Anda di halaman 1dari 2

No.

Urut :

Hari/Tgl. Penelitian :………………………


KUESIONER PENELITIAN
PEMANTAUAN PB/U ATAU TB/U DAN STATUS STUNTING

I. IDENTIFIKASI LOKASI
1. Provinsi :
2. Kabupaten/Kota :
3. Kecamatan :
4. Desa/Kelurahan :
5. Tipe Desa/Kelurahan : 1. Perkotaan
2. Pedesaan

6. Nomor Responden :
II. KARAKTERISTIK RESPONDEN (AYAH/IBU/ANGGOTA KELUARGA LAIN YANG
BERPERAN SEBAGAI PENGASUH BALITA)
1. Nama Responden :
2. Usia :
3. Pendidikan Terakhir :  1. Tidak Sekolah
 2. TK/Sederat
 3. SD/ Sederajat
 4. SMP/Sederajat
 5. SMA/Sederajat
 6. D-III/Sajarna
4. a. Pekerjaan Ayah :  1. PNS/Pegawai Swasta
 2. Buruh
 3. Petani/Nelayan
 4. Pedagang
 5. Lain-lain
 6. Tidak Bekerja
5. b. Pekerjaan Ibu :  1. PNS/Pegawai Swasta
 2. Buruh
 3. Petani/Nelayan
 4. Pedagang
 5. Lain-lain
 6. Tidak Bekerja
6. Jumlah Keluarga :

7. Penghasilan Keluarga :  1. ≥ UMK Kabupaten Lamongan Rp. 2.500.000


 2. < UMK Kabupaten Lamongan Rp. 2.500.000
III. KARAKTERISTIK SUBJEK (BALITA)
1. Tanggal Lahir (HH/BB/TTTT) :
2. Jenis Kelamin :  1. Laki-laki
 2. Perempuan
3. Tinggi Badan (Cm) :
4. Berat Badan (Kg) :
IV. POLA ASUH
1. Ibu Memberikan ASI Eksklusif :  1. Ya
sampai bayi usia 6 bulan  2. Tidak
2. Pemberian MP-ASI pada balita :  1. Ya
saat berusia 6 bulan  2. Tidak
VI. INDEKS PB/U ATAU TB/U DAN STATUS STUNTING

:  1.Sangat pendek (Severely Stunted) : < -3


 2. Pendek (Stunted) : -3 SD sd < -2 SD
1. Indeks PB/U Atau TB/U
 3. Normal : -2SD sd +3 SD
 4. Tinggi : < -3 SD

:  1. Stunting
2. Status Stunting
 2. Tidak stunting

Anda mungkin juga menyukai