PROGRAN STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NAHDLATUL ULAMA

JL. LetdaSucipto No 211 TubanTelp. (0356) 325789

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

I. DATA DEMOGRAFI
A. Struktur Keluarga
Nama KK :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/ Bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama Jenis Hub Agama Pendidikan Pekjaan Keadaan Fisik Ket
Usia Kelamin Keluarga
L P Sehat Sakit
1

2.

3.

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata perbulan :
1. < Rp 1.000.000 2. Rp 1.000.000-3.000.000 3. > Rp
3.000.000
b. Apakah keluarga menabung :
1. Ya 2. Tidak

II. LINGKUNGAN FISIK

A. Perumahan
a. Status Kepemilikan :
1. Sewa 2. Numpang 3. Miliksendiri
b. Tipe Rumah
1. Permanen 2. Semi permanent 3. Tidak permanen
c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen
d. Ada jendela di setiap kamar
1. Ya 2. Tidak

e. Ada jendela di setiap rumah

1. Ya 2. Tidak
f. JikaYa, apakah dibuka setiap hari
 1. Ya 2. Tidak
g. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
1. Terang 2. Remang-remang 3. Gelap
h. Jarak rumah dengan tetangga
1. Bersatu 2. Dekat 3. Terpisah
i. Halaman di sekitar rumah
1. Ada 2. Tidak
j. Jika ada , lokasinya
1. Di depan 2. Disamping 3. Di belakang
k. Pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang
l. Berapa luas rumah………m2
B. Sumber Air
a. Sumber air untuk masak dan minum
1. PAM 2. Sumur 3. Air mineral
b. Jika di PAM, sumur
1. Dimasak 2. Tidak
c. Sumber air mandi/ mencuci
1. PAM 2. Sumur 3. Sungai
4. Lain-lain, sebutkan………..
d. Jarak sumber air dengan septic tank
1. < 10 m 2. > 10 m
e. Tempat penampungan air sementara
1. Bak 2. Gentong 3. Ember
4. Lain- lain, sebutkan…………….
f. Kondisi tempat penampungan air
1. Terbuka 2. Tertutup
g. Kondisi air dalam penampungan
1. Berwarna 2. Berbau 3. Berasa
4. Tidak berasa/ berwarna
h. Ada jentik dalam penampungan air
1. Ya 2. Tidak
C. Pembuangan Sampah
a. Dimana keluarga membuang sampah
1. Sungai 2. Ditimbun 3. Dibakar
4. Sembarang tempat 5. Lain-lain, sebutkan……….
b. Penampungan sampah sementara
1. Ada 2. Tidak ada/ berserakan
c. Bila ada, keadaannya
1. Terbuka 2. Tertutup
d. Jarak dengan rumah
1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB & BAK
1. Jamban/ WC 2. Sungai 3. Sembarang
b. Jenis jamban yang digunakan
1. Cemplung 2. Plengsengan 3. Leherangsa
c. Pembuangan air limbah
1. Resapan 2. Got 3. Semabarangan
d. Kondisi saluran pembuangan
1. Lancar 2. Tersumbat/ tergenang
E. Kandang Ternak
a. Kepemilikan kandang tenak
1. Tidak 2. Ya, jenisnya………….
b. BilaYa, letak kandang
1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi
1. Terawat 2. Tidak terawat
III. KONDISI KESEHATAN UMUM
A. Pelayanan Kesehatan
a. Sarana kesehatan terdekat
1. Rumah sakit 2. Puskesmas 3. Dokter/ Perawat/ Bidan
4. Balai pengobatan 5. Lain-lain, sebutkan……….
b. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit
1. RS 2. Puskesmas 3. Dokter praktik
4. Perawat 5. Bidan 6. Lain-lain, sebutkan…….
c. Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
1. Beli obat bebas 2. Jamu
d. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
1. ASTEK/ASKES 2. Tabungan 3. Dana
sehat
4. JPS/ASKES MASKIN 5. Tidak ada
e. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga
1. Jalan kaki 2. Becak 3. Angkot
4. Kendaraan pribadi
f. Jarak rumah dengan sarana kesehatan
1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
4. > 5 Km
B. Masalah Kesehatan Khusus
a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir
1. Demam berdarah 2. Batuk pilek 3. Asma
4. TBC 5. Thypoid 6. Infeksi menular seksual
7. Lain-lain, sebutkan………..

