TATA CARA PENGISIAN

FORMULIR PELAYANAN KB
BADAN KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA BERENCANA NASIONAL
KEBIJAKAN TAHUN 2018
1. Registrasi Ulang Tempat Pelayanan KB (Faskes KB, Jaringan dan
Jejaring) menggunakan K/0/KB/15
2. Laporan Bulanan Pelayanan KB Menggunakan Instrumen Sebagai
Berikut :
a. Seluruh Wilayah menggunakan Instrumen Pelkon tahun 2013
b. Khusus Wilayah Uji Coba menggunakan:
- Instrumen tahun 2013 (Pelkon2013) dan
- Instrumen Tahun 2015 (YanKB 2015  K/I/KB/15, K/IV/KB/15, Informed
Consent, R/I/KB/15, R/II/KB/15)
JENIS FORMULIR
Kartu Pendaftaran Tempat Pelayanan
KB [K/0/KB/15]

Kartu Peserta KB [K/I/KB/15]

Kartu Status Peserta KB [K/IV/KB/15]

Register Pelayanan KB [R/I/KB/15]

Register Alat dan Obat Kontrasepsi

[R/II/KB/15]
Perbandingan Jenis Formulir
2013 2015
1 K/O/KB/13 dan LAMPIRAN 1 K/O/KB/15
2 K/I/KB/13 2 K/I/KB/15
3 K/IV/KB/13 3 K/IV/KB/15
4 Informed Consent 4 Informed Consent
5 R/I/KB/13 5 R/I/KB/15
6 R/II/KB/13 6 R/II/KB/15
7 B/I/DBM/13 dan Lampiran
8 F/I/PH/DBM/13
9 F/II/KB/13
10 Rek.Kab.K/O/KB/13
11 Rek.Kab.F/II/KB/13
12 Rek.Prov.K/O/KB/13
13 Rek.Prov.F/II/KB/13
 K/O/KB
2013 2015
• K/O/KB digunakan untuk pendaftaran • K/O/KB digunakan untuk pendaftaran
baru dan ulang faskes KB baru dan ulang tempat pelayanan KB,
terdiri dari faskes KB (statis dan
bergerak), jaringan, dan jejaring.

• Terdiri dari identitas, tenaga, sarana dan • Terdiri dari identitas, sarana dan
perlengkapan yang bisa dipakai, serta perlengkapan yang bisa dipakai, serta
rincian jejaring di bawahnya. rincian tenaga yang melakukan
pelayanan KB dan R/R.

• Kode register faskes KB terdiri dari 7 • Kode register faskes KB terdiri dari 7
(tujuh) angka (tujuh) angka dan kode register
jaringan/jejaring terdiri dari 9 (sembilan)
angka.
R/I/KB
2013 2015
• Variabel unik tanda pengenal peserta KB • Variabel unik tanda pengenal peserta KB
 nomor seri kartu pada K/I/KB  Kode Keluarga Indonesia (KKI)

• Pelayanan KB berdasarkan alat/obat/cara • Jenis tindakan berdasarkan alat/obat/cara

kontrasepsi  IUD, MOW, MOP,
Kondom, Implan, Suntikan, dan Pil
• Peserta KB BPJS Kesehatan  dapat
dilihat dari variabel PB JKN PBI, PB
JKN Bukan PBI, Peserta KB ulang JKN
PBI, dan Peserta KB JKN Bukan PBI.
kontrasepsi  Suntikan 1 bulanan dan 3
bulanan, Pil, Kondom, Implan 1 batang
dan 2 batang, IUD CuT 380A dan IUD
lain-lain, Tubektomi, serta Vasektomi
• Peserta KB BPJS Kesehatan  dapat
dilihat dari variabel penggunaan asuransi
: BPJS Kesehatan, Lainnya, dan Tidak.

• Entri data pada aplikasi  data rekap • Entri data pada aplikasi  data by name
hasil penjumlahan pelayanan KB setiap peserta KB setiap hari pelayanan.
bulan yang dilaporkan melalui F/II/KB.
R/II/KB
2013 2015
• Sumber pembiayaan alokon tidak • Alokon dipilah berdasarkan sumber
dipilah. pembiayaannya  APBN, APBD, dan
Mandiri.
• Mutasi berdasarkan jenis alokon  IUD, • Mutasi berdasarkan jenis alokon  Pil,
MOW, MOP, Kondom, Implan, Suntikan, Suntikan 1 bulanan dan 3 bulanan,
dan Pil Kondom, IUD CuT 380A dan lain-lain,
serta Implan 1 batang dan 2 batang.

