KUESIONER PENGKAJIAN KOMUNITAS

PADA AGREGAT DEWASA

Petunjuk Pengisian:
1. Pertanyaan mohon diisi sesuai dengan pengetahuan dan kondisi keluarga dengan
memberikan tanda cek (√ ) pada kotak jawaban yang telah tersedia
2. Jawaban dapat lebih dari satu (*)
3. Jawaban yang diberikan tidak akan menyebabkan kerugian apapun dan akan dijamin
kerahasiaannya.
4. Jika ingin mengubah jawaban pilihan, keluarga dapat mencoret jawaban dengan tanda
sama dengan (=) pada jawaban yang akan diganti.

Contoh pengisian :
Anggota keluarga yang sakit pada pada saat ini :
□ Tidak ada
□ Ada, sebutkan (siapa dan sakit yang diderita) Anak balita, Diare

A. DEMOGRAFI KELUARGA
 Nama :
 Umur :
 Jenis Kelamin :
□ Laki-laki □ Perempuan
 Pendidikan :
□ Tidak Bersekolah □ SMA/SMK
□ SD/MI □ Diploma ...
□ SMP/MTs □ Sarjana ...
 Pekerjaan :
□ Tidak bekerja □ PNS
□ Ibu rumah tangga □ ABRI
□ Pegawai swasta □ Lainnya,…………
□ Wiraswasta
 Suku :
□ Sunda □ Betawi
□ Jawa □ Lainnya : ....
 Agama :
□ Islam
□ Kristen Katolik
□ Kristen Protestan
□ Hindu
□ Budha
□ Lainnya : ......
  Alamat :
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
........................................................................

 Komposisi keluarga

Riwayat
No Nama JK Hub Umur Pend Pek
Kesehatan

 Penghasilan rata – rata keluarga /bulan:

□ < Rp. 500.000
□ Rp. 500.000 – 1.000.000
□ > Rp. 1.000.000
 Pengeluaran rata – rata keluarga /bulan :
□ < Rp. 500.000
□ Rp. 500.000 – 1.000.000
□ > Rp. 1.000.000

B. PELAYANAN KESEHATAN UMUM

1. Masalah kesehatan yg dialami keluarga (dalam kurun waktu 3 bulan atau lebih):
□ Hipertensi
□ Diabetes Mellitus
□ Asam Urat
□ ISPA / Batuk Pilek
□ Lainnya
2. Apa yang biasanya dilakukan keluarga bila ada anggota keluarga yang sakit
□ Membiarkannya sampai sembuh sendiri
□ Membawa ke tempat pelayanan kesehatan (Puskesmas, mantri,bidan, dll)
□ Membawa berobat ke alternatif/ dukun
□ Membeli obat di warung
□ Memberi obat tradisional
 □ Lainnya,sebutkan...........................
3. Apakah alasan keluarga memilih cara mengatasi masalah kesehatan pada pertanyaan sebelumnya,
sebutkan .................................
4. Jarak rumah dengan tempat pelayanan kesehatan terdekat
□ ≤ 500 meter
□ > 500 meter
5. Informasi kesehatan yang sudah pernah di dapat pada 3 bulan terakhir :
□ Diabetes Melitus
□ Hipertensi
□ Asam Urat
□ Lainnya, sebutkan .................................................................................
6. Informasi kesehatan yang dibutuhkan saat ini, sebutkan
(*).................................................................................................................
7. Sumber informasi kesehatan didapat dari
□ Tidak ada
□ Masyarakat melalui mulut ke mulut
□ Petugas kesehatan
□ Media (koran, TV, Poster, dll)
8. Jenis pembiayaan yg digunakan apabila ada anggota yang sakit :
□ Dana Umum
□ BPJS
□ Asuransi Mandiri/Swasta
□ KIS
□ Lainnya, sebutkan .................................................................................
 KUESIONER HIPERTENSI

A. PENGETAHUAN
Petunjuk pengisian: jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda cek (√) pada
jawaban yang Anda anggap benar

