REKAPITULASI LAPORAN BULANAN PUSAT INFORMASI KONSELING REMAJA

TINGKAT KABUPATEN/KOTA PROPINSI KEPULAUAN RIAU

(F/I/KAB-KOTA/PIK-REMAJA/KEPRI/20.)
NAMA KAB/KOTA KODE
JUMLAH PIK-REMAJA buah
PIK YANG MELAPOR BULAN/TAHUN
1 BULAN INI buah
2 BULAN LALU buah
BULAN INI BULAN LALU 5 KEADAAN PERALATAN JUMLAH
1 JUMLAH HARI BUKA PIK Hari Hari BULAN INI
2 JUMLAH REMAJA YANG MELAKUKAN 1. Ruangan Khusus buah
a KONSULTASI Orang Orang 2. Papan Nama buah
b KONSELING Orang Orang 3. Struktur Pengurus buah
3 JUMLAH KEGIATAN HARIAN 4. Alat KIE buah
a PENYULUHAN Kali Kali 5. Buku Pedoman buah
b KUNJUNGAN RUMAH Kali Kali 6. Buku Kegiatan buah
c RUJUKAN Kali Kali 7. Sarana Kesehatan buah
d PELAYANAN LAINNYA Kali Kali 8. Telp Hotline buah
4 JUMLAH PS YANG AKTIF Orang Orang 9. Perpustakaan buah
5 JUMLAH KS YANG AKTIF Orang Orang 10. Komputer buah
6 JUMLAH KUNJUNGAN PEMBINAAN 11. Jaringan Internet buah
a GURU/PEMBIMBING Kali Kali 12. Papan Kerja buah
b PETUGAS LAPANGAN Kali Kali 13. Lainnya . buah
c TENAGA MEDIS Kali Kali 6 CATATAN
d TENAGA LAINNYA Kali Kali
3 JUMLAH AKTIFITAS PIK LAINNYA
a KUNJUNGAN TAMU Kali Kali
b PELATIHAN BAGI PS Kali Kali
c PELATIHAN BAGI KS Kali Kali
d EVENT REMAJA Kali Kali
e KUNJUNGAN PUSTAKA Kali Kali
f KUNJUNGAN WEB-SITE Kali Kali
g KONSULTASI VIA TELEPON Kali Kali
h KONSULTASI VIA SMS Kali Kali
4 JUMLAH KASUS KRR YANG TERJADI .20..
a PENYIMPANGAN SEKSUAL Kasus Kasus Kepala SKPD KB
b PENGGUNAAN NAPZA Kasus Kasus
c DUGAAN HIV/AIDS Kasus Kasus
d DUGAAN IMS Kasus Kasus
e KEHAMILAN TIDAK DIINGINKAN Kasus Kasus
f ABORSI Kasus Kasus
g KDRT Kasus Kasus ..
 REKAPITULASI LAPORAN BULANAN PUSAT INFORMASI KONSELING REMAJA
TINGKAT KECAMATAN PROPINSI KEPULAUN RIAU
(F/I/KEC/PIK-REMAJA /KEPRI/20.)
NAMA KECAMATAN KODE
JUMLAH PIK-REMAJA buah
PIK YANG MELAPOR BULAN/TAHUN
1 BULAN INI buah
2 BULAN LALU buah
BULAN INI BULAN LALU 5 KEADAAN PERALATAN JUMLAH
1 JUMLAH HARI BUKA PIK Hari Hari BULAN INI
2 JUMLAH REMAJA YANG MELAKUKAN 1. Ruangan Khusus buah
a KONSULTASI Orang Orang 2. Papan Nama buah
b KONSELING Orang Orang 3. Struktur Pengurus buah
3 JUMLAH KEGIATAN HARIAN 4. Alat KIE buah
a PENYULUHAN Kali Kali 5. Buku Pedoman buah
b KUNJUNGAN RUMAH Kali Kali 6. Buku Kegiatan buah
c RUJUKAN Kali Kali 7. Sarana Kesehatan buah
d PELAYANAN LAINNYA Kali Kali 8. Telp Hotline buah
4 JUMLAH PS YANG AKTIF Orang Orang 9. Perpustakaan buah
5 JUMLAH KS YANG AKTIF Orang Orang 10. Komputer buah
6 JUMLAH KUNJUNGAN PEMBINAAN 11. Jaringan Internet buah
a GURU/PEMBIMBING Kali Kali 12. Papan Kerja buah
b PETUGAS LAPANGAN Kali Kali 13. Lainnya . buah
c TENAGA MEDIS Kali Kali 6 CATATAN
d TENAGA LAINNYA Kali Kali
3 JUMLAH AKTIFITAS PIK LAINNYA
a KUNJUNGAN TAMU Kali Kali
b PELATIHAN BAGI PS Kali Kali
c PELATIHAN BAGI KS Kali Kali
d EVENT REMAJA Kali Kali
e KUNJUNGAN PUSTAKA Kali Kali
f KUNJUNGAN WEB-SITE Kali Kali
g KONSULTASI VIA TELEPON Kali Kali
h KONSULTASI VIA SMS Kali Kali
4 JUMLAH KASUS KRR YANG TERJADI .20..
a PENYIMPANGAN SEKSUAL Kasus Kasus Ka. CD/UPT/PPLKB/Koord
b PENGGUNAAN NAPZA Kasus Kasus
c DUGAAN HIV/AIDS Kasus Kasus
d DUGAAN IMS Kasus Kasus
e KEHAMILAN TIDAK DIINGINKAN Kasus Kasus
f ABORSI Kasus Kasus
g KDRT Kasus Kasus ..
 LAPORAN BULANAN PUSAT INFORMASI KONSELING REMAJA
PROPINSI KEPULAUAN RIAU
(F/I/PIK-REMAJA/KEPRI/ 20..)
BULAN/TAHUN
NAMA PIK-REMAJA
NO. REGISTRASI
ALAMAT :
BULAN INI BULAN LALU
1 JUMLAH HARI BUKA PIK Hari Hari 5 KEADAAN PERALATAN JUMLAH
2 JUMLAH REMAJA YANG MELAKUKAN BULAN INI
a KONSULTASI Orang Orang 1. Ruangan Khusus buah
b KONSELING Orang Orang 2. Papan Nama buah
3 JUMLAH KEGIATAN HARIAN 3. Struktur Pengurus buah
a PENYULUHAN Kali Kali 4. Alat KIE buah
b KUNJUNGAN RUMAH Kali Kali 5. Buku Pedoman buah
c RUJUKAN Kali Kali 6. Buku Kegiatan buah
d PELAYANAN LAINNYA Kali Kali 7. Sarana Kesehatan buah
4 JUMLAH PS YANG AKTIF Orang Orang 8. Telp Hotline buah
5 JUMLAH KS YANG AKTIF Orang Orang 9. Perpustakaan buah
6 JUMLAH KUNJUNGAN PEMBINAAN 10. Komputer buah
a GURU/PEMBIMBING Kali Kali 11. Jaringan Internet buah
b PETUGAS LAPANGAN Kali Kali 12. Papan Kerja buah
c TENAGA MEDIS Kali Kali 13. Lainnya . buah
d TENAGA LAINNYA Kali Kali
3 JUMLAH AKTIFITAS PIK LAINNYA 6 Catatan Khusus
a KUNJUNGAN TAMU Kali Kali
b PELATIHAN BAGI PS Kali Kali
c PELATIHAN BAGI KS Kali Kali
d EVENT REMAJA Kali Kali
e KUNJUNGAN PUSTAKA Kali Kali
f KUNJUNGAN WEB-SITE Kali Kali
g KONSULTASI VIA TELEPON Kali Kali
h KONSULTASI VIA SMS Kali Kali
4 INFORMASI KASUS YANG DITERIMA .20.
a PENYIMPANGAN SEKSUAL Kasus Kasus Pembina PIK REMAJA Ketua PIK REMAJA
b PENGGUNAAN NAPZA Kasus Kasus
c DUGAAN HIV/AIDS Kasus Kasus
d DUGAAN IMS Kasus Kasus
e KEHAMILAN TIDAK DIINGINKAN Kasus Kasus
f ABORSI Kasus Kasus
g KDRT Kasus Kasus .. .
 REGISTER HARIAN PUSAT INFORMASI KONSELING REMAJA
PROPINSI KEPULAUAN RIAU
(R/I/PIK-REMAJA/KEPRI/20...)
TANGGAL BUKA & AKTIFITAS PIK
NO KEGIATAN YANG DILAKUKAN Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl BULAN INI

