FORMAT

PENGKAJIAN KEPERAWATAN LANSIA

NAMA : Devi Rahmadan

NIM : PO7220118 1449
TINGKAT : 3A Keperawatan

POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGPINANG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
TANJUNGPINANG
2021
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. Y
Umur : 62 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Suku : Jawa Timur, Pacitan
Status Perkawinan : Kawin
Tanggal Masuk panti : -
Tanggal Pengkajian : 30 Januari 2021
Alamat : Kampung Purwodadi RT 002/ RW 007

1. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

1. Keluhan utama dalam satu tahun terakhir

Tn. Y mengatakan keluhan utama dalam satu tahun terakhir sakit kepala,
sering pusing dan tengguk terasa berat, badan terasa berat
2. Gejala yang dirasakan

Tn. Y mengatakan gejala yang dirasakan saat tekanan darah tinggi yaitu
kepala sakit, pusing, tengguk terasa berat, badan terasa berat dan susah
tidur.
3. Faktor keluhan

Tn. Y mengatakan keluhan dirasakan mendadak.

4. Waktu mulai timbulnya keluhan

Tn. Y mengatakan merasakan timbulnya keluhan di mualai saat

bangun tidur.
5. Upaya mengatasi

Tn. Y mengatakan jika merasa sakit kepala, pusing dan tengguk berat
biasanya langsung ke pusat kesehatan terdekat untuk memeriksa tekanan
darah.
2. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Tn. Y mengatakan pernah menderita penyakit hipertensi lebih kurang 5 tahun yang
lalu.

3. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Tn. Y mengatakan keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit

4. TINJAUAN SISTEM
a. Keadaan Umum
TD. 150/80 mmHg
BB/TB 140 cm / 40 kg
b. Kepala
Warna rambut putih, rambut pendek dan bersih, tidak adanya lesi dan udem
di kepala.
c. Mata
Konjungtivaan anemis kiri dan kanan, tidak ada masalah pada mata.
d. Telinga
Telinga bersih pendegar baik, tidak ada gangguan fungsi pendengaran
e. Mulut dan Tenggorokan
Mulut dan gigi kurang bersih, gigi tidak lengkap,bibir lembab dan nafas bau.
f. Dada
Simetris kiri dan kanan, tidak ada jejas, tidak ada odema, frekuensi
pernafasan 18x/menit, tidak ada terdengar suara nafas tambahan.
g. Abdomen
Simetris kiri dan kanan, tidak ada luka bebakas operasi,tidaka ada tampak
pembengkakan pada abdomen
h. Kulit
Warna Kulit sawo matang,kulit lembah, bersih, keriput,tidak ada luka lecet
pada kulit.
i. Ektermitas atas
Kekuatan otot ektermitas, tidak ada nyeri sendi saat di gerakan dan fungsi
otot baik
j. Ektermitas bawah
Fungsi otot baik, namun sering sakit saat berjalan dan Tn. Y berjalan
seperti biasanya.
5. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
6.1. PSIKOSOSIAL
Tn. Y mengatakan ketika dirumah baik dengan keluarga maupun tetangga

6.2. IDENTIFIKASI MASALAH EMOSIONAL

Pertanyaan Tahap 1
- Apakah klien mengalami susah tidur : Tidak
- Apakah klien sering merasa gelisah : Tidak
- Apakah klien sering murung atau menangis sendiri : Tidak
- Apakah kien sering meras was- was atau khawatir : Tidak
- Pertanyaan Tahap 2
- Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan : Iya
- Ada masalah atau banyak pikiran : Tidak
- Ada gangguan atau masalah dengan keluarg lain : Tidak
- Apakah menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter : Tidak
- Cenderung mengurung diri : Iya
Masalah emosional :
Tn. Y mengatakan emosionalnya cenderung stabil, tidak pernah marah marah

