Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR HASIL PENDATAAN IMP

Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :

NO NAMA ALAMAT JABATAN KLASIFIKASI IMP


1 2 3 4 5

1 PPKBD Dasar
2 Sub PPKBD Dasar
Ketua LPM /BPD
3 Tokoh Agama
4 Tokoh Masyarakat
5 Tokoh Adat
6 Tokoh Wanita
7 Tokoh Pemuda
8 Tokoh Budaya

Ampana,
Mengetahui
Kepa Desa / Lurah Penyuluh KB

Anda mungkin juga menyukai