HASIL

I. Kategori Nilai Cakupan Pelayanan

Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 91%
90 Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
80 Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80%

NILAI BOBOT JUMLAH

UKM ESENSIAL 89.73 66 5922.21
UKM PENGEMBANGAN 95.84 16 1533.47
UKP 78.91 8 631.32
PELAYANAN PERKESMAS 70.78 7 495.47
PELAYANAN KEFARMASIAN 96.15 2 192.31
PELAYANAN LABORATORIUM 100.00 1 100.00

Cakupan Pelayanan 88.75 Kelompok II (sedang)

II. Kategori Nilai Manajemen
Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5
9 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
6 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5

MANAJEMEN NILAI HASIL CONVERSI 100

Manajemen 9.64 Kelompok I (baik)

III. HASIL AKHIR :

Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90%

90 Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
80 Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80%

NILAI
CAKUPAN PELAYANAN 88.75
MANAJEMEN 96.43

HASIL AKHIR PKP : 92.59 Kelompok I (baik)

 HASIL PENILAIAN KINERJA UPTD PUSKESMAS WATUBELAH KABUPATEN CIREBON
TAHUN 2019

A.1 CAKUPAN PENILAIAN KEGIATAN UKM ESSENSIAL CAKUPAN KINERJA

1. KIA dan KB 106.28
2. GIZI 86.42
3. PROMKES 84.50
4. KESEHATAN LINGKUNGAN 90.00
5. PENYAKIT MENULAR 88.11
6. PENYAKIT TIDAK MENULAR 78.25
7. SURVEILANS DAN IMUNISASI 94.55
JUMLAH 94.55
TOTAL UKM ESSENSIAL 89.73

A.2 CAKUPAN PENILAIAN KEGIATAN UKM PENGEMBANGAN CAKUPAN KINERJA

1. Kesehatan Tradisional 91.67
2. Kesehatan Olahraga 100.00
3. Kesehatan Kerja 100.00
4. Kesehatan Lansia 87.54
5. Upaya Kesehatan Sekolah 100.00
6. Kesehatan Gigi 100.00
JUMLAH 100.00
TOTAL UKM PENGEMBANGAN 95.84

A.3 CAKUPAN PENILAIAN KEGIATAN UKP CAKUPAN KINERJA

1. Cakupan rawat jalan peserta JKN 98.2273757
2. Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Medis pada pasien 66.30
3. Rawat jalan gigi mulut 100.00
4. Ruang Tindakan 51.13
#REF! #REF!
JUMLAH 78.91
TOTAL UKP 78.91

A.4 CAKUPAN LAYANAN WAJIB CAKUPAN KINERJA

1 PELAYANAN PERKESMAS 70.78
2 PELAYANAN KEFARMASIAN 96.15
3 PELAYANAN LABORATORIUM 100.00

A.4 MANAJEMEN CAKUPAN KINERJA

1 Manajemen Umum Puskesmas 10
2 Manajemen Sumber Daya 10
3 Manajemen keuangan dan BMN/BMD 10
4 Manajemen Pemberdayaan Masyarakat 10
5 Manajemen Data dan informasi 10
6 Manajemen Program ( perprogram ) 7.5
7 Manajemen Mutu 10
 TOTAL 9.64285714

HASIL AKHIR PKP UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP WATUBELAH KABUPATEN CIREBON TAHU

CAKUPAN PELAYANAN CAKUPAN KATEGORI

1. PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS 96.43 Kelompok I (baik)
2. UKM ESENSIAL 89.73 Kelompok II (sedang)
3. UKM PENGEMBANGAN 95.84 Kelompok I (baik)
4. UKP 86.46 Kelompok II (sedang)
5 HASIL AKHIR PKP : 92.59 Kelompok I (baik)
CIREBON

GRAFIK CAKUPAN PENILAIAN KEGIATAN UKM ESSENSIAL

KIA dan KB
SURVEILANS DAN IMUNISASI 100 GIZI
50
0
PENYAKIT TIDAK MENULAR PROMKES

PENYAKIT MENULAR KESEHATAN LINGKUNGAN

GRAFIK CAKUPAN PENILAIAN KEGIATAN UKP

1. Cakupan rawat jalan peserta JKN

#REF! 2. Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Medis pada pasien kunjungan rawat jalan di Puskesmas

4. Ruang Tindakan 3. Rawat jalan gigi mulut

GRAFIK MANAJEMEN

Manajemen Umum Puskesmas

Manajemen Mutu 10 Manajemen Sumber Daya
5
 Manajemen Umum Puskesmas
Manajemen Mutu 10 Manajemen Sumber Daya
5
0
Manajemen Program ( perprogram ) Manajemen keuangan dan BMN/BMD

Manajemen Data dan informasi Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

KABUPATEN CIREBON TAHUN 2019 GRAFIK HASIL AKHIR PKP UPTD PUSKESMAS RAWAT INA

KATEGORI 98
Kelompok I (baik) 96
Kelompok II (sedang) 94
Kelompok I (baik) 92
Kelompok II (sedang) 90
Kelompok I (baik) 88
86
84
82
80
PENILAIAN MANAJEMEN UKM ESENSIAL UKM PENGEMBA
PUSKESMAS
NSIAL GRAFIK CAKUPAN PENILAIAN KEGIATAN UKM PENGEMBANGAN