1 2 3 4
1 Hari buka PIK (V) hari
2 Aktifitas PIK Hari ini
a Remaja yang melakukan:
1) Konsultasi (angka) org
2) Konseling (angka) org
b Kegiatan hari ini (angka)
1) Penyuluhan kali
2) Kunjungan Rumah kali
3) Rujukan kali
4) Pelayanan Lainnya kali
c Kegiatan PS/KS (angka)
1) Jumlah PS yang aktif org
2) Jumlah KS yang aktif org
d Kegiatan Pembinaan (v)
1) Guru/Pembimbing kali
2) Petugas Lapangan kali
3) Tenaga Medis kali
4) Tenaga Lainnya kali
3 Aktifitas Lainnya
a Kunjungan tamu org
b Pelatihan yang diikuti oleh PS kali
c Pelatihan yang diikuti oleh KS kali
d Event Remaja kali
e Kunjungan Pustaka org
f Kunjungan Web-Site kali
g Konsultasi melalui Telephon kali
h Konsultasi melalui SMS kali
4 Informasi Kasus KRR yang Diterima
a Penyimpangan Seksual kasus
b Penggunaan Napza kasus
c Dugaan Terkena HIV/AIDs kasus
d Dugaan Terkena IMS kasus
e Kehamilan Tidak Diinginkan kasus
f Aborsi kasus
g KDRT kasus
 KARTU DATA ENTRY
PUSAT INFORMASI DAN KONSELING REMAJA (PIK-R/M)
PROVINSI KEPULAUAN RIAU
(K/O/PIK-REMAJA /KEPRI-20...)
KAB/KOTA NO. REG
TGL/BLN/THN

