LANGKAH - LANGKAH P

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
 LANGKAH - LANGKAH PEN

KEGIATAN
MENGISI BUKU KEGIATAN HARIAN
MEMBUAT CATATAN LAPORAN BUKTI FISIK
MENGISI DATA KEPEGAWAIAN
MENGISI FORMAT HARIAN
MENGISI FORMAT BULANAN
MENGISI FORMAT SEMESTERAN
MEMBUAT SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANA
MEMBUAT SURAT PERNYATAANMELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMB
MEMBUAT SURAT PERNYATAAN MELAKSNAKAN KEGIATAN PENUNJAN
MEMBUAT USULAN UNTUK PENILAIAN DUPAK KEPADA TIM PENILAI ( D

LANGKAH LANGKAH PENGISIAN APLIKASI

MENGISI BUKU CATATAN PRIBADI ( BCP ) DILAKUKAN TIAP HARI DENG
MENGISI LAPORAN HARIAN YANG DIAMBIL DARI BUKU CATATAN PRIBA
MENGISI LAPORAN BULANAN YANG DI AMBIL DARI LAPORAN HARIAN S
MENGISI LAPORAN SEMESTERAN YANG DIAMBIL DARI LAPORAN BULA
MEMBUAT KONSEP SK PENETAPAN ANGKA KREDIT UNTUK DISERAHKA
UNTUK MENGECEK PENGISIAN DUPAK TERSEBUT SUDAH BENAR, MA
, BOBOT NILAI DAN SATUAN HASIL

RAT PERNYATAAN, PENGEMBANGAN PROFESI DAN PENUNJANG KEGIATAN

ORAN SEMESTERAN
LAH ANGKA KREDIT DARI LAPORAN HARIAN, BULANAN, SEMESTERAN DAN KO
JANG KEGIATAN

MESTERAN DAN KONSEP SK PAK ANGKA KREDIT AKHIR HARUS SAMA

ARUS SAMA
BULAN JANUARI

NO JENIS KEGIATAN
PENDIDIKAN
1 IJASAH
2 STTPL
KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan di rs
2 Melaksanakan Anamnesa pasien pada kasus patologi kebidanan
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada patologi kebidanan
4 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kegawatdaruratan kebidanan
5 Melakukan pelayanan asuhan kebidanan
6 Mempersiapkan alat dan obat
7 Melakukan pelaksanaan KIE pada kasus patologi kebidanan
8 Rujukan asuhan kebidanan pada kasus patologi kebidanan
9 Evaluasi asuhan kebidanan pada kasus patologi kebidanan
10 Dokumen pelayanan kebidanan pada kasus kegawatdaruratan kebidanan
11 VISITASI
12 KUNJUNGAN
KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan
2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan ilmiah di bidang kesehatan
3 Menterjemahkan dalam bidang kebidanan
4 membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan

KEGIATAN PENUNJANG
1 Mengajar / melatih pada pendidikan dan peltihan
2 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta )
3 Menjadi anggota organisasi profesi

BULAN FEBRUARI

NO JENIS KEGIATAN
PENDIDIKAN
1 IJASAH
2 STTPL
KEGIATAN PELAYANAN
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan di rs
2 Melaksanakan Anamnesa pasien pada kasus patologi kebidanan
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada patologi kebidanan
4 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kegawatdaruratan kebidanan
5 Melakukan pelayanan asuhan kebidanan
6 Mempersiapkan alat dan obat
7 Melakukan pelaksanaan KIE pada kasus patologi kebidanan
 8 Rujukan asuhan kebidanan pada kasus patologi kebidanan
9 Evaluasi asuhan kebidanan pada kasus patologi kebidanan
10 Dokumen pelayanan kebidanan pada kasus kegawatdaruratan kebidanan

KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

1 Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan di rs
2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan ilmiah di bidang kesehatan
3 Menterjemahkan dalam bidang kebidanan
4 membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan

KEGIATAN PENUNJANG
1 Mengajar / melatih pada pendidikan dan peltihan
2 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta )
3 Menjadi anggota organisasi profesi

BULAN MARET

NO JENIS KEGIATAN
PENDIDIKAN
1 IJASAH
2 STTPL
KEGIATAN PELAYANAN
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan di rs
2 Melaksanakan Anamnesa pasien pada kasus patologi kebidanan
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada patologi kebidanan
4 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kegawatdaruratan kebidanan
5 Melakukan pelayanan asuhan kebidanan
6 Mempersiapkan alat dan obat
7 Melakukan pelaksanaan KIE pada kasus patologi kebidanan
8 Rujukan asuhan kebidanan pada kasus patologi kebidanan
9 Evaluasi asuhan kebidanan pada kasus patologi kebidanan
10 Dokumen pelayanan kebidanan pada kasus kegawatdaruratan kebidanan

KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

1 Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan
2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan ilmiah di bidang kesehatan
3 Menterjemahkan dalam bidang kebidanan
4 membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan

KEGIATAN PENUNJANG
1 Mengajar / melatih pada pendidikan dan peltihan
2 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta )
3 Menjadi anggota organisasi profesi

