PETUNJUK TEKNIS

PELAKSANAAN BINA WILAYAH

TAHUN 2017

TP PKK KABUPATEN GARUT

DASAR
1. Program Kerja TP
PKK Kabupaten Garut
Tahun 2017
2. Rencana Kerja
Anggaran Satuan Kerja
Perangkat Daerah No.
1.22.1.22.01.15
TUJUAN
1. Terbinanya Ketua Kelompok Dasa Wisma sebanyak 588 di
84 desa 42 kecamatan
2. Meningkatnya kapasitas Ketua Kelompok Dasa Wisma :
- Mencatat catatan 3 buku
- Menyuluh Program
- Menggerakkan anggota kelompoknya
TEKNIS PELAKSANAAN
Bina Wilayah Tahun 2017
a) Salah satu desa yang ditunjuk oleh
Kecamatan tetapi bukan Desa binaan
Kecamatan
b) Desa menunjuk RW Binaan yang di
jadikan Posyandu Model Multifungsi*
c) Di bentuk/dibina Kelompok Dasa Wisma
d) Di bentuk/dibina Kelompok PKK RT
e) Di bentuk/dibina Kelompok PKK RW
f) Di bentuk/dibina Kelompok PKK Dusun
 POSYANDU MULTIFUNGSI
Ada 9 Kriteria untuk menentukan :

2 3
1 4

RATA-RATA PREKWENSI CAKUPAN CAKUPAN

KADER TUGAS PENIMBANGAN D/S KOMULATIF KB
Lebih dari Lebih dari Lebih dari Lebih dari
5 orang 8 kali. 50%. 50 %
 POSYANDU MULTIFUNGSI
Ada 9 Kriteria untuk menentukan :

6 7
5

CAKUPAN CAKUPAN KOMULATIF CAKUPAN KOMULATIF

KOMULATIF KIA IMUNISASI PENEMUAN DIARE
Lebih dari Lebih dari Lebih dari
50 % 50% 50%.
 POSYANDU MULTIFUNGSI
Ada 9 Kriteria untuk menentukan :

8 1. + Pos Paud 9
2. + Bina Keluarga Sejahtera (BKB,
BKL dan BKR)
3. + Program Peningkatan Ekonomi
Keluarga (UP2K-PKK dan UPPKS)
4. + Pemanfatan Pekarangan , Toga
(Taman Obat Keluarga) dan Kebun
Percontohan ------ Adaanya KWT
(kelompok Wanita Tani)
5. + Sosialisasi Akta kelahiran
6. + Adanya Sosialisasi dan Konsultasi
Masalah-masalah aktual seperti CAKUPAN KOMULATIF
PROGRAM TAMBAHAN Traffiking, Kekerasan Dalam DANA SEHAT
6 + Rumah Tangga (KDRT), HIV/AID Lebih dari
PROGRAM dan Pornografi 50%.
TAMBAHAN
KLASIFIKASI POSYANDUNYA

MANDIRI ATAU

PURNAMA
1. Ketua Kelompok Dasa Wisma/Calon
2. Seluruh Ketua RT dan Istri di RW Binaan
3. Ketua RW dan Istri di RW Binaan
4. Kepala Dusun dan Istri
5. Tokoh Masyarakat di RW Binaan
6. Seluruh Kader Posyandu di RW Binaan
7. Kepala Desa, di Desa Binaan
8. Semua Pengurus Tim Penggerak PKK Desa
Binaan
9. Pengurus Pos PAUD
10. Kader BKB, BKL, BKR
11. Poksus UP2K dan UPPKS
12. Kelompok Wanita Tani (KWT)
13. Satgas PKDRT/Poktan PKDRT
14. Pendamping Posyandu (PKP)
15. Penyuluh KB
16. Penyuluh Pertanian Lapangan
17. Bidan Desa
18. Seluruh Pengurus Tim Penggerak PKK Kecamatan
ACARA
Susunan Acara Pelaksanaan Bina Wilayah

