ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS PADA AGREGAT

BALITA DI KELURAHAN TUNGGAK JATI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKES KHARISMA KARAWANG

Tanggal Pengkajian:

Petunjuk Pengisian
1. Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti !
2. Lingkarilah jawaban yang Bapak/ Ibu/Saudara (i) pilih pada nomor jawaban yang
tersedia!
3. Isilah titik-titik sesuai dengan kondisi Bapak/Ibu/Saudara (i) !
4. Nomor responden tidak perlu diisi !

A. Bagian 1: Identitas
I. Identitas Umum Kepala Keluarga
Inisial Kepala Keluarga :
Nama balita :
Usia balita : 1. < 6 bulan 4. 18 - < 24 bulan
2. 6-< 12 bulan 5. 24 - < 60 bulan
3. 12- < 18 bulan

Jenis Kelamin balita : 1. Laki-laki 2. Perempuan

Suku : 1. Jawa 3. Sunda
2. Betawi 4. Batak
5. Lainnya............

Status Perkawinan : 1. Kawin 3. Janda

2. Tidak kawin 4. Duda

Agama : 1. Islam 4. Hindu

2. Katolik 5. Kepercayaan
3. Kristen Protestan Lainnya........

Pendidikan : 1. Tidak sekolah 4. SMA

2. SD 5. Lainnya .......
3. SMP
Pekerjaan Kepala Keluarga : 1. Tidak Bekerja 4. PNS/TNI/Polri
2. Buruh 5. Lainnya....
3. Pegawai Swasta
 Penghasilan perbulan
: 1. < Rp. 1.000.000
2. Rp. 1.000.000- Rp.
2.000.000
3. Rp. 3.000.000- Rp.
4.000.000
4. Rp. 4.000.000-
Rp.5.000.000
5. > Rp. 5.000.000

Jaminan Kesehatan yang : 1. BPJS 4. KIS ( Kartu

dimiliki indonesia sehat)
2. Asuransi swasta
5. Lainnya.....
3. JKN ( Jaminan
Kesehatan Nasional)

Alamat Rumah :

Tinggi Badan dan Berat Badan : TB: cm BB: Kg

Riwayat balita dengan gizi : 1. Ada 2. Tidak Ada
kurang keluarga
Berat badan (di ukur petugas :
kesehatan)
Tinggi badan (di ukur petugas
kesehatan)

Masalah kesehatan Di dalam keluarga :

1. Lansia 2. Dewasa : 3. Remaja 4. Balita
a. Hipertensi a. Hipertensi a. Merokok a. Stantting
b. Diabetes b. Diabetes Melitus b. b. Gizi Kurang
Melitus c. Overweight Penyalahgunaan c. Gizi Buruk
c. Depresi d. Kolesterol Napza d. Lainnya....
d. Asam Urat e. Lainnya..... c. Sek Berisiko
e. Rematik d. Anemia
e. Lainnya...
II. Data Anggota Keluarga yang Tinggal serumah

Riwayat

Tinggi Badan

Berat Badan
Pendidikan

Pekerjaan
Hubung Keluhan Imunisasi

Umur
N an kesehatan 3

TD
JK
Nama

CAMPA

Lainnya
POLIO
o dengan bulan

BCG
DPT

MR
K
KK terakhir

III. Data Kesehatan Keluarga

Pengambil keputusan dalam keluarga 1. Suami 3. Suami Istri
2. Istri 4. keluarga
5. Lainnya,
sebutkan.................
Sarana kesehatan terdekat 1. Rumah sakit 4. Balai Pengobatan
2. Puskesmas 5. Lainnya,
3. Dokter/Perawat/Bidan sebutkan.....................

Kebiasaan keluarga sebelum ke 1. Tidak diobati 4. Berobat ke alternatif

pelayanan kesehatan 2. Jamu 5. Lainnya, sebutkan
3. Beli obat bebas ....................................
...
Apa jenis pelayanan kesehatan yang 1. Puskesmas 4. Pengobatan alternatif
digunakan keluarga saat mengalami 2. RSU/ RAswasta 5. Lain-lain,
masalah kesehatan? 3. Klinik sebutkan…..........

