FORMAT PEMANTAUAN PHB

PUSKESMAS :…..........................
BULAN PENDATAAN :…..........................

10 Indikator
Jumlah Ibu Bersalin Pemberian ASI Eksklusif Menimbang
Bayi 0-6 bln Bayi 6-12 bln Balita 0-59 bln
Jumlah Jumlah
Rumah Kepala Jumlah Ibu Jumlah
Jumlah Bersalin Jumlah
Tangga Keluarga Ibu ditolong oleh Jumlah Jumlah Bayi 6-12 Jumlah
Bayi 0-6
Bersalin Tenaga Bayi <6 bayi 6-12 bl lulus Bayi dan Ditimbang
bl diberi
Kesehatan bln bl ASI Balita
ASI saja
Eksklusif
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ya
tidak
jumlah
T PEMANTAUAN PHBS RUMAH TANGGA TAHUN 2020

KECAMATAN : .............................................

10 Indikator
Status Rumah
Status Keluarga
Tangga
Jumlah Jumlah
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah Menggunaka Makan Melakuka
Menggun Membera Tidak
Menggun n Cuci buah dan n aktifitas
Tangan dgn akan ntas meroko Tidak
akan Air sayur fisik Ber- Ber-
air bersih Jamban Jentik didalam Ber-
Bersih setiap setiap PHBS PHBS
dan sabun Sehat dirumah rumah PHBS
hari hari

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Status Keluarga

Tidak
Ber-
PHBS

21