IV. IBU HAMIL DAN MENYUSUI

A. Pasangan Usia Subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada PUS (Pasangan Usia Subur)
1. Tidak 2. Ya
b. BilaYa, apakah menjadi akseptor KB
1. Tidak 2. Ya
c. BilaYa, jeniskontrasepsi yang dipakai
1. IUD 2. Suntik 3. Pil 4. Susuk
5. Kondom 6. Tubektomi 7. Vasektomi
d. Bila tidak, alasannya
1. Dilarang suami 2. Agama 3. Tidaktahu
4. Lain-lain, sebutkan……….

B. Ibu Hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. Tidak 2. Ya
b. BilaYa, umur kehamilan trimester
1. I (0- 3 bulan) 2. II (4- 6 bulan) 3. III (7- 9 bulan)
c. BilaYa, kehamilan yang ke
1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3
d. Berapa usia bumil saat ini
1. < 20 tahun 2. 20 – 35 tahun 3. > 35 tahun
e. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya
1. Tidak 2. Ya, sebutkan…………..
f. Bila Ya
1. 2 kali 2. 3 kali 3. 4 kali
g. Bila Tidak, alasannya
1. Tidak ada biaya 2. Tidak sempat 3. Tidak tahu
4. Lain-lain, sebutkan…………
h. Apakah mendapatkan vaksinasi TT
1. Tidak 2. Ya
 i. Bila Ya
1. Lengkap (2 kali) 2. Tidak lengkap (1 kali)
j. Aapakah ada penyakit/ keluhan yang dirasakan bumil saat ini
1. Lemah, letih, lesu 2. Pusing
3. Mual & muntah 4. Bengkak di kaki atau tempat lain
5. Lain-lain, sebutkan……...
C. Ibu Menyusui
a. Apakah ada buteki
1. Tidak 2. Ya
b. BilaYa, apakah ibu meneteki anaknya
1. Tidak 2. Ya
c. BilaYa, lamanya menyusui
1. < 1 bulan 2. 1 – 5 bulan 3. 6 – 12 bulan
4. > 12 bulan
d. Bila Tidak, alasannya
1. Pekerjaan 2. Tidak tahu 3. Penyakit
4. Lain-lain, sebutkan………
D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1. Tidak 2. Ya
b. Apakah setiap bulan balita dibawa ke posyandu
1. Tidak 2. Ya
c. Bila Tidak, alasannya
1. Jauh 2. Tidak ada waktu 3. Lain-lain,
sebutkan….
d. Apakah anak ibu sudah diimunisasi
1. Tidak 2. Ya
e. Jenis imunisasi yang sudah didapatkan
1. Polio….kali 2. BCG 3. DPT…..kali
4. Hepatitis 5. Campak
f. Bila tidak diimunisasi, alasannya
1. Tidak tahu 2. Waktu 3. Lain-lain, sebutkan
g. Apakah anak memiliki KMS
1. Tidak 2. Ya
h. Hasil penimbangan di KMS, pada saat ini berat badan anak berada pada
1. Di daerah garis hijau 2. Diatas garis hijau sampai kuning
3. Di bawah garis titik-titik 4. Di bawah garis merah
E. Anak dan Remaja
a. Dalam keluarga mempunyai anak sekolah/ remaja
1. Tidak 2. Ya
b. Jika Ya, usia anak saat ini
1. 6 – 10 tahun 2. 11 – 15 tahun 3. 16 – 21 tahun
c. Pendidikan anak berada pada tingkat
1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT
d. Kegiatan anak di luar sekolah
1. Kegamaan, sebutkan….. 2. Karang Taruna
3. Olahraga, sebutkan……… 4. Lain-lain, sebutkan…..
e. Apakah ada anak yang menderita penyakit
1. Tidak 2. Ya, sebutkan
f. Jika Ya, sudahkah berobat
1. Sudah 2. Belum, alasannya
g. Jika sudah, berobat kemana
1. Medis, sebutkan…. 2. Non medis, sebutkan….
h. Bagaimana penggunaan waktu luang anak
1. Musik/ TV 2. Olahraga 3. Rekreasi
4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
1. Merokok 2. Alkohol 3. Narkoba
4. Lain-lain, sebutkan……..
F. UsiaLanjut
a. Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut (lebih dari 60 tahun)
1. Tidak ada 2. Ada, usianya……..
b. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit
1. Tidak 2. Ya
c. JikaYa, jenis penyakitnya
1. Asma 2. TBC 3. Hipertensi
4. Kencing manis 5. Rheumatik/arthritis 6. Katarak
7. Osteoporosis 8. Penyakit kulit 9. Jantung
10. Liver 11.Lain-lain, sebutkan…….
d. Upaya yang telah dilakukan
1. Berobat ke sarana kesehatan 2. Beroba tke non medis
3. Diobati sendiri 4. Lain-lain, sebutkan……..
e. Penggunaan waktu senggang pada lansia
1. Berkebun/pekerjaan rumah 2. Jalan-jalan
3. Senam 4. Lain-lain, sebutkan………
f. Apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara
1. Tidak ada 2. ada
g. Jika ada, apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut
1. Tidak 2. Ya…….kali/bulan
h. Jika tidak, alasannya
1. Tidak tahu 2. Tidak mau
 WINSHIELD SURVEY
PRAKTIK KEPERAWATAN KOMUNITAS DIERA PANDEMI
COVID 19

