CHECKLIST BIMTEK PROGRAM GIZI

PROVINSI SULAWESI TENGGARA TAHUN 2021

PROVINSI : SULAWESI TENGGARA

KABUPATEN/KOTA : BUTON TENGAH
PUSKESMAS TERPILIH :
PEJABAT YANG DIWAWANCARAI :
TANGGAL WAWANCARA :

I. MONITORING KEGIATAN PROGRAM GIZI

A KEGIATAN PENANGGULANGAN DAN  
PENCEGAHAN ANEMI IBU HAMIL  
  Jumlah Kebutuhan Tablet Tambah :
Darah untuk Ibu Hamil Tahun 2021  
  Jumlah Tablet Tambah Darah yang :
diterima tahun 2020  
  Sisa Stock per Januari 2021 :  
  Jumlah Tablet Tambah Darah yang :
diterima tahun 2021  
  Sisa Stock per Agustus 2020 :  
  Jumlah Ibu Hamil menerima Tablet :
Tambah Darah  
  Jumlah Ibu Hamil mengkonsumsi :
Tablet Tambah Darah Mandiri  
  Jenis Tablet Tambah Darah Mandiri :
yang dikonsumsi Ibu Hamil  
  Upaya daerah dalam meningkatkan :
cakupan distribusi tablet tambah
darah dan penanggulangan anemi ibu
hamil  
  Kendala/Hambatan yang dihadapi :  
  Solusi pemecahan Masalah :  
  Usul Perbaikan untuk Dinkes Provinsi :
dan Kemenkes  
       

B KEGIATAN PENANGGULANGAN DAN  

PENCEGAHAN KURANG VITAMIN A
PADA BAYI, BALITA DAN IBU NIFAS  
1 BAYI    
  Jumlah Bayi 6 - 11 bulan :  
  Jumlah Bayi 6 - 11 bulan mendapat  
Kapsul Vitamin A  
  Bulan Februari :  
  Bulan Agustus :  
  Jumlah Kebutuhan Kapsul Vitamin A    
  Jumlah Kapsul Vitamin A yang  
diterima  
  Tahun 2020 :  
  Tahun 2021 :  
  Sisa Stock Kapsul Vitamin A sampai :
saat ini  
2 Anak Balita 1 - 5 Tahun    
  Jumlah Anak umur 1 - 5 tahun :  
  Jumlah Anak umur 1 - 5 tahun  
mendapat kapsul Vitamin A  
  Bulan Februari :  
  Bulan Agustus :  
  Jumlah Kebutuhan Kapsul Vitamin A :  
  Jumlah Kapsul Vitamin A yang  
diterima  
  Tahun 2020 :  
  Tahun 2021 :  
  Sisa Stock Kapsul Vitamin A sampai :
saat ini  
3 IBU NIFAS    
  Jumlah sasaran Ibu Nifas :  
  Jumlah Ibu Nifas mendapat kapsul :
Vitamin A sesuai standar  
  Jumlah Kebutuhan Kapsul Vitamin A  
untuk Ibu Nifas  
  Jumlah Kapsul Vitamin A yang  
diterima  
  Tahun 2020 :  
  Tahun 2021 :  
  Sisa Stock Kapsul Vitamin A sampai :
saat ini  
4 Upaya daerah dalam meningkatkan :
cakupan distribusi kapsul Vitamin A  
  Kendala/Masalah yang dihadapi :  
  Solusi Pemecahan Masalah    
  Usul perbaikan untuk Dinkes Provinsi  
dan Kemenkes  

II. KEGIATAN INOVASI

a. Inovasi Provinsi : Rumah Cegah Stunting (RCS)
 i. Jumlah RCS yang sudah terbentuk tahun 2020 :
ii. Rencana pembentukan RCS tahun 2021:
iii. Rencana dan Sumber Pembiayaan :
iv. Dukungan daerah terhadap inovasi Provinsi :

b. Inovasi Kabupaten/Kota :
i. Kegiatan Inovasi daerah yang ada sampai dengan tahun 2020
-
-
-

ii. Jumlah Puskesmas yang melaksanakan kegiatan inovasi daerah sampai

dengan saat ini :

No Puskesmas Inovasi Daerah Mulai Sumber Keterangan

tahun Dana (aktif/tidak)

Kendari,
Yang melaksanakan
Kegiatan

1. ………………………………..
Mengetahui :
Kadinkes Kab. …………………

2. …………………………………
--------------------------------

Kepala Puskesmas

-----------------------------