I. DATA DEMOGRAFI
A. Struktur Keluarga
Nama KK :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/ Bangsa :
C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata perbulan :
1. <Rp 1.000.0002. Rp 1.000.000-3.000.000 3. >Rp
3.000.000
b. Asuransi yang dimiliki :
1. Askes 3. Jamsostek
2. Jamkesmas 4. Tidak memiliki
c. Apakah keluarga menabung :
1. Ya 2. Tidak
DATA MASALAH
PRIORITAS MASALAH (STANHOPE & LANCASTER)
No Diagnosa keperawatan Pentingnya Perubahan positif Penyelesaian untuk Total score
komunitas penyelesaian masalah untuk penyelesaian di Peningkatan kualitas
1 : rendah komunitas hidup
2 : sedang 0 : tidak ada 0 : tidak ada
3 : tinggi 1 : rendah 1 : rendah
2 : sedang 2 : sedang
3 : tinggi 3 : tinggi
PENAPISAN PRIORITAS MASALAH
NO MASALAH SKOR
RENCANA KEGIATAN (POA)