2019

No Variabel
Tarif Jumlah Kunjungan/Tindakan

1 Gawat Darurat 1 1000

2 Rawat Jalan 1 1000
3 Rawat Inap 1 1000
4 Persalinan 1 1000
5 Laboratorium 1 1000
6 1 1000
7 1 1000
8 1 1000
9 1 1000
10 1 1000
11 1 1000
12 1 1000
13 1 1000
14 1 1000
15 1 1000
16 1 1000
Total Pendapatan Pasien Umum
019 2020

Pendapatan Tarif Jumlah Kunjungan/Tindakan Pendapatan

1,000 1 1000 1,000

1,000 1 1000 1,000
1,000 1 1000 1,000
1,000 1 1000 1,000
1,000 1 1000 1,000
1,000 1 1000 1,000
1,000 1 1000 1,000
1,000 1 1000 1,000
1,000 1 1000 1,000
1,000 1 1000 1,000
1,000 1 1000 1,000
1,000 1 1000 1,000
1,000 1 1000 1,000
1,000 1 1000 1,000
1,000 1 1000 1,000
1,000 1 1000 1,000
16,000 Total Pendapatan Pasien Umum 16,000
 2021 2022

Tarif Jumlah Kunjungan/Tindakan Pendapatan Tarif

1 1000 1,000 1
1 1000 1,000 1
1 1000 1,000 1
1 1000 1,000 1
1 1000 1,000 1
1 1000 1,000 1
1 1000 1,000 1
1 1000 1,000 1
1 1000 1,000 1
1 1000 1,000 1
1 1000 1,000 1
1 1000 1,000 1
1 1000 1,000 1
1 1000 1,000 1
1 1000 1,000 1
1 1000 1,000 1
Total Pendapatan Pasien Umum 16,000 Total Pendapatan Pasien Umum
 2022 2023

Jumlah Kunjungan/Tindakan Pendapatan Tarif Jumlah Kunjungan/Tindakan

1000 1,000 1 1000

1000 1,000 1 1000
1000 1,000 1 1000
1000 1,000 1 1000
1000 1,000 1 1000
1000 1,000 1 1000
1000 1,000 1 1000
1000 1,000 1 1000
1000 1,000 1 1000
1000 1,000 1 1000
1000 1,000 1 1000
1000 1,000 1 1000
1000 1,000 1 1000
1000 1,000 1 1000
1000 1,000 1 1000
1000 1,000 1 1000
Total Pendapatan Pasien Umum 16,000 Total Pendapatan Pasien Umum
Pendapatan

1,000
1,000
1,000
1,000
1,000
1,000
1,000
1,000
1,000
1,000
1,000
1,000
1,000
1,000
1,000
1,000
16,000
 2019
No Variabel
Tarif Jumlah Kunjungan/Tindakan
Pasien JKN
Kapitasi 1 5,000
Non Kapitasi
Rawat jalan 1 5,000
Cek darah 1 5,000
Rontgen 1 5,000
1 5,000
1 5,000
1 5,000
1 5,000
1 5,000
1 5,000
1 5,000
1 5,000
1 5,000
1 5,000
1 5,000
1 5,000
Total Pendapatan Pasien JKN
 2020 20
Pendapatan Tarif Jumlah Kunjungan/Tindakan Pendapatan Tarif

5,000 1 5,000 5,000 1

- -
5,000 1 5,000 5,000 1
5,000 1 5,000 5,000 1
5,000 1 5,000 5,000 1
5,000 1 5,000 5,000 1
5,000 1 5,000 5,000 1
5,000 1 5,000 5,000 1
5,000 1 5,000 5,000 1
5,000 1 5,000 5,000 1
5,000 1 5,000 5,000 1
5,000 1 5,000 5,000 1
5,000 1 5,000 5,000 1
5,000 1 5,000 5,000 1
5,000 1 5,000 5,000 1
5,000 1 5,000 5,000 1
5,000 1 5,000 5,000 1
80,000 Total Pendapatan Pasien JKN 80,000 Total Pendapa
 2021 2022
Jumlah Kunjungan/Tindakan Pendapatan Tarif Jumlah Kunjungan/Tindakan