1. Pembukaan (Waktu 3 menit)

2. Pembacaan Ayat Suci Alquran dan Shalawat Nabi (7
menit)
3. Pembacaan Doa (5 Menit)
4. Lagu Mars PKK ( 10 Menit)
5. Sambutan Selamat Datang dari Pembina TP PKK
Kecamatan ( 15 Menit)
6. Sambutan Pembina TP PKK Desa (15 Menit)
7. Ekpose Ketua TP PKK Desa (20 Menit)
8. Sambutan Ketua TIM Bina Wilayah (10 Menit)
9. Penjelasan Teknis Pelaksanaan Bina Wilayah (20
Menit)
TEKNIS BINWIL
Pelaksanaan Bina Wilayah di bagi kedalam 7 Kelompok

KELOMPOK I KELOMPOK III

Ketua Tim : Bendahara :
1. Seluruh Ketua TP PKK Desa 1. Calon/ Ketua Kelompok Dasa
2. Tokoh Masyarakat di RW Binaan Wisma
3. Ketua dan Wakil Ketua TP PKK 2. Ketua RT dan Istri RW Binaan
Kecamatan 3. Seluruh Bendahara TP PKK Desa
4. Bendahara TP PKK Kecamatan
KELOMPOK II
Sekretaris :
1. Calon/ Ketua Kelompok Dasa Wisma
2. Ketua RT dan Istri RW Binaan
3. Ketua RW dan Istri
4. Ketua Dusun dan Istri
5. Seluruh Sekretaris TP PKK Desa
6. Sekretaris TP PKK Kecamatan
Pelaksanaan Bina Wilayah di bagi kedalam 7 Kelompok

KELOMPOK IV
POKJA I :
1. Calon/ Ketua Kelompok Dasa Wisma
2. Ketua RT dan Istri RW Binaan
3. Kader BKL dan BKR
4. Satgas PKDRT/Poktan PKDRT
5. Seluruh Pokja I TP PKK Desa
6. Pokja I TP PKK Kecamatan
KELOMPOK V
POKJA II :
1. Calon/ Ketua Kelompok Dasa Wisma
2. Ketua RT dan Istri RW Binaan
3. Pengurus Pos PAUD
4. Poksus UP2K dan UPPKS
5. Seluruh Pokja II TP PKK Desa
6. Pokja II TP PKK Kecamatan
Pelaksanaan Bina Wilayah di bagi kedalam 7 Kelompok

KELOMPOK VI KELOMPOK VII

POKJA III :
1. Calon/ Ketua Kelompok Dasa Wisma
2. Ketua RT dan Istri RW Binaan
3. KWT (kelompok Wanita Tani)
4. Seluruh Pokja III TP PKK Desa
5. Pokja III TP PKK Kecamatan
6. Penyuluh Pertanian Lapangan
POKJA IV :
1. Seluruh Kader Posyandu di RW Binaan
2. Kader BKB
3. Pendamping Posyandu (PKP)
4. Penyuluh KB
5. Bidan Desa
6. Seluruh Pokja IV TP PKK Desa
7. Pokja IV TP PKK Kecamatan
METODE
Simulasi Praktek Langsung

1. Wawancara langsung dengan Ketua RT

Berapa jumlah Rumah yang ada di RT tersebut kemudian dibagi habis.
Misalnya : Di RT 02 jumlah rumah ada 70 rumah, tanyakan ada tidak
calon ketua kelompok dasa wisma kalau dibagi 3 kelompok.
Langsung dibentuk dan dibina bagaimana cara pengisian 3 buku dan
Pengertian Kelompok Dasa Wisma, Tugas dan Fungsi Kelompok Dasa Wisma

2. Membentuk Kelompok PKK RT, RW dan Dusun

Langsung ditanyakan kesanggupan istri-istri mereka menjadi ketua-ketua
kelompok dan langsung dibina bagaimana cara mengisi Rekap Buku 2 buku

3. Menbina sesuai tugas dan fungsi Pokja masing-masing

Dilaksanakan Pembinaan untuk penguatan Posyandu Multifungsi
 Dasa Wiswa

SATU KELOMPOK
YANG TERDIRI DARI 10 – 20 RUMAH SESUAI DENGAN
KONDISI WILAYAH YANG BERDEKATAN,
YANG DIPIMPIN OLEH SEORANG
KETUA KELOMPOK YANG DIPILIH SENDIRI
OLEH ANGGOTA KELOMPOKNYA
 TUJUAN
DASA WISMA

