FORMAT PENULISAN

KUESIONER ASUHAN
KEPERAWATAN
KOMUNITAS UNTUK
DEWASA MENGENAI
HIPERTENSI, TB PARU,
BANJIR

Dosen Pengampu:

FRISCA AUDRY DEVIANI

TAZQIROTUL ULA
INTAN DINI ADIYANTI
NUR SETIANINGSIH
RISKA WINABAH

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

STIKES HORIZON KARAWANG
TAHUN 2022-2023
 Lampiran 4

FORMAT PENULISAN
KUESIONER ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Tanggal Pengkajian: No. Resp:

Petunjuk Pengisian
1. Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti
2. Lingkarilah jawaban yang Bapak/ Ibu/Saudara (i) pilih pada nomor jawaban yang tersedia
3. Isilah titik-titik sesuai dengan kondisi Bapak/Ibu/Saudara (i)
4. Nomor responden tidak perlu diisi

A. Bagian 1: Identitas
I. Identitas Umum Kepala Keluarga
Inisial Kepala Keluarga :
Nama Inisial Penderita Hipertensi :
Umur :
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
Suku : 1. Jawa 3. Sunda
2. Betawi.. 4. Lainnya............
Status Perkawinan : 1. Kawin
3. Janda/Duda
2. Tidak kawin
1. Islam 4. Hindu
Agama : 2. Katolik 5. Budha
3. Kristen Protestan 6. Kepercayaan Lainnya........
1. Tidak sekolah
4. SMP
Pendidikan : 2. TK
5. SMA
3. SD
6. PT (Perguruan Tinggi)
4. SMP
1. Tidak Bekerja 4. Pegawai Swasta
Pekerjaan Kepala Keluarga : 2. Buruh
5. PNS/TN/Polri
3. Pedagang 6. Lainnya....
Penghasilan perbulan : 1. <Rp 4.798.312 2. ≥Rp. 4.798.312
Jaminan Kesehatan yang dimiliki : 1. BPJS 3. Lainnya.....
2. Asuransi swasta
Alamat Rumah :

Tinggi Badan dan Berat Badan : TB: cm BB: Kg

Riwayat penyakit Hipertensi Keluarga : 1. Ada 2. Tidak Ada
Tekanan Darah (diukur petugas) :
Masalah kesehatan di dalam keluarga :
1. Lansia 2. Dewasa: 3. Remaja 4. Anak Usia Sekolah
 a. Merokok
a. Hipertensi a. Hipertensi g. Kelelahan b. Risiko a.PHBS
b. Diabetes Melitus b. RA Kerja penyalahgunaan b.Safety Food
c. Depresi c. Gout h. Kurang Napza c.Bullying
d. Demensia d. Diabetes Melitus Aktivitas c. Risiko perilaku
e. Stroke e. TB Paru Fisik seks
f. Insomnia f. Overweight i. HIV/AIDS menyimpang
d. Tawuran

II. Data Anggota Keluarga yang Tinggal serumah

Riwayat Imunisasi
Hubunga Keluhan
Tinggi Badan

Berat Badan
No Nama n dengan kesehatan 3
Pendidikan

Pekerjaan

CAMPAK
KK bulan terakhir

Lainnya
POLIO
Umur

BCG
DPT

MR
TD
JK

III. Data Kesehatan Keluarga

Pengambil keputusan dalam keluarga 1. Suami 3. Suami Istri
2. Istiri 4.
Sarana kesehatan terdekat 3. Rumah sakit 6. Balai Pengobatan
4. Puskesmas 7. Lainnya, sebutkan
5. Dokter/Perawat/Bidan .......................................

Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan 1. Beli obat bebas 3. Lainnya, sebutkan

kesehatan 2. Jamu .......................................

Apa jenis pelayanan kesehatan yang 1. Puskesmas 5. Pengobatan alternatif

digunakan keluarga saat mengalami masalah 2. RSU/ RAswasta 6. Posbindu
kesehatan? 3. Klinik 7. Lain-lain,
4. Dokter / bidan praktik
sebutkan…………….