No Pernyataan Benar Salah

1 Hipertensi atau bisa disebut dengan tekanan darah tinggi adalah
kondisi dimana tekanan darah lebih tinggi dari120/80 mmHg
2 Tanda dan gejala hipertensi adalah sakit kepala parah, pusing,
penglihatan buram, mual, kelelahan, detak jantung tak
teratur, nyeri dada
3
Merokok dan minuman alkohol merupakan penyebab hipertensi

4 Hipertensi bukan merupakan penyakit keturunan

5 Mengkonsumsi garam berlebihan tidak akan menyebabkan

tekanan darah meningkat
6 Menjaga berat badan dalam kisaran normal bisa mengurangi
resiko terjadinya penyakit hipertensi
7 Minum obat dengan teratur bukan termasuk kedalam pencegahan
penyakit tekanan darah tinggi
8 Menjauhkan diri dari stress merupakan salah satu cara untuk
mencegah tekanan darah tinggi
9 Selain mengonsumsi buah-buahan segar, usaha lain untuk
mencegah tekanan darah tinggi yaitu olahraga secara teratur
10 Dukungan keluarga adalah salah satu yang penting untuk
memotivasi penderita hipertensi dalam menjalankan perubahan
hidupnya.
B. SIKAP
Petunjuk pengisian: jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda cek (√) pada
jawaban yang Anda anggap benar

Sangat
Sangat Tidak
No Pertanyaan Setuj Tidak
Setuju Setuju
u Setuju
1 Tekanan darah tinggi tidak dapat dikontrol

2 Dengan mengontrol berat badan secara rutin

dapat menurunkan risiko tekanan darah tinggi
3 Penyuluhan tentang tekanan darah tinggi
penting bagi masyarakat
4 Penyuluhan tentang tekanan darah tinggi yang
diberikan petugas kesehatan dapat menambah
ilmu pengetahuan bagi saya
5 Penderita tekanan darah tinggi yang senang
beraktivitas maka tidak perlu minum obat
tekanan darah tinggi
6 Apabila tekanan darah normal maka tidak
perlu minum obat
7 Tekanan darah tinggi dapat mengganggu
pekerjaan saya.
8 Jika tekanan darah anda tinggi maka harus
banyak makan sayuran
9 Mengurangi makanan yang mengandung
lemak, seperti gorengan dan makanan
bersantan perlu dilakukan oleh penderita
hipertensi ( tekanan darah tinggi )
10 Stress perlu dikontrol agar hipertensi tidak
kambuh
C. TINDAKAN
Petunjuk pengisian: jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda cek (√)
pada jawaban yang Anda anggap benar

Tidak
No Pertanyaan Selalu Sering Kadang
Pernah
1 Melakukan pengecekan terhadap tekanan
darah minimal 1 bulan sekali
2 Merokok 2 batang perhari
3 Diet rendah garam
4
Makan jeroan (seperti ati ampela, usus,
paru)
5 Makan makanan bersantan
6 Mengkonsumsi buah dan sayuran segar

7 Minum kopi 3 cangkir perhari

8 Minum obat anti hipertensi secara
teratur, olahraga (seperti jogging, futsal,
badminton dan senam) 3 kali per-minggu
9 Mengatur emosi (seperti Tarik napas
dalam, olahraga, dzikir)
10 Minum jus belimbing, seledri, timun
 KUESIONER DIABETES MELLITUS

A. PENGETAHUAN
Petunjuk pengisian: jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda cek (√)
pada jawaban yang Anda anggap benar

No Pernyataan Benar Salah

1 Penyakit Diabetes Mellitus adalah penyakit kelebihan kadar gula
dalam darah.

2 Penyakit Diabetes Mellitus disebut juga dengan penyakit kencing

manis.
3 Penyakit Diabetes Mellitus salah satunya disebabkan oleh
mengkonsumsi makanan yang mengandung asam.

4 Usia semakin bertambah atau semakin tua adalah faktor yang

menyebabkan penyakit Diabetes Mellitus.
5 Salah satu faktor penyebab timbulnya penyakit Diabetes Mellitus
adalah kurang tidur.