Trasnportasi apa yang digunakan ke 1. Jalan kaki 4. Angkot

pelayanan kesehatan? 2. Kendaraan pribadi 5. Lainnya,
3. Ojek sebutkan………………………
Jarak ke pelayanan kesehatan yang 1. < 1 km 3. 2-5 km
sering dikunjungi? 2. 1-2 km 4. > 5 km
5. > 10 km

Apa jenis jaminan kesehatan yang 1. KIS/BPJS 3. Asuransi Swasta

digunakan / dimiliki keluarga ? 2. Dana Dena 4. JKN
5. Lainnya......................
...
Informasi kesehatan Apakah pernah mendapat informasi kesehatan tentang
 gizi pada balita
...............................................................................
Sumber Informasi 1. Petugas Kesehatas 3. Keluarga
2. Media (TV, Internet, 4. Papan Informasi
koran/spanduk) 5. Lainnya, sebutkan
...................................
....

IV. Sub Sistem

Lingkungan

1. Terbuat dari apa dinding rumah ?

a. Semen atau tembok

b. Papan Kayu

c. Semi permanen

d. Non permanen

e. Lainnya .......................

2. Apakah dirumah terdapat jendela ?

a. Ya

b. Tidak

3. Terbuat dari apa lantai rumah bapak atau ibu ?

a. Tanah

b. Kramik

c. Plester

d. Ubin

e. Lainnya ............

4. Apakah di rumah bapak atau ibu memiliki sumber air ?

a. Ya

b. Tidak

5. Jenis sumber air apa yang digunakan untuk kebutuhan sehari-hari dirumah bapak
atau ibu ?

a. Air tanah (pompa)

 b. Air pam

c. Jet pam

d. Sumur timba

e. Lainnya ............

6. Apakah dirumah bapak atau ibu memiliki jamban ?

a. Ya

b. Tidak

7. Jika tidak memiliki jamban kemana bapak atau ibu BAB?

a. Sawah

b. Kebun

c. Sungai

d. Rumput

e. Lainnya ..............

8. Berapa jarak sumber air dengan septic tank di rumah bapak atau ibu ?

a. >10 meter

b. <10 meter

9. Apakah sebelum dan sesudah menyiapkan makan untuk keluarga bapak atau ibu
mencuci tangan ?

a. Ya

b. Tidak

10. Bagaimana cara penyimpanan makanan dirumah?

a. Di tutup agar terhindar dari lalat dan debu

b. Tidak di tutup

c. Dimasukan ke lemari makan

d. Dimasukan kedalam kulkas

e. Lainnya .................................

11. Dimana bapak atau ibu membuang sampah ?

a. Kebun
 b. Sungai
c. Tempat sampah umum
d. Tempat sampah pribadi
e. Lainnya..............
12. Bagaimana kondisi tempat sampah dirumah ?
a. Tertutup dan tidak bau
b. Tertutup dan bau
c. Terbuka dan banyak lalat
d. Terbuka dan tidak ada lalat
e. Lainnya................
13. Bagaimana kondisi saluran air atau got didepan atau di samping rumah ?
a. Tertutup dan tidak bau
b. Tertutup dan bau
c. Terbuka dan banyak sampah
d. Terbuka, banyak sampah dan bau
e. Lainnya.........
14. Berapa kali bapak atau ibu membersihkan bak mandi ?
a. 1 minggu sekali
b. 2 minggu sekali
c. 3 minggu sekali
d. 1 bulan sekali
e. > 1 bulan
15. Apakah pada bak mandi bapak atau ibu terdapat jentik nyamuk ?
a. Iya
b. Tidak
16. Apakah ada genangan air yang terbuka dirumah bapak atau ibu ?
a. Iya
b. Tidak

Pelayanan Kesehatan dan Sosial

1. Adakah anggota yang mengikuti kegiatan bersifat kesehatan terkait dengan gizi?

a. Kader PKM

b. Posyandu
 c. Peduli lingkungan

d. Lainnya ....................................

2. Dibawa kemana jika ada anggota keluarga yang sakit?

a. Puskesmas/pelayanan kesehatan ( klinik, rumah sakit )

b. Dibiarkan sampai sembuh

c. Diobati oleh obat warung

d. Alternatif

e. Lainnya.................

3. Berapa kali waktu kunjungan ke puskesmas dalam satu tahun?

a. Satu minggu sekali

b. Satu bulan sekali

c. Satu tahun sekali

d. Dua tahun sekali

e. Tidak pernah

4. Apa yang disampaikan petugas puskesmas saat kunjungan ke rumah?

a. Promkes penyakit akibat kekurangan gizi

b. Promkes gizi balita

c. Promkes kesehatan ibu anak

d. Promkes manfaat ASI Eksklusif

e. Lainnya ....................