Desa : ………………..
Kecamatan : ………………..
ELEMEN DESKRIPSI Hasil Pengkajian

Perumahan dan  Aapakah ada poster atau media 

Lingkungan informasi lain tentang covid 19 yang
terdapat di lingkungan perumahan?
jelaskan
 Aapakah ada perlengkapan cuci tangan
disetiap rumah warga? Jika ada
bagaimana ketersediaan sabun dan air
mengalir?
 Apakah warga selalu menggunakan
masker saat aktivitas diluar rumah?
Lingkungan terbuka  Aapakah ada poster atau media 
informasi lain tentang covid 19 yang
terdapat dijalan lingkungan, Pos
Kampling, Taman, lapangan olahraga
dll? jelaskan
 Aapakah ada perlengkapan cuci tangan
ditempat-tempat strategis (Pos
Kampling, Taman, lapangan olahraga
dll) ? Jika ada bagaimana ketersediaan
sabun dan air mengalir? jelaskan
 Apakah warga selalu menggunakan
masker saat aktivitas dijalan
lingkungan, Pos Kampling, Taman,
lapangan olahraga? jelaskan
Batas  Apakah ada Pos Penjagaan disetiap 
perbatasan wilayah desa?
 Aapakah ada pemeriksaan suhu,
kelengkapan APD setiap ada orang
yang melintas perbatasan wilayah?
Jelaskan
 Apakah ada pencatatan setiap warga
yang keluar masuk wilayah desa (bagi
penduduk yang bekerja Migran, atau
perantauan)
 Apakah ada kewajiban isolasi diri
selama 14 hari bagi warga yang baru
datang dari luar kota/luar negeri?
 Jika ada isolasi siapa yang melaukan
pengawasan selama isolasi?
Kebiasaan  Bagaimanakah kebiasaan masyarakat 
saat ada orang meninggal? jelaskan
 Apakah masyarakat masih ada yang
berkumpul ditempat dan acara tertentu?
Jika ada jelaskan
 Apabila ada acra berkumpul (tahlilan,
olahraga dll) apakah warga selalu
menggunakan masker dan menerapkan
jaga jarak aman? jelaskan
Transportasi  Alat transportasi apa yang biasa 
digunakan warga?
 Apa bila menggunakan mobil apakah
aturan jaga jarak diterapkan?
 Aapakah ada poster atau media
informasi lain tentang covid 19 yang
terdapat di kendaraan umum? Jelaskan
 Bagaimana pengaturan jarak tempat
duduk pada tranportasi umum yang
biasa digunakan warga?
 Apakah ada perlengkapan cuci tangan
(Hand sanitizer disetiap kendaraan
umum)
 Apakah penumpang dan pengemudi
transportasi umum selalu memakai
masker? jelaskan
Pusat Pelayanan  Apakah pelayanan di Puskesmas ada 
Kesehatan pengaturan alur pasien antara yang
memiliki gejala mirip Covid 19 dan
yang tidak?
 Aapakah ada poster atau media
informasi lain tentang covid 19 yang
terdapat di pusat pelayanan kesehatan?
jelaskan
 Aapakah ada fasilitas cuci tangan di
pusat pelayanan kesehatan? Jika ada
bagaimana persediaan sabun dan air
mengalir? Jelaskan
 Aapakah ada petunjuk untuk selalu
menjaga jarak antara satu sama lain?
jelaskan
 Apakah proses pelayanan kesehatan
berlangsung secara tatap muka
langsung?
 Jika iya apakah petugas dan warga
menggunakan masker dan pembatas
saat aktivitas di pusat pelayanan
kesehatan? jelaskan
Pusat Pemerintahan  Apakah sudah dibentuk Gugus Tugas 
Pencegahan dan Penanganan Covid 19
di desa? Jika sudah bagaimana
pelaksanaannya? jelaskan
 Apakah sudah ada Posko Pencegahan
dan penanganan Covid 19 di desa?
 Apakah sudah ada ruang/rumah isolasi
di desa?
 Aapakah ada logistik (makanan, air