BULAN APRIL

NO JENIS KEGIATAN
PENDIDIKAN
1 IJASAH
2 STTPL
 KEGIATAN PELAYANAN
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan di rs
2 Melaksanakan Anamnesa pasien pada kasus patologi kebidanan
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada patologi kebidanan
4 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kegawatdaruratan kebidanan
5 Melakukan pelayanan asuhan kebidanan
6 Mempersiapkan alat dan obat
7 Melakukan pelaksanaan KIE pada kasus patologi kebidanan
8 Rujukan asuhan kebidanan pada kasus patologi kebidanan
9 Evaluasi asuhan kebidanan pada kasus patologi kebidanan
10 Dokumen pelayanan kebidanan pada kasus kegawatdaruratan kebidanan

KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

1 Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan
2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan ilmiah di bidang kesehatan
3 Menterjemahkan dalam bidang kebidanan
4 membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan

KEGIATAN PENUNJANG
1 Mengajar / melatih pada pendidikan dan peltihan
2 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta )
3 Menjadi anggota organisasi profesi

BULAN MEI

NO JENIS KEGIATAN
PENDIDIKAN
1 IJASAH
2 STTPL
KEGIATAN PELAYANAN
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan di rs
2 Melaksanakan Anamnesa pasien pada kasus patologi kebidanan
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada patologi kebidanan
4 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kegawatdaruratan kebidanan
5 Melakukan pelayanan asuhan kebidanan
6 Mempersiapkan alat dan obat
7 Melakukan pelaksanaan KIE pada kasus patologi kebidanan
8 Rujukan asuhan kebidanan pada kasus patologi kebidanan
9 Evaluasi asuhan kebidanan pada kasus patologi kebidanan
10 Dokumen pelayanan kebidanan pada kasus kegawatdaruratan kebidanan

KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

1 Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan
2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan ilmiah di bidang kesehatan
3 Menterjemahkan dalam bidang kebidanan
4 membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan

KEGIATAN PENUNJANG
1 Mengajar / melatih pada pendidikan dan peltihan
 2 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta )
3 Menjadi anggota organisasi profesi

BULAN JUNI

NO JENIS KEGIATAN
PENDIDIKAN
1 IJASAH
2 STTPL
KEGIATAN PELAYANAN
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan di rs
2 Melaksanakan Anamnesa pasien pada kasus patologi kebidanan
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada patologi kebidanan
4 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kegawatdaruratan kebidanan
5 Melakukan pelayanan asuhan kebidanan
6 Mempersiapkan alat dan obat
7 Melakukan pelaksanaan KIE pada kasus patologi kebidanan
8 Rujukan asuhan kebidanan pada kasus patologi kebidanan
9 Evaluasi asuhan kebidanan pada kasus patologi kebidanan
10 Dokumen pelayanan kebidanan pada kasus kegawatdaruratan kebidanan

KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

1 Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan
2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan ilmiah di bidang kesehatan
3 Menterjemahkan dalam bidang kebidanan
4 membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan

KEGIATAN PENUNJANG
1 Mengajar / melatih pada pendidikan dan peltihan
2 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta )
3 Menjadi anggota organisasi profesi
 BUKU CATATAN KEGIATAN

WAKTU
TANGGAL BULAN TAHUN LOKASI/TEMPAT KEGIATAN PENYELENGGARA

1 S/D 31 JANUARI 2013 rsud jabfung bidan pertama

1 S/D 31 JANUARI 2013 rsud jabfung bidan pertama
1 S/D 31 JANUARI 2013 rsud jabfung bidan pertama

1 S/D 31 JANUARI 2013 rsud jabfung bidan pertama

1 S/D 31 JANUARI 2013 rsud jabfung bidan pertama
1 S/D 31 JANUARI 2013 rsud jabfung bidan pertama
1 S/D 31 JANUARI 2013 rsud jabfung bidan pertama
1 S/D 31 JANUARI 2013 rsud jabfung bidan pertama
1 S/D 31 JANUARI 2013 rsud jabfung bidan pertama
1 S/D 31 JANUARI 2013 rsud jabfung bidan pertama
1 S/D 31 JANUARI 2013 rsud jabfung bidan pertama

1 S/D 31 JANUARI 2013 rsud jabfung bidan pertama

1 S/D 31 JANUARI 2013 rsud jabfung bidan pertama
1 S/D 31 JANUARI 2013 rsud jabfung bidan pertama
1 S/D 31 JANUARI 2013 rsud jabfung bidan pertama

1 S/D 31 JANUARI 2013 rsud jabfung bidan pertama

1 S/D 31 JANUARI 2013 rsud jabfung bidan pertama
1 S/D 31 JANUARI 2013 rsud jabfung bidan pertama

WAKTU
TANGGAL BULAN TAHUN LOKASI/TEMPAT KEGIATAN PENYELENGGARA

1 S/D 29 FEBRUARI 2013 puskesmas jabfung bidan pertama

1 S/D 29 FEBRUARI 2013 puskesmas jabfung bidan pertama
1 S/D 29 FEBRUARI 2013 puskesmas jabfung bidan pertama
1 S/D 29 FEBRUARI 2013 puskesmas jabfung bidan pertama
1 S/D 29 FEBRUARI 2013 puskesmas jabfung bidan pertama
1 S/D 29 FEBRUARI 2013 puskesmas jabfung bidan pertama
1 S/D 29 FEBRUARI 2013 puskesmas jabfung bidan pertama
1 S/D 29 FEBRUARI 2013 puskesmas jabfung bidan pertama
1 S/D 29 FEBRUARI 2013 puskesmas jabfung bidan pertama
1 S/D 29 FEBRUARI 2013 puskesmas jabfung bidan pertama