5,000 5,000 1 5,000

-
5,000 5,000 1 5,000
5,000 5,000 1 5,000
5,000 5,000 1 5,000
5,000 5,000 1 5,000
5,000 5,000 1 5,000
5,000 5,000 1 5,000
5,000 5,000 1 5,000
5,000 5,000 1 5,000
5,000 5,000 1 5,000
5,000 5,000 1 5,000
5,000 5,000 1 5,000
5,000 5,000 1 5,000
5,000 5,000 1 5,000
5,000 5,000 1 5,000
5,000 5,000 1 5,000
Total Pendapatan Pasien JKN 80,000 Total Pendapatan Pasien JKN
 2023
Pendapatan Tarif Jumlah Kunjungan/Tindakan Pendapatan

5,000 1 5,000 5,000

- -
5,000 1 5,000 5,000
5,000 1 5,000 5,000
5,000 1 5,000 5,000
5,000 1 5,000 5,000
5,000 1 5,000 5,000
5,000 1 5,000 5,000
5,000 1 5,000 5,000
5,000 1 5,000 5,000
5,000 1 5,000 5,000
5,000 1 5,000 5,000
5,000 1 5,000 5,000
5,000 1 5,000 5,000
5,000 1 5,000 5,000
5,000 1 5,000 5,000
5,000 1 5,000 5,000
80,000 Total Pendapatan Pasien JKN 80,000
 Kode Akun Belanja Pegawai 2019
5 1 1 Belanja Pegawai
5 1 1 01 Belanja Gaji dan Tunjangan PNS
5 1 1 01 01 Gaji Pokok PNS
5 1 1 01 02 Tunjangan Keluarga
5 1 1 01 03 Tunjangan Jabatan
5 1 1 01 04 Tunjangan Fungsional
Dst

5 1 1 02 Belanja Tambahan Penghasilan PNS

5 1 1 02 01 Tambahan Penghasilan berdasarkan Beban Kerja
5 1 1 02 02 Tambahan Penghasilan berdasarkan Tempat Bertugas
Dst

Jumlah -
2020 2021 2022 2023

- - - -
 Kode Rekening Belanja Barang dan Jasa 2019
5 1 2 Belanja Barang dan Jasa
5 1 2 01 Belanja Bahan Habis Pakai
5 1 2 01 01 Belanja Alat Tulis Kantor
5 1 2 01 02 Belanja Alat Listrik & Elektronik
5 1 2 01 03 Belanja Perangko, Materai & Benda Pos Lainnya
Dst
Jumlah -

5 1 2 02 Belanja Bahan/Material
5 1 2 02 01 Obat-obat
5 1 2 02 02 Bahan Medis Pakai Habis
5 1 2 02 03 Bahan dan Alat Laboratorium
5 1 2 02 04 Bahan dan Alat Radiologi
5 1 2 02 05 Bahan Makan Pasien
5 1 2 02 06 Bahan Bakar Pelayanan
Dst
Jumlah -

5 1 2 03 Belanja Jasa Kantor

5 1 2 03 01 Belanja Jasa Pihak Ketiga
5 1 2 03 02 Belanja Jasa Langganan Listrik/Air/Telp/Internet
5 1 2 03 03 Belanja Pengembangan SIM dan TI
5 1 2 03 04 Belanja Langganan Media
5 1 2 03 05 Belanja Jasa Kebersihan
Dst
Jumlah -

5 1 2 04 Belanja Premi Asuransi

5 1 2 04 01 Belanja Premi Asuransi Kesehatan
5 1 2 04 02 Belanja Check Up Karyawan
Dst
Jumlah -

5 1 2 05 Belanja Perawatan Kendaraan Bermotor

5 1 2 05 01 Belanja Jasa Service
5 1 2 05 02 Belanja Penggantian Suku Cadang
5 1 2 05 03 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas
Dst
Jumlah -
5 1 2 06 Belanja Cetak dan Penggandaan
5 1 2 06 01 Belanja Cetak
5 1 2 06 02 Belanja Penggandaan
Dst
Jumlah -