• Entri data pada aplikasi  data rekap • Entri data pada aplikasi  dilakukan
hasil penjumlahan mutasi alokon setiap setiap terjadinya mutasi alokon dan
bulan yang dilaporkan melalui F/II/KB pelayanan yang dilakukan.
REGISTRASI
Tempat Pelayanan KB Diregister oleh

• FKTP • SKPD-KB

• FKRTL • SKPD-KB

• JARINGAN • PUSKESMAS

• JEJARING • FKTP INDUK

 DATA
ENTRY

Alur Pelaporan

SKPD-KB KAB/KOTA
UPT/PPLKB
5
/KOORDINATOR
K/O/BP/15 K/O/PPLKB/15
BALAI PENYULUHAN KB R/I/BP/15

1 3 1 PKB/PLKB/PPKBD

FKRTL FKTP K/O/KB/15 K/O/PKB/15

INDUK
FKTP R/I/KB/15 K/O/PPKBD/15

PETUGAS
1 1 PENGHUBUNG
JARING JEJARIN K/O/KB/15 K/O/Sub PPKBD/15
AN G R/I/KB/15
K/0/KB/15
 KODE FASKES KB/JARINGAN/JEJARING

Kode Provinsi Kode Kabupaten/ No Register Faskes KB No Jaringan/ Jejaring

Kota Faskes KB

nomor urut kode nomor urut

provinsi (Kode jaringan/jejaring
nomor urut pada faskes KB
Kemendagri) nomor urut kode
faskes KB di induknya
kab/kota (Kode
kabupaten/kota
Kemendagri)
bersangkutan

KODE FASKES KB/JARINGAN/JEJARING, diisi dengan angka-angka yang

menunjukkan nomor kode registrasi faskes KB/jaringan/ jejaring oleh SKPD-KB
Kab/Kota.
• FASKES KB  kodenya terdiri dari TUJUH ANGKA.
• JARINGAN/JEJARING FASKES KB  kodenya terdiri dari SEMBILAN ANGKA.

Catatan : Jika faskes KB bergerak, maka kode registrasi terdiri dari TUJUH ANGKA.
 NAMA DAN ALAMAT

NAMA, diisi dengan nama faskes KB/jaringan/jejaring

2. ALAMAT

a. Jalan : RT RW

b. Desa/Kelurahan :

c. Kecamatan :

d. Kabupaten/Kota :

e. Provinsi :

ALAMAT, diisi dengan alamat lengkap di mana tempat pelayanan KB tersebut

berdomisili, terdiri dari :.
a. JALAN : nama jalan, TIGA ANGKA kode RT, dan TIGA ANGKA kode RW.
b. DESA/KELURAHAN : nama desa/kelurahan dan EMPAT ANGKA kode
desa/kelurahan (kode Kemendagri).
c. KECAMATAN : diisi dengan nama kecamatan dan DUA ANGKA kode
kecamatan (kode Kemendagri).
d. KABUPATEN/KOTA : nama kabupaten/kota dan DUA ANGKA kode
kabupaten/kota (kode Kemendagri).
e. PROVINSI : nama provinsi dan DUA ANGKA kode provinsi (kode Kemendagri).
 JENIS DAN KEPEMILIKAN
3. JENIS (centang ( √) pada salah satu kotak )
i. STATIS :
a. FKRTL : 1. Klinik Utama 2. RS Umum 3. RS Khusus

b. FKTP : 1. Puskesmas 2. Praktik Dokter 3. Klinik Pratama 4. RS Tipe D Pratama

c. JARINGAN : 1. Pustu 2. Pusling 3. Poskesdes/Polindes

d. JEJARING : 1. Praktik Dokter 2. Praktik Bidan

ii. BERGERAK : 1. Muyan 2. Kapal Laut

JENIS, diisi dengan tanda centang (√) pada SALAH SATU KOTAK sesuai dengan jenis tempat
pelayanan KB yang bersangkutan.

4. KEPEMILIKAN (centang (√) pada salah satu kotak )

1. Kemenkes Pusat 2. Dinkes Provinsi 3. Dinkes Kab/Kota 4. BKKBN 5. SKPD KB Kab/Kota

6. TNI 7. POLRI 8. BUMN/BUMD 9. Swasta 10. LSOM

KEPEMILIKAN, diisi dengan tanda centang (√) pada SALAH SATU KOTAK sesuai dengan
kepemilikan tempat pelayanan KB yang.
 KB PERUSAHAAN DAN
KERJASAMA DENGAN BPJS KESEHATAN
5. a. KB PERUSAHAAN (centang (√) pada salah satu kotak ) b. PKBRS (jika FKRTL rumah sakit, centang (√) pada salah satu kotak )
1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak

KB PERUSAHAAN, diisi dengan tanda centang (√) pada SALAH SATU KOTAK untuk menunjukkan apakah tempat pelayanan
KB berada pada perusahaan atau tidak.
PKBRS, jika jenis tempat pelayanan KB merupakan FKRTL : Rumah Sakit Umum atau Rumah Sakit Khusus, maka diisi dengan
tanda centang (√) pada SALAH SATU KOTAK untuk menunjukkan bahwa tempat pelayanan KB merupakan PKBRS atau tidak.