1 S/D 29 FEBRUARI 2013 puskesmas jabfung bidan pertama

1 S/D 29 FEBRUARI 2013 puskesmas jabfung bidan pertama
1 S/D 29 FEBRUARI 2013 puskesmas jabfung bidan pertama
1 S/D 29 FEBRUARI 2013 puskesmas jabfung bidan pertama

1 S/D 29 FEBRUARI 2013 puskesmas jabfung bidan pertama

1 S/D 29 FEBRUARI 2013 puskesmas jabfung bidan pertama
1 S/D 29 FEBRUARI 2013 puskesmas jabfung bidan pertama

WAKTU
TANGGAL BULAN TAHUN LOKASI/TEMPAT KEGIATAN PENYELENGGARA

1 S/D 31 MARET 2013 puskesmas jabfung bidan pertama

1 S/D 31 MARET 2013 puskesmas jabfung bidan pertama
1 S/D 31 MARET 2013 puskesmas jabfung bidan pertama
1 S/D 31 MARET 2013 puskesmas jabfung bidan pertama
1 S/D 31 MARET 2013 puskesmas jabfung bidan pertama
1 S/D 31 MARET 2013 puskesmas jabfung bidan pertama
1 S/D 31 MARET 2013 puskesmas jabfung bidan pertama
1 S/D 31 MARET 2013 puskesmas jabfung bidan pertama
1 S/D 31 MARET 2013 puskesmas jabfung bidan pertama
1 S/D 31 MARET 2013 puskesmas jabfung bidan pertama

1 S/D 31 MARET 2013 puskesmas jabfung bidan pertama

1 S/D 31 MARET 2013 puskesmas jabfung bidan pertama
1 S/D 31 MARET 2013 puskesmas jabfung bidan pertama
1 S/D 31 MARET 2013 puskesmas jabfung bidan pertama

1 S/D 31 MARET 2013 puskesmas jabfung bidan pertama

1 S/D 31 MARET 2013 puskesmas jabfung bidan pertama
1 S/D 31 MARET 2013 puskesmas jabfung bidan pertama

WAKTU
TANGGAL BULAN TAHUN LOKASI/TEMPAT KEGIATAN PENYELENGGARA
1 S/D 31 APRIL 2013 puskesmas jabfung bidan pertama
1 S/D 31 APRIL 2013 puskesmas jabfung bidan pertama
1 S/D 31 APRIL 2013 puskesmas jabfung bidan pertama
1 S/D 31 APRIL 2013 puskesmas jabfung bidan pertama
1 S/D 31 APRIL 2013 puskesmas jabfung bidan pertama
1 S/D 31 APRIL 2013 puskesmas jabfung bidan pertama
1 S/D 31 APRIL 2013 puskesmas jabfung bidan pertama
1 S/D 31 APRIL 2013 puskesmas jabfung bidan pertama
1 S/D 31 APRIL 2013 puskesmas jabfung bidan pertama
1 S/D 31 APRIL 2013 puskesmas jabfung bidan pertama

1 S/D 31 APRIL 2013 puskesmas jabfung bidan pertama

1 S/D 31 APRIL 2013 puskesmas jabfung bidan pertama
1 S/D 31 APRIL 2013 puskesmas jabfung bidan pertama
1 S/D 31 APRIL 2013 puskesmas jabfung bidan pertama

1 S/D 31 APRIL 2013 puskesmas jabfung bidan pertama

1 S/D 31 APRIL 2013 puskesmas jabfung bidan pertama
1 S/D 31 APRIL 2013 puskesmas jabfung bidan pertama

WAKTU
TANGGAL BULAN TAHUN LOKASI/TEMPAT KEGIATAN PENYELENGGARA

1 S/D 31 MEI 2013 puskesmas jabfung bidan pertama

1 S/D 31 MEI 2013 puskesmas jabfung bidan pertama
1 S/D 31 MEI 2013 puskesmas jabfung bidan pertama
1 S/D 31 MEI 2013 puskesmas jabfung bidan pertama
1 S/D 31 MEI 2013 puskesmas jabfung bidan pertama
1 S/D 31 MEI 2013 puskesmas jabfung bidan pertama
1 S/D 31 MEI 2013 puskesmas jabfung bidan pertama
1 S/D 31 MEI 2013 puskesmas jabfung bidan pertama
1 S/D 31 MEI 2013 puskesmas jabfung bidan pertama
1 S/D 31 MEI 2013 puskesmas jabfung bidan pertama

1 S/D 31 MEI 2013 puskesmas jabfung bidan pertama

1 S/D 31 MEI 2013 puskesmas jabfung bidan pertama
1 S/D 31 MEI 2013 puskesmas jabfung bidan pertama
1 S/D 31 MEI 2013 puskesmas jabfung bidan pertama