UPAYA UNTUK
MENSEJAHTERAKAN ANGGOTA KELUARGA DENGAN MENJADIKAN
10 PROGRAM POKOK PKK SEBAGAI SIKAP DAN PERILAKU SEHARI HARI
 MANFAAT
DASA WISMA
1 2 3 4

5
SEBAGAI PELUANG UNTUK KEGIATAN
PEMANTAUAN DI MASYARAKAT
TINGKAT BAWAH DAN UNTUK
PENGEMBANGAN SOSIAL
 TUGAS KETUA
KELOMPOK DASA WISMA

1 2 3 4

Menyuluh
Program
KEGIATAN
DASA WISMA
 JENIS BUKU
CATATAN KELOMPOK DASA WISMA

CATATAN IBU HAMIL

MELAHIRKAN, NIFAS
CATATAN KELUARGA CATATAN DATA KEGIATAN IBU MENINGGAL
WARGA KELAHIRAN BAYI
BAYI MENINGGAL
DAN KEMATIAN
BALITA
 BUKU CATATAN KELUARGA
CATATAN TENTANG DATA MASING-MASING KELUARGA DARI
ANGGOTA KELOMPOK DAWA WISMA

Banyaknya format dalam tabel ada 19 kolom (28)

 Lampiran III -15

CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : KRITERIA RUMAH :LAYAK HUNI/TDK LAYAK HUNI
ANGGOTA KELOMPOK DASA : JAMBAN KELUARGA : ADA/ JUMLAH......buah
TAHUN : SUMBER AIR : PDAM/SUMUR
TEMPAT SAMPAH :ADA/TDK

PERKAWINAN
STATUS
NO NAMA L KEGIATAN PKK YG DIIKUTI KET

BERKEBUTUHAN
TGLLAHIR/UMUR
TEMPAT LAHIR
ANGGOTA /

PENDIDIKAN

PEKERJAAN

GOTONG ROYONG

PENGEMBANGAN
PENDIDIKAN DAN
KELUARGA P

KETERAMPILAN

PERENCANAAN
KHUSUS
AGAMA

BERKOPERASI
PANCASILA

KESEHATAN
SANDANG
PANGAN
HIDUP

SEHAT
P&P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

BARU HASIL RAKERNAS VIII 2015

 Lampiran III -15
Diperbesar
CATATAN KELUARGA

CATATAN KELUARGA DARI : SUTARMAN KRITERIA RUMAH :LAYAK HUNI/TDK LAYAK HUNI
ANGGOTA KELOMPOK DASA : Melati I , 1 JAMBAN KELUARGA : ADA/ JUMLAH......buah
TAHUN : SUMBER AIR : PDAM/SUMUR
TEMPAT SAMPAH :ADA/TDK

N NAMA STATUS L/P TEMPAT TGL AGAMA PENDI PEKER BERKE

O ANGGOTA PERKAWINAN LAHIR LAHIR/ DIKAN JAAN BUTU
KELUARGA UMUR HAN
KHUSUS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

M,L, CM, CH
 Lampiran III -15

KEGIATAN PKK YG DIIKUTI KET

P&P GOTONG PENDIDI PENGEMBA PANGAN SAN KESE PERENCANA
PANCA ROYONG KAN DAN NGAN HIDUP DANG HATAN AN SEHAT
SILA KETERAM BERKOPERASI
PILAN