6. KERJASAMA DENGAN BPJS KESEHATAN (centang (√) pada salah satu kotak YA atau TIDAK. Jika YA, maka centang (√) lagi pada salah
satu kotak LANGSUNG atau TIDAK LANGSUNG, selanjutnya isi no. PKS, masa berlaku PKS, dan no. registernya pada BPJS Kesehatan )
1. Ya a. Langsung : No. PKS

Masa Berlaku / /

No. Register

b. Tidak Langsung : No. PKS

Masa Berlaku / /

2. Tidak

KERJASAMA DENGAN BPJS KESEHATAN, diisi dengan tanda centang (√) untuk
menunjukkan status kerjasama faskes KB/jaringan/jejaring dengan BPJS Kesehatan.
• Status kerjasama secara LANGSUNG hanya dapat dipilih oleh faskes KB, selanjutnya
mengisi nomor Perjanjian Kerjasama (PKS) dan masa berlakunya, serta nomor
register faskes KB pada BPJS Kesehatan.
• Status kerjasama secara TIDAK LANGSUNG hanya dapat dipilih oleh
jaringan/jejaring faskes KB, selanjutnya mengisi nomor Perjanjian Kerjasama (PKS)
dan masa berlakunya.
 SARANA DAN PERLENGKAPAN
JENIS PERLENGKAPAN JUMLAH BISA DIPAKAI
1. Alat Bantu Pengambilan Keputusan (ABPK) set

2. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi (BP3K) set

3. Tensimeter set
4. Meja ginekologi unit
5. IUD Kit set
6. Implant Removal Kit set

7. Vasektomi Kit set

8. Minilaparotomi Kit set
9. Laparoskopi set
10. Ruang Operasi ruang

11. Sterilisator unit

12. Lampu Periksa (Examination Lamp ) unit
13. Ruang Konseling KB dan Kesehatan Reproduksi ruang
14. Materi Kesehatan Reproduksi buah
15. Sarana Komputer/Laptop unit

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah masing-masing jenis

sarana dan perlengkapan yang dimiliki oleh faskes KB/jaringan/jejaring
dengan kondisi masih bisa dipakai.
 TENAGA
PROFESI PELATIHAN TEKNIS PELAYANAN DAN R/R
DOKTER IMPLAN

ADMINISTRASI

Implan 1 Batang

Implan 2 Batang

KONSELING
Tubektomi
Kebidanan dan

Vasektomi
Bedah/Urologi

PERAWAT
Kanduangan

BIDAN
NO NIK NAMA

IUD

R/R
KIP/
Umum
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

JUMLAH TENAGA

Tenaga yang dicatat dalam K/0/KB/15 ini adalah seluruh tenaga yang melakukan pelayanan KB dan kegiatan pencatatan dan
pelaporan (R/R) pada tempat pelayanan KB tersebut..
NO, diisi dengan nomor urut.
NIK, diisi dengan Nomor Induk Kependudukan dari tenaga pada tempat pelayanan KB, sesuai yang tertera di Kartu Keluarga
atau Kartu Tanda Penduduk dari tenaga tersebut.
NAMA, diisi dengan nama lengkap tenaga pada tempat pelayanan KB tersebut tanpa gelar.
PROFESI, diisi dengan tanda centang (√) pada SALAH SATU KOLOM sesuai dengan profesi dari tenaga pada tempat pelayanan
KB tersebut.
PELATIHAN TEKNIS PELAYANAN DAN R/R, diisi dengan tanda centang (√) pada kolom-kolom yang tersedia sesuai dengan
pelatihan teknis pelayanan dan R/R yang pernah diikuti oleh tenaga pada tempat pelayanan KB tersebut.
TANDA TANGAN
• Diisi nama tempat, tanggal, bulan dan
tahun pengisian kartu.
• Selanjutnya, ditandatangani serta diisi
nama jelas dan NIP pimpinan faskes
KB/jaringan/ jejaring yang bersangkutan.

Setelah K/0/KB/15 ditandatangani oleh

pimpinan faskes KB/jaringan/jejaring,
selanjutnya dikirimkan kepada SKPD-KB
Kabupaten/Kota. Jika disetujui oleh Kepala
SKPD-KB Kabupaten/Kota, maka diberikan
nomor kode register faskes KB/jaringan/
jejaring.
R/I/KB/15
 NAMA DAN KODE
FASKES KB/JARINGAN/JEJARING

Diisi dengan nama faskes KB/jaringan/jejaring yang melakukan pelayanan KB

sesuai dengan K/0/KB/15.

