FORMULIR PENILAIAN KELOMPOK UPPKS

Yang dimaksud Kelompok UPPKS adalah kelompok yang telah mempunyai

organisasi yang baik dan teratur serta diusahakan kelompok/ anggotaanggotanya mayoritas KPS dan KS I mempunyai kegiatan ekonomi produktif
yang perlu dikembangkan

Penilaian Kelompok UPPKS didasarkan pada :

I. Status keadaan kelompok
II. Status keadaan usaha kelompok
III. Kondisi Pendukung

I. STATUS KEADAAN KELOMPOK

A. IDENTITAS KELOMPOK
1. Nama Kelompok

: ................................

2. SK Pembentukan Kelompok

Ada

Tanggal/Bln/Tahun pembentukan:

Tidak
-

3. Struktur Organisasi Kelompok :

Ada

Tidak

4. Papan Nama

Ada

Tidak

Kelompok

5. Nama Ketua Kelompok

: ................................

6. Tanggal/Bln/Tahun Lahir :
7. Jumlah Anak

: .................................

8. Alat Kontrasepsi yang digunakan: ..............................

9. Alamat
RT/RW/Dusun*)

Desa /Kelurahan*)

: .........................................................

Kecamatan

: .........................................................

Kabupaten/Kota *)

: .........................................................

Propinsi

: .........................................................

*) Coret yang tidak perlu

10. Strata Kelompok

11. Jumlah anggota kelompok

: .................................... orang(% KPS/KS I)

Dasar

12. Status keanggotaan Kelompok UPPKS :

( Formulir isian terlampir )

Berkembang

Mandiri

B.

DINAMIKA KELOMPOK
1. Kelengkapan Kepengurusan
Ada

Tdk ada

a) Ketua
b) Sekretaris
c) Bendahara
d) Seksi-seksi pengurus
2.

Dalam periode 3 bulan terakhir berapa kali dilakukan pertemuan

kelompok :
Yang dimaksud Pertemuan Kelompok adalah pertemuan rutin dengan kehadiran
anggota diatas 50 %

a) Belum pernah pertemuan

b) Pertemuan setiap minggu, hadir

............. %

c) Pertemuan 1 kali sebulan, hadir

............. %

d) Pertemuan lebih dari sebulan, hadir ............. %

Catatan : apabila jawaban a, lanjut ke pertanyaan 4
3.

Selain anggota kelompok yang hadir dalam pertemuan :

a) Petugas Lapangan KB
b) Pos KB/ PPKBD/Kader
c) LSM/ TOMA
d) Aparat Pemerintah Tingkat Kecamatan/Desa
e) Lain-lain

: ...........................................................................

4. Kelengkapan Administrasi :
a) Buku Induk Anggota Kelompok UPPKS
b) Buku Kegiatan Kelompok UPPKS yang berisi a.l.
(Absensi, Materi Rapat, Notulen, dll)
c) Buku Kegiatan Simpan Pinjam :

Buku Kas Harian

Buku Pinjaman & Angsuran

d) Neraca Keuangan (Laporan)

e) Buku Inventaris
5. Simpanan Anggota :
a) Simpanan Wajib
b) Simpanan Sukarela
c) Simpanan bentuk lain (sebutkan .......)
II. STATUS KEADAAN USAHA KELOMPOK
A. BENTUK USAHA
Bentuk usaha yang dilakukan dalam kelompok UPPKS adalah :
1) Kelompok
2) Sub kelompok
3) Perorangan
B. JENIS USAHA
1. Jenis usaha yang dilakukan oleh kelompok UPPKS :
Kelom
Pok

Sub
Kelp

Perorangan

a) Industri Rumah Tangga

b) Pertanian/Perikanan/Peternakan
c) Jasa
d) Simpan pinjam
e) Dagang
f) Kerajinan
g) Makanan/minuman
2. Cara yang dilakukan dalam memasarkan produk
a) Langsung
b) Perantara
c) Lainnya .......................................................................................

3. Jangkauan yang dicapai dalam memasarkan produk :

a) Di lokasi kelompok
b) Antar Desa
c) Antar Kecamatan
d) Antar Kabupaten/ Kota
e) Antar Propinsi
C. PERMODALAN

D.

NO.

Sumber Modal

APBN Pusat

APBN Daerah

PERBANKAN/
BUMN
Badan Usaha
Swasta
Sumber Lain

4
5

Jumlah yang
Diterima

Keterangan
Sedang
Diangsur

Lunas

TEKNOLOGI
Sarana/ATTG yang dipergunakan untuk menunjang proses produksi :
a.

Tenaga Listrik

b.

Tenaga Non Listrik

III. KONDISI PENDUKUNG

(Kemampuan Kelompok /Anggota)
A. Mengakses sumber-sumber pendukung yang dapat memajukan kegiatan
kelompok UPPKS.
1. Pengembangan Usaha
a.) Akses terhadap bahan baku :

Usaha sendiri/ kelompok

Melalui sektor terkait

b) Akses Peningkatan SDM (pelatihan ) :

Usaha sendiri/ kelompok

Melalui sektor terkait

c) Akses terhadap manajemen dan teknologi :

Usaha sendiri/ kelompok

Melalui sektor terkait

d) Akses terhadap pemasaran :

Usaha sendiri/ kelompok

Melalui Perantara

2. Kemitraan (Pendampingan untuk penguatan kelompok)

Kerjasama dengan berbagai mitra, sebutkan
a) LSM/ LKM
b) Perbankan
c) Pengusaha
d) Sektor terkait :
(Koperasi, Perindustrian, Perdagangan,
Tenaga kerja, Depdikbud, Depsos, dll)
3. Sertifikasi Anggota/ Kelompok UPPKS
a. Keterampilan manajemen
b. Keterampilan tehnis
c. Standart produk
4. Sertifikasi Produk
a. Produk Terdaftar / Nama Produk/ Kadaluarsa / Halal /
Komposisi/ Berat Isi Bersih
b. Izin Edar/ Identitas Produsen

5. Penghargaan yang pernah diterima oleh Kelompok UPPKS tersebut :

1. Tingkat Nasional
2. Tingkat Propinsi
3. Tingkat Kabupaten/Kota
4. Tingkat Kecamatan serta Kelurahan.
C.

Kelengkapan Dokumen Pendukung

1.

Profil Kelompok UPPKS yang bersangkutan

2.

Terdaftar dalam Databasis

Questioner penilaian UPPKS2012(PENIL)