1.3. SPIRITUAL
Tn. Y mengatakan rutin menjalankan shlat 5 waktu di masjid dan sering
mengikuti pengajian dll.

6. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

7.1. KATZ INDEKS : Tn.y termasuk kategori
Termasuk / kategori yang manakah klien : Tn.y termasuk kategori mandiri (A)
A. Mandiri dalam makan , kontinensia ( BAB – BAK ), menggunakan pakaian, pergi
ke toilet, berpindah dan mandi.
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatas
C. Mandiri, kecuali mandi dan salah satu fungsi yang lain
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi lain
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan salah satu fungsi yang lain
F. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain
G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas
H. Lain - lain
7.2. Modifikasi dari Bartel Indeks
NO KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN
1. Makan 5 10 Frekuensi : 3x1
Jumlah : seporsi
Jenis : nasi, sayur,
lauk
2. Minum 5 10 Frekuensi : 8/9x1
Jumlah : 2-2,5L
Jenis : air putih
3. Berpindah dari kursi roda ke 5- 10 15 -
tempat tidur, sebaliknya
4. Personal toilet ( cuci muka, 0 5 Frekuensi : 3x1
menyisir rambut, gosok gigi)
5. Keluar msuk toilet (mencuci 5 10 Frekuensi : 3-4x1
pakaian, menyeka tubuh,
menyiram)
6. Mandi 5 15 Frekuensi : 3x1
7. Jalan di permukaan datar 0 5 iya
8. Naik turun tangga 5 10 tidak
9. Mengenakan pakaian 5 10 iya
10. Kontrol Bowel (BAB) 5 10 Frekuensi : 2x1
Konsistensi : cair,
padat
11. Kontrol Blader (BAK) 5 10 Frekuensi : 6-8x1
Warna : bening
12. Olah Raga 5 10 Frekuensi :1x1
13. Rekreasi/ pemanfaatan waktu 5 10 Frekuensi : 1x
seminggu

Keteranagan : a. 130 : Mandiri

b. 65- 125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan Total

7. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK

8.1. Identifikasi Tingkat Kesukaran Intelektual dengan Menggunakan Short Portable
Mental Status Quesioner (SPMSQ)

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

√ 01 Tanggal berapa hari ini ?
√ 02 Hari apa sekarang ?
 √ 03 Apa nama tempat ini ?
√ 04 Di mana alamat anda ?
√ 05 Berapa umur anda ?
√ 06 Kapan anda lahir ? ( minimal tahun)
√ 07 Siapa nama Presiden/ Bupati/ Wali Kota sekarang ?
√ 08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
√ 09 Siapa nama ibu anda ?
√ 10 Kurangi 3 dari 10 dan tetap pengurangan dari 3 setiap angka
baru, semua secara menurun.
Σ= 8 Σ= 2

Score total :
Interprestasi :
a. Salah 0- 3 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4- 5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6- 8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9- 10 : Kerusakan intelektual berat

8.2. Identifikasi aspek kognitif dan fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini
Mental Status Exam
NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
KOGNITIF MAKS KLIEN
1. Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar
√ □ Tahun
√
□ Musim
√
√ □ Tanggal
√ □ Hari
√
□ Bulan
Orientasi 5 Dimana kita sekarang berada ?
√ □ Negara Indonesia / Kabupaten / Provinsi
√
□ Provinsi Kepulauan Riau
√
√ □ Kota
√ □ Desa
□ RT / RW
2. Registrasi 3 Sebutkan nama objek ( oleh pemeriksa ) 1
detik untuk mengatakan masing masing objek,
kemudian tanyakan pada klien ketiga objek
 tadi ( untuk disebutkan )
√ □ Objek buku
√
□ Objek taplak meja
√
□ Objek pot bunga
3. Perhatian 5 Minta klien untuk mulai dari angka 100
dan kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali / tingakt
kalkulasi □ 93
√
□ 86
X
√ □ 79
√ □ 72
X
□ 65
4. Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga objek
pada nomor 2 ( registrasi ) tadi. Bila benar, 1
point untuk masing masing objek.
5. Bahasa 9 Tunjukan pada klien suatu benda dan tanyakan
√ namanya pada klien
√ □ ( Jam tangan )
□ ( Pensil )
Minta klien untuk mengulang kata berikut “
√
Tak ada jika, dan, atau tetapi “. Bila benar nilai
1 point.