Trasnportasi apa yang digunakan ke 1. Jalan kaki 4. Angkot

pelayanan kesehatan? 2. Kendaraan pribadi 5. Lainnya, sebutkan………………
3. Ojek
 Jarak ke pelayanan kesehatan yang sering 1. < 1 km 3. 2-5 km
dikunjungi? 2. 1-2 km 4. > 5 km

Apa jenis jaminan kesehatan yang 1. KIS/BPJS 3. Asuransi Swasta

digunakan / dimiliki keluarga ? 2. Dana Dena 4. Lainnya.........................

Informasi kesehatan Apakah pernah mendapat informasi kesehatan

tentang...............................................................................

Sumber Informasi 1. Petugas Kesehatas 3. Keluarga

2. Media (TV, Internet, 4. Papan Informasi
koran/spanduk) 5. Lainnya, sebutkan
.......................................

IV. Data terkait Masalah Kesehatan pada Agregat yang Dipilih

(Kuesioner pada bagian IV, V dan VI dikembangkan oleh kelompok sesuai
dengan peminatan masing-masing kelompok)
A. Kuesioner terkait Subsistem Fokus pada Masalah Komunitas (Silakan
dikembangkan oleh kelompok)

B. Kuesioner terkait Persepsi Masyarakat dan Tenaga Kesehatan (Silakan

dikembangkan oleh kelompok)

C. Kuesioner terkait Masalah Kesehatan di Masyarakat RW (Silakan dikembangkan

oleh kelompok)
 PEDOMAN WAWANCARA KEPADA KADER KESEHATAN UNTUK DEWASA
YANG MENGALAMI HIPERTENSI DAN TB PARU
I. Identitas informasi
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Pendidikan terakhir :
Tanggal wawancara :
II. Pertanyaan

 Berapa jumlah dewasa? berapa jumlah penderita Hipertensi ? berapa jumlah penderita
TB Paru ?
 Berapa jumlah dewasa yang mengalami Hipertensi ?
 Berapa jumlah dewasa yang mengalami TB Paru ?
 Apakah ada posbindu PTM di komunitas (Kader jumlah berapa orang, rata rata usia,
tingkat pendidikan ) ?
 Kapan pelaksanaan posbindu (berapa kali/sebulan, kapan dan jam berapa) ?
 Apa saja layanan yang dilakukan saat posbindu , apakah ada kegiatan skreening
kesehatan ? Misal penyuluhan atau pemeriksaan tekanan darah ?
 Bagaimana tingkat partisipasi masyarakat/kehadiran di posbindu-PTM ? Kelompok usia
yang banyak hadir ? kunjungan dewasa berapa ? Apakah ada peserta usia 18-30 tahun ?
 Bagaimana karakteristik penyakit yang diderita kelompok yang datang ke posbindu?
Berapa banyak yang TB Paru ? Berapa banyak dewasa hipertensi ?
 Apa ada petugas kesehatan yang datang di posbindu untuk mengambil sample dahak
pada pasien TB Paru ?
 Apa sudah pernah dilatih surveillance TB Paru, apakah ada pencatatan jumlah penderita
di komunitas ?
 Apakah ada kelompok pendukung untuk penderita Hipertensi di masyarakat ?
perkumpulan Dewasa atau perkumpulan untuk pasien-pasien Hipertensi ?
 Apakah ada kelompok pendukung untuk penderita TB Paru di masyarakat ?
perkumpulan Dewasa atau perkumpulan untuk pasien-pasien TB Paru ?
 Apakah ada buku pedoman khusus diberikan kepada pemegang program atau pelaksana
program TB Paru?
 Kebijakan apa saja yang bapak / ibu buat untuk meningkatkan capaian program TB
Paru ?
 Apakah kebijakan bapak/ibu dikeluarkan tersebut dijalankan dengan baik oleh pemegang
program ?
 Kalau ada apa saja kegiatannya dan kapan dilaksanakan ?