5. Berapa jarak ke pusat pelayanan kesehatan?

a. < 10 km

b. > 10 km

Keamanan dan Transfortasi

1. Transfortasi apa yang digunakan untuk ke puskesmas?

a. Mobil
 b. Sepeda motor

c. Angkutan umum

d. Jalan kaki

e. Lainnya.......

Politik dan pemerintahan

1. Apakah ada kebijakan pemerintah terkait penanganan gizi?

a. Ya

b. Tidak

2. Apakah di RT bapak/ibu terdapat kader kesehatan?

a. Ya

b. Tidak

3. Apakah di Desa bapak/ibu terdapat mobil siaga kesehatan?

a. Ya

b. Tidak

4. Bagaimana peran RT, RW, dan Lurah dalam kemudahan mengurus surat jaminan
pelayanan kesehatan?
a. Sangat Baik

b. Baik

c. Cukup baik

d. Kurang baik

e. Sangat tidak baik

Rekreasi

1. Jika ada waktu luang apa yang keluarga lakukan untuk meningkatkan nafsu makan
anak?
 a. Nonton vidio kartun

b. Bermain naik rekreasi keliling (odong-odong)

c. Berenang

d. Bermain gudget

e. Lainnya................

2. Jika berekreasi, berapa kali dalam 1 tahun?

a. 1 kali

b. 2 kali

c. 3 kali

d. 4 kali

e. >4 kali

V. Instrumen Bila Dalam Keluarga Terdapat Bayi/Balita (0-5 tahun)

Pilihlah jawaban yang anda anggap paling tepat dengan memberikan tanda (X) !
1. Apakah saat ini dirumah bapak/ibu memiliki bayi/balita?
a. Iya
b. Tidak
2. Apakah anak bapak/ibu dibawa ke Posyandu setiap bulan?
a. Iya
b. Tidak
3. Jika bayi/balita bapak/ibu kurang dari 1 tahun, apakah sudah mendapat imunisasi
lengkap?
a. Iya
b. Tidak
4. Apakah bapak/ibu saat ini memiliki KMS?
a. Iya
b. Tidak
5. Apakah bapak/ibu saat ini mengetahui cara membaca KMS?
a. Iya
b. Tidak
6. Pada kunjungan terakhir KMS anak bapak/ibu berada digaris apa?
 a. Hijau
b. Kuning
c. Merah
7. Apakah bayi bapak/ibu mendapatkan ASI?
a. Iya
b. Tidak
8. Jika Ya, sampai usia berapa mendapatkan ASI?
a. 0-6 bulan
b. 7-24 bulan
c. >24 bulan
9. Pada umur berapa bulan anak mulai diberi MPASI?
a. <6 bulan
b. >6 bulan
10. Apakah bapak/ibu mengetahui jenis MPASI sesuai usianya?
a. Iya
b. Tidak
11. Berapa kali anak mendapatkan makanan dalam sehari?
a. satu kali
b. dua kali
c. tiga kali
d. empat kali
e. lebih dari empat kali
12. Berapa rata-rata porsi makan yang dihabiskan anak bapak/ibu setiap hari?
a. seperempat porsi
b. setengah porsi
c. satu porsi
d. dua porsi
e. lebih dari dua porsi
13. Apakah anak bapak/ibu setiap hari mengonsumsi sayuran hijau?
a. iya
b. tidak pernah
14. Apakah anak bapak/ibu setiap hari mengonsumsi lauk pauk dan telur?
a. Iya
b. Tidak
15. Apakah anak bapak/ibu setiap hari mengonsumsi buah-buahan?
a. Iya
b. Tidak
16. Apakah anak bapak/ibu setiap hari mengonsumsi susu?
a. Iya
b. Tidak
17. Apakah anak bapak/ibu pernah mengalami batuk pilek?
a. Iya
b. Tidak
18. Jika Ya, apakah batuk pileknya disertai penyakit penyerta?
a. Iya
b. Tidak
19. Apa jenis penyakit penyerta batuk pilek yang dialami anak bapak/ibu?
a. panas
b. sesak napas
c. rewel
d. kejang
e. lainnya..........
20. Tindakan apa yang bapak/ibu lakukan saat anak batuk/pilek?
a. beli obat diwarung
b. obat tradisional
c. pelayanan kesehatan
d. dibiarkan saja
e. lainnya....
21. Apakah bapak/ibu mengetahui tentang pengertian, penyebab, tanda dan gejala serta
perawatan ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Akut)?
a. Iya
b. Tidak
22. Apakah bapak/ibu pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan mengenai ISPA?
a. Iya
b. Tidak
23. Apakah bayi/balita bapak/ibu dalam satu bulan terakhir menderita demam
berdarah?
a. Iya
 b. Tidak
24. Apakah bapak/ibu mengetahui tentang pengertian, penyebab, tanda dan gejala serta
perawatan demam berdarah?
a. Iya
b. Tidak
25. Apakah bapak/ibu pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan mengenai demam
berdarah?
a. Iya
b. Tidak
26. Apakah bayi/balita bapak/ibu dalam satu bulan terakhir menderita diare?
a. Iya
b. Tidak
27. Apakah bapak/ibu mengetahui tentang pengertian, penyebab, tanda dan gejala serta
perawatan diare?
a. Iya
b. Tidak
28. Apakah bapak/ibu pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan mengenai diare?
a. Iya
b. Tidak
29. Pemberian makanan pada anak sebaiknya disesuaikan dengan?
a. Kebutuhan anak
b. Kesenangan anak
c. Kesenangan ibu
d. Kesenangan ayah
e. Lainnya.....
30. Zat-zat gizi yang terdapat dalam makanan terdiri atas?
a. Karbohidrat, protein, dan vitamin
b. Karbohidrat, protein, lemak, dan vitamin
c. Karbohidrat, protein, lemak, vitamin, dan air
d. Karbohidrat, protein, lemak, vitamin, air, dan mineral
e. Lainnya....
31. Bahan makanan berikut yang tidak banyak mengandung karbohidrat adalah?
a. Agar-agar dan jelly
b. Makaroni dan mie
 c. Kentang dan ubi
d. Nasi dan ikan
e. Mie dan telur

