkan………
d. Apakah ibu mengetahui teknik meyusui
a. Ya 2. Tidak

D. Balita
a. Apakah di dalam keluarga ada balita
a. Ada 2. Tidak
b. Apakah setiap bulan balita dibawa ke posyandu
1. Tidak 2. Ya
c. Bila Tidak, alasannya
1. Jauh 2. Tidak ada waktu 3. Lain-lain, sebutkan….
d. Apakah anak ibu sudah diimunisasi
1. Tidak 2. Ya
e. Jenis imunisasi yang sudah didapatkan
1. Polio….kali 2. BCG 3. DPT…..kali
4. Hepatitis 5. Campak
f. Bila tidak diimunisasi, alasannya
1. Tidak tahu 2. Waktu 3. Lain-lain, sebutkan
g. Apakah anak memiliki KMS
1. Tidak 2. Ya
h. Hasil penimbangan di KMS, pada saat ini berat badan anak berada pada
1. Di daerah garis hijau 3. Diatas garis hijau sampai kuning
2. Di bawah garis titik-titik 4. Di bawah garis merah

i. Penyakit yang seringdiderita di wilayah tersebut padabalita 3 bulanterakhir

1. Diare 2. DemamBerdarah 3. Pneumonia
4. Cacingan 5. Lainya, …..
 E. Anak dan Remaja
a. Apakah di dalam keluarga ada anak/remaja?
a. Ya 2. Tidak
b. Kegiatan anak di luar sekolah
1. Kegamaan, sebutkan….. 2. Karang Taruna
3. Olahraga, sebutkan……… 4. Lain-lain, sebutkan…..
c. Apakah ada anak yang menderita penyakit
1. Tidak 2. Ya, sebutkan
d. Jika Ya, sudahkah berobat
1. Sudah 2. Belum, alasannya
e. Jika sudah, berobat kemana
1. Medis, sebutkan…. 2. Non medis, sebutkan….
f. Bagaimana penggunaan waktu luang anak
1. Musik/ TV 2. Olahraga 3. Rekreasi
4. Keagamaan
g. Kebiasaan anak
1. Merokok 2. Alkohol 3. Narkoba
4. Lain-lain, sebutkan……..
h. Pendidikan kesehatan yang pernah diterima olah anak dan remaja?
a. Reproduksi 2. Bahaya merokok 3. Narkoba
4. dan lain-lain, sebutkan

F. Usia Lanjut
a. Apakah ada lansia di dalam keluarga
a. Ada 2. Tidak
b. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit
1. Tidak 2. Ya
c. Jika Ya, jenis penyakitnya
1. Asma 2. TBC 3. Hipertensi
4. Kencing manis 5. Rheumatik/arthritis 6. Katarak
7. Osteoporosis 8. Penyakit kulit 9. Jantung
10. Liver 11.Lain-lain, sebutkan…….
d. Upaya yang telah dilakukan
1. Berobat ke sarana kesehatan 2. Berobat ke non medis
3. Diobati sendiri 4. Lain-lain, sebutkan……..
e. Apakah sudah mendapat pendidikan kesehatan untuk lansia
a. Ya 2. Tidak
f. Penggunaan waktu senggang pada lansia
1. Berkebun/pekerjaan rumah 2. Jalan-jalan
3. Senam 4. Lain-lain, sebutkan………

IV. Pelayanan Kesehatan / Sosial

A. Pelayanan Kesehatan
a. Sarana kesehatan terdekat
a. Rumah sakit 2. Puskesmas 3. dr/ Perawat/ Bidan
4. Balai pengobatan 5. Lain-lain, sebutkan……….
b. Bila ada yang sakit, fasilitas kesehatan apa yang digunakan?
a. RS 2. Puskesmas 3. Dokter praktik
4. Perawat 5. Bidan 6. Lain-lain, sebutkan…….
c. Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
 a. Beli obat bebas 2. Jamu
d. Jaminan kesehatan yang digunakan keluarga
a. BPJS 2. Asuransi
3. Tidak ada 4. Lain-lain, sebutkan…..
e. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga
a. Jalan kaki 2. Becak 3. Angkot
4. Kendaraan pribadi
f. Jarak rumah dengan sarana kesehatan
1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
4. > 5 Km
g. Lembaga/ pelayanan social yang ada di lingkungan
a. Ya 2. Tidak
h. Terlibat dalam kegiatan masyarakat khususnya kesehatan
a. Kerja Bakti 2. Pos Yandu 3. Pos Windu
4. Kader 5. Lain-lain, sebutkan………..