KUISIONER SUB SISTEM KOMUNITAS

A. Lingkungan Fisik
1. Apa jenis rumah yang dimiliki?
1. Permanen
2. Semi permanen
3. Panggung
2. Berapa luas rumah ?
1. 15 m2
2. 20 m2
3. >30 m2
3. Berapa persen ventilasi dari luas
rumah ?
1. 15 %
2. 20 %
3. >30 %
4. Berapa luas halaman rumah?
1. < 5 m2
2. 5 — 10 m2
3. 10 m2
5. Dimana keluarga biasa buang air besar?
1. WC
2. Sungai
3. Jamban
6. Jika menggunakan wc, jenis wc apa yang digunakan?
1. WC biasa
2. leher angsa
3. Lainnya....
7. Dalam satu wc berapa KK yang memakainya?
1. Satu KK
2. Dua KK
3. Tiga KK
8. Berapa kali menguras bak mandi ?
1. 1x minggu
 2. 2x minggu
3. 1x bulan
9. Bagaimana cara pemilahan sampah dikeluarga ?
1. Dikubur/ditimbun
2. Di bakar
3. Di buang disungai

10. Berapa jarak yang baik antara sumur dan spiteng ?

1. 3 meter
2. 5 meter
3. 10 meter
11. Sumber air bersih apa yang digunakan keluarga ?
1. PAM
2. Sumur Bor
3. Sumur gali
12. Bagaimana pengelolaan air minum ?
1. Isi ulang
2. Dimasak
3. Tidak dimasak
13. Bila keluarga mempunyai ternak, dimana letak kandang ternak ?
1. Dibelakang rumah
2. tempat khusus
3. Menempel di dinding rumah
14. Dimana keluarga membuang kotoran ternak tersebut ?
1. Di alirkan di sungai
2. di jadikan bio gas
3. dijadikan pupuk
15. Adakah tanaman hijau disekitar rumah ?
1. Ada
2. Tidak
3. Jarang

16. Tanaman hijau seperti apa yang ada disekitar?

1. Sawah
2. Kebun
3. Pohon
17. Kendaran apa yang ada rumah?
1. Sepeda
2. Motor
 3. Mobil

B. Pendidikan
1. Apa sajakah sarana pendidikan yang ada didesa ini selain sekolah?
1. PAUD dan Tk
b. SD
c. SMP, Lainnya....
2. Sarana apa yang disediakan disekolah?
1. Madding
2. Buku-buku
3. Computer
3. Prasarana apa yang disediakan di sekolah?
1. Tempat bermain
2. Perpustakaan
3. Sekolah

4. Siapa Anggota keluarga yang tidak bisa membaca dan menulis ?

1. Anak
2. Orang tua
3. Tidak ada
5. Apakah pendidikan terendah didalam keluarga?
1. Tidak sekolah
2. SD
3. SMP
6. Apakah pendidikan tertinggi dalam keluarga?
1. SMA
2. D3
3. S1
7. Siapa yang memiliki keterampilan didalam keluarga?
1. Anak
2. Orang tua
3. Tidak ada
8. Keterampilan apa yang dimilikinya?
1. Kesenian
2. Berkebun
3. Olahraga
C. Keamanan dan Transportasi
1. Transportasi apa yang digunakan oleh masyarakat?
1. Angkutan umum
2. Kendaraan pribadi
 3. Ojek Lainnya....
2. Transportasi apa yang digunakan keluarga untuk pergi kepelayanan kesehatan?
1. Jalan kaki
2. Angkutan umum
3. Kendaraan pribadi, Lainnya...
3. Bencana alam apa yang pernah terjadi?

