Dasar : Rencana Kerja dan Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu
Program Peningkatan Keselamatan Ibu Melahirkan dan Anak Kegiatan
Perawatan Berkala Bagi Ibu Hamil Dari Keluarga Kurang Mampu Tahun
Anggaran tahun 2016
Dengan ini :
Kepala......................................................
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama :
NIP :
Pangkat/gol :
Jabatan :
Ditetapkan di : Rengat
Pada Tanggal : 2016
KEPALA...................................
NIP.
KOP INSTANSI
Dasar : Rencana Kerja dan Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu
Program Peningkatan Keselamatan Ibu Melahirkan dan Anak Kegiatan
Perawatan Berkala Bagi Ibu Hamil Dari Keluarga Kurang Mampu Tahun
Anggaran tahun 2016
Dengan ini :
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama :
NIP :
Pangkat/gol :
Jabatan :
Ditetapkan di : Rengat
Pada Tanggal : 2016
NIP.
KOP INSTANSI
Dasar : Rencana Kerja dan Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu
Program Peningkatan Keselamatan Ibu Melahirkan dan Anak Kegiatan
Perawatan Berkala Bagi Ibu Hamil Dari Keluarga Kurang Mampu Tahun
Anggaran tahun 2016
Dengan ini :
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama :
NIP :
Pangkat/gol :
Jabatan :
Ditetapkan di : Rengat
Pada Tanggal : 2016
NIP.
KOP INSTANSI
Dasar : Rencana Kerja dan Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu
Program Peningkatan Keselamatan Ibu Melahirkan dan Anak Kegiatan
Perawatan Berkala Bagi Ibu Hamil Dari Keluarga Kurang Mampu Tahun
Anggaran tahun 2016
Dengan ini :
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama :
NIP :
Pangkat/gol :
Jabatan :
Ditetapkan di : Rengat
Pada Tanggal : 2016
NIP.
KOP INSTANSI
Dasar : Rencana Kerja dan Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu
Program Peningkatan Keselamatan Ibu Melahirkan dan Anak Kegiatan
Perawatan Berkala Bagi Ibu Hamil Dari Keluarga Kurang Mampu Tahun
Anggaran tahun 2016
Dengan ini :
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama :
NIP :
Pangkat/gol :
Jabatan :
Ditetapkan di : Rengat
Pada Tanggal : 2016
NIP.
KOP INSTANSI
Dasar : Rencana Kerja dan Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu
Program Peningkatan Keselamatan Ibu Melahirkan dan Anak Kegiatan
Perawatan Berkala Bagi Ibu Hamil Dari Keluarga Kurang Mampu Tahun
Anggaran tahun 2016
Dengan ini :
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama :
NIP :
Pangkat/gol :
Jabatan :
Ditetapkan di : Rengat
Pada Tanggal : 2016
NIP.
KOP INSTANSI
Kepada : Nama :
Nip :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Pembebanan Biaya : Kegiatan ini dibebankan pada Dana Anggaran APBD Dinas
Kesehatan Provinsi Riau Tahun 2017 Program Peningkatan
Keselamatan Ibu Melahirkan dan Anak Kegiatan Kewaspadaan Balita
Beresiko
Demikian disampaikan, agar yang bersangkutan dapat melaksanakan tugas dan tanggung
jawab.
Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :
Nama Pejabat Instansi
NIP
KOP INSTANSI
Kepada : Nama :
Nip :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Pembebanan Biaya : Kegiatan ini dibebankan pada Dana Anggaran APBD Dinas
Kesehatan Provinsi Riau Tahun 2017 Program Peningkatan
Keselamatan Ibu Kegiatan Percepatan Penurunan Kematian Anak
(Neonatus,Bayi dan Balita)
Demikian disampaikan, agar yang bersangkutan dapat melaksanakan tugas dan tanggung
jawab.
Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :
Kepada : Nama :
Nip :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Pembebanan Biaya : Kegiatan ini dibebankan pada Dana Anggaran APBD Dinas
Kesehatan Provinsi Riau Tahun 2017 Program Peningkatan
Keselamatan Ibu Kegiatan Percepatan Penurunan Kematian Anak
(Neonatus,Bayi dan Balita)
Demikian disampaikan, agar yang bersangkutan dapat melaksanakan tugas dan tanggung
jawab.
Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :
Dasar : Rencana Kerja dan Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu
Program Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Kegiatan Pertemuan
Peningkatan Kapasitas Bidan Desa dalam Menurunkan AKI dan AKB
bersama Lintas Sektor Tahun Anggaran tahun 2017
Dengan ini :
Kepala Instansi....................................