5 1 2 07 Belanja Sewa
5 1 2 07 01 Belanja Sewa
Dst
Jumlah -

5 1 2 11 Belanja Makanan dan Minuman

5 1 2 11 01 Belanja Makanan dan Minuman Kantor
5 1 2 11 02 Belanja Makanan dan Minuman Tamu
Dst
Jumlah -

5 1 2 12 Belanja Pakaian Dinas dan Atributnya

5 1 2 12 01 Belanja Pakaian Dinas, Pakaian Kerja, dan Atribut
Dst
Jumlah -

5 1 2 15 Belanja Perjalanan Dinas

5 1 2 15 01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah
5 1 2 15 02 Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah
Dst
Jumlah -

5 1 2 18 Belanja Pemeliharaan
5 1 2 18 01 Pemeliharaan Alat Kesehatan
5 1 2 18 02 Pemeliharaan Alat Transportasi Pelayanan
5 1 2 18 03 Pemeliharaan Instalasi dan Jaringan
5 1 2 18 04 Pemeliharaan Gedung dan Bangunan
5 1 2 18 05 Pemeliharaan Kendaraan
5 1 2 18 06 Pemeliharaan Peralatan dan Mesin
5 1 2 18 07 Pemeliharaan Jaringan, Jalan dan Irigasi
Dst
Jumlah -

5 1 2 19 Belanja Jasa Konsultasi

5 1 2 19 01 Belanja Jasa Konsultasi
Dst
 Jumlah -

5 1 2 23 Belanja Kursus, Pelatihan, Sosialisasi dan Bimbingan Teknis

5 1 2 23 01 Belanja Kursus-kursus Singkat/Pelatihan
5 1 2 23 02 Belanja Sosialisasi
Dst
Jumlah -

5 1 2 24 Belanja Honorarium Non Pegawai

5 1 2 24 01 Belanja Narasumber/Instruktur/Pemateri
Dst
Jumlah -

5 1 2 25 Honorarium PNS
5 1 2 25 01 Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan
5 1 2 25 02 Honorarium Tim Pengadaan Barang dan Jasa
Dst
Jumlah -

5 1 2 26 Honorarium non PNS

5 1 2 26 01 Honorarium Tenaga Ahli/Instruktur/Narasumber
5 1 2 26 02 Honorarium Pegawai Honorer
Dst
Jumlah -

Jumlah Belanja Barang dan Jasa -

2020 2021 2022 2023

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -
- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -
- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -
 Kode Rekening Belanja Bunga 2019
5 1 3 Belanja Bunga
5 1 3 01 Bunga Utang Pinjaman
5 1 3 01 01 Bunga Utang Pinjaman kepada Pemerintah
5 1 3 01 02 Bunga Utang Pinjaman kepada Pemerintah Daerah Lainnya
Dst
Jumlah -

Kode Rekening Belanja Bunga 2019

5 1 3 Belanja Bunga
5 1 3 02 Bunga Utang Obligasi
5 1 3 01 01 Bunga Utang Obligasi
Dst
Jumlah -

Jumlah Belanja Bunga -

2020 2021 2022 2023

- - - -

2020 2021 2022 2023

- - - -

- - - -
Kode Akun Belanja Modal 2019 2020
5 2 Belanja Modal
5 2 1 Tanah
5 2 2 Peralatan dan Mesin
5 2 3 Gedung dan Bangunan
5 2 4 Jalan, Irigasi, dan Jaringan
5 2 5 Aset Tetap Lainnya
Jumlah - -
2021 2022 2023

- - -
 URAIAN 2019
PENDAPATAN
Pendapatan Jasa Layanan dari Masyarakat 96,000
Pendapatan Hasil Kerjasama
Pendapatan Hibah
Pendapatan Usaha Lainnya
Jumlah Pendapatan 96,000
BELANJA
BELANJA OPERASI
Belanja Pegawai -
Belanja Barang dan Jasa -
Belanja Bunga -
Belanja Lain-lain
Jumlah Belanja Operasi -
BELANJA MODAL
Belanja Tanah -
Belanja Peralatan dan Mesin -
Belanja Gedung dan Bangunan -
Belanja Jalan, Irigasi, dan Jaringan -
Belanja Aset Tetap Lainnya -
Jumlah Belanja Modal -
Jumlah Belanja -