minum, pakaian, dan sanitasi) Jika ada
warga yang diisolasi di ruang/rumah
isolasi desa?
 Apakah sudah dibentuk Gugus Tugas
Pencegahan dan Penanganan Covid 19
di Kecamatan
 Aapakah ada poster atau media
informasi lain tentang covid 19 yang
terdapat di pusat pemerintahan?
jelaskan
 Aapakah ada fasilitas cuci tangan di
pusat pemerintahan? Jika ada
 bagaimana persediaan sabun dan air
mengalir? Jelaskan
 Aapakah ada petunjuk untuk selalu
menjaga jarak antara satu sama lain?
jelaskan
 Apakah proses pelayanan berlangsung
secara tatap muka langsung?
 Jika iya apakah petugas dan warga
menggunakan masker dan face shield
saat aktivitas di pusat pemerintahan?
jelaskan
Fasilitas Pendidikan  Aapakah ada poster atau media 
informasi lain tentang covid 19 yang
terdapat di fasilitas pendidikan?
jelaskan
 Aapakah ada fasilitas cuci tangan di
fasilitas pendidikan? Jika ada
bagaimana persediaan sabun dan air
mengalir? Jelaskan
 Aapakah ada petunjuk untuk selalu
menjaga jarak antara satu sama lain?
jelaskan
 Apakah proses belajar mengajar
berlangsung secara tatap muka
langsung?
 Jika iya, apakah siswa masuk semua
atau dibagi? jelaskan
 Jika iya apakah peserta didik
menggunakan masker dan face shield?
Jelaskan
Fasilitas Keagamaan  Aapakah ada poster atau media 
informasi lain tentang covid 19 yang
terdapat di fasilitas kagamaan? jelaskan
 Aapakah ada fasilitas cuci tangan di
fasilitas keagamaan? Jika ada
bagaimana persediaan sabun dan air
mengalir? Jelaskan
 Aapakah ada petunjuk untuk selalu
menjaga jarak antara satu sama lain
saat berada di fasilitas keagamaan?
Jelaskan
 Apakah lantai ditempat peribadatan
selalu dipel dengan disinfektan?
 Apakah lantai ditempat peribadatan
berkarpet?
 Apakah aktivitas masyarakat saat
difasilitas keagamaan selalu memakai
masker dan menjaga jarak satu sama
lain? jelaskan
Toko / Warung /  Aapakah ada poster atau media 
Pasar informasi lain tentang covid 19 yang
terdapat di (took, warung, pasar)
 Aapakah ada fasilitas cuci tangan di
took, warung/pasar? Jika ada
bagaimana persediaan sabun dan
airnya? Jelaskan
 Bagaimanakah aktivitas masyarakat
saat di warung/toko/pasar dalam
menjaga jarak satu sama lain?
Ras  Jika ada warga berbeda Ras, 
Bagaimana persepsi antar Ras tentang
pandemic Covid 19
Agama  Jika ada warga yang berbeda agama, 
Bagaimana persepsi antar umat
beragama tentang pandemi Covid 19
Ormas, komunitas  Peran serta apa yang sudah dilakukan 
dan organisasi politik ormas, komunitas, organisasi politik
dalam upaya pencegahan dan
penanggulangan penyebaran covid 19
di desa? jelaskan
Media  Apa media informasi yang biasa 
digunakan masyarakat?
Layanan  Aapakah ada poster atau media 
perlindungan informasi lain tentang covid 19 yang
terdapat di Polsek dan Koramil?
jelaskan
 Aapakah ada fasilitas cuci tangan di
Polsek dan Koramil? Jika ada
bagaimana persediaan sabun dan air
mengalir? Jelaskan
 Aapakah ada petunjuk untuk selalu
menjaga jarak antara satu sama lain?
Jelaskan
 Peran serta apa yang sudah dilakukan
Babinkamtibmas dan Babinsa sebagai
bagian dari TNI/POLRI dalam upaya
pencegahan dan penanggulangan
penyebaran covid 19 di desa? jelaskan

