SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : _________________________________________________
NIM : _________________________________________________
Jenis Kelamin : _________________________________________________
Alamat : _________________________________________________
_________________________________________________
Asal Institusi Pendidikan : _________________________________________________
Program Studi : _________________________________________________
Nomor HandPhone : _________________________________________________
Dengan ini menyatakan akan menjaga kerahasiaan isi catatan dokumen rekam
medis pasien yang saya buat sebagai bahan dokumentasi pengkajian untuk tugas praktik
klinik keperawatan. Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
Demikian surat pernyataan yang saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun,
dan apabila dikemudian hari saya terbukti menyebarluaskan dokumen rekam medis pasien
diluar permintaan pengadilan/ hukum, maka saya bersedia diproses sebagaimana hukum yang
berlaku.
Tuban, / /20...
Yang membuat pernyataan
Saksi
Materai
6000

(.................................................) (......................................)
NIP/NIN. NIM.

Dibuat rangkap 3 (tiga) :

1. Mahasiswa
2. Unit diklat
3. Instalasi Rekam Medik