VI. Instrumen Kebiasaan Merokok

1. Pengetahuan remaja tentang rokok

No Pertanyaan Jawaban Score
Ya Tidak
1 Rokok adalah salah satu produk tembakau
yang dimasudkan untuk dibakar dan
dihisap dan atau dihirup asapnya.
2 Rokok dapat menyebabkan kanker
3 Di dalam rokok terdapat 4000 zat kimia
berbahaya di dalam kandungannya
4 Rokok menyebabkan efek ketergantungan
5 Rokok mengandung nikotin, tar, dan
karbonmonoksida
6 Rokok menyebabkan impotensi,
keandulan dan gangguan kehamilan
7 Merokok membuat bau mulut dan nafas
8 Nikotin dan tar dapat menyebabkan gigi
kuning
9 Merokok menyebabkan penyakit paru-
paru/ISPA
10 Perlu disediakan ruangan khusus untuk
merokok yang tertutup (smoking area)
 11 Merokok membuat prestasi menurun
12 Merokok ditempat umum hanya
merugikan diri sendiri
13 Merokok dapat menyebabkan hilangnya
stres
14 Merokok membuat penampilan terlihat
lebih percaya diri
15 Rokok dapat menyebabkan diri lebih
berkonsentrasi

a. Hasil reliability kuesioner pengetahuan

Cronbach’s alpha : .963

b. Hasil validitas kuesioner pengetahuan

1) P1 : .710
2) P2 : .723
3) P3 : .736
4) P4 : .710
5) P5 : .897
6) P6 : .800
7) P7 : .760
8) P8 : .696
9) P9 : .897
10) P10 : .648
11) P11 : .736
12) P12 : .947
13) P13 : .690
14) P14 : . 736
 15) P15 : .897

2. Sikap remaja terhadap kebiasaan merokok

No Pertanyaan Jawaban Score
SS S TS STS
1 Saya bebas merokok dimana
saya ingin merokok
2 Saya tetap merokok walaupun
orang terganggu dengan asap
rokok saya
3 Saya sulit berkonsentrasi dan
tidak percaya diri bila merokok
4 Saya merasa nyaman, tenang
saat merokok
5 Berhenti merokok tidak mudah
namun tidak mustahil
6 Hak asasi manusia untuk
menghirup udara bebas tanpa asap
rokok
7 Saya lebih memilih untuk tidak
merokok dari pada mencipakan
 citra buruk dilingkungan sekolah
jika saya merokok
8 Saya akan marah jia teman
saya merokok di dekat saya
9 Asap rokok ber bahaya bagi
orang sekitar perokok
10 Peraturan kawasan tanpa rokok
sebaiknya diadakan di tempat
umum.

