Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
1 PPKBD Dasar
2 Sub PPKBD Dasar
Ketua LPM /BPD
3 Tokoh Agama
4 Tokoh Masyarakat
5 Tokoh Adat
6 Tokoh Wanita
7 Tokoh Pemuda
8 Tokoh Budaya
Ampana,
Mengetahui
Kepa Desa / Lurah Penyuluh KB