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1.Keagamaan 1.makanan pokok

2.PKBN, (beras/non beras) Kegia
3.Pola Asuh, 1.Kerjabakti, anggota tan
1.BKB,
4.Kadarkum
2.Jimpitan, 2. PAUD 2.Pemanfaatan usaha 1.Posyandu
( Pencegahan halaman 1.Program KB,
PKDRT, 3.Arisan, sejenis, 3.Paket 1. UP2K, yang Balita/Lansia 2. peserta BPJS
pekarangan
Pencegahan 4.Rukun ABC, berkai kesehatan,
kematian, 4. KF 2. Koperasi dengan Perikanan, 2.PHBS
Tafficking, peternakan, tan 3.Menabung
Narkoba, 5.Bakti 5.Perpustakaan warung hidup, dengan
3. KDD
Pencegahan sosial dll 6. Keterampilan lumbung hidup,
kejahatan
usaha
Tanaman hidup
seksual sandang
dan Toga
 KETERANGAN
Kolom 2 : Diisi nama seluruh anggota keluarga yg ada dalam rumah
tangga
Kolom 3 : Diisi dengan menikah, lajang, cerai mati, cerai hidup
Kolom 4 : Diisi dengan jenis kelamin laki-laki/perempuan
Kolom 10 : Diisi dengan anggota keluarga (cacat Mental,Cacat fisik, dsb)
Kolom 11- : Diisi dengan jenis kegiatan yg diikuti oleh masing-masing
18 anggota keluarga
Kolom 11 : Diisi dengan kegiatan keagamaan PKBN, Pola Asuh, dan
Kadarkum ( Pencegahan PKDRT, Pencegahan Tafficking,
Narkoba, Pencegahan kejahatan seksual ) yg diikuti oleh
anggota keluarga
Kolom 12 : Diisi dengan kegiatan kerjabakti, Jimpitan, arisa, rukun
kematian, bakti sosial dll yang diikuti oleh anggota keluarga
Kolom 13 : Diisi dengan kegiatan BKB, PAUD sejenis, Paket ABC, KF
,Perpustakaan dan keterampilan yg diikuti oleh anggota
keluarga
Kolom 14 : Diisi dengan kegiatan UP2K, koperasi yang diikuti oleh anggota
keluarga
Kolom 15 : Diisi dengan jenis makanan pokok (beras/non beras) anggota
keluarga dan pemanfaatan halaman pekarangan dengan
Perikanan, peternakan, warung hidup, lumbung hidup,
Tanaman hidup dan Toga yang dilakukan oleh anggota keluarga
Kolom 16 : Diisi dengan kegiatan usaha yang berkaitan dengan usaha
sandang
Kolom 17 : Diisi dengan anggota keluarga yang mengikuti kegiatan
Posyandu Balita/Lansia, PHBS dan KDD
Kolom 18 : Diisi dengan anggota keluarga yang mengikuti program KB,
menjadi peserta BPJS kesehatan, menabung untuk masa depan
keluarga
Kolom 19 : Diisi dengan hal-hal yang belum tercantum dalam kolom-kolom
sebelumnya
BUKU CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
CATATAN TENTANG DATA DAN KEGIATANWARGA DARI
ANGGOTA KELOMPOK DAWA WISMA

Rekapitulasi dari

DATA KELUARGA (Lampiran 14 – 2a,b,c)

Banyaknya format dalam tabel ada 30 kolom (31)

 REKAPITULASI Lampiran III 16-a

CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA

KELOMPOK DASA WISMA
DASA WISMA : ...................
RT : ...................
RW : ...................
DESA/KEL : ...................
TAHUN : ...................

SUMBER AIR MAKANAN WARGA MENGIKUTI

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KERITERIA RUMAH
KELUARGA POKOK KEGIATAN

INDUSTRI RUMAH TANGGA

PEMANFAATAN TANAMAN
TOTAL BALITA

MEMILIKI TMP.PEMB
NAMA

MEMILIKI JAMBAN
BERKE-BUTUHAN
IBU MENYUSUI

MEMILIKI SPAL

PEKARANGAN
KEPALA JML.

SHEAT LAYAK

KERJA BAKTI
LAYAK HUNI

NON BERAS
MENEMPEL
NO KET

KELUARGA
IBU HAMIL

SAMPAH
RUMAH KK

KHUSUS

SUMUR
LANSIA

3 BUTA

STIKER

BERAS
SEHAT

PDAM
TIDAK
HUNI
WUS
PUS

P4K

DLL
TANGGA UP2K
L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

JUMLAH
 Diperbesar
REKAPITULASI Hasil Rakernas VIII

CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA

KELOMPOK DASA WISMA
DASA WISMA : ...................
RT : ...................
RW : ...................
DESA/KEL : ...................
TAHUN : ...................
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA
NAMA TOTAL BALITA
NO KEPALA RUMAH JUMLAH KK IBU IBU 3 BERKEBU
TANGGA PUS WUS LANSIA BUTA TUHAN
L P L P HAMIL MENYUSUI
KHUSUS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

