CEKLIST PEMBINAAN PROGRAM GIZI (PENILAIAN MANDIRI DATA Sd SEPTEMBER 2021)

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUWANGI TAHUN 2021

Puskesmas :
Tanggal :

NO. URAIAN JAWABAN KETERANGAN

1 PMT BALITA TAHUN 2020

(yg diberikan tahun 2021)
a. Jumlah Balita yang dapat MT - Catatan distribusi ada/tidak ada
b. Jumlah Balita Kurus
c. Jumlah Balita Kurus yang dapat - Laporan hasil pemantauan ada/tdk ada
MT - Entry di ePPGBM diinput/tidak
d. Evaluasi hasil pemberian MT - Dokumentasi/foto pemberian ada/tdk
pada balita kurus
- BB Naik
- BB Tetap
- BB Turun
e. Evaluasi Status Gizi
- Status gizi meningkat
- Status gizi tetap
- Status gizi turun
f. Stock di pkm, pustu dll - Stock opname ada/tidak ada
- Gudang/tempat penyimpanan MT :
a. memenuhi syarat;
b. kurang memenuhi syarat
Catatan :

2 PMT BALITA TAHUN 2021

(data diisi jika sudah distribusi
kesasaran)
a. Jumlah Balita yang dapat MT - Catatan distribusi ada/tidak ada
b. Jumlah Balita Kurus
c. Jumlah Balita Kurus yang dapat - Laporan hasil pemantauan ada/tdk ada
MT - Entry di ePPGBM diinput/tidak
d. Evaluasi hasil pemberian MT - Dokumentasi/foto pemberian ada/tdk
pada balita kurus
- BB Naik
- BB Tetap
- BB Turun
e. Evaluasi Status Gizi
- Status gizi meningkat
- Status gizi tetap
- Status gizi turun
Stock di pkm, pustu dll - Stock opname ada/tidak ada
- Gudang/tempat penyimpanan MT :
a. memenuhi syarat;
b. kurang memenuhi syarat
Catatan :
3 PMT BUMIL KEK TAHUN 2020
(yg diberikan tahun 2021)
a. Jumlah Bumil yang dapat MT - Catatan distribusi ada/tidak ada
b. Jumlah Bumil KEK - Laporan hasil pemantauan ada/tdk ada
c. Jumlah Bumil KEK dapat MT - Entry di ePPGBM diinput/tidak
d. Evaluasi hasil pemberian MT - Dokumentasi/foto pemberian ada/tdk
pada Bumil KEK
- BB Naik
- BB Tetap
- BB Turun
e. Evaluasi LiLA
- Naik
- Tetap
- Turun
f. Stock di pkm, pustu dll - Stock opname ada/tidak ada
- Gudang/tempat penyimpanan MT :
a. memenuhi syarat;
b. kurang memenuhi syarat
Catatan :

4 PMT BUMIL KEK TAHUN 2021

(data diisi jika sudah distribusi
kesasaran)
a. Jumlah Bumil yang dapat MT - Catatan distribusi ada/tidak ada
b. Jumlah Bumil KEK - Laporan hasil pemantauan ada/tdk ada
c. Jumlah Bumil KEK dapat MT - Entry di ePPGBM diinput/tidak
d. Evaluasi hasil pemberian MT - Dokumentasi/foto pemberian ada/tdk
pada Bumil KEK
- BB Naik
- BB Tetap
- BB Turun
e. Evaluasi LiLA
- Naik
- Tetap
- Turun
f. Stock di pkm, pustu dll - Stock opname ada/tidak ada
- Gudang/tempat penyimpanan MT :
a. memenuhi syarat;
b. kurang memenuhi syarat
Catatan :

5 TABURIA
F1 Formulir Pendataan Sasaran ada / tidak ada
F2 Distribusi dan Pemantauan ada/ tidak ada
Pemberian Taburia Tk Posyandu
Form Rek 1/Taburia Rekapitulasi ada/ tidak ada
Distribusi Pemantauan Pemberian
Taburia Tingkat Puskesmas ->
yang dikirim ke Dinkes (dikirim
per bulan)
 Tempat penyimpanan a. memenuhi syarat;
b. kurang memenuhi syarat
Catatan :

6 TABLET TAMBAH DARAH

Distribusi Tahun 2021 ada / tidak ada distribusi
Jumlah sasaran rematri sd TW 3
Rematri dapat TTD sd TW 3
Laporan per triwulan Ada / tidak ada
Stock TTD
Masa Kadaluarsa/Exp
Tempat penyimpanan a. memenuhi syarat;
b. kurang memenuhi syarat
Catatan :

Petugas Gizi Puskesmas

(..........................................)
NIP.