KARTU KUNJUNGAN RUMAH PENDERITA DIARE

Nama Balita :

Usia :

Nama Orang tua :

Alamat :

Tanggal Berobat :

Pendidikan Ibu :

Pekerjaan Ibu :

Puskesmas :

Kabupaten / Kota :
NO ANAMNESA & KUNJUNGAN HARI 1 – 4 KUNJUNGAN HARI II – KUNJUNGAN HARI
PEMERIKSAAN ( MENGGAMBARKAN 7 ( MENGGAMBARKAN III – 10
KONDISI HARI ( 1 – 14 ) KONDISI HARI 5 – 7 ) ( MENGGAMBARKA
N KONDISI HARI 8 –
10 )
TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :
1 Apakah anak YA / TIDAK YA / TIDAK YA / TIDAK
masih diare ( jika
tidak langsung
ke no 2.c )
2 a. Jika iya,sdh ..................kali ..................kali ..................kali
berapa kali anak
buang air besar
b.Cek tanda
dehidrasi :
1.gelisa
YA / TIDAK YA / TIDAK YA / TIDAK
2.Rewel
YA / TIDAK YA / TIDAK YA / TIDAK
3.Mata cekung
YA / TIDAK YA / TIDAK YA / TIDAK
4.Haus
YA / TIDAK YA / TIDAK YA / TIDAK
5.Cubitan diperut
YA / TIDAK YA / TIDAK YA / TIDAK
kembali lambat
C.Jika tidak, hari
berapa diare ...............Hari ...............Hari ...............Hari
berhenti
( dihitung dari
kunjungan awal
ke puskesmas )
3 Apakah Balita
Minum Oralit YA / TIDAK YA / TIDAK YA / TIDAK
( jika tdk
langsung no
5.b )
4 Berapa banyak 1.1 gelas 2.1/4 gelas 1.1 gelas 2.1/4 gelas 1.1 gelas 2.1/4
oralit yang 3.1/2 gelas 4.< 1/4 gelas 3.1/2 gelas 4.< 1/4 gelas
dihabiskan gelas 3.1/2 gelas 4.< 1/4
dfalam sekali gelas
minum
5 a.Selama ..............Hari ..............Hari ..............Hari
beberapa hari
anak diberikan
oralit
b.Berapa Scheat
oralit tersisa Sisa Oralit.............. Sisa Oralit.............. Sisa Oralit..............
6 Apakah Balita YA / TIDAK YA / TIDAK YA / TIDAK
minum Zinc ( jika
tidak langsung
no 7 b )

Berapa Zinc Sisa Zinc.......... Sisa Zinc.......... Sisa Zinc..........

yang tersisa
 7 Jika Tidak
Sebutkan
alasannya

SANITASI

Penderita Buang Air Besar Kakus ( ) Pantai ( ) Sawah ( )

Empang ( ) Sawah ( ) dan lain..............

Keadaan Kakus Memenuhi syarat Kesehatan ( )

Tidak Memenuhi syarat Kesehatan ( )

Sumbera Air Minum PDAM ( ) Sumur ( ) Air Hujan ( )

Air Isi Ulang ( ) lain......................

Suvervesor
 KEGIATAN ISP DAN HEPATITIS DINAS KESEHATAN PROVINSI SUMATERA BARAT
TAHUN 2022

1.ORIENTASI PENINGKATAN KAPASITAS PETUGAS DALAM TATALAKSANA HEPATITIS C

2.ORINTASI KEPATUHAN MINUM ZINC

3.SUVERVISI ISP DAN HEPATITIS B DALAM PENILAIAN TRIPLE ELIMINASI

4.ORIENTASI SIHEPI BAGI PETUGAS KAB / KOTA DAN PUSKESMAS

KEGIATAN ISP DAN HEPATITIS DI KABUPATEN / KOTA TAHUN 2022

1.KAB PADANG PARIAMAN

a.ORIENTASI HEPATITIS C BAGI PUSKESMAS ( BOK DAN APBD )

b.SOSIALISASI APLIKASI SIHEPI ( BOK DAN APBD )
c.VALIDASI DATA LAPORAN HEPATITIS DAN DIARE ( BOK DAN APBD )
d.SUVERVISI HEPATITIS DAN ISP ( BOK DAN APBD )
e.SUVERVISI KEPATUHAN MINUM ZINC ( BOK DAN APBD )
2.KOTA PARIAMAN
a.PEMBINAAN DAN BINTEK PENYAKIT MENULAR ( BOK )

b.VALIDSIDATA DAN MONEV ( DAU )