1 S/D 31 MEI 2013 puskesmas jabfung bidan pertama

1 S/D 31 MEI 2013 puskesmas jabfung bidan pertama
1 S/D 31 MEI 2013 puskesmas jabfung bidan pertama

WAKTU
TANGGAL BULAN TAHUN LOKASI/TEMPAT KEGIATAN PENYELENGGARA

1 S/D 31 JUNI 2013 puskesmas jabfung bidan pertama

1 S/D 31 JUNI 2013 puskesmas jabfung bidan pertama
1 S/D 31 JUNI 2013 puskesmas jabfung bidan pertama
1 S/D 31 JUNI 2013 puskesmas jabfung bidan pertama
1 S/D 31 JUNI 2013 puskesmas jabfung bidan pertama
1 S/D 31 JUNI 2013 puskesmas jabfung bidan pertama
1 S/D 31 JUNI 2013 puskesmas jabfung bidan pertama
1 S/D 31 JUNI 2013 puskesmas jabfung bidan pertama
1 S/D 31 JUNI 2013 puskesmas jabfung bidan pertama
1 S/D 31 JUNI 2013 puskesmas jabfung bidan pertama

1 S/D 31 JUNI 2013 puskesmas jabfung bidan pertama

1 S/D 31 JUNI 2013 puskesmas jabfung bidan pertama
1 S/D 31 JUNI 2013 puskesmas jabfung bidan pertama
1 S/D 31 JUNI 2013 puskesmas jabfung bidan pertama

1 S/D 31 JUNI 2013 puskesmas jabfung bidan pertama

1 S/D 31 JUNI 2013 puskesmas jabfung bidan pertama
1 S/D 31 JUNI 2013 puskesmas jabfung bidan pertama
 bobot nilai/
VOLUME ANGKA KREDIT SATUAN HASIL VISUM

1 100 ijasah
1 2 sertifikat

50 0.001 kegiatan
25 0.003 kegiatan
25 0.004 kegiatan

25 0.005 10 kegiatan
25 0.005 kegiatan
25 0.004 kegiatan
25 0.004 klien / pasien
25 0.03 10 rujukan
25 0.002 laporan
25 0.008 10 laporan
20 0.007 laporan
5 0.001 LAPORAN

5 3.5 makalah
5 2.5 naskah
6 1.5 naskah
6 1.5 naskah

5 0.3 2 jam pelajaran

3 1 tiap kali
6 0.125 BULAN

VOLUME ANGKA KREDIT SATUAN HASIL VISUM

1 100 ijasah
1 2 sertifikat

25 0.001 kegiatan
25 0.003 kegiatan
25 0.004 kegiatan
30 0.005 10 kegiatan
25 0.005 kegiatan
25 0.004 kegiatan
25 0.004 klien / pasien
 25 0.03 10 rujukan
25 0.002 laporan
25 0.008 10 laporan

5 3.5 makalah
5 2.5 naskah
6 1.5 naskah
6 1.5 naskah

5 0.3 2 jam pelajaran

3 1 tiap kali
6 0.125 BULAN

VOLUME ANGKA KREDIT SATUAN HASIL VISUM

1 100 ijasah
1 2 sertifikat

25 0.001 kegiatan
25 0.003 kegiatan
25 0.004 kegiatan
25 0.005 10 kegiatan
25 0.005 kegiatan
25 0.004 kegiatan
25 0.004 klien / pasien
25 0.03 10 rujukan
25 0.002 laporan
25 0.008 10 laporan

5 3.5 makalah
5 2.5 naskah
6 1.5 naskah
6 1.5 naskah

5 0.3 2 jam pelajaran

3 1 tiap kali
6 0.125 BULAN

VOLUME ANGKA KREDIT SATUAN HASIL VISUM

1 100 ijasah
1 2 sertifikat
 25 0.001 kegiatan
25 0.003 kegiatan
25 0.004 kegiatan
25 0.005 10 kegiatan
25 0.005 kegiatan
25 0.004 kegiatan
25 0.004 klien / pasien
25 0.03 10 rujukan
25 0.002 laporan
25 0.008 10 laporan

5 3.5 makalah
5 2.5 naskah
6 1.5 naskah
6 1.5 naskah

5 0.3 2 jam pelajaran

3 1 tiap kali
6 0.125 BULAN

VOLUME ANGKA KREDIT SATUAN HASIL VISUM

1 100 ijasah
1 2 sertifikat

30 0.001 kegiatan
30 0.003 kegiatan
30 0.004 kegiatan
25 0.005 10 kegiatan
25 0.005 kegiatan
25 0.004 kegiatan
25 0.004 klien / pasien
25 0.03 10 rujukan
25 0.002 laporan
25 0.008 10 laporan

5 3.5 makalah
5 2.5 naskah
6 1.5 naskah
6 1.5 naskah

5 0.3 2 jam pelajaran

 3 1 tiap kali
6 0.125 BULAN

VOLUME ANGKA KREDIT SATUAN HASIL VISUM

1 100 ijasah
1 2 sertifikat

25 0.001 kegiatan
25 0.003 kegiatan
25 0.004 kegiatan
25 0.005 10 kegiatan
25 0.005 kegiatan
25 0.004 kegiatan
25 0.004 klien / pasien
25 0.03 10 rujukan
25 0.002 laporan
25 0.008 10 laporan