3.1 ANALISIS DATA

Dari hasil pendataan, maka data-data yang ada di analisis sebagai berikut :
DIAGNOSA
No DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF KEPERAWATAN
KOMUNITAS
1
2.
3.
4.

3.2 PENAPISAN MASALAH

Dari hasil analisis data, didapatkan data yang kemudian dilakukan penapisan
masalah untuk menentukan prioritas masalah, adapun penapisan tersebut dapat dilihat
sebagai berikut :
Diagnosa Jumla
N Kriteria Keterangan
Keperawat h
o
an A B C D E F G H I J K L
 1 Keterangan
kriteria :
A. Sesuai
dengan
peran
perawat
komunitas
B. Resiko
terjadi
2. C. Resiko
3. parah
D. Potensi
untuk
pendidikan
kesehatan
E. Interest
untuk
komunitas
F. Kemungkina
n diatasi
G. Relevan
dengan
program
H. Tersedianya
tempat
I. Tersedianya
waktu
J. Tersedianya
dana
K. Tersedianya
fasilitas
L. Tersedianya
sumber daya

Keterangan
pembobotan :
1. sangat
rendah
2. rendah
3. Cukup
4. Tinggi
5. Sangat
tinggi
4.

3.3 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

No
Priorita Diagnosa Keperawatan Jumlah
s
1

2
3

4
 RENCANA TINDAKAN (Contoh)

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi

.

1 Kurangnya pengetahuan Jangka Panjang: 1.Pengetahuan 1.Koordinasi dengan

dan kesadaran masyarakat Angka kejadian masyarakat pemerintah dan
desa Jarum Kec. covid 19 menurun tentang covid 19 tenaga kesehatan
Semanding dalam upaya meningkat setempat untuk
pencegahan covid 19 2.Masyarakat pemberdayaankader
berhubungan dengan memakai masker kesehatan.
minimnya informasi saat beraktivitas 2.Adakan pertemuan
tentang pencegahan covid Jangka Pendek: diluar rumah dengan perangkat
19 ditandai dengan saat Pengetahuan 3.Masyarakat desa, nakes dan
ditanya tentang covid 19 masyarakat menjaga jarak kader kesehatan
masyarakat tidak tahu, tentang covid 19 aman secara daring
masyarakat tidak memakai meningkat 4.Tersedia 3.Lakukan pembuatan
masker saat beraktivitas perlengkapan media edukasi
diluar rumah, tidak ada cuci tangan (video atau lefleat)
vasilitas cucitangan disetiap rumah untuk pendidikan
kesehatan
disetiap rumah
4.Lakukan pendidikan
kesehatan secara
daring atau dengan
media baner

PLANE OF ACTION (Contoh)

No Bentuk Sasaran Tempat dan Media Penanggungjawab
Dx Kegiatan Waktu
Mhs Warga

1. Konferensi 1. Pemerintah Daring Zoom Aryo Mas Paijo

Lintas Sektor an Desa,
2. Kecamatan,
3. TNI/POLRI
4. Tenaga
Kesehatan
5. Tokoh
Masyarakat
,
2. Pendidikan Masyarakat Media Sosial Video dan Farida Mbak
Kesehatan Desa Jarum Youtube, Leaflet Saminem
WA, IG, FB
 IMPLEMENTASI (PELAKSANAAN KEGIATAN)

No KEGIATAN PROSES PELAKSANAAN HASIL

.
Dx
1.
Persiapan:

Kehadiran Peserta:

Jalannya Acara:

2.
Persiapan:

Kehadiran Peserta:

Jalannya Acara:

EVALUASI
No KEGIATAN HAMBATAN/KENDAL SOLUSI RENCANA
. A TINDAKLANJUT
Dx