Kesehatan Tradisional
100
Kesehatan Gigi Kesehatan Olahraga
90
80

Upaya Kesehatan Sekolah Kesehatan Kerja

UNGAN
Kesehatan Lansia

GRAFIK CAKUPAN LAYANAN WAJIB

PELAYANAN PERKESMAS
100
en kunjungan rawat jalan di Puskesmas
50
0

PELAYANAN LABORATORIUM PELAYANAN KEFARMASIAN

umber Daya
umber Daya

keuangan dan BMN/BMD

rdayaan Masyarakat

PUSKESMAS RAWAT INAP WATUBELAH KABUPATEN CIREBON TAHUN 2019

ESENSIAL UKM PENGEMBANGAN UKP HASIL AKHIR PKP :

ANGAN

RMASIAN
KESEHATAN IBU TARGET CAKUPAN

Akses Pelayanan Antenatal (Cakupan K1) 100.00 100.28

Cakupan Pelayanan ibu Hamil (Cakupan K4 ) 100.00 100.19
Cakupan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan (Cakupan Pn) 100.00 100.79
Cakupan Pertolongan Persalinan sesuai standar di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan (Cakupan Pf) 100.00 100.79

Cakupan Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (cakupan KF3) 95.00 106.72
Deteksi faktor resiko dan komplikasi oleh masyarakat 100.00 144.86
Cakupan Peserta KB Aktif 75.00 81.04
Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 100.00 106.07
KESEHATAN ANAK TARGET CAKUPAN
Cakupan Kunjungan Neonatal (KN1) 100.00 106.30
Cakupan Kunjungan Neonatal Lengkap (KN Lengkap) 100.00 104.33
Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 100.00 122.60
Cakupan Kunjungan Bayi 95.00 105.54
Cakupan Kunjungan Balita 100.00 102.17

GRAFIK CAKUPAN KESEHATAN ANAK

Cakupan Kunjungan Neonatal (KN1)

200.00
100.00
Cakupan Kunjungan Balita 100.00
100.00 100.00 Cakupan Kunjungan Neonatal Lengkap (KN Lengkap)
-
95.00100.00

Cakupan Kunjungan Bayi Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani

TARGET
CAKUPAN
 GRAFIK CAKUPAN KESEHATAN IBU

Akses Pelayanan Antenatal (Cakupan K1)

Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 200.00 Cakupan Pelayanan ibu Hamil (Cakupan K4 )
100.00
100.00100.00
100.00
75.00 100.00
Cakupan Peserta KB AktifCakupan100.00
Persalinan
- oleh Tenaga Kesehatan (Cakupan Pn)
100.00
95.00

Deteksi faktor resiko dan komplikasi oleh masyarakat Cakupan Pertolongan Persalinan sesuai standar di Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Cakupan
Cakupan Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (cakupan KF3)

TARGET
CAKUPAN

(KN Lengkap)

ditangani

T
AN
dar di Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Cakupan Pf)

ET
PAN
 CAKUPAN UPAYA GIZI TARGET

Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah Darah (TTD) minimal 90 tablet 98.00
Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) 50.00
Persentase Bayi <6 bulan mendapatkan ASI Eksklusif 50.00
Persentase Bayi umur 6 bulan mendapat ASI Eksklusif 50.00
Persentase Balita yang Ditimbang berat badannya (D/S) 80.00
Persentase Balita di timbang yang Naik berat badannya (N/D) 76.00
Persentase Balita mempunyai buku KIA/KMS 80.00
Persentase Balita 6-59 bulan mendapat Kapsul Vitaim A 90.00
Persentase Remaja putri mendapatkan Tablet Tambah Darah (TTD) 30.00
Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) mendapat Makanan Tambahan 95.00
Persentase ibu nifas mendapat kapsul vitamin A 98.00
Persentase kasus balita gizi buruk yang mendapat perawatan 100.00
Persentase Balita Kurus mendapat Makanan Tambahan 90.00

GRAFIK CAKUPAN UPAYA GIZI

Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah Darah (TTD) minimal 90 tablet
Persentase Balita Kurus mendapat Makanan Tambahan Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
Persentase kasus balita gizi buruk yang mendapat perawatan 200.00 Persentase Bayi <6 bulan mendapatkan ASI Eksklusif
98.00
90.00
100.0050.00100.00
98.00 50.00
50.00
Persentase ibu nifas mendapat kapsul vitamin A 30.0080.00
95.00 Persentase Bayi umur 6 bulan mendapat ASI Eksklusif
-
76.00
80.00
90.00
Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) mendapat Makanan Tambahan Persentase Balita yang Ditimbang berat badannya (D/S)