A. IDENTITAS PUSAT
1. N A M A
2. ORGANISASI INDUK (dipilih salah satu)
a. Sekolah D. SARANA & PERLENGKAPAN (V)
b. Institusi YA TIDAK
c. Rumah Ibadah 1. Ruangan Khusus
d. Lainnya 2. Papan Nama
3. TGL/THN DIBENTUK 3. Struktur Pengurus
4. ALAMAT KEGIATAN 4. Alat KIE
a. RT-RW 5. Buku Pedoman
b. Kelurahan/Desa 6. Buku Kegiatan
c. Kecamatan 7. Sarana Kesehatan
d. Kode Pos 8. Telp Hotline
9. Perpustakaan
B. SASARAN 10. Komputer
1. JUMLAH REMAJA YANG HARUS DIJANGKAU org 11. Jaringan Internet
2. JUMLAH REMAJA YANG SUDAH TERDAFTAR org 12. Papan Kerja
3. JUMLAH REMAJA YANG AKTIF org 13. Lainnya .

C. TENAGA YANG TERSEDIA JUMLAH SUDAH BELUM E. BENTUK KEGIATAN (V) YA TIDAK
DILATIH DILATIH 1. Penyuluhan
1. PENDIDIK SEBAYA (PS) org org org 2. Konsultasi
2. KONSELOR SEBAYA (KS) org 3. Konseling
3. GURU BP/PEMBIMBING org org org 4. Kunjungan Rumah
4. PLKB/PKB PEMBINA org org org 5. Melakukan Rujukan
5. TENAGA MEDIS org 6. Majalah Dinding
6. TENAGA LAINNYA . org 7. Lainnya

KLASIFIKASI (V) .., 20.

( ) TUMBUH (Bila C1 = 2 org, D1& D2 diisi Ya) Ketua PIK-KRR
( ) TEGAK (Bila C1 = 4 org, C2= 2 org, D1, D2, D3 diisi Ya)
( ) TEGAR (Bila C1 = 4 org, C2= 4 org, D1, D2, D3, D8, D9, D11 diisi Ya)
CATATAN :

PETUNJUK PENGISIAN
Kabupaten/Kota : diisi dengan huruf balok
No. Registrasi : Kolom 1 diisi dengan kode kab/kota, kolom 2 diisi dengan kode kecamatan dan kolom 3 diisi dengan nomor urut PIKKRR
yang ada di kecematan
A. Identitas Pusat
1. Nama Pusat : Diisi dengan nama PIK-KRR yang sudah disepakati/diputuskan, contoh: PEMUDA MASA KINI
2. Organisasi Induk
a. Sekolah, Misal SMA 1 Dangung-dangung
b. Institusi : misal Karang Taruna Bungus
c. Rumah Ibadah : misal Masjid Takwa Muhammadiyah
d. Lainnya : misal Persit Batalyon Airtawar
3. Tanggal/tahun dibentuk: sesuai dengan SK atau pengukuhan PIKKRR
4. Alamat
a. Jorong/RT-RW: diisi sesuai dengan keadaan
b. Nagari/kel/desa : diisi sesuai dengan keadaan
c. Kecamatan : diisi sesuai dengan keadaan
B. Sasaran
1. Remaja yang harus dijangkau: diisi dengan jumlah remaja (usia 10-24 tahun) yang berada di wilayah PIKKRR
2. Remaja yang sudah terdaftar: diisi dengan jumlah remaja yang sudah mendaftarkan diri sebagai anggota PIK-KRR
3. Remaja yang aktif: diisi dengan jumlah remaja yang telah mengikuti program PIK-KRR

C. Tenaga yang tersedia

1. PS : diisi dengan jumlah tenaga yang menjadi pendidik sebaya, baik yang sudah dilatih maupun yang belum
2. KS : diisi dengan jumlah tenaga yang menjadi konselor sebaya (ps yang sudah dilatih)
3. Guru BP/Pembimbing: diisi dengan jumlah guru atau pembimbing PIK KRR
4. PLKB/Pembina: diisi dengan jumlah PLKB/PKB yang menjadi pembina PIKKRR
5. Tenaga medis: diisi dengan jumlah dokter/bidan/bidan yang menjadi tenaga pelayanan kesehatan untuk PIKKRR
6. Tenaga lainnya: diisi dengan tenaga/tokoh yang memberikan fasilitasi seperti toma, polisi, ketua pemuda dsb.

D. Dukungan dan Jaringan yang tersedia: diisi dengan keadaan yang sebenarnya (ya atau tidak)

E. Bentuk Kegiatan PIKKRR yang sudah dilaksanakan: diisi (V) dengan keadaan yang sebenarnya (satu atau lebih)

Catatan Klasifikasi: setelah diisi ABCD, diberi tanda pada kolom dimuka untuk Tumbuh, Tegak atau Tegar sesuai dengan tanda yang ada