JUMLAH

14 – 50 TH 60 TH DIATAS 13 TH
 Diperbesar
Lanjutan

KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA

SEHAT MEM. TEMPAT

TIDAK SEHAT MEMILIKI MEMILIKI MENEMPEL
LAYAK PEMBUANGAN PDAM SUMUR DLL
LAYAK HUNI SPAL JAMBAN KEL STIKER P4K
HUNI SAMPAH

15 16 17 18 19 20 21 22 23

KK
 Diperbesar
Lanjutan

MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN

INDUSTRI KETERA
PEMANFAATAN
BERAS NON BERAS UP2K RUMAH KERJA BAKTI NGAN
LAHAN PEKARANGAN
TANGGA

24 25 26 27 28 29 30

KK KK
 BUKU CATATAN
IBU HAMIL,MELAHIRKAN ,NIFAS, IBU MENINGGAL,
KELAHIRAN BAYI,BAYI MENINGGAL
DAN KEMATIAN BALITA

Banyaknya format dalam tabel ada 17 kolom

 IBU HAMIL,MELAHIRKAN,NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI,BAYI
MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
KELOMPOK DASA WISMA : ...................
KELOMPOK PKK RT : ...................
KELOMPOK PKK RW : ...................
DUSUN/LINGKUNGAN : ...................
BULAN : ............. DESA/KEL : ....................
TAHUN : .............

N NAMA NAMA STATUS CATATAN KELAHIRAN CATATAN KEMATIAN KET

O IBU SUAMI (HAMIL/
NAMA JENIS TGL AKTE NAMA STATUS JENIS TGL SEBAB
MELAHIR
BAYI KELAMIN LAHIR KELAHIRAN IBU/ (IBU/BALI KELAMIN MENING
KAN
BALITA/ TA/ BAYI) GAL MENING
,NIFAS) L P AD TI L P
BAYI GAL
A DAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

CATATAN :
1. Jumlah Ibu Hamil : . . . . . . . . . . . . . Orang
2. Jumlah Ibu Melahirkan : ................ Orang
3. Jumlah Ibu Nifas : . .. . . . . . . . . . . Orang
4. Jumlah Ibu Meninggal : .................. Orang
5. Jumlah Bayi Lahir : . . . . . . . . . . . . . Orang
6. Jumlah Bayi Mati : .. . . . . . . . . . . . . Orang
7. Jumlah Balita meninggal : . . . . . . Orang
 JENIS BUKU
CATATAN KELOMPOK PKK RT

REKAP CATATAN IBU HAMIL

MELAHIRKAN, NIFAS
REKAPITULASI IBU MENINGGAL
CATATAN DATA KEGIATAN KELAHIRAN BAYI
BAYI MENINGGAL
WARGA
DAN KEMATIAN
BALITA
 CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA Lampiran III 19-b

KELOMPOK PKK RT

RT/RW/DUSUN : ..................
DESA/KEL : ...................
TAHUN : ...................
: ...................

SUMBER AIR MAKANAN

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KERITERIA RUMAH WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
KELUARGA POKOK

MEMILIKI TMP.PEMB

MEMILIKI JAMBAN
TOTAL BALITA

BERKE-BUTUHAN
JUMLAH PEMAN INDUS

IBU MENYUSUI

MEMILIKI SPAL
NAMA

TIDAK SEHAT
LAYAK HUNI
SEAT LAYAK

MENEMPEL

NON BERAS
STIKER P4K
KEPALA JML. FAATAN TRI

KELUARGA
IBU HAMIL

SAMPAH
KHUSUS
NO DASA KET

SUMUR
3 BUTA
LANSIA

BERAS
PDAM
HUNI
RUMAH KK TANAM RUMA KERJA
WUS
PUS

DLL
WISMA UP2K
TANGGA AN H BAKTI
L P L P PEKARA TANGG
NGAN A

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL,MELAHIRKAN,NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI,
BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
BULAN : .............
TAHUN : .............
RT/RW/DUSUN/LINGKUNGAN :......................
DUSUN/LINGKUNGAN : ...................
DESA/KEL : ...................
KECAMATAN : ....................
KABUPATEN :.......................
PROVINSI GARUT
JAWA BARAT

JUMLAH
JUMLAH IBU JUMLAH BAYI BALITA
NAMA KELOMPOK MENINGGAL
NO KET
DASA WISMA AKTE
LAHIR MENINGGAL
HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL KALAHIRAN L P
L P ADA TIDAK L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
2
3
4
JUMLAH
 JENIS BUKU
CATATAN KELOMPOK PKK RW

REKAP CATATAN IBU HAMIL

REKAPITULASI MELAHIRKAN, NIFAS
CATATAN DATA KEGIATAN IBU MENINGGAL
WARGA KELAHIRAN BAYI
BAYI MENINGGAL
DAN KEMATIAN
BALITA
 CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA Lampiran

KELOMPOK PKK RW
RW/DUSUN : ..................
DESA/KEL : ...................
TAHUN : ...................
: ...................