5 3.5 makalah
5 2.5 naskah
6 1.5 naskah
6 1.5 naskah

5 0.3 2 jam pelajaran

3 1 tiap kali
6 0.125 BULAN
DATA PEGAWAI

Nama:
NIP :
Pangkat / Golongan
Jabatan :
Unit Kerja :
Induk Organisasi:
Nomor Seri Karpeg :
Tempat Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan yg diperhitungkan Angka Kreditnya
Masa kerja Golongan Lama
Masa kerja golongan baru

Nama Atasan
NIP
Pangkat / Golongan ruang / TMT
Jabatan
Unit Kerja
 INDEKS PRESTASI KERJA HARIAN
BULAN : JANUARI 2015
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA : 4. JABATAN :
2. NIP : 5. UNIT KERJA :
3. PANGKAT/GOLONGAN : 6. INDUK ORGANISASI :
II. PELAKSANAAN BUTIR KEGIATAN
JUMLAH KEGIATAN PER HARI
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 IJASAH
2 STTPL
KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan di rs
2 Melaksanakan Anamnesa pasien pada kasus patologi kebidanan
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada patologi kebidanan
4 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kegawatdaruratan kebidanan
5 Melakukan pelayanan asuhan kebidanan
6 Mempersiapkan alat dan obat

D I NAS LUAR
7 Melakukan pelaksanaan KIE pada kasus patologi kebidanan
8 Rujukan asuhan kebidanan pada kasus patologi kebidanan
9 Evaluasi asuhan kebidanan pada kasus patologi kebidanan
10 Dokumen pelayanan kebidanan pada kasus kegawatdaruratan kebidanan
11 VISITASI
12 KUNJUNGAN
KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan
2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan ilmiah di bidang kesehatan
3 Menterjemahkan dalam bidang kebidanan
4 membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan

KEGIATAN PENUNJANG
1 Mengajar / melatih pada pendidikan dan peltihan
2 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta )
3 Menjadi anggota organisasi profesi
JUMLAH

Mengetahui indramayu, 31
0 0
 0
0
INDEKS PRESTASI KERJA HARIAN
BULAN : FEBRUARI 2015
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA : 0 4. JABATAN : 0
2. NIP : 0 5. UNIT KERJA : 0
3. PANGKAT/GOLONGAN : 0 6. INDUK ORGANISASI : 0
II. PELAKSANAAN BUTIR KEGIATAN
JUMLAH KEGIATAN PER HARI
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 IJASAH
2 STTPL
KEGIATAN PELAYANAN
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan
2 Melaksanakan Anamnesa pasien pada kasus patologi kebidanan
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada patologi kebidanan
4 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kegawatdaruratan kebidanan
5 Melakukan pelayanan asuhan kebidanan

D I NAS LUAR
6 Mempersiapkan alat dan obat
7 Melakukan pelaksanaan KIE pada kasus patologi kebidanan
8 Rujukan asuhan kebidanan pada kasus patologi kebidanan
9 Evaluasi asuhan kebidanan pada kasus patologi kebidanan
10 Dokumen pelayanan kebidanan pada kasus kegawatdaruratan kebidanan

KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

1 Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan
2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan ilmiah di bidang kesehatan
3 Menterjemahkan dalam bidang kebidanan
4 membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan

KEGIATAN PENUNJANG
1 Mengajar / melatih pada pendidikan dan peltihan
2 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta )
3 Menjadi anggota organisasi profesi
JUMLAH

Mengetahui Indramayu, 28 F
0 0
 0 0
0 0
INDEKS PRESTASI KERJA HARIAN
BULAN : MARET 2015
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA : 0 4. JABATAN : 0
2. NIP : 0 5. UNIT KERJA : 0
3. PANGKAT/GOLONGAN : 0 6. INDUK ORGANISASI : 0
II. PELAKSANAAN BUTIR KEGIATAN
JUMLAH KEGIATAN PER HARI
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 IJASAH
2 STTPL
KEGIATAN PELAYANAN
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan
2 Melaksanakan Anamnesa pasien pada kasus patologi kebidanan
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada patologi kebidanan
4 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kegawatdaruratan kebidanan
5 Melakukan pelayanan asuhan kebidanan

D I NAS LUAR
6 Mempersiapkan alat dan obat
7 Melakukan pelaksanaan KIE pada kasus patologi kebidanan
8 Rujukan asuhan kebidanan pada kasus patologi kebidanan
9 Evaluasi asuhan kebidanan pada kasus patologi kebidanan
10 Dokumen pelayanan kebidanan pada kasus kegawatdaruratan kebidanan

KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

1 Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan
2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan ilmiah di bidang kesehatan
3 Menterjemahkan dalam bidang kebidanan
4 membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan

KEGIATAN PENUNJANG
1 Mengajar / melatih pada pendidikan dan peltihan
2 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta )
3 Menjadi anggota organisasi profesi
JUMLAH

