PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

UPT PUSKESMAS KARANGPAWITAN

Jl. Raya Karangpawitan No. 29 Telp 0262442238 Kec.Karangpawitan 44182
SMS/Pengaduan : 081904228918
Email :uptkarangpawitan@gmail.com

SURAT RUJUKAN
NOMOR : 440 / 2309 / III/ 2022 / PUSKESMAS

Kepada Yth;
DOKTER JAGA
..........................................
..........................................
di
RS INTAN HUSADA
..............................

Dengan Hormat,
Mohon penatalaksanaan lebih lanjut untuk pasien :
Nama : UCU MASRIAH
..................................................................
Umur : 59 TAHUN
..................................................................
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
..................................................................
Alamat : KP CIBOLERANG 002/002 KARANGSARI
..................................................................
KARANGPAWITAN GARUT
..................................................................

Pada pemeriksaan kami temukan gejala klinis dan pemeriksaan fisik berupa batuk, nyeri kepala,
pusing, pasien didiagnosa dengan konfirmasi gejala Covid-19. Pasien tidak bisa diisolasi
mandiri disebabkan tidak terdapat ruang khusus yang memenuhi syarat.
Oleh sebab itu kami bermaksud untuk merujuk pasien tersebut untuk dilakukan
penatalaksanaan lebih lanjut.
Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

05 MARET 2022
Garut, ...............................................
Mengetahui, Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Karangpawitan, Dokter Puskesmas Karangpawitan,

Hj. Sukmanah Laelasarip, S.Kep., Ners.

NIP. 19680215 198901 2 001 dr. H. Andi Hermansyah
NIP. 19820324 201101 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
UPT PUSKESMAS KARANGPAWITAN
Jl. Raya Karangpawitan No. 29 Telp 0262442238 Kec.Karangpawitan 44182
SMS/Pengaduan : 081904228918
Email :uptkarangpawitan@gmail.com

FORMULIR E W S ( EARLY WARNING SCORE )

Nama : UCU MASRIAH

Umur : 59 TAHUN
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : KP CIBOLERANG 002/002 KARANGSARI KARANGPAWITAN GARUT

Garut, 05 MARET 2022

Dokter Pemeriksa,

dr. H. Andi Hermansyah

NIP. 19820324 201101 1 002