Kode Provinsi Kode Kabupaten/ No Register Faskes KB No Jaringan/ Jejaring

Kota Faskes KB

KODE FASKES KB/JARINGAN/JEJARING, diisi dengan angka-angka yang

menunjukkan nomor kode registrasi faskes KB/jaringan/jejaring sesuai dengan
K/0/KB/15.
 PETUGAS PENCATAT DAN
BULAN

Diisi dengan nama dan tanda tangan petugas yang melakukan pencatatan hasil
pelayanan KB setiap akhir bulan.

Diisi dengan nama bulan dan tahun pelayanan KB.

 TANGGAL, KKI, DAN NAMA PESERTA KB

Diisi dengan tanggal,

bulan dan tahun
pelayanan, pencatatan
dimulai dari mencatat Diisi dengan Kode
hari pertama pelayanan Keluarga Indonesia (KKI) Diisi dengan nama
dilakukan, selanjutnya dari peserta KB yang peserta KB yang
secara berurut tanggal dilayani. KKI merupakan mendapatkan pelayanan
berikutnya dalam bulan identitas keluarga yang KB, baik peserta KB
bersangkutan. didapatkan dari hasil baru maupun lama.
Catatan : Setiap hari Pendataan Keluarga.
pelayanan, tanggal cukup
diisi satu kali.
 IC, PASCA PERSALINAN, DAN
PASCA KEGUGURAN

Diisi dengan tanda centang Diisi dengan tanda centang

(√) untuk menunjukkan (√) jika pelayanan KB
peserta KB telah diberikan dilakukan pada peserta
Informed Consent. pasca keguguran.

Diisi dengan tanda centang

(√) jika pelayanan KB
dilakukan pada peserta
pasca persalinan.
 JENIS TINDAKAN DAN KARTU JKN

Diisi dengan tanda centang (√) sesuai dengan jenis tindakan yang dilakukan.

PENGGUNAA
N ASURANSI
Diisi dengan tanda centang (√) sesuai dengan status kesertaan
peserta KB dalam program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
yang dibuktikan dengan menunjukkan kepemilikan Kartu BPJS
BPJS KESEHATAN

Kesehatan.
LAINNYA

TIDAK

28 29 30
 SUMBER ALOKON

SUMBER
ALOKON

Diisi dengan tanda

centang (√) sesuai
dengan sumber alokon

MANDIRI
APBN
yang digunakan untuk

APBD
pelayanan KB

31 32 33

Setiap bulan R/I/KB/15 diserahkan kepada petugas entri (faskes KB/

kecamatan/SKPD-KB kab/kota) dan arsip.
R/II/KB/15
 NAMA DAN KODE
FASKES KB/JARINGAN/JEJARING

Diisi dengan nama faskes KB/jaringan/jejaring yang melakukan pelayanan KB

sesuai dengan K/0/KB/15.

Kode Provinsi Kode Kabupaten/ No Register Faskes KB No Jaringan/ Jejaring

Kota Faskes KB

KODE FASKES KB/JARINGAN/JEJARING, diisi dengan angka-angka yang

menunjukkan nomor kode registrasi faskes KB/jaringan/ jejaring sesuai
dengan K/0/KB/15.
 TANGGAL DAN KODE

Diisi dengan SATU ANGKA yang

menunjukkan kode mutasi alokon,
terdiri dari :
• 1, menunjukkan penerimaan alokon.
• 2, menunjukkan pengeluaran alokon
untuk pelayanan KB. Data ini
diperoleh dari R/I/KB/15.
• 3, menunjukkan pengeluaran alokon
oleh FKTP atau FKRTL untuk
Diisi dengan angka-angka
didistribusikan ke jaringan/jejaring di
yang menunjukkan tanggal,
bawahnya.
bulan dan tahun terjadinya
• 4, menunjukkan pengeluaran alokon
mutasi alokon dari faskes
dengan alasan RUSAK.
KB/jaringan/ jejaring yang
• 5, menunjukkan pengeluaran alokon
bersangkutan.
dengan alasan KADALUARSA.
Contoh : 01-01-2016
 MUTASI ALOKON, SUMBER ALOKON, DAN
ALOKON Kode Provinsi Kode Kabupaten
Kota

SUMBER ALOKON : 1. APBN 2. APBD 3. Mandiri

Diisi dengan tanda centang (√) untuk

Diisi dengan keterangan mutasi menunjukkan sumber alokon baik
alokon (penerimaan dari mana, penerimaan maupun pengeluaran.
pengeluaran kemana).

Diisi dengan angka-angka yang

menunjukkan jumlah mutasi
untuk masing-masing alokon.

Setiap bulan R/II/KB/15 diserahkan kepada petugas entri (faskes KB/

kecamatan/SKPD-KB kab/kota) dan arsip.