1. Longsor
2. Banjir
3. Gempa Lainnya...
4. Jika terjadi bencana alam apa yang dilakukan masyarakat?
1. Mengungsi
2. Bertahan dirumah
3. Berlari Lainnya...
5. Bagaimana keamanan di daerah ini?
1. Aman
2. Kurang aman
3. Tidak aman
6. Apa saja fasilitas keamanan yang
tersedia?
1. Poskamling
2. Pos satpam
3. Pos polisi
7. Berapa orang yang jaga diposkamling?
1. 1-2 orang
2. 2-3 orang
3. > 3 orang
8. Dalam satu bulan terakhir pencurian apa yang terjadi?
1. Peralatan rumah
2. Sepeda motor
3. Lainnya.....
9. Apabila orang yang mencuri tertangkap tindakan apa yang dilakukan
masyarakat?
1. Dihakimi sendiri
2. Diserahkan ke RW
3. Dibawa ke kantor polisi

D. Pelayanan Kesehatan dan Sosial

1. Berapa jarak tembuh antara rumah ketempat pelayanan kesehatan?

1. < 500 m
 2. < 750 m
3. < 1 km
2. Kendaraan apa yang digunakan untuk pergi ketempat pelayanan kesehatan ?
1. Jalan kaki
2. Motor
3. Kendaran umum
3. Untuk memeriksaan kesehatan, warga pergi kemana ?
1. Dokter
2. Dukun
3. Mantri

4. Kebiasaan apa yang dilakukan warga sebelum berobat kepelayanan

kesehatan ?
1. Herbal
2. Minum ramuan
3. Minum obat warung
5. Dimana biasanyanya dilakukan promosi kesehatan?
1. Balai desa
2. Pos kamling
3. Dirumah ...
6. Bagaimana sarana kesehatan yang didirikan oleh pemerintah ?
1. Cukup
2. Baik
3. Kurang
7. Adakah anggota keluarga yang menderita sakit pada 3 bulan terakhir?
1. Bila ada, sebutkan jenis penyakitnya!
2. TBC
3. Hipertensi
8. Bila ada, bagaimana mengatasinya?
a. Berobat ke tempat pelayanan kesehatan
b. Berobat ke dukun
c. Dibiarkan Lainnya....
9. Adakah anggota keluarga yang sakit saat ini? Bila ada, jenis penyakitnya :
1. TBC
2. Hipertensi
3. Lain-lain, sebutkan...............
10. Jika ada bagaimana mengatasinya ?
a. Berobat ke tempat pelayanan kesehatan
b. Berobat ke dukun
c. Dibiarkan
11. Adakah resiko tinggi terhadap penyakit dalam keluarga:
1. Ada
2. Tidak

12. Bila ada, bagaimana mengatasinya?

d. Berobat ke tempat pelayanan kesehatan
e. Berobat ke dukun
f. Dibiarkan Lainnya....
13. Adakah anggota keluarga yang sakit saat ini? Bila ada, jenis penyakitnya :
1. TBC
2. Hipertensi
3. Lain-lain, sebutkan...............
14. Jika ada bagaimana mengatasinya ?
d. Berobat ke tempat pelayanan kesehatan
e. Berobat ke dukun
f. Dibiarkan
g. Lainnya....
15. Adakah resiko tinggi terhadap penyakit dalam keluarga:
1. Ada
2. Tidak

16. Bila ada sebutkan jenisnya:

1. Ibu hamil
2. Lansia
3. Bayi
4. Penyakit Kronis
5. Balita
17. Apakah keluarga mendapatkan pembinaan dari tenaga kesehatan ?
1. Ya
2. Tidak
18. Jika ya, bagaimana tanggapan keluarga mengenai petugas kesehatan ?
1. Baik
2. Tidak baik
19. Apakah keluarga merasa perlu mendapatkan pengarahan
penyuluhan/informasi kesehatan ?
1. Tidak
2. Ya, secara individu
3. Ya, secara kelompok
E. Komunikasi
1. Melalui apakah keluarga menerima informasi tentang kesehatan ?
a. Penyuluhan kesehatan
b. Puskesmas
c. Masyarakat Lainnya....
2. Bahasa apa yang digunakan dalam
sehari-hari ?
a. Bahasa Sunda
b. Bahasa Daerah
c. Bahasa Indonesia
3. Sarana komunikasi apa yang digunakan untuk mendapatkan
informasi terkait dengan gangguan kesehatan?
a. Elektronik
b. Papan pengumuman
c. Koran/leaflet

F. Ekonomi
1. Sarana ekonomi apa yang ada diwilayah keluarga?
1. Pasar
2. Bank
3. Perusahaan/industry Lainnya...
2. Berapakan penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan?
a. < Rp.500.000
b. > Rp.500.000
3. Berapa pengeluaran ekonomi keluarga dalam 1 bulan?
a. < Rp.500.000
b. > Rp.500.000
4. Siapa anggota keluarga yang mencari nafkah?
1. Kepala Keluarga
2. IRT
3. Anak Lainnya...