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama :
NIP :
Pangkat/gol :
Jabatan :
Ditetapkan di : Rengat
Pada Tanggal :____________
KEPALA INSTANSI
NIP.
DAFTAR LAMPIRAN
N KET
KECAMATAN PUSKESMAS PESERTA
O
KUALA KUALA
1
CENAKU CENAKU
SIPAYUNG
2 RENGAT
KAMBESKO
3 RENGAT PEKANHERAN
BARAT
4 SEBERIDA PKL. KASAI
5 BT. CENAKU KILAN
LB. KANDIS
6 BT. GANGSAL SEBERIDA
1. TPG 1 (satu) Orang
7 LIRIK LIRIK 2. PJ. Anak 1 (satu)
8 PS. PENYU AIR MOLEK Orang 4 ORANG
9 SEI. LALA 3. Kader Posyandu 2
SEI. LALA (dua) Orang
SEI. PARIT
10 LB. BATU JAYA KULIM JAYA
POLAK PISANG
11 KELAYANG
KOTA MEDAN
RAKIT KULIM
12 RAKIT KULIM
KOTA BARU
BT. PERANAP
13 BT. PERANAP SENCANO
JAYA
14 PERANAP PERANAP
KOP INSTANSI
Dasar : Rencana Kerja dan Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu
Program Peningkatan Keselamatan Ibu Melahirkan dan Anak Kegiatan
Perawatan Berkala Bagi Ibu Hamil Dari Keluarga Kurang Mampu Tahun
Anggaran tahun 2017
Dengan ini :
Kepala......................................................
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama :
NIP :
Pangkat/gol :
Jabatan :
Ditetapkan di : Rengat
Pada Tanggal : 2017
KEPALA...................................
NIP.
KOP INSTANSI
Dasar : Rencana Kerja dan Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu
Program Peningkatan Keselamatan Ibu Melahirkan dan Anak Kegiatan
Perawatan Berkala Bagi Ibu Hamil Dari Keluarga Kurang Mampu Tahun
Anggaran tahun 2017
Dengan ini :
Kepala......................................................
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama :
NIP :
Pangkat/gol :
Jabatan :
Ditetapkan di : Rengat
Pada Tanggal : 2017
KEPALA...................................
NIP.
KOP INSTANSI
Dasar : Rencana Kerja dan Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu
Program Peningkatan Keselamatan Ibu Melahirkan dan Anak Kegiatan
Perawatan Berkala Bagi Ibu Hamil Dari Keluarga Kurang Mampu Tahun
Anggaran tahun 2017
Dengan ini :
Kepala......................................................
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama :
NIP :
Pangkat/gol :
Jabatan :
Ditetapkan di : Rengat
Pada Tanggal : 2017
KEPALA...................................
NIP.
KOP INSTANSI
Dasar : Rencana Kerja dan Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu
Program Peningkatan Keselamatan Ibu Melahirkan dan Anak Kegiatan
Perawatan Berkala Bagi Ibu Hamil Dari Keluarga Kurang Mampu Tahun
Anggaran tahun 2017
Dengan ini :
Kepala......................................................
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama :
NIP :
Pangkat/gol :
Jabatan :
Ditetapkan di : Rengat
Pada Tanggal : 2017
KEPALA...................................
NIP.
LAMPIRAN PESERTA
KET
N
PESERTA PUSKESMAS JUMLA
O
H
1 Penanggung Jawab Ibu Kuala Cenaku 1
LAMPIRAN PESERTA
KET
N
PESERTA PUSKESMAS JUMLA
O
H
Penanggung Jawab Anak
1 Sipayung 1
Penanggung Jawab Anak
2 Kambesko 1
Penanggung Jawab Anak
3 Pekan Heran 1
Penanggung Jawab Anak
4 Pangkalan Kasai 1
Penanggung Jawab Anak
5 Kilan 1
Penanggung Jawab Anak
6 Air Molek 1
Penanggung Jawab Anak
7 Lirik 1
Penanggung Jawab Anak
8 Kulim Jaya 1
Penanggung Jawab Anak
9 Polak Pisang 1
Penanggung Jawab Anak
10 Rakit Kulim 1
Penanggung Jawab Anak
11 Bt. Peranap 1
Penanggung Jawab Anak
12 Peranap 1
Penanggung Jawab Anak
13 Sencano Jaya 1
Bidan Koordinator
14 Se-Kabupaten Indragiri Hulu 18
15 Bidan Desa Rantau Bakung Pekan Heran 1
Bidan Desa Ps. Penyu, Sekar Mawar, Ps.