B. Masalah Kesehatan Khusus

a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir
1. Demam berdarah 2. Batuk pilek 3. Asma
4. TBC 5. Thypoid 7. Lain-lain, sebutkan………..

V. Ekonomi
a. Penghasilan rata - rata perbulan
a. <Rp 1.000.000 2. Rp 1.000.000-3.000.000 3.>Rp 3.000.000
b. Adanya usaha mandiri / keluarga
a. Ada 2. Tidak Ada
c. Apakah keluarga menabung
a. Ya 2. Tidak
d. Pengeluaran rata – rata keluarga perbulan
a. <Rp 1.000.000 2. Rp 1.000.000-3.000.000 3.>Rp 3.000.000
e. Sarana jual beli yang terdekat dengan rumah
1. Supermarket 2. Pasar tradisional

VI. Keamanan dan Transportasi

a. Apakah ada kegiatan keamanan
1. Ada 2. Tidak
b. Bagaimana keadaan kegiatan keamanan
a. berjalan lancar 2. Tidak berjalan
c. Adakah kejadian kriminalitas 1 tahun terakhir
a. Ada 2. Tidak ada
d. Sarana transportasi yang di gunakan
a. mobil 2. Motor 3. Sepedah
4. Kendaraan umum 5. Lain-lain, sebutkan…….
e. Keadaan jalan di lingkungan sekitar
1. baik 2. Cukup baik 3. Dibawah cukup
f. Apakah dekat dengan pelayanan kesehatan yang ada
1. dekat 2. Jauh

VII. Politik dan Pemerintahan

 a. Berpartisipasi dalam partai politik
a. Ya. 2. Tidak
b. Bagaimana keadaan organisasi di masyarakat
1. aktiv 2. Tidak aktiv
c. Cara pembentukan kelompok masyarakat
1. Terprogram 2. Tidak terprogram
d. Cara pembentukan organisasi dalam kelompok masyarakat
1. Voting 2. Musyawarah 3. Di tunjuk
4. Lain-lain, sebutkan….
e. Cara penyampaian aspirasi di masyarakat
1. Mengadakan pertemuan 2. Melalui orang tertentu
3. Lain-lain, sebutkan
f. Apakah ada tokoh masayarakat dan tokoh agama
1. ada 2. Tidak ada
g. Dimana tempat berkumpul masyarakat
1. aula 2. Rumah warga 3. Sekolahan
4. Lapangan 5. Lain-lain sebutkan

VIII. Komunikasi
a. Cara penyampaian informasi ke masyarakat
1. berkumpul di suatu tempat 2. Di informasikan melalui pengeras suara
3. Papan informasi 4. Dari mulut ke mulut
5. Lain-lain sebutkan
b. Tempat untuk mendapatkan informasi
1. kelurahan 2. Desa 3.puskesmas
4. Tempat ibadah 5. Rumah rt/rw 6 lain-lain, sebutkan…..
c. Metode atau alat yang digunakan untuk berkomunikasi
1. telfon genggam 2. Telfon rumah 3. Telfon umum
4. Internet 5. Surat 6 lain lain, sebutkan….

IX. Pendidikan
a. Apakah ada saranan pendidikan khusus di lingkungan masyarakat
1. ada 2. Tidak
Jika ada saranan pendidikan khusus sebutkan apa saja………………………
b. Apakah anda membutuhkan pengetahuan khusus
1. perlu 2. Tidak perlu
3.Bila perlu tentang apa …………………………………………
c. Siapa yang mengelola sarana pendidikan khusus
1. masyarakat 2. Pengurus desa 3. Kader
4. Lain-lain, sebutkan……………….