Mengetahui Garut, 31 M
0 0
 0 0
0 0
INDEKS PRESTASI KERJA HARIAN
BULAN : APRIL 2015
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA : 0 4. JABATAN : 0
2. NIP : 0 5. UNIT KERJA : 0
3. PANGKAT/GOLONGAN : 0 6. INDUK ORGANISASI : 0
II. PELAKSANAAN BUTIR KEGIATAN
JUMLAH KEGIATAN PER HARI
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 IJASAH
2 STTPL
KEGIATAN PELAYANAN
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan
2 Melaksanakan Anamnesa pasien pada kasus patologi kebidanan
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada patologi kebidanan
4 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kegawatdaruratan kebidanan
5 Melakukan pelayanan asuhan kebidanan

D I NAS LUAR
6 Mempersiapkan alat dan obat
7 Melakukan pelaksanaan KIE pada kasus patologi kebidanan
8 Rujukan asuhan kebidanan pada kasus patologi kebidanan
9 Evaluasi asuhan kebidanan pada kasus patologi kebidanan
10 Dokumen pelayanan kebidanan pada kasus kegawatdaruratan kebidanan

KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

1 Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan
2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan ilmiah di bidang kesehatan
3 Menterjemahkan dalam bidang kebidanan
4 membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan

KEGIATAN PENUNJANG
1 Mengajar / melatih pada pendidikan dan peltihan
2 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta )
3 Menjadi anggota organisasi profesi
JUMLAH
Mengetahui Indramayu, 3
0
 0
0
INDEKS PRESTASI KERJA HARIAN
BULAN : MEI 2015
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA : 0 4. JABATAN : 0
2. NIP : 0 5. UNIT KERJA : 0
3. PANGKAT/GOLONGAN : 0 6. INDUK ORGANISASI : 0
II. PELAKSANAAN BUTIR KEGIATAN
JUMLAH KEGIATAN PER HARI
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 IJASAH
2 STTPL
KEGIATAN PELAYANAN
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan
2 Melaksanakan Anamnesa pasien pada kasus patologi kebidanan
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada patologi kebidanan
4 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kegawatdaruratan kebidanan
5 Melakukan pelayanan asuhan kebidanan

D I NAS LUAR
6 Mempersiapkan alat dan obat
7 Melakukan pelaksanaan KIE pada kasus patologi kebidanan
8 Rujukan asuhan kebidanan pada kasus patologi kebidanan
9 Evaluasi asuhan kebidanan pada kasus patologi kebidanan
10 Dokumen pelayanan kebidanan pada kasus kegawatdaruratan kebidanan

KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

1 Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan
2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan ilmiah di bidang kesehatan
3 Menterjemahkan dalam bidang kebidanan
4 membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan

KEGIATAN PENUNJANG
1 Mengajar / melatih pada pendidikan dan peltihan
2 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta )
3 Menjadi anggota organisasi profesi
JUMLAH
Mengetahui Garut , 31
0 0

0 0
 0 0
INDEKS PRESTASI KERJA HARIAN
BULAN : JUNI 2015
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA : 0 4. JABATAN : 0
2. NIP : 0 5. UNIT KERJA : 0
3. PANGKAT/GOLONGAN : 0 6. INDUK ORGANISASI : 0
II. PELAKSANAAN BUTIR KEGIATAN
JUMLAH KEGIATAN PER HARI
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 IJASAH
2 STTPL
KEGIATAN PELAYANAN
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan
2 Melaksanakan Anamnesa pasien pada kasus patologi kebidanan
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada patologi kebidanan
4 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kegawatdaruratan kebidanan
5 Melakukan pelayanan asuhan kebidanan

D I NAS LUAR
6 Mempersiapkan alat dan obat
7 Melakukan pelaksanaan KIE pada kasus patologi kebidanan
8 Rujukan asuhan kebidanan pada kasus patologi kebidanan
9 Evaluasi asuhan kebidanan pada kasus patologi kebidanan
10 Dokumen pelayanan kebidanan pada kasus kegawatdaruratan kebidanan

KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

1 Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan
2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan ilmiah di bidang kesehatan
3 Menterjemahkan dalam bidang kebidanan
4 membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan

KEGIATAN PENUNJANG
1 Mengajar / melatih pada pendidikan dan peltihan
2 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta )
3 Menjadi anggota organisasi profesi
JUMLAH
Mengetahui Garut, 31 J
0 0

0 0
0 0
DAFTAR USULAN ANGKA KREDIT

Atas Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
Unit kerja :
Periode Penilaian : Januari 2015 - Juni 2015

KEPADA YTH :

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN GARUT

DI GARUT
 JML
AK JML AK KET
29 30 31 KEG

indramayu, 31 Januari 2015

0
 JML
AK JML AK KET
KEG

Indramayu, 28 Februari 2015

0
 0
0

JML
AK JML AK KET
29 30 31 KEG

Garut, 31 Maret 2015

0
 0
0

JML
AK JML AK KET
29 30 KEG

Indramayu, 31 April 2015

0
 0
0

JML
AK JML AK KET
29 30 31 KEG

Garut , 31 mei 2015

0

0
 0

JML
AK JML AK KET
29 30 KEG

Garut, 31 Juni 2015

0

0
0
PADA YTH :