16 Keranji Air Molek 3
KOP INSTANSI
Kepala Instansi....................................
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama :
NIP :
Pangkat/gol :
Jabatan :
Untuk : Sebagai Peserta Pertemuan Bidan terhadap kejadian kasus kematian Maternal
dan Perinatal Tempat Wisma Happy Pematang Reba Tanggal 11 s/d 13
Desember 2017
Ditetapkan di : Rengat
Pada Tanggal :____________
KEPALA INSTANSI
NIP.
KOP INSTANSI
Kepala Instansi....................................
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama :
NIP :
Pangkat/gol :
Jabatan :
Ditetapkan di : Rengat
Pada Tanggal :____________
KEPALA INSTANSI
NIP.
LAMPIRAN PESERTA
PERTEMUAN BIDAN TERHADAP KEJADIAN KASUS
KEMATIAN MATERNAL DAN PERINATAL
KET
N JUMLA
PESERTA PUSKESMAS
O H
(Orang)
Bidan Koordinator
1 Se-Kabupaten Indragiri Hulu 20
Bides Suka Jadi, Teluk Sungkai, Tanjung
2 Sari Kuala Cenaku 3
3 Sipayung 2
Bides Sekip Hilir, Paskem,
Bides Kp. Dagang, Kuba, Sei. Guntung Hilir
4 Kp. Besar Seberang, Kambesko Kambesko 5
8 Lubuk Kandis 3
Bides Anak Talang, Sanglap, Batu Papan
Bides Sei. Akar, Bandar Padang, Penyaguan
9 Seberida 3
10 Lirik 3
Bides Rejosari, Ps. Sialang Jaya, Ps. Ringgit,
11 Air Molek 7
Bides Candi Rejo, Batu Gajah, Tj. Gading,
Sekar Mawar, Wono Rejo, Petalongan, Amk
I
12 Sei. Lala 2
Bides Sei. Air Putih, Kelawat
13 Sei. Parit 2
Bides Ps. Bongkal, Perk. Sei. Parit
KOP INSTANSI
SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : /SPT/IV/2018
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama :
NIP :
Pangkat/gol :
Jabatan :
Nama :
NIP :
Pangkat/gol :
Jabatan :
Ditetapkan di
Pada Tanggal : April 2018
KEPALA INSTANSI
_____________________
KOP INSTANSI
SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : /SPT/IV/2018
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama :
Jabatan :
Nama Kecamatan / Desa :
Ditetapkan di
Pada Tanggal : April 2018
KEPALA INSTANSI
_____________________
KOP INSTANSI
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Ditetapkan di : Pekanbaru
Pada Tanggal :____________
KEPALA INSTANSI
NIP.
KOP INSTANSI
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Untuk : Sebagai Peserta Pertemuan Penguatan Kohort dan Program P4K Tingkat
Puskesmas Tahun 2018 Tempat Wisma Happy Pematang Reba Tanggal 10
– 11 Juli 2018
Ditetapkan di : Rengat
Pada Tanggal :____________
KEPALA INSTANSI
NIP.
LAMPIRAN PESERTA
PERTEMUAN PENGUATAN KOHORT DAN PROGRAM P4 TINGKAT
PUSKESMAS TAHUN 2018
KET
N JUMLA
PESERTA PUSKESMAS
O H
(Orang)
1 Penanggung Jawab Ibu Kuala Cenaku 1
Total 40
KOP INSTANSI
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Ditetapkan di : Pekanbaru
Pada Tanggal :____________
KEPALA INSTANSI
NIP.
KOP INSTANSI
Kepada : Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Ditetapkan di : Rengat
Pada Tanggal :____________
KEPALA INSTANSI
NIP.
LAMPIRAN PESERTA
PERTEMUAN PEMANTAPAN BIDAN DALAM PELAKSANAAN
ANTENATAL CARE (ANC) BERKUALITAS TINGKAT PUSKESMAS
TAHUN 2018
KET
N JUMLA
PESERTA PUSKESMAS
O H
(Orang)
1 Bidan Koordinator Kuala Cenaku 1
Total 30
KOP INSTANSI
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Untuk : Sebagai Peserta Pertemuan Penguatan Kemitraan Bidan, Dukun dan Stake
Holder Terhadap Peningkatan Pelayanan Kebidanan di Fasilitas Kesehatan
Tahun 2018, Tempat Gedung Sejuta Sungkai – Rengat, Tanggal 18 Juli
2018.
Ditetapkan di : Rengat
Pada Tanggal :____________
KEPALA INSTANSI
NIP.
KOP INSTANSI
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Ditetapkan di :
Pada Tanggal :____________
KEPALA INSTANSI
NIP.