5. Jaminan kesehatan apa yang keluarga anda gunakan ?

1. Askes
2. BPJS
3. SKTM Lainnya...

G. Politik dan pemerintah

 1. Prasarana apa yang sudah didirikan dimasyarakat?
a. Puskesmas
b. Posyandu
c. Sekolah
2. Bagaimana pendapat masyarakat tentang prasarana yang sudah didirikan?
1. Baik
2. Cukup
3. Kurang

3. Tempat pelayanan kesehatan manakah yyang sering didatangi bila sakit?

1. RS
2. Puskesmas
3. Polindes
4. Lainnya....
4. Tunjangan apa yang diberikan pemerintah untuk pelayanan kesehatan?
a. Jamsostek
b. Askes
c. Bpjs-askes
d. Lainnya...
5. Tunjangan apa yang diberikan pemerintah untuk masyarakat yang kurang
mampu ?
1. Uang
2. Sembako Lainnya....
6. Bagaimana system pemilihan RW?
1. Pemilihan umum
2. Indefenden (ditunujuk langsung)
3. Dipilih oleh tokoh masyarakat
7. Berapa lama masa kepemimpinan RW ?
1. 1 tahun
2. 1-3 tahun
3. > 3 tahun
8. Siapa saja yang berperan ketika musyawarah desa?
1. Tokoh masyarakat
2. Masyarakat
3. Semuannya

H. Rekreasi
1. Sarana olahraga apa yang ada diseda ini ?

a. Bulu tangkis
 b. Sepak bola
c. Volly
d. Lainnya...
2. Prasarana apa yang ada di desa ini?
a. Lapangan sepak bola
b. Lapangan Bulu tangkis
c. Lapangan bola Volly
d. Lainnya...
3. Berapa kali dilakukan dalam satu
minggu?
a. Setiap hari
b. 2-4 kali
c. 1x dalam 1 mngggu
4. Berapa jauh jarak masyarakat dengan sarana dan prasarana?
a. <1 km
b. >1 km

5. Olahraga apa saja yang disenangi oleh masyarakat?

a. Volly
b. Sepak bola
c. Bulu tangkis
KUESIONER PENGKAJIAN

KOMUNITAS PADA KELOMPOK UMUR DEWASA

Nama : ..................................

Nama KK : ................................

Jenis Kelamin :L/P

Tgl Lahir/ Umur : .................................

Pekerjaan : .................................

Pendidikan terakhir : ................................

a. Perumahan

1. Apakah status kepemilikan rumah Anda milik sendiri ?

2. Apakah lantai rumah Anda terbuat dari keramik?

3. Apakah terdapat jendela di setiap kamar rumah Anda?

 4. Jika ada jendela di setiap kamar, apakah di buka setiap hari ?
5. Apakah pencahayaan di dalam rumah Anda cukup ?
6. Apakah ada jarak antara rumah dengan rumah lainnya ?
7. Apakah ada halaman di sekitar rumah ?
b. Keamanan dan Keselamatan
1. Apakah lingkungan tempat tinggal Anda aman?
2. Apakah ada satpam/ tim keamanan di lingkungan tempat tinggal ?

KUESIONER PENELITIAN HIPERTENSI

A. Identitas
Petunjuk pengisian

Isilah data berikut ini dengan benar

1. Tanggal pengisian kuesioner :

2. Nama :
3. Umur :
4. Pendidikan :
5. Alamat :

B. Aspek pertanyaan pengetahuan

Petunjuk pengisian :

Pilihlah salah satu jawaban yang anda anggap paling benar, dengan memberi tanda (x)
pada huruf pilihan tersebut!.