Persentase Remaja putri mendapatkan Tablet Tambah Darah (TTD) Persentase Balita di timbang yang Naik berat badannya (N/D)
Persentase Balita
Persentase
6-59 bulan
Balitamendapat
mempunyai
Kapsul
bukuVitaim
KIA/KMS
A

TARGET
CAKUPAN
 CAKUPAN

100.19
100.00
84.21
65.02
92.17
77.30
94.11
92.13
93.61
24.55
102.65
100.00
97.55

an Inisiasi Menyusu Dini (IMD)

atkan ASI Eksklusif

mendapat ASI Eksklusif

ng berat badannya (D/S)

aik berat badannya (N/D)

TARGET
CAKUPAN
 CAKUPAN UPAYA PROMKES TARGET CAKUPAN

Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan

(Puskesmas dan jaringanya : Puskesmas Pembantu, 100 100.00
Polindes, Poskesdes. dll).
Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui Kunjungan 50 51.92
rumah
Pembinaan PHBS di tatanan rumah tangga 70 51.17

Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat

melalui presentase (%) Strata Desa/Kelurahan Siaga 50 100.00
Aktif
Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui presentase
(%) Posyandu strata Purnama dan Mandiri (Prosentase
Posyandu yang ada di wilayah kerja Puskesmas Strata 40 41.94
Purnama dan Mandiri)

Advokasi Puskesmas kepada Kepala Desa/Kelurahan, 1kali 100.00

Camat dan Lintas Sektor
Penggalangan Kemitraan 12 keg 100.00
Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Kader 50 100.00
Penggunaan Media KIE menyebarluasan informasi) 85 100.00
Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang
Kesehatan endapat pendampingan kegiatan
pemberdayaan masyarakat (SMD, MMD) ) 100 100.00

GRAFIK CAKUPAN UPAYA PROMKES

Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan (Puskesmas dan jaringanya : Puskesmas Pembantu, Polindes, Poskesdes. dll).
Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang Kesehatan endapat pendampingan kegiatan pemberdayaan masyarakat (SMD, MMD) ) Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui Kunjungan rumah
100

Penggunaan Media KIE menyebarluasan informasi) 50 Pembinaan PHBS di tatanan rumah tangga
0
Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Kader Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui presentase (%) Strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif

Penggalangan Kemitraan Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui presentase (%) Posyandu strata Purnama dan Mandiri (Prosentase Posyandu yang ada di wilayah kerja Puskesmas Strata Purnama dan Mandiri)
Advokasi Puskesmas kepada Kepala Desa/Kelurahan, Camat dan Lintas Sektor

TARGET
CAKUPAN
TARGET
CAKUPAN
ada di wilayah kerja Puskesmas Strata Purnama dan Mandiri)
KESLING TARGET CAKUPAN
Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak (jamban
sehat) 58.28 100.00
Jumlah desa yang melaksanakan STBM 40.00 40.00
Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap sarana air
bersih 85.00 100.00

Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap pasar sehat 100.00 100.00

Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap TFU (tempat
fasilitas umum) 56.00 100.00
Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap TPP 66.34 100.00

GRAFIK CAKUPAN UPAYA KESLING

Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak (jamban sehat)

Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap TPP 100 Jumlah desa yang melaksanakan STBM
50
0

Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap TFU (tempat fasilitas umum) Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap sarana air bersih
Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap pasar sehat

TARGET
CAKUPAN
PENYAKIT MENULAR TARGET CAKUPAN
Cakupan Pengobatan semua kasus TB (case detection rate /CDR) ya 76.00 31.37
Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus 90.00 100.00
Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV 100.00 63.77
Persentase cakupan penemuan penderita pneumonia balita 86.00 97.37
Persentase cakupan pelayanan diare pada kasus semua umur 100.00 112.58
Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) 100.00 100.00
Persentase cakupan deteksi dini Hepatitis B pada Ibu Hamil 100.00 100.00
Angka kesembuhan / RFT (Release From Treatment) MB 100.00 100.00
Angka kesembuhan / RFT (Release From Treatment) PB 100.00 -
Pencegahan DBD dengan penghitungan Angka Bebas Jentik (ABJ) 95.00 87.88
Cakupan tatalaksana kasus Filariasis 100.00 -

GRAFIK CAKUPAN UPAYA PENYAKIT MENULAR

Cakupan Pengobatan semua kasus TB (case detection rate /CDR) yang diobati
Cakupan tatalaksana kasus Filariasis Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus
200.00
Pencegahan DBD dengan penghitungan Angka Bebas Jentik (ABJ) Cakupan Angka Bebas Jentik Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV
100.00

-
Angka kesembuhan / RFT (Release From Treatment) PB Persentase cakupan penemuan penderita pneumonia balita

Angka kesembuhan / RFT (Release From Treatment) MB Persentase cakupan pelayanan diare pada kasus semua umur
Persentase cakupan deteksi
Cakupan dini Hepatitis
Layanan RehidrasiB pada Ibu Hamil
Oral Aktif (LROA)

TARGET

CAKUPAN
ti
tan Pasien TB Semua Kasus

ang dengan risiko terinfeksi HIV

nemuan penderita pneumonia balita