6 Penyakit Diabetes Mellitus salah satunya juga bisa disebabkan

karena kurang atau tidak adanya hormon insulin.
7 Umur, keturunan dari keluarga, dan berat badan/kegemukan
merupakan faktor-faktor penyebab timbulnya penyakit Diabetes
Mellitus.
8 Seseorang yang menderita penyakit Diabetes Mellitus dapat
menurunkan penyakit tersebut kepada anaknya atau keturunanya.
9 Salah satu gejala penyakit Diabetes Mellitus adalah sering buang
air kecil.

10 Diabetes Mellitus dapat menyebabkan luka gangren

B. SIKAP
Petunjuk pengisian: jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda cek (√)
pada jawaban yang Anda anggap benar

Sangat
No Pertanyaan Sangat Setuju Tidak Tidak
Setuju Setuju Setuju

1 Gula yang tinggi tidak dapat dikontrol

2 Dengan mengontrol berat badan secara

rutin dapat menurunkan risiko gula yang
tinggi
3 Penyuluhan tentang gula yang tinggi
penting bagi masyarakat
4 Penyuluhan tentang penyakit gula yang
diberikan petugas kesehatan dapat
menambah ilmu pengetahuan bagi saya
5 Penderita penyakit gula yang senang
beraktivitas maka tidak perlu minum
obat untuk penyakit gula
6 Apabila saya memiliki penyakit gula
dan saat diperiksa gula darah saya normal,
maka tidak perlu minum obat
7 Gula yang tinggi dapat mengganggu
pekerjaan saya.
8 Jika gula darah saya tinggi maka harus
banyak makan sayuran

9 Mengurangi makanan yang mengandung

lemak dan manis-manis perlu dilakukan
oleh penderita penyakit gula
10 Stress perlu dikontrol agar gula darah yang
tinggi tidak kambuh
C. TINDAKAN
Petunjuk pengisian: jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda cek (√)
pada jawaban yang Anda anggap benar
Keterangan:
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
TY : Tidak Yakin/Ragu-Ragu
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju

No Pernyataan SS S TY TS STS
.
1 Saya mengikuti acara penyuluhan tentang
penyakit gula darah tinggi
2 Saya mencari informasi tentang penyakit
Diabetes Mellitus di media sosial, google,
atau lainnya agar lebih mengetahui gejala,
penyebab, akibat, dan cara pencegahan
penyakit gula darah tinggi
3 Saya mengecek kadar gula darah setiap 1
bulan sekali
4 Saat saya makan, porsi makanan yang
mengandung karbohidrat (nasi, roti, dll)
lebih banyak dibandingkan yang tidak
mengandung karbohidrat (sayur, buah,
dll)
5 Untuk menurunkan berat badan berlebih,
saya sering berpuasa sepanjang hari
(hanya minum air, vitamin dan mineral)
6 Saya berolahraga minimal 30 menit
sehari untuk dapat mempertahankan atau
menurunkan berat badan
7 Saat bekerja saya lebih memilih
mengkonsumsi kopi atau teh dari pada
minum air putih
8 Saat memasak saya lebih memilih direbus
agar tidak terkena gula darah tinggi
9 Saya mengkonsumsi makan-makanan
yang manis
10 Saya mengurangi makanan cepat saji agar
tidak terkena penyakit gula darah tinggi
11 Saya tidak berolahraga karena saya
mengkonsumsi suplemen vitamin/mineral
secara teratur
12 Saya tidak berolahraga namun
mengurangi makanan dan minuman
 manis (coklat, donat, teh manis, sirup, dll)
13 Saya berolahraga secara teratur seperti
bersepeda, jogging, badminton atau
lainnya
 KUESIONER ASAM URAT

A. PENGETAHUAN
Petunjuk pengisian: jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda cek (√)
pada jawaban yang Anda anggap benar

No Pernyataan Benar Salah

1 Penyakit asam urat adalah penyakit yang timbul karena
peningkatan kadar asam urat

2 Penyakit asam urat adalah penyakit yang dapat dicegah

3 Memiliki berat badan berlebih (obesitas) memiliki risiko terkena

asam urat

4 Salah satu pencegahan penyakit asam urat dapat dilakukan dengan

menjaga pola makan
5 Penyakit asam urat adalah penyakit akibat pengapuran pada sendi

