CEKLIST MONITORING DAN EVALUASI PEMANTAUAN TTD REMATRI

KE SEKOLAH DENGAN MENGGUNAKAN KARTU KONTROL (BOK)

Kabupaten/Kota :
Hari/ Tgl Bimtek :
Nama yang diwawancarai :

NO KEGIATAN KETERANGAN

1. Berapa Jumlah Sekolah yang ada di Kabupaten/Kota ?

a. SMP/MTS atau sederajat
b. SMA/MA/SMK atau sederajat

2. Berapa jumlah sasaran Remaja Putri ?

3. Berapa jumlah sekolah yang menjadi sasaran pemberian TTD Rematri

di Tahun 2021?

4. Apakah dibedakan dalam perhitungan perencanaan kebutuhan TTD

Remaja Putri dan Ibu Hamil ?
Jika tidak alasannya kenapa ?
( Karena didalam Rencana Kebutuhan Obat (RKO) sudah terpisah)

5. Bagaimana cara Kab/Kota menentukan jumlah sasaran dalam pengadaan

TTD Remaja Putri dan Ibu Hamil ?

6. Apakah ada format khusus dalam pelaporan pendistribusian TTD, untuk

memonitoring dan evaluasi kegiatan pemberian TTD Rematri ?
(jika ada, Mohon untuk dilampirkan)
(Jika tidak, Alasannya kenapa ?)

7. Apakah pernah dilakukan sosialisasi tentang TTD Rematri kesekolah

yang ada diwilayah kerja Dinkes Kab/Kota ?
(Kapan, dimana dan berapa kali)

8. Bagaimana cara memonitoring kegiatan pemberian TTD Rematri ?

9. Apakah ada tindak lanjut dari hasil monitoring dan evaluasi tersebut ?
(Jika ya, Apa saja yang sudah dilakukan ? )
(Jika tidak, Apa alasannya ? )

10. Berapa persen cakupan pemberian TTD Rematri pada tahun :

- 2019
- 2020

Petugas Pelaksana,

(……………………………………………….)
 CEKLIST MONITORING DAN EVALUASI PEMANTAUAN TTD REMATRI
KE SEKOLAH DENGAN MENGGUNAKAN KARTU KONTROL (BOK)

Puskesmas :
Hari/ Tgl Bimtek :
Nama yang diwawancarai :

NO KEGIATAN KETERANGAN

1. Sejak kapan proses pemberian TTD Rematri dilaksanakan ?

2. Apakah semua SMP/SMA atau sederajat yang ada diberikan TTD ?

3. Bagaimana ketersediaan TTD bagi Rematri di Puskesmas ?

4. Apa yang dilakukan jika jumlah TTD bagi Rematri yang tersedia kurang /
berlebih ?

5 Jika ada kegiatan pemberian TTD Rematri disekolah, siapa saja tenaga
kesehatan yang turut terlibat dalam program pemberian TTD bagi
Rematri ?
Jika tidak ada kegiatan, alasannya kenapa ?
Keterlibatan sekolah, petugasnya siapa ?

6. Apakah ada uraian tugas dari masing-masing tenaga kesehatan yang

terlibat dalam program pemberian TTD Rematri ?

7. Bagaimana ketersediaan alat dan bahan evaluasi seperti : Leafleat/Brosur/

buku/lembar balik dalam program pemberian TTD bagi rematri ?

8. Berapa kali dilakukan pendistribusian TTD ke sekolah ?

9. Bagaimana melakukan monitoring terhadap kepatuhan Rematri dalam

mengkonsumsi TTD ?

10. Bagaiamana bentuk pelaporan dan monitoring kepatuhan Rematri dalam

mengkonsumsi TTD ?

11. Berapa cakupan kegiatan pemberian TTD Rematri 2 tahun sebelumnya ?

12. Apa permasalahan yang ditemui dalam pelaksanaan kegiatan pemberian

TTD rematri di sekolah ?
Alasannya :

Petugas Pelaksana,

(……………………………………………….)
 CEKLIST MONITORING DAN EVALUASI PEMANTAUAN TTD REMATRI
KE SEKOLAH DENGAN MENGGUNAKAN KARTU KONTROL (BOK)

Sekolah yang dikunjungi :

Hari/ Tgl Bimtek :
Nama yang diwawancarai :

NO KEGIATAN KETERANGAN

1. Sejak kapan kegiatan pemberian TTD rematri dilakukan di sekolah ini ?

2. Apakah ada jadwal minum TTD bersama di sekolah ?

3. Apakah semua Rematri mendaptkan TTD ?

Bila ada yang tidak mendapatkan TTD, apa sebabnya ?

4. Bagaimana dengan Rematri yang tidak masuk sekolah pada saat

pendistribusian ?

5. Bagaiamana tempat penyimpanan TTD ?

6. Apakah ada buku pencatatan pendistribusian ?

(Seperti : Kartu suplementasi gizi dan buku rapor kesehatanku)

7. Apakah di sekolah pernah dilakukan sosialisasi tentang pemberian

TTD Rematri ?

8. Siapa yang melakukan sosialisasi, berapa kali dan kapan dilakukan?

Petugas Pelaksana,

(……………………………………………….)