□ Pernyataan benar 2 buah : Tak ada, tetapi

√ Minta klien untuk mengikuti perintah berikut
√ yang terdiri dari 3 langkah :
√ “ Ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan
taruh dilantai “.
√ □ Ambil kertas ditangan anda
□ Lipat dua
√
√ □ Taruh dilantai
Perintahkan pada klien untuk hal berikut ( Bila
aktivitas sesuai peintah nilai 1 point )

□ “ Tutup mata anda “.

 Perintahkan pada klien untuk menulis satu
kalimat dan menyalin gambar.

□ Tulis satu kalimat

□ Menyalin gambar
TOTAL
NILAI

Interprestasi Hasil :
> 23 : Aspek kognitif dar fungsi mental baik
18-22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
< 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

8. Pengkajian keseimbangan untuk klien lansia (TINNETI,ME,dan

GINTER,SF,1998 ).
Pengkajian Keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam bergerak, dari ke
dua komponen tersebut dibagi dalam beberapa gerakan yang perlu diobservasi oleh
perawat.
Kedua komponen tersebut adalah :

1. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan :

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi di bawah ini, atau beri nilai 1 jika
klien menunjukan salah satu dari kondisi di bawah ini

Bangun dari tempat duduk ( dimasukan dalam analisis)

Tidak bangun dari tempat duduk dengan sekali gerakan, akan tetapi mendorong
tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu,
tidak stabil pada saat berdiri pertama kali.

Duduk ke kursi (dimasukan dalam analisis)

Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
Keterangan : ( * ) kursi yang keras dan tanpa lengan
Menahan dorongan pada sternum ( Pemeriksa mendorong sternum sebanyak 3
kali dengan hati-hati)
Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh
sisi- sisinya
Mata tertutup
Sama seperti diatas ( periksa kepercayaan pasien tentang input penglihatan untuk
keseimbangan )

Pengkajian Keseimbangan ( )

Perputaran leher
Menggerakan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki, kaki: tidak
menyentuh sisi-sinya, Keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil

Gerakan menggapai sesuatu

Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara
berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu untuk dukungan.

Membungkuk
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya pulpen)
dari lantai, memegang sesuatu objek untuk bisa berdiri lagi, dan memerlukan usaha-
usaha yang keras untuk bangun.

Pengkajian Keseimbangan ( )
Komponen gaya berjalan atau pergerakan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi dibawah ini, atau beri nilai 1 jika
klien menunjukan salah satu dari kondisi di bawah ini :

Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan

Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan

Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)

Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten ( Menggeser atau menyeret kaki),
mengangakt kaki terlalu tinggi (> 5 cm)
 Kontinuitas langkah kaki ( lebih baik dibservasi dari samping klien)
Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat satu
kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai

Kesimetrisan langkah ( lebih baik diobservasi dari samping klien)

Tidak berjalan dalam garis lurus, bertgelombang dari sisi ke sisi
.
Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari samping
kiri klien) :

Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang objek
untuk dukungan.
Interpretasi Hasil:
Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, kemudian interpretasikan sebagai
berikut
• 0-5 resiko jatuh rendah
• 6-10 Resiko jatuh sedang
• 11-15 Resiko jatuh tinggi

B. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 Ds : Gangguan perfusi Nyeri
jaringan selebral
- klien mengatakan sering
pusing
- klien mengatakan mata
kabur.