1. Penyakit hipertensi merupakan tekanan darah tinggi

Benar (1) Salah (0)
 2. Penderita tekanan darah tinggi penting memeriksakan tekanan darah ke pelayanan
kesehatan yang terdekat
Benar (1) Salah (0)

3. Membatasi makanan berlemak merupakan salah satu usaha untuk mencegah tekanan
darah tinggi
Benar (1) Salah (0)

4. Mengkonsumsi garam berlebihan akan menyebabkan tekanan darah meningkat.

Benar (1) Salah (0)

5. Selain dari mengkonsumsi buah-buahan segar, usaha lain untuk mencegah tekanan
darah tinggi adalah olahraga secara teratur.
Benar (1) Salah (0)

6. Merokok dan minuman alcohol merupakan penyebab timbulnya kekambuhan

penyakit tekanan darah tinggi
Benar (1) Salah (0)

7. Menjauhkan diri dari stress salah satu cara untuk mencegah tekanan darah tinggi
Benar (1) Salah (0)

8. Dukungan keluarga merupakan salah satu yang penting untuk memotivasi penderita
hipertensi dalam menjalankan perubahan gaya hidupnya.
Benar (1) Salah (0)

9. Meminum obat anti hipertensi secara teratur dan mengontrol pola makan adalah usaha
mencegah kekambuhan penyakit tekanan darah tinggi
Benar (1) Salah (0)

10. Menjaga berat badan dalam kisaran normal bisa mengurangi risiko terjadinya
penyakit hipertensi
Benar (1) Salah (0)

C. Aspek Sikap
Petunjuk pengisian :

Berilah tanda (√) pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan anda!
 Keterangan “

S : Setuju TS : Tidak Setuju

No Pertanyaan S TS
1 Jika merasa pusing dan tengkuk terasa berat dalam jangka
waktu yang lama sebaiknya memeriksakan diri ke pelayanan
kesehatan terdekat.
2 Penderita hipertensi sebaiknya memeriksakan tekanan
darah secara teratur tiap bulan dan mengontrol pola makan.
3 Kurang istirahat dan banyak beban pikian dapat
menyebabkan tekanan darah meningkat.
4
Penderita tekanan darah tinggi boleh melakukan olahraga
ringan seperti jogging, bersepeda dan berenang.
5
Konsumsi garam tidak perlu dihindari bagi penderita
hipertensi.
6
Mengurangi makanan yang mengandung lemak seperti
gorengan, dan makanan yang bersantan perlu dilakukan
oleh penderita hipertensi.
7
Jika istirahat cukup tetapi masih pusing, teruskan saja

8 minum obat anti hipertensi tidak perlu ke puskesmas.

Menurunkan berat badan secara bertahap bisa mengurangi

9 risiko tekanan darah tinggi.

Mengkonsumsi makanan seperti daging kambing dapat

10 meningkatkan tekanan darah tinggi.

Dukungan keluarga sangat penting perananya dalam
keberhasilan penderita hipertensi dalam menjalankan
dietnya

D. Aspek Pernyataan Perilaku

Petunjuk pengisian :

Berilah tanda (√) pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan anda!
Keterangan :

Melakukan

Tidak melakukan

No Pernyataan Melakukan Tidak

melakukan
1 Saya selalu mengontrol tekanan darah setiap
merasakan gejala.
2 Saya tidak mengkonsumsi makanan yang
mengandung kolesterol tinggi seperti daging
merah, gorengan, jeroan.
3 Saya mengkonsumsi setidaknya lima porsi buah
dan sayuran segar setiap hari.
4 Saya selalu minum obat anti hipertensi secara
teratur jika tekanan darah tinggi.
5
Saya selalu meluangkan waktu untuk istirahat
walaupun pekerjaan menumpuk.
6
Saya berolahraga secara teratur untuk
mengontrol tekanan darah.
7
Saya tidak mengkonsumsi minum minuma keras
seperti anggur, pigur dan bir bila sedang
mempunyai masalah yang berat ataupun tidak
8 mempunyai masalah.
Saya mengurangi kebiasaan merokok dan
konsumsi makanan yang mengandung garam
tinggi untuk menghindari kekambuhan tekanan
9 darah tinggi.
Saya mengusahakan mengadakan rekreasi
setelah mengerjakan pekerjaan yang berat.
Saya akan mengontrol emosi saya jika sedang
marah/banyak pikiran.