DINAS KESEHATAN
UPATEN GARUT

DI GARUT
 LAPORAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
SEMESTER I TAHUN 2013
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA 0 4. JABATAN 0
2. NIP 0 5. UNIT KERJA 0
3. PANGKAT/GOLONGAN 0 6. INDUK ORGANISASI0
II. PELAKSANAAN BUTIR KEGIATAN
SEMESTER I TAHUN 2013
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN JML KEG
Januari Februari Maret April Mei Juni
1 IJASAH 0 0 0 0 0 0 0
2 STTPL 0 0 0 0 0 0 0
KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan di rs 0 0 0 0 0 0 0
2 Melaksanakan Anamnesa pasien pada kasus patologi kebidanan 0 0 0 0 0 0 0
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada patologi kebidanan 0 0 0 0 0 0 0
4 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kegawatdaruratan kebidanan 0 0 0 0 0 0 0
5 Melakukan pelayanan asuhan kebidanan 0 0 0 0 0 0 0
6 Mempersiapkan alat dan obat 0 0 0 0 0 0 0
7 Melakukan pelaksanaan KIE pada kasus patologi kebidanan 0 0 0 0 0 0 0
8 Rujukan asuhan kebidanan pada kasus patologi kebidanan 0 0 0 0 0 0 0
9 Evaluasi asuhan kebidanan pada kasus patologi kebidanan 0 0 0 0 0 0 0
10 Dokumen pelayanan kebidanan pada kasus kegawatdaruratan kebidanan 0 0 0 0 0 0 0
11 VISITASI 0 0 0 0 0 0 0
12 KUNJUNGAN 0 0
KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan 0 0 0 0 0 0 0
2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan ilmiah di bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0
3 Menterjemahkan dalam bidang kebidanan 0 0 0 0 0 0 0
4 membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 0 0 0 0 0 0 0

KEGIATAN PENUNJANG
1 Mengajar / melatih pada pendidikan dan peltihan 0 0 0 0 0 0 0
2 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 0 0 0 0 0 0 0
Menjadi anggota organisasi profesi 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH TOTAL ( 6 BULAN ) 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui BANDUNG, JUNI 2013

0 0

0 0
0 0
 AK JML AK KET
100 0 ijasah
2 0 sertifikat

0.001 0 kegiatan
0.003 0 kegiatan
0.004 0 kegiatan
0.005 0 10 kegiatan
0.005 0 kegiatan
0.004 0 kegiatan
0.004 0 klien / pasien
0.03 0 10 rujukan
0.002 0 laporan
0.008 0 10 laporan
0 0 laporan
0 0 laporan

3.5 0 makalah
2.5 0 naskah
1.5 0 naskah
1.5 0 naskah

0.3 0 2 jam pelajaran

1 0 tiap kali
0.125 0 BULAN
0

BANDUNG, JUNI 2013

0

0
0
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEGIATAN KEBIDANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama 0
NIP 0
Pangkat/golongan ruang/TMT 0
Jabatan 0
Unit Kerja 0

Menyatakan bahwa :

Nama 0
NIP 0
Pangkat/golongan ruang/TMT 0
Jabatan 0
Unit Kerja 0

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan lingkungan

JUMLAH JUMLAH
URAIAN KEGIATAN PELAYANAN MAKANAN DAN KETERANGAN/ BUKTI
NO TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
DIETETIK FISIK
KEGIATAN KREDIT

1 IJASAH SEMESTER 1 /2013 ijasah 0 0 ijasah

2 STTPL SEMESTER 1 /2013 sertifikat 0 0 sertifikat

KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan di rs SEMESTER 1 /2013 kegiatan 0 0 laporan kegiatan

 2 Melaksanakan Anamnesa pasien pada kasus patologi kebidanan SEMESTER 1 /2013 kegiatan 0 0 laporan kegiatan

3 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada patologi kebidanan SEMESTER 1 /2013 kegiatan 0 0 lapotan kegiatan

4 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kegawatdaruratan kebidanan SEMESTER 1 /2013 10 kegiatan 0 0 laporan kegiatan

5 Melakukan pelayanan asuhan kebidanan SEMESTER 1 /2013 kegiatan 0 0 laporan kegiatan

6 Mempersiapkan alat dan obat SEMESTER 1 /2013 kegiatan 0 0 laporan kegiatan

7 Melakukan pelaksanaan KIE pada kasus patologi kebidanan SEMESTER 1 /2013 klien / pasien 0 0 laporan kegiatan

8 Rujukan asuhan kebidanan pada kasus patologi kebidanan SEMESTER 1 /2013 10 rujukan 0 0 laporan kegiatan

9 Evaluasi asuhan kebidanan pada kasus patologi kebidanan SEMESTER 1 /2013 laporan 0 0 laporan kegiatan

10 Dokumen pelayanan kebidanan pada kasus kegawatdaruratan kebidanan SEMESTER 1 /2013 10 laporan 0 0 laporan kegiatan

11 VISITASI SEMESTER 1 /2014 laporan 0 0 laporan kegiatan

12 KUNJUNGAN SEMESTER 1 /2014 laporan 0 0 laporan kegiatan

Jumlah 0 0
JUMLAH
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

BANDUNG, JUNI 2013

0

0
0
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama 0
NIP 0
Pangkat/golongan ruang/TMT 0
Jabatan 0
Unit Kerja 0

Menyatakan bahwa :