Do :

- skala nyeri 3
 - nyeri hilang timbul

- lama nyeri sekitar 1 sampai

2 menit
- TD : 170/90 mmHg

- Nadi : 90 x /menit
2 Ds : Nyeri Gangguan
aktivitas
- Klien mengatakan susah
berjalan karna kakinya
sakit

Do :

- Ekspresi Tampakdatar

- klien tampak memagang

kaki saat dikaji
3 Ds: Defisit

Klien mengatakan mandi 1 Penurunan melakukan perawatan diri

 kali sehari karna sulit untuk aktivitas sehari-hari
beraktivitas
Do:
- klien tampak susah
berjalan
- aktivitas di bantu
pengasuh
- mandi terkadang masih di

ingatkan
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

1. Nyeri (akut) berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskular serebral.

No Diagnosa Noc Nic

1 Domain 12: Setelah diberikan tindakan Manajemen Nyeri (1400)
keperawatan 1x24 jam
kenyamanan. - Lakukan pengkajian
diharapkan tingkat nyeri
nyeri komprehensif yang
Kelasa 1: kenyamanan
berkurang.
meliputi lokasi,
fisik
Kriteria Hasil:
karakteristik, frekunsi,
Nyeri (akut)
- nyeri menurun. kualitas, intensitas atau
berhubungan dengan
beratnya nyeri dan faktor
peningkatan tekanan - Nafsu makan meningkat
pencetus.
vaskular serebral.
- Tingkat kenyamanan
- Observasi adanya
meningkat
petunjuk nonverbal
mengenai
ketidaknyamanan.
- Gali pengetahuan dan
kepercayaan mengenai
nyeri.
- Evaluasi pengalaman
nyeri
- Bantu dalam
menyediakan lingkungan
yang nyaman.
- Dorong pasien untuk
memonitor nyeri.
- Kendalikan lingkungan
yang dapat
mempengaruhi respon
pasien
- Ajarkan penggunaan

teknik non farmakologi

- Anjurkan metode
farmakologi untuk
menurunkan nyeri.
Peresepan: Pelayanan
Nonfarmakologis (8086)
- Tentukan tanda-
tanda gejala masalah
kesehatan saat ini
- Tinjau riwayat yang
lalu, obat-obat,
alergi, dan tes
diagnostik di masa
lalu yang berkaitan
dengan kondisi saat
ini.
- Tinjau terapi masa
lalu dan saat ini yang
digunakan untuk
mengatasi masalah
kesehatan.
- Dokumentasikan
dampak dari
perawatan lain
terhadap masalah
kesehatan.
- Identifikasi
perawatan non
farmakologi (terapi
komplementer)
- Rujuk pada pedoman

praktik berlandaskan
 bukti yang dapat
diterima.
- Pertimbangkan
ketersediaan dan
biaya pengobatan
yang di anjurkan dan
mengikut sertakan
pasien dan keluarga
dalam diskusi
- Sampaikan kepada
pasien dan keluarga
alasan dilakukan
pengobatan yang
diusulkan.
- Izinkan pasien dan
keluarga untuk
bertanya dan
berdiskusi mengenai
diagnosis dan
pengobatan dan
pemberian alternatif.
- Rujuk pada penyedia
layanan yang tepat
- Pantau efek samping
dari pengobatan
Pendidikan kesehatan
(5510)

- Targetkan sasaran
pada kelompok
berisiko tinggi dan
rentang usia yang
 akan mendapat
manfaat besar dari
pendidikan
- Identifikasi faktor
internal atau
eksternal yang dapat
meningkatkan atau
mengurangi
motivasi.
- Identifikasi
karakteristik:
populasi target yang
mempengaruhi
pemilihan strategi
belajar.

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan adanya kelemahan umum

No Diagnosa Noc Nic

Domain4: Aktivitas/ Setelah dilakukan Peningkatan latihan:
Istirahat tindakan keperawatan peregangan (0202)
Kelas 4: Respon 1 x24 jam diharapkan - Berikan informasi
Kardiovaskular/pulmonal daya tahan meningkat mengenal penuaan
intoleransi aktivitas Kriteria hasil: terkait perubahan
berhubungan dengan - Daya tahan struktur.
adanya kelemahan meningkat - Bantu
umum. - Kenyamanan mengebangkan
meningkat rencana latihan
- Istirahat. - Demonstrasikan
ulang latihan, jika
diperlukan.
- Monitor loleransi
latihan
- Evaluasi kembali
rencana latihan jika
gejala toleransi
menetap setelah
penghentikan latihan.
Peningkatan Latihan
(0200)
- Hargai keyakinan