3.KOTA PAYAKUMBUH

a. a.SOSIALISASI APLIKASI SIHEPI ( BOK )

b.MONEV P2M ( APBD ) )

c.BINTEK P2M ( BOK )

4.KOTA SOLOK

a.SOSILISASI TRIPLE ELIMINASI PADA KELAS IBU ( BOK ) PUSK TANAH GARAM

5.KOTA PADANG

a.SOSIALISASI APLIKASI SIHEPI ( APBD )

b.BINTEK HEPATITIS DAN ISP ( APBD )

6.KABUPATEN SOLOK

a,SOSIALISASI HEPATITS C ( DAU )

b. SOSIALISASI APLIKASI SIHEPI ( APBD )

7.KOTA SAWAHLUNTO

a.PELATIHAN PETUGAS NAKES UNTUK TRIPLE ( APBD )

8.KABUPATEN SIJUNJUNG

NIHIL

9.KABUPATEN PESISIR SELATAN

a.MONEV P2M ( APBD )

10 KABUPATEN AGAM

a.PENINGKATAN KAPASITAS P2M ( APBD )

b.MONEV P2M ( APBD )

11.KABUPATEN TANAH DATAR

NIHIL

12.KABUPATEN PASAMAN

a.SOSIALISASI TRIPLE DAN SIHA ( APBD & BOK )

B.SEROSURVEI KE LAPAS ( APBD )

13 KOTA PADANG PANJANG

a.MONEV P2M ( APBD )

b.SOSILISASI TRIPLE ELIMINASI PADA KELAS IBU ( BOK )

14.KABUPATEN 50 KOTA

a.SOSILISASI DAN BINTEK BAGI PETUGAS P2M ( APBD & BOK )

b.PERJADIN LOGISTIK KE PROVINSI ( APBD )

c.MONEV P2M ( APBD & BOK )

d.BELANJA MAKAN / MINUM VALIDASI DATA P2M ( APBD )

15.KABUP[ATEN DHARMASRAYA

a. SOSIALISASI APLIKASI SIHEPI ( BOK )

b.SUVERVISI PROGRAM HEPATITIS ( BOK )

16.KABUPATEN PASAMAN BARAT

a. SOSIALISASI APLIKASI SIHEPI ( APBD )

b.MONEV HEPATITIS DAN ISP ( APBD )

17 KOTA BUKITTINGGI

a.MONEV P2M ( APBD )

 KOMITMEN PERTEMUAN ORIENTASI SIHEPI
TANGGAL 29 NOVEMBER S/D 01 DESEMBER 2021
ROCKY HOTEL

KAMI PESERTA PERTEMUAN PENGELOLA PROGRAM HEPATITIS DAN ISP

DENGAN INI MENYATAKAN :

1. Mulai bulan januari tahun 2022 sudah memakai aplikasi SIHEPI untuk
pelaporan Program Hepatitis dan ISP
2. Laporan Hepatitis dan ISP dikirim paling lambat tanggal 15 bulan
berikutnya
3. Pemantauan kepatuhan minum zinc dmulai setelah diadakan pertemuan
sosialisasi kepatuhan minum zink tingkat Propinsi Sumatera Barat
4. Pemberian HBGI dapat diberikan jika laporan SIHEPI terinput

Padang, 1 Desember 2021

Kami yang berkomitmen

1. Kab. Padang Pariaman 1. .......................

2. Kab. Tanah Datar
3. Kab. Solok
4. Kab. Damasraya
5. Kota Solok
6. Kab. Pesisir Selatan
7. Kota Padang Panjang
8. Kab. Agam
9. Kab. Lima Puluh Kota
10. Kab. Pasaman
11. Kab. Pasaman Barat
12. Kab Sijunjung
13. Kota Sawahlunto
14. Kota Bukittinggi
15. Kota Padang
16. Kota Pariaman
17. Kota Payakumbuh
2. ......................
3. .......................
4. .......................
5. .......................
6. .......................
7. .......................
8. .......................
9. .......................
10. .......................
11. .......................
12. .......................
13. .......................
14. .......................
15. .......................
16. .......................
17. .......................