Urut :
I. IDENTIFIKASI LOKASI
1. Provinsi :
2. Kabupaten/Kota :
3. Kecamatan :
4. Desa/Kelurahan :
5. Tipe Desa/Kelurahan : 1. Perkotaan
2. Pedesaan
6. Nomor Responden :
II. KARAKTERISTIK RESPONDEN (AYAH/IBU/ANGGOTA KELUARGA LAIN YANG
BERPERAN SEBAGAI PENGASUH BALITA)
1. Nama Responden :
2. Usia :
3. Pendidikan Terakhir : 1. Tidak Sekolah
2. TK/Sederat
3. SD/ Sederajat
4. SMP/Sederajat
5. SMA/Sederajat
6. D-III/Sajarna
4. a. Pekerjaan Ayah : 1. PNS/Pegawai Swasta
2. Buruh
3. Petani/Nelayan
4. Pedagang
5. Lain-lain
6. Tidak Bekerja
5. b. Pekerjaan Ibu : 1. PNS/Pegawai Swasta
2. Buruh
3. Petani/Nelayan
4. Pedagang
5. Lain-lain
6. Tidak Bekerja
6. Jumlah Keluarga :
: 1. Stunting
2. Status Stunting
2. Tidak stunting