individu terkait
latihan fisik
- Gali pengalaman
individu sebelumnya
mengenal latihan.
- Dampingi individu
pad saat
menjadwalkan latihan
secara rutin setiap
minggunya.
- Lakukan latihan

bersama individu, jika

diperlukan.
- Informasikan individu
mengenai manfaat
kesehatan dan
efek fisiologis
latihan.
 3. Kurang perawatan diri berhungan dengan intoleransi aktivitas, menurunnya
daya tahan dan kekuatan ditandai dengan penurunan kemampuan
melakukan aktivitas sehari-hari
No Diagnosa Nic Noc
1 Domain 4: aktivitas/ Setelah diberikan Bantuan perawatan diri:
istrahat tindakan keperawatan 1x mandi/ kebersihan
Kelas 5: perawatan 24 jam diharapkan (1801)
diri perawatan diri: - Pertimbangkan budaya
Kurang perawatan kebersihan meningkat pasien saat
diri berhungan Kriteri hasil: mempromosikan
dengan intoleransi - Status kenyamanan: aktivitas perawatan diri
aktivitas, lingkungan - Pertimbangkan usia
menurunnya daya - Penampilan mekanik
- Sediakan barang
tahan dan kekuatan tubuh.
pribadi yang
ditandai dengan
diinginkan
penurunan
- Fasilitasi pasin untuk
kemampuan
mandy
melakukan aktivitas
- Monitor integritas kulit
sehari-hari
pasien.
Bantuan
perawatan:IADL
(1805)
- Tentukan kebutuhan
individu terkait dengan
bantuan dalam IADL
- Instruksikan individu
untuk tidak merokok.
- Cek alat-alat untuk
keamanan di rumah
dapatkan alat-alat
untuk membantu
 aktivitas sehari-hari
Pendidikan kesehatan
(5510)
- Targetkan sasaran
pada kelompok
berisiko tinggi dan
rentang usia yang
akan mendapat
manfaat besar dari
pendidikan
- Identifikasi faktor
internal atau
eksternal yang dapat
meningkatkan atau
mengurangi
motivasi.
- Identifikasi
karakteristik:
populasi target yang
mempengaruhi
pemilihan strategi
belajar.
 CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

Hari Diagnosa Implementasi Evaluasi

Tanggal
18 April Nyeri (akut) 1. mengkaji nyeri meliputi S : klien
2019 berhubungan lokasi mengatakan nyeri
10.00 dengan karekteristik,durasifreku pada kepala dan
peningkatan
wib ensi ,intensitas,atau tengkuk
tekanan vaskular
keparahan nyeri .
serebral.
O : skala nyeri 3,
2. mengkaji tingkat skala ekspresi normal,
nyeri (0-10) TD 170/90 mmHg
3. menciptakan lingkungan A : masalah belum
yang nyaman seperti teratasi
menguragi kebisigan
suara
P : intervensi
4. mengajarkan klien dilanjutkan
posisi nyaman semi
fowler I : Intervensi 2, 3,
4, 5, 6, 7
5. mengajarkan teknik
relaksasi napas dalam
untuk mengurangi nyeri E : diharapkan
nyeri klien
6. memberikan penkes berkurang
tentang nyeri kepada
klien
7. kolaborasikan dengan
pemberian analgetik
sesuai anjuran dokter
8. mengajarkan latihan
slow deep breathing
18 April Intoleransi 1. kaji tingkat S : pasien
2019 aktivitas mengatakan kalau
kemampuan pasien
berhubungan berjalan kakinya
10.00 wib untuk berpindah dari
 tempat tidur,berdiri. terasa sakit
dengan adanya O : pasien tanpak
2. kaji respon emosi ,
sosial, dan spiritual
terhadap aktivitas .
 kelemahan 3. pantau asupan nutrisi meringis kesakitan
saat berjalan
umum untuk memastikan
sumber energi yang A : masalah belum
teratasai
adekuat
4. pantau pola tidur pasien P : intervensi
dan lamanya waktu dilanjutkan