SUMBER AIR MAKANAN WARGA MENGIKUTI

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KERITERIA RUMAH
KELUARGA POKOK KEGIATAN
BERKE MENE PEMA
JUMLA
NAMA JML - SEHAT TIDAK MEMIL MEMIL MPEL NFAAT INDUS
H TOTAL BALITA
KELOM KEPALA JML. BUTU IKI IKI STIKE AN TRI
NO DASA IBU MEMIL KET
POK RUMAH KK IBU LANSI 3 HAN LAYAK SEHAT TMP.P JAMBA R PDA SUM NON TANA RUMA KERJA
WISM PUS WUS MENY IKI DLL BERAS UP2K
PKK RT TANGGA HAMIL A BUTA EMB N M UR BERAS MAN H BAKTI
A USUI SPAL
KHUSU SAMP KELUA PEKAR TANG
L P L P LAYAK AH RGA P4K ANGA GA
S
HUNI HUNI N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

JUMLAH
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL,MELAHIRKAN,NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI,BAYI
MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

BULAN : .............
TAHUN : .............

RW/DUSUN/LINGKUNGAN : ...................
DUSUN/LINGKUNGAN : ...................
DESA/KEL : ....................
KECAMATAN :.......................
KABUPATEN GARUT
PROVINSI JAWA BARAT

JUMLAH
JUMLAH IBU JUMLAH BAYI BALITA
JUMLAH
MENINGGAL
NO NO RT DASA KET
WISMA AKTE
MELAHIRK MENINGG LAHIR MENINGGAL
HAMIL NIFAS KALAHIRAN L P
AN AL
L P ADA TIDAK L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
2
3
4
JUMLAH
 JENIS BUKU
CATATAN KELOMPOK PKK DUSUN

REKAP CATATAN IBU HAMIL

REKAPITULASI MELAHIRKAN, NIFAS
CATATAN DATA KEGIATAN IBU MENINGGAL
WARGA KELAHIRAN BAYI
BAYI MENINGGAL
DAN KEMATIAN
BALITA
 Lampiran III 19-d
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK PKK DUSUN
DUSUN : ..................
DESA/KEL : ...................
TAHUN : ...................
: ...................
SUMBER AIR MAKANAN WARGA MENGIKUTI
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KERITERIA RUMAH
KELUARGA POKOK KEGIATAN
JML MEN
NAMA PEM
KEPA SEHA TIDA MEM EMPE
KELOM JML JML BERKE MEM ANFA INDU
JML LA TOTAL BALITA T K ILIKI L
POK KEL DASA JML IBU - ILIKI ATAN STRI KERJ
NO KEL RUM IBU TMP. MEM NON KET
DUSU RW WIS .KK MEN LANSI 3 BUTU LAYA SEHA JAMB STIKE PDA SUM BERA TANA RUM A
RT AH PUS WUS HAMI PEM ILIKI R DLL BERA UP2K
N/LIN MA YUSU A BUTA HAN K T AN M UR S MAN AH BAKT
TANG L B SPAL S
G I KHUS KELU PEKA TANG I
GA LAYA SAM
L P L P US ARGA P4K RAN GA
K PAH
GAN
HUNI HUNI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

JUMLAH
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL,MELAHIRKAN,NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI,BAYI
MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

BULAN : .............
TAHUN : .............

DUSUN/LINGKUNGAN : ...................
DESA/KEL : ....................
KECAMATAN :.......................
KABUPATEN GARUT
PROVINSI JAWA BARAT

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH IBU JUMLAH BAYI BALITA
MENINGGAL
NO NO RW KET
DASA AKTE
RT WISMA MELAHI MENING LAHIR MENINGGAL
HAMIL NIFAS KALAHIRAN L P
RKAN GAL
L P ADA TIDAK L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

JUMLAH
TERIMA KASIH