Kuesioner TB Paru

Isi dan ceklis jawaban berdasarkan pilihan jawaban

 No Responden :

Alamat :

Tanggal Wawancara :

Saya bersedia diwawancarai

( )

I. IDENTITAS RESPONDEN

Karakteristik Identitas

1. Nama Lengkap

2. Tempat lahir

3. Tanggal Lahir

4. Alamat Lengkap

5. Umur ...... Tahun

6. Jenis Kelamin 1. Laki-laki ( )

2. Perempuan ( )
7. Pendidikan 1. ( ) Tidak Sekolah
2. ( ) Tidak Lulus SD
3. ( ) Lulus SD
4. ( ) Lulus SLTP
5. ( ) Lulus SLTA
6. ( ) Lulus Perguruan Tinggi
8. Pekerjaan 1. ( ) Pegawai
2. ( ) Pegawai Swasta
3. ( ) Buruh
4. ( ) PNS
5. ( ) Ibu Rumah Tangga
6. ( ) Pedagang / Wiraswasta
7. ( ) lain-lain

II. PERJALANAN PENYAKIT

No Pertanyaan Keterangan

Ya Tidak

1 Apakah anda sering batuk-batuk

dalam 1 bulan terakhir ini?

2 Apakah anda sudah lama

mengalami gejala tersebut?

3 Apakah penyakit tersebut

berasal dari lingkungan sekitar
Anda?

5 Apakah Anda sudah lama

mengidap penyakit TB Paru?
 6 Apakah saat ini anda masih
dalam tahap pengobatan?

7 Apakah anda pernah cek ke

laboratorium?

III. PERILAKU KESEHATAN

A. Pengetahuan

No Pertanyaan Keterangan

Ya Tidak

1 Apakah anda tau apakah penyakit TB

Paru?

2 Apakah bakteri merupakan sumber

penyakit TB paru?

3 Apakah anda tahu udara merupakan

media transmisi cara penularan penyakit
TB paru?

4 Apakah anda tahu kalau penyakit TB

paru itu menular?

5 Apakah saudara mengetahui bahaya yang

terjadi bila pengobatan Tb Paru tidak
tuntas?

6 Apakah anda tau cara pengobatan

penyakit?
B. Sikap

No Pertanyaan Keterangan

YA Tidak

1 Apakah anda setuju apabila

menanggapi serius penyakit
yang anda derita?

2 Penderita tb paru positif

tidak perlu mempunyai alat
makan tersendiri?

3 Apakah anda setuju apabila

dengan cara beristirahat
yang cukup dapat
mengurangi gejala penyakit
tsb?

4 Apakah anda setuju bila

perilaku hidup sehat dapat
mencegah timbulnya
penyakit tsb?

5 Apakah anda setuju bahwa

penyakit tsb termasuk
penyakit menular?

6 Apakah anda bersedia

mengobatkan penyakit ke
puskesmas secara rutin?

C. Tindakan

No Pertanyaan Keterangan
 Tidak Ya
1 Apakah anda ketika batuk menutup
mulut ?

2 Apakah anda sudah menerapkan

perilaku hidup bersih dan sehat?

3 Apakah alat makan anda terpisah

dengan anggota keluarga lainnya?

4 Apakah anda rutin menjemur

kasur?

5 Apakah anda selalu mengobati

penyakit yang anda derita?

6 Apakah anda selalu menjaga

kebersihan lingkungan tempat
tinggal anda?

7 Apakah anda selalu berobat hingga

penyakit tersebut sembuh?