tidur dam jam . I : intervensi 1,2,3, 4,

5. bantu pasien untuk 5,6,7
mengubah posisi tidur E : diharapkan klian
secara berkala bisa beraktivitas
seperti biasa
6. anjurkan periode untuk
istirahat dan aktivitas
secara bergantian .
7. bantu pasien untuk
mengidebtifikasi
pilihan aktivitas
18 April Kurang 1. Identifikasi kesulitan S : klien mengatakan
2019 perawatan diri dalam mandi kadang
Jam berhungan berpakaian/perawatan 1 kali dalam 1
14.00 wib hari
dengan diri, seperti:
intoleransi keterbatasan gerak
O : klien banyak
aktivitas, fisik, apatis/depresi,
diam, duduk
menurunnya penurunan kognitif
diteras dan
daya tahan dan seperti apraksia. tidur dikamar
kekuatan 2. Identifikasi kebutuhan
ditandai dengan kebersihan dari dan A : masalah belum
penurunan berikan bantuan sesuai teratasi
kemampuan kebutuhan dengan
melakukan P : intervensi
peraatan
aktivitas sehari- dilanjutkan
rambut/kuku/kulit,
hari
bersihkan kaca mata,
I : intervensi 2. 3, 4
dan gosok gigi
3. Perhatikan adanya
E : diharapkan pasien
tanda-tanda nonverbal
mampu
 yang fisiologis. melakukan
4. Beri banyak aktu untuk aktivitas

melakukan tugas seperti biasa

 CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

Hari Diagnosa Implementasi Evaluasi

Tanggal
19April Nyeri (akut) 1. mengkaji nyeri S : klien
2019 berhubungan mengatakan nyeri
meliputi lokasi
10.00 dengan pada kepala dan
karekteristik,durasifre
peningkatan tengkuk hilang
wib kuensi ,intensitas,atau
timbul
keparahan nyeri .
tekanan
2. mengkaji tingkat
vaskular O : skala nyeri 2,
skala nyeri (0-10)
serebral. ekspresi normal,
3. menciptakan
A : masalah teratasi
lingkungan yang
sebagian
nyaman seperti
P : intervensi
menguragi kebisigan
dilanjutkan
suara
4. mengajarkan klien I : Intervensi 2, 3,
posisi nyaman semi 5, 6, 7
fowler E : diharapkan
5. mengajarkan latihan nyeri klien
slow deep breathing berkurang dan
hilang

19 April Intoleransi 1. kaji tingkat S : pasien

2019 aktivitas kemampuan pasien mengatakan pada
10.00 berhubungan untuk berpindah dari saat berjalan
wib dengan adanya tempat tidur,berdiri. kakinya masih
kelemahan 2. kaji respon emosi , terasa sakit
umum sosial, dan spiritual
O : pasien tanpak
 meringis kesakitan

terhadap aktivitas . saat berjalan

3. pantau asupan nutrisi A : masalah belum

untuk memastikan teratasai
sumber energi yang
P : intervensi
adekuat
dilanjutkan
4. pantau pola tidur pasien
dan lamanya waktu I : intervensi 1,2,3,
tidur dam jam . 5,6,