X. Rekreasi
a. Apakah ada tempat rekreasi di daerah anda
1. ada 2. Tidak ada
Jika ada sebutkan……………………………………
b. Bagaimana persepsi terhadap reakreasi
1. Suatu yang perlu 2. Tidak terlalu perlu 3. Tidak perlu sama sekali

c. Kebiasaan rekreasi
 1. > 2 kali setahun 2.2-5 kali setahun 3.< 5 setahun
4. Lain-lain, sebutkan……

XI. Persepsi
a. Bagaimana nilai dan keyakinan budaya dalam masyarakat?
b. Apa yang mereka anggap sebagaikekuatan di dalam masyarakat?
c. Bagaimana pendapat masyarakat mengenai kelompok remaja, lansia, tokoh
agama dan tokoh masyarakat terhadap komunitas?

XII. Deteksi Dini Covid 19

A. Gejala
a. Demam/riwayat demam
1. Ya 2. Tidak
b. Batuk / pilek/ sakit tengorokan/
1. Ya 2. Tidak
c. Sesak nafas
1. Ya 2. Tidak
B. Faktor Resiko
a. Riwayat perjalanan ke luar negeri atau kota-kota di Indonesia dalam waktu 14 hari
sebelum timbul gejala
1. Ya 2. Tidak
b. Jika Ya, tanggal………. Kota………
c. Memiliki riwayat pernah rapid test/ swab test
1. Ya 2. Tidak
d. Jika Ya, tanggal………. Hasil………
e. Memiliki riwayat paparan salah satu atau lebih :
a) Memiliki riwayat perjalanan atau tinggal di luar negeri yang melaporkan transmisi
local
1. Ya 2. Tidak
b) Memiliki riwayat perjalanan atau tinggal di area tranmisi local di Indonesia
1. Ya 2. Tidak
o
c) Demam (> 38 C) atau riwayat demam atau ISPA dan pada 14 hari terakhir sebelum
timbul gejala memiliki riwayat kontak dengan kasus konfirmasi atau probable
COVID-19
1. Ya 2. Tidak