6 Penyakit asam urat yang diderita seseorang dalam waktu lama

tidak menimbukan komplikasi
7 Minum banyak air putih dapat mengurangi kadar asam urat darah

8 Bengkak dan kemerahan disekitar sendi merupakan tanda penyakit

asam urat
9 Terlalu sering jalan, jongkok berdiri, naik dan turun tangga bias
menjadi penyebab penyakit asam urat

10 Kesemutan, linu, nyeri sendi pada penderita asam urat biasnya

terjadi pada malam hari atau pagi hari saat bangun tidur

11 Sering mengonsumsi makanan yang mengandung purin seperti

kacang-kacangan, melinjo dapat menyebabkan terjadinya penyakit
asam urat
12 Mandi malam hari dapat menyebabkan penyakit asam urat

13 Penyakit asam urat tidak dapat disembuhkan

14 Obat-obatan untuk penyakit asam urat diberikan dengan tujuan
untuk mengurangi nyeri sendi dan menurunkan kadar asam urat
darah
15 Komplikasi yang sering terjadi pada penderita asam urat adalah
batu ginjal
B. SIKAP
Petunjuk pengisian: jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda cek (√)
pada jawaban yang Anda anggap benar

Sangat
No Pertanyaan Sangat Setuju Tidak Tidak
Setuju Setuju Setuju

1 Asam urat yang tinggi tidak dapat

dikontrol
2 Dengan mengontrol berat badan secara
rutin dapat menurunkan risiko asam urat
yang tinggi
3 Penyuluhan tentang asam urat penting bagi
masyarakat
4 Penyuluhan tentang asam urat yang
diberikan petugas kesehatan dapat
menambah ilmu pengetahuan bagi saya
5 Penderita penyakit asam urat yang
senang beraktivitas maka tidak perlu
minum obat.
6 Apabila saya memiliki penyakit asam urat
dan saat diperiksa asam urat saya normal,
maka tidak perlu minum obat
7 Asam urat yang tinggi dapat mengganggu
pekerjaan saya.

8 Jika asam urat saya tinggi maka harus

banyak makan sayuran hijau.

9 Mengurangi makanan yang mengandung

purin tinggi seperti seafood, durian, dan
jeroan perlu dilakukan oleh penderita
penyakit asam urat.
10 Stress perlu dikontrol agar asam urat
yang tinggi tidak kambuh
C. TINDAKAN
Petunjuk pengisian: jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda cek (√)
pada jawaban yang Anda anggap benar
Keterangan:
SL : Selalu
SR : Sering
KD : Kadang-kadang
TD : Tidak pernah
No Pertanyaan SL SR KD TD
.
1 Saya membatasi mengkonsumsi makanan seperti
emping dan melinjo
2 Saya tidur 6-8 jam setiap hari
3 Saya mengurangi konsumsi makanan seperti ikan
teri
4 Saya mengkonsumsi kacang-kacangan dalam
jumlah sedikit
5 Saya mengurangi konsumsi makanan yang
berlemak untuk mencegah terjadinya asam urat
6 Saya mengurangi konsumsi daging untuk
mencegah peningkatan kadar asam urat darah
7 saya mengkonsumsi jeroan dalam jumlah
berlebih
8 Saya menimbang berat badan 1x/minggu untuk
mengetahui setiap ada kenaikan/penurunan BB
9 Saya melakukan olahraga 3x dalam seminggu
10 Saya melakukan senam untuk mencegah
terjadinya nyeri sendi/kaku pada sendi
11 Saya tidur malam 6-8 jam/hari
12 Saya minum air putih minimal 8 gelas/hari agar
mengurangi kadar asam urat
13 Saya minum air putih lebih dari 8 gelas dalam
sehari
14 Saya minum soft drink (seperti coca cola dan
sprite) serta makan emping/buah melinjo,
makanan kaleng (seperti sarden), jeroan (ati,
ampela, paru, usus, dll)