SURPLUS/ DEFISIT 96,000

PEMBIAYAAN
PENERIMAAN
PENERIMAAN PEMBIAYAAN DALAM NEGERI
Penerimaan Pinjaman
Penerimaan dari Divestasi
Penerimaan Kembali Pinjaman Kepada Pihak Lain
Jumlah Penerimaan Pembiayaan Dalam Negeri -

JUMLAH PENERIMAAN PEMBIAYAAN -

PENGELUARAN
PENGELUARAN PEMBIAYAAN DALAM NEGERI
Pembayaran Pokok Pinjaman
Pengeluaran Penyertaan Modal
Pemberian Pinjaman Kepada Pihak Lain
Jumlah Pengeluaran Pembiayaan Dalam Negeri -
JUMLAH PENGELUARAN PEMBIAYAAN -

PEMBIAYAAN NETO -
96,000
2020 2021 2022 2023 Keterangan :

96,000 96,000 96,000 96,000

96,000 96,000 96,000 96,000

- - - -
- - - -
- - - -

- - - -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

96,000 96,000 96,000 96,000

- - - -

- - - -

- - - -
 - - - -

- - - -
96,000 96,000 96,000 96,000
Keterangan :
Kolom yang diberi warna kuning harap diisi
 Uraian 2019 2020
ASET
ASET LANCAR
Kas dan Setara Kas 96,000 96,000
Investasi Jangka Pendek BLUD
Piutang dari Kegiatan Operasional BLUD
Piutang dari Kegiatan Non Operasional
BLUD
Penyisihan Piutang Tidak Tertagih
Persediaan
Jumlah Aset Lancar 96,000 96,000

ASET TETAP
Tanah - -
Gedung dan Bangunan - -
Peralatan & Mesin - -
Jalan, Irigasi dan jaringan - -
Aset Tetap Lainnya - -
Kontruksi Dalam Pengerjaan
Akumulasi Penyusutan
Jumlah Aset Tetap - -

ASET LAINNYA
Aset Tidak Berwujud
Aset Lain-lain
Akumulasi Amortisasi
Jumlah Aset Lainnya - -
JUMLAH ASET 96,000 96,000

KEWAJIBAN
KEWAJIBAN JANGKA PENDEK
Utang Usaha
Utang Pihak Ketiga
Utang Pajak
Beban Yang Masih Harus Dibayar
Utang Jangka Pendek Lainnya
Jumlah Kewajiban Jangka Pendek - -

KEWAJIBAN JANGKA PANJANG

Utang Jangka Panjang
Jumlah Kewajiban Jangka Panjang - -
JUMLAH KEWAJIBAN - -
EKUITAS
Ekuitas 96,000 96,000
JUMLAH EKUITAS 96,000 96,000
JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS 96,000 96,000
2021 2022 2023
Keterangan :
Kolom yang diberi warna kuning harap diisi
96,000 96,000 96,000

96,000 96,000 96,000

- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

- - -

- - -
96,000 96,000 96,000

- - -

- - -
- - -
96,000 96,000 96,000
96,000 96,000 96,000
96,000 96,000 96,000
warna kuning harap diisi
 URAIAN 2019
KEGIATAN OPERASIONAL
PENDAPATAN
Pendapatan Jasa Layanan dari Masyarakat 96,000
Pendapatan Hasil Kerjasama -
Pendapatan Hibah -
Pendapatan APBD
Pendapatan Usaha Lainnya -
Total Pendapatan 96,000
BEBAN
Beban Pegawai -
Beban Persediaan -
Beban Jasa -
Beban Pemeliharaan -
Beban Langganan Daya dan Jasa -
Beban Perjalanan Dinas -
Beban Penyusutan Aset
Beban Bunga -
Jumlah Beban -