XII. PHBS PADA TATANAN RUMAH TANGGA

A. Indikator PHBS dalam Rumah Tangga
a. Pertolongan persalinan pada petugas kesehatan
1. Ya 2. Tidak
b. Asi ekslusif
1. Ya 2. Tidak
c. Penimbangan berat badan secara rutin
1. Ya 2. Tidak
d. Menggunakan air bersih
 1. Ya 2. Tidak
e. Mencuci tangan dengan menggunakan air mengalir dan sabun
1. Ya 2. Tidak
f. Menggunakan jamban sehat
1. Ya 2. Tidak
g. Memberantas jentik
1. Ya 2. Tidak
h. Olahraga atau aktivitas fisik teratur
1. Ya 2. Tidak
i. Tidak merokok dan membuang sampah di tempat umum
1. Ya 2. Tidak
B. Pengetahun
C. Sikap
a. Sebelum makan harus mencuci tangan terlebih dahulu
1. SangatSetuju 2. Setuju 3. TidakSetuju
4. SangatTidakSetuju
b. Mencuci tangan menggunakan air mengalir dan sabun
1. SangatSetuju 2. Setuju 3. TidakSetuju
4. SangatTidakSetuju
c. Membuang sampah haruslah di tempat sampah
1. SangatSetuju 2. Setuju 3. TidakSetuju
4. SangatTidakSetuju
d. Sampah harus dibuang setiap hari
1. SangatSetuju 2. Setuju 3. TidakSetuju
4. SangatTidakSetuju
e. Genangan air dapat menjadi tempat berkembang biaknya nyamuk
1. SangatSetuju 2. Setuju 3. TidakSetuju
4. SangatTidakSetuju
f. Merokok tidak baik bagi Kesehatan
1. SangatSetuju 2. Setuju 3. TidakSetuju
4. SangatTidakSetuju
g. Pada bayi harus dilakukan imunisasi
1. SangatSetuju 2. Setuju 3. TidakSetuju
4. SangatTidakSetuju
D. Kepercayaan
a. Bayi tidak boleh diberikan makanan tambahan sebelumusia 6 bulan
1. SangatSetuju 2. Setuju 3. TidakSetuju
4. SangatTidakSetuju
b. Air dikatakan bersih dan baik apabila tidak, berwarna, tidak berasa dan tidak
berbau
1. Sangat Setuju 2. Setuju 3. TidakSetuju
4. Sangat Tidak Setuju
c. Jika ada anggota keluarga merokok didalam rumah akan berampak buruk
bagi Kesehatan anggota keluarga di sekitarnya
1. Sangat Setuju 2. Setuju 3. TidakSetuju
4. Sangat Tidak Setuju
d. Apabila anggota keluarga sakit sebaiknya dibawa kepusat pelayanan
Kesehatan
1. SangatSetuju 2. Setuju 3. TidakSetuju
4. SangatTidakSetuju
E. Kebudayaan
a. Apakah aparat desa, tokoh masyarak ataupun tokoh agama berkoordinasi
untuk tetap menerapkan PHBS di setiap keluarga
1. Ya 2. Tidak
b. Apakah aparat desa, tokoh masyarak atatapun tokoh agama berpartisipasi
dalam penyuluhan PHBS
1. Ya 2. Tidak
c. Apakah aparat desa, tokoh masyarak atauapun tokoh agama pernah
memberikan bantuan untuk menunjang PHBS
1. Ya 2. Tidak
d. Apakah setiap anggota keluarga menerapkan PHBS yang baik seperti
menggunakan jamban pada saar mandi, BAK ataupun BAB
1. Ya 2. Tidak
F. Fasilitas
a. Apakah ada jamban umum di desa
1. Ya 2. Tidak
b. Jika Ya, apakah tergolong bersih
1. Ya 2. Tidak
c. Apakah posyandu yang ada lengkap
 1. Ya 2. Tidak
d. Apakah ada sumber air bersih yang tersedia di desa
1. Ya 2. Tidak
e. Apakah ada tempat sampah umum yang tersedia di desa
1. Ya 2. Tidak
G. Petugas kesehatan
a. Apakah petugas kesehatan pernah melakukan penyuluhan PHBS
1. Ya 2. Tidak
b. Apakah petugas kesehatan pernah mengidentifikasi masalah yang berkaitan
dengan PHBS
1. Ya 2. Tidak
c. Apakah petugas kesehatan memberikan dorongan kepada keluarga untuk
melakukan PHBS
1. Ya 2. Tidak
d. Apakah petugas kesehatan menjelaskan penyakit yang akan timbul apabila
tidak menerapkan PHBS
1. Ya 2. Tidak
e. Apakah petugas kesehatan pernah melakukan survey tiap rumah dalam 1
tahun terakhir
1. Ya 2. Tidak
 ANALISIS DATA

DATA MASALAH
 PRIORITAS MASALAH (STANHOPE & LANCASTER)
No KRITERIA BOBOT MASALAH BOBOT MASLH RASIONAL MAKNA
KRITERIA (1- (1-10) MASALAH
10) (C X M)
1. Kesadaran masyarakat terhadap
masalah

2. Motivasi komunitas untuk

mengatasi masalah

3. Kemampuan perawat untuk

mengatasi masalah

4. Fasilitas yang tersedia untuk

mengatasi

5. Beratnya akibat jika masih tetap

6. Cepatnya masalah teratasi

 PENAPISAN PRIORITAS MASALAH

N MASALAH SKOR
O
 RENCANA KEGIATAN (POA)
N MASALAH RENCANA KEGIATAN PENANGGUNG WAKTU TEMPAT DANA SUMBER
O JAWAB KEGIATAN KEGIATAN
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
RW:….. KEL:………….. KEC:…………..
NO MASALAH KEP. SASARAN TUJUAN STRATEGI RENCANA HARI/TGL TEMPAT EVALUASI
KOMUNITAS KEGIATAN KRITERIA STANDAR
 IMPLEMENTASI (PELAKSANAAN KEGIATAN)

NO KEGIATAN HASIL HAMBATAN

BERDASARKAN TINGKAT
KEMANDIRIAN
PUSKESMAS : ……………………………………………………..
BULANAN : ……………………………………………………..

JML KUNI
KELUARGA RAWAN SELESAI DI BINA
JML KUNI PEMBINAA
PEMBINAA N
N PERTAMA SELURUHN
NO HASIL KUNI PEMBINAAN
BULAN INI YA BULAN
KODE NAMA DESA SASARAN INI
DESA
TOTAL
JUML FREKUENSI RATA-
KM KM II KM III KM IV
JUML AH RATA
%
AH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13