5. bantu pasien untuk E : diharapkan

mengubah posisi tidur klian bisa
secara berkala beraktivitas seperti
6. anjurkan periode untuk biasa
istirahat dan aktivitas
secara bergantian .
7. bantu pasien untuk
mengidebtifikasi
pilihan aktivitas
aktivitas sehari- rambut/kuku/kulit, pasien
19 April hari
Kurang 1. bersihkan
Identifikasikaca mata,
kesulitan S mampu
: klien
2019 perawatan diri dan gosok gigi
dalam melakukan
mengatakan
Jam berhungan 9. Perhatikan adanya
berpakaian/perawatan aktivitas
mandi 2 kali
14.00 dengan tanda-tanda
diri, nonverbal
seperti: seperti
dalam 1biasa
hari
wib intoleransi yang fisiologis.
keterbatasan gerak
aktivitas, 10. Beri
fisik,banyak aktu untuk O : klien banyak
apatis/depresi,
menurunnya melakukan
penurunan tugaskognitif diam, duduk
daya tahan dan seperti apraksia. diteras dan
kekuatan 8. Identifikasi kebutuhan tidur dikamar
ditandai dengan kebersihan dari dan
penurunan berikan bantuan sesuai A : masalah teratasi
kemampuan kebutuhan dengan sebagian
melakukan
peraatan
P : intervensi
dilanjutkan
I : intervensi 2. 3, 4
E : diharapkan
 CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

Hari Diagnosa Implementasi Evaluasi

Tanggal
20April Nyeri (akut) 1. mengkaji nyeri meliputi S : klien
2019 berhubungan lokasi mengatakan nyeri
10.00 dengan karekteristik,durasifreku kepala berkurang
wib peningkatan ensi ,intensitas,atau
tekanan keparahan nyeri . O : skala nyeri 2,
vaskular ekspresi normal,
serebral.
2. mengkaji tingkat skala A : masalah teratasi
nyeri (0-10)
P : intervensi
3. menciptakan lingkungan dilanjutkan
yang nyaman seperti
menguragi kebisigan I : Intervensi 2,5,7
suara
E : diharapkan
4. mengajarkan klien nyeri klien hilang
posisi nyaman semi
fowler
5. mengajarkan teknik
relaksasi napas dalam
untuk mengurangi nyeri
6. mengajarkan latihan
slow deep breathing
20 April Intoleransi 1. kaji tingkat S : pasien
2019 aktivitas kemampuan pasien mengatakan kalau
10.00 berhubungan untuk berpindah dari berjalan kakinya
wib dengan adanya tempat tidur,berdiri. terasa sakit
kelemahan 2. kaji respon emosi ,
umum sosial, dan spiritual O : pasien tanpak
terhadap aktivitas . meringis kesakitan
3. pantau asupan nutrisi saat berjalan
untuk memastikan
A : masalah belum
sumber energi yang
 adekuat teratasai
4. pantau pola tidur pasien
P : intervensi
dan lamanya waktu
dilanjutkan
tidur dam jam .
I : intervensi 1,2,3,
5. bantu pasien untuk
4, 5,6,7
mengubah posisi tidur
secara berkala E : diharapkan
6. anjurkan periode untuk klian bisa
istirahat dan aktivitas beraktivitas seperti
secara bergantian . biasa
7. bantu pasien untuk
mengidebtifikasi
pilihan aktivitas
20 April Kurang 1. Identifikasi kesulitan S : klien
2019 perawatan diri dalam mengatakan
Jam berhungan berpakaian/perawatan mandi
14.00 dengan diri, seperti: kadang 2 kali
wib intoleransi keterbatasan gerak dalam 1 hari
aktivitas, fisik, apatis/depresi,
menurunnya penurunan kognitif O : klien banyak
daya tahan dan seperti apraksia.
diam, duduk
kekuatan 2. Identifikasi kebutuhan
diteras dan
ditandai dengan kebersihan dari dan
tidur dikamar
penurunan berikan bantuan sesuai
kemampuan kebutuhan dengan
A : masalah belum
melakukan peraatan
teratasi
aktivitas sehari- rambut/kuku/kulit,
hari bersihkan kaca mata,
P : intervensi
dan gosok gigi
dilanjutkan
3. Perhatikan adanya
tanda-tanda nonverbal I : intervensi 2,4
yang fisiologis. E : pasien bisa
4. Beri banyak waktu
melakukann
untuk melakukan tugas
aktivitas
seperti biasa
seperti mandi
sendiri