a. Hasil reliability kuesioner sikap

Cronbach’s alpha : .955

b. Hasil validitas kuesioner sikap

1) P1 : .744
2) P2 : .900
3) P3 : .761
4) P4 : .834
5) P5 : .730
6) P6 : .863
7) P7 : .816
8) P8 : .916
9) P9 : .653
10) P10 : .849

3. Perilaku remaja terhadap kebiasaan merokok

a. Apakah kamu suka merokok?
1. Ya
 2. Tidak
b. Apakah sampai sekarang masih merokok?
1. Ya
2. Tidak
c. Sudah berapa lama kamu merokok?
1. Kurang dari 1 tahun
2. Lebih dari 1 tahun
d. Alasan pertama kali merokok?
1. Iseng dan ingin coba-coba
2. Mencontoh orang tua
e. Dimana kamu bisa merokok?
1. Di rumah
2. Di lingkungan sekolah
f. Berapa banyak rokok yang kamu habiskan setiap hari (rata-rata)?
1. Kurang dari 10 batang
2. Lebih dari 10 batang
g. Keadaan apa yang membuat kamu merokok?
1. Saat merasa bosan dan stress
2. Saat santai/iseng
h. Pernahkah kamu merokok setelah makan?
1. Ya
2. Tidak

Hasil reliability kuesioner perilaku

Cronbach’s alpha : .945

Hasil validitas kuesioner perilaku

1) P1 : .634
2) P2 : .929
3) P3 : .880
4) P4 : .798
5) P5 : .929
6) P6 : .800
7) P7 : .640
8) P8 : .800

4.Pengaruh teman terhadap kebiasaan merokok

a. Apakah teman dekatmu merokok?
1. Ya
 2. Tidak
b. Pernahkah temanmu mengajak kamu merokok?
1. Ya
2. Tidak
c. Pernahkah temanmu menawarkan rokok pada kamu?
1. Pernah
2. Tidak pernah
d. Dimana biasanya temanmu merokok?
1. Di dalam sekolah
2. Di luar sekolah
e. Bagaimana tindakan kamu ketika temanmu merokok?
1. Menasehati/menegur
2. Tidak peduli/cuek

c. Hasil reliability kuesioner pengaruh teman

Cronbach’s alpha : .906

d. Hasil validitas kuesioner pengaruh teman

1) P1 : .776
2) P2 : .809
3) P3 : .634
4) P4 : .836
5) P5 : .776

5.Peran Keluarga terhadap kebiasaan merokok

a. Apakah dirumah terdapat keluarga yang merokok?
1. Ya
2. Tidak
b. Siapa yang paling dominan di keluarga?
1. Ayah
2. Ibu
c. Apakah orang tersebut merokok?
1. Ya
2. Tidak
d. Apakah ada anggota keluarga merokok saat berkumpul dengan keluarga?
1. Ada
2. Tidak ada
e. Apakah ada anggota keluarga yang protes jika ada anggota keluarga lainnya merokok
dirumah?
1. Ada
2. Tidak ada
f. Apakah anggota keluarga menawarkan rokok pada kamu?
1. Ya
2. Tidak
g. Apakah ketika mengetahui ada anggota keluarga merokok, keluarga lain menasehati
untuk berhenti merokok?
1. Ya
2. Tidak
h. Pernahkah anggota keluarga memberitahu bahaya merokok?
1. Pernah
2. Tidak pernah

i. Apakah ada larangan merokok di keluarga?

1. Ada
2. Tidak ada
j. Menurutmu, bagaimana reaksi keluarga bila mengetahui kamu merokok?
1. Marah
2. Tidak ada

1) Hasil reliability kuesioner peran keluarga

Cronbach’s alpha : .953

2) Hasil validitas kuesioner peran keluarga

1) P1 : .824
2) P2 : .904
3) P3 : .741
4) P4 : .904
5) P5 : .741
6) P6 : .904
7) P7 : .658
8) P8 : .904
9) P9 : .730
10) P10 : .658
 DAFTAR PUSTAKA

Nursholeha,A.2017.Faktor-faktor yang berhubungan dengan perilaku merokoko pada

siswa-siswi di SMP Negeri 4 Cibarusah Bekasi.Skripsi diterbitkan. Karawang:STIKes
Kharisma