Nama 0
NIP 0
Pangkat/golongan ruang/TMT 0
Jabatan 0
Unit Kerja 0

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
KETERANGAN/ BUKTI
NO URAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
FISIK
KEGIATAN KREDIT
1 Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan semester 1 / 2013 makalah 0 0 makalah

2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan ilmiah di bidang kesehatan semester 1 / 2013 naskah 0 0 rancangan naskah

3 Menterjemahkan dalam bidang kebidanan semester 1 / 2013 naskah 0 0 rancangan naskah

4 membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan semester 1 / 2013 naskah 0 0 tulisan ilmiah
JUMLAH 0 0
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

BANDUNG, JUNI 2013

 0

0
0

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama 0
NIP 0
Pangkat/golongan ruang/TMT 0
Jabatan 0
Unit Kerja 0

Menyatakan bahwa :
Nama 0
NIP 0
Pangkat/golongan ruang/TMT 0
Jabatan 0
Unit Kerja 0

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas perawat sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
KETERANGAN/ BUKTI
NO URAIAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS PERAWAT TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
FISIK
KEGIATAN KREDIT
1 Mengajar / melatih pada pendidikan dan peltihan semester 1 / 2013 2 jam pelajaran 0 0 laporan kegiatan
2 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) semester 1 / 2013 tiap kali 0 0 surat tugas dan sertifikat
3 Menjadi anggota organisasi profesi semester 1 / 2013 BULAN 0 0 kartu anggota

JUMLAH TOTAL ( 6 BULAN ) 0 0

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
BANDUNG, JUNI 2013
0

0
0
PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1110/MENKES/PB/XII/2008
NOMOR : 25 TAHUN 2008
TANGGAL : 1 DESEMBER 2008

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL KEBIDANAN
Masa Penilaian tanggal Januari 2013 s/d Juni 2013

I KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama 0

2 NIP 0

3 Nomor Seri KARPEG 0

4 Tempat dan tanggal lahir 0

5 Jenis Kelamin 0

6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya 0

7 Pangkat/ golongan ruang/ TMT 0

8 Jabatan 0
Lama 0
9 Masa Kerja Golongan
Baru 0

10 Unit Kerja 0
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ ijazah
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Sarjana/ Diploma IV 0 0
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang laboratorium kesehatan dan mendapat Surat
Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya antara 81 - 160 jam
2. Lamanya antara 30 - 80 jam 0 0
2 KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan di rs 0 0
2 Melaksanakan Anamnesa pasien pada kasus patologi kebidanan 0 0
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada patologi kebidanan 0 0
4 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kegawatdaruratan kebidanan 0 0
5 Melakukan pelayanan asuhan kebidanan 0 0
6 Mempersiapkan alat dan obat 0 0
7 Melakukan pelaksanaan KIE pada kasus patologi kebidanan 0 0
8 Rujukan asuhan kebidanan pada kasus patologi kebidanan 0 0
9 Evaluasi asuhan kebidanan pada kasus patologi kebidanan 0 0
10 Dokumen pelayanan kebidanan pada kasus kegawatdaruratan kebidanan 0 0
11 VISITASI 0 0
12 KUNJUNGAN 0 0
KEGITAN PENGEMBNGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan 0 0
2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan ilmiah di bidang kesehatan 0 0
3 Menterjemahkan dalam bidang kebidanan 0 0
4 membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DARI PAK TERAKHIR
JUMLAH UNSUR UTAMA 0 0
II UNSUR PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

1 Mengajar / melatih pada pendidikan dan peltihan

0 0

2 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 0 0

3 Menjadi anggota organisasi profesi 0 0

JUMLAH UNSUR PENUNJANG DARI PAK TERAKHIR
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.00 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 0.0000 0.0000

Lampiran Usul/ Bahan Yang Dinilai

1 PAK Terakhir
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
2 DP3 2 tahun Terakhir
3 Karpeg
4 SK terakhir
5 SK PNS
6 Dll
BANDUNG, JUNI 2013
0

0
0

Catatan Tim Penilai

…………………………………..Tanggal ………………………………………………….
Ketua Tim Penilai

NIP

Catatan Pejabat Penilai

…………………………………..Tanggal ………………………………………………….
Pejabat Penilai

NIP
 LAMPIRAN ANGKA KREDIT

( BUKTI FISIK )
Contoh bukti fisik

Atas Nama : 0

NIP : 0

Jabatan : 0

Unit Kerja : 0

Periode : Semester 1 2013

1 Kegiatan :………………………………
2 Kegiatan :………………………………
JUNI 2008
ANGKA KREDIT

TI FISIK )

Lokasi
Lokasi
NI 2008
 BCP / BUKU CATATAN PEMBANTU/ PRIBADI
BULAN :……………………………

Nama :…………………………………….
JUMLAH
VOLUME JUMLAH
URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEGIATAN SATUAN
NO TGL KEGIATA ANGKA
KESEHATAN LINGKUNGAN HASIL
N KREDIT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61

MENGETAHUI/ ATASAN LANGSUNG YANG MELAPORKAN

(………………………………………………..) (…………………………………………………..
KETERANGA
PARAP
N/ BUKTI
ATASAN
FISIK
NG MELAPORKAN

……………………………………..)