KOP INSTANSI
SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : /SPT/IX/2018
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Ditetapkan di :
Pada Tanggal :____________
KEPALA INSTANSI
NIP.
LAMPIRAN PESERTA
60
Total
Orang
LAMPIRAN PESERTA
KET
N JUMLA
PESERTA PUSKESMAS
O H
(Orang)
60
Total
Orang
KOP INSTANSI
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Ditetapkan di :
Pada Tanggal :____________
KEPALA INSTANSI
NIP.
KOP INSTANSI
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Ditetapkan di :
Pada Tanggal :____________
KEPALA INSTANSI
NIP.
KOP INSTANSI
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Ditetapkan di :
Pada Tanggal :____________
KEPALA INSTANSI
NIP.
KOP INSTANSI
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Ditetapkan di :
Pada Tanggal :____________
KEPALA INSTANSI
NIP.
KOP INSTANSI
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Ditetapkan di :
Pada Tanggal :____________
KEPALA INSTANSI
NIP.
KOP INSTANSI
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Ditetapkan di :
Pada Tanggal :____________
KEPALA INSTANSI
NIP.
LAMPIRAN PESERTA
PERTEMUAN TINGKAT
PUSKESMAS TAHUN 2021
KET
N JUMLA
PESERTA PUSKESMAS
O H
(Orang)
60
Total
Orang
JADWAL
PERTEMUAN PENGUATAN PEMANFAATAN BUKU KIA
PADA KELAS IBU BAGI BIDAN KOORDINASI DAN BIDAN DESA
SE – KABUPATEN INDRAGIRI HULU
TAHUN 2021
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Ditetapkan di :
Pada Tanggal :____________
KEPALA INSTANSI
NIP.
KOP INSTANSI
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Ditetapkan di :
Pada Tanggal :____________
KEPALA INSTANSI
NIP.
BIODATA PESERTA
Nama Lengkap :
NIP/ NRPTT :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Tempat Kerja :
Alamat :
No. HP :
Email :
1.
2.
3.
4.
5.
Yang Menyatakan,
.................................................
BIODATA NARASUMBER
NAMA :
NIP :
TEMPAT / TGL LAHIR :
PANGKAT / GOLONGAN :
JABATAN :
INSTANSI :
NO. HP :
EMAIL :
RIWAYAT PENDIDIKAN :
RIWAYAT PEKERJAAN :
RIWAYAT KELUARGA :
Yang Menyatakan,
………………………..
TERTIB ACARA
PEMBUKAAN PERTEMUAN PENGUATAN PEMANFAATAN BUKU KIA PADA
KELAS IBU BAGI BIDAN KOORDINATOR DAN BIDAN DESA
SE – KABUPATEN INDRAGIRI HULU
TAHUN 2021
1. PEMBUKAAN
2. LAPORAN PANITIA DISAMPAIKAN OLEH ....
3. SAMBUTAN SEKALIGUS MEMBUKA SECARA RESMI PERTEMUAN
PENGUATAN PEMANFAATAN BUKU KIA PADA KELAS IBU BAGI
BIDAN KOORDINASI DAN BIDAN DESA SE – KABUPATEN
INDRAGIRI HULU TINGKAT KABUPATEN INDRAGIRI HULU
TANGGAL .......OLEH KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. INHU, YTH
IBU.....
4. DOA BERSAMA DI PANDU OLEH …..
5. PENUTUP
LAMPIRAN PESERTA
ANGKATAN : II
HARI/TANGGAL : Jum’at, 16 Juli 2021
KET
N JUMLA
PUSKESMAS PESERTA
O H
(Orang)
1 Kuala Cenaku Bidan Koordinator 1
Bidan Desa 3
Pengelola Program Ibu 1
Pengelola Program Anak 1
ANGKATAN :I
HARI/TANGGAL : Kamis, 15 Juli 2021
KET
N JUMLA
PUSKESMAS PESERTA
O H
(Orang)
1 Sei Lala Bidan Koordinator 1
Bidan Desa 4
Pengelola Program Anak 1
ANGKATAN : II
HARI/TANGGAL : Jum’at, 16 Juli 2021
KET
N JUMLA
PUSKESMAS PESERTA
O H
(Orang)
1 Kuala Cenaku Bidan Koordinator 1
Bidan Desa 5
LAMPIRAN PESERTA
ANGKATAN :I
HARI/TANGGAL : Kamis, 15 Juli 2021
KET
N JUMLA
PUSKESMAS PESERTA
O H
(Orang)
1 Sei Lala Bidan Koordinator 1
Bidan Desa 5