FORMULIR FOOD FREQUENCY QUESTIONNARE (FFQ) OBESITAS

Nama :

Alamat :

Jenis Kelamin :

Umur :

Berat Badan :

Tinggi Badan :

Hari, tanggal :

Frekuensi Konsumsi
No. Bahan Makanan Tidak URT
Hari Minggu Bulan
Pernah

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.
15.

16.

17.

18
 Frekuensi Konsumsi (Skor Konsumsi Pangan)

Bahan >1 1 3-6 1-2 ≥1 kali < 1 kali Tidak

No.
Makanan kali/hari kali/hari kali/minggu kali/seminggu sebulan sebulan Pernah

(50) (40) (30) (20) (10) (5) (0)

A. Makanan Pokok
Nasi
1.
putih

2. Kentang

3. Mie

4. Jagung
 Adonan
5. tepung
terigu

B. Lauk Hewani
6. Telur

7. Ikan laut

Daging
8.
sapi

9. Ayam

Hati
10. sapi/aya
m

C. Lauk Nabati
Kacang
11.
merah

12. Tahu

13. Tempe

D. Buah dan Sayur

Buah
14.
pisang

15. Alpukat

16. Brokoli

17. Wortel

18. Bayam

19. Sawi

E. Lainnya
20. Coklat

21. Biskuit