Surplus/ Defisit Operasional 96,000

KEGIATAN NON OPERASIONAL

Surplus/ Defisit Penjualan Aset Nonlancar -
(Kerugian) Penurunan Nilai Aset -
Surplus/ Defisit dari Kegiatan Non Operasional Lainnya -
JUMLAH SURPLUS/ DEFISIT DARI KEGIATAN NON
OPERASIONAL -
SURPLUS/ DEFISIT SEBELUM POS LUAR BIASA 96,000

POS LUAR BIASA

Pendapatan Luar Biasa
Beban Luar Biasa
JUMLAH POS LUAR BIASA -
SURPLUS/ DEFISIT-LO 192,000
2020 2021 2022 2023
Keterangan :

96,000 96,000 96,000 96,000

- - - -
- - - -

- - - -
96,000 96,000 96,000 96,000

- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -

- - - -
- - - -

96,000 96,000 96,000 96,000

- - - -
- - - -
- - - -

- - - -
96,000 96,000 96,000 96,000

- - - -
192,000 192,000 192,000 192,000
Keterangan :
Kolom yang diberi warna kuning harap diisi
 Uraian 2019
Arus Kas dari Aktivitas Operasi
Arus Masuk Kas
Pendapatan APBD -
Pendapatan Jasa Layanan dari Masyarakat 96,000
Pendapatan Hasil Kerjasama -
Pendapatan Hibah -
Pendapatan Usaha Lainnya -
Jumlah Arus Masuk Kas 96,000
Arus Keluar Kas
Pembayaran Pegawai -
Pembayaran Jasa -
Pembayaran Pemeliharaan -
Pembayaran Langganan Daya dan Jasa -
Pembayaran Perjalanan Dinas -
Jumlah Arus Keluar Kas -
Arus Kas Bersih dari Aktivitas Operasi 96,000
Arus Kas dari Aktivitas Investasi
Arus Masuk Kas
Penjualan atas Tanah
Penjualan atas Peralatan dan Mesin
Penjualan atas Gedung dan Bangunan
Penjualan atas Jalan, Irigasi, dan Jaringan
Penjualan atas Aset Tetap Lainnya
Penerimaan Aset Lainnya
Penerimaan dari Divestasi
Jumlah Arus Masuk Kas -
Arus Keluar Kas
Perolehan Tanah -
Perolehan Peralatan dan Mesin -
Perolehan Gedung dan Bangunan -
Perolehan Jalan, Irigasi, dan Jaringan -
Perolehan Aset Tetap Lainnya -
Pengeluaran Penyertaan Modal
Jumlah Arus Keluar Kas -
Arus Kas Bersih dari Aktivitas Investasi -
Arus Kas dari Aktivitas Pendanaan
Arus Masuk Kas
Penerimaan Pinjaman
Penerimaan Kembali Pinjaman Kepada Pihak Lain
Jumlah Arus Masuk Kas -
Arus Keluar Kas
Pembayaran Pokok Pinjaman
Pemberian Pinjaman Kepada Pihak Lain
Jumlah Arus Keluar Kas -
Arus Kas Bersih dari Aktivitas Pendanaan -

Saldo Akhir Kas Setara Kas BLUD 96,000

2020 2021 2022 2023
Keterangan :
Kolom yang diberi warna k
- - - -
96,000 96,000 96,000 96,000
- - - -
- - - -
- - - -
96,000 96,000 96,000 96,000

- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
96,000 96,000 96,000 96,000

- - - -

- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -

- - - -
- - - -

- - - -
 - - - -
- - - -

96,000 96,000 96,000 96,000

Kolom yang diberi warna kuning harap diisi
No Rasio Rumus 2019
1 Likuiditas Aset Lancar / Kewajiban Jangka Pendek #DIV/0!
2 Solvabilitas Total Kewajiban / Total Aset 0%
3 Rentabilitas Pendapatan (surplus) / Total Aset 100%
2020 2021 2022 2023
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0% 0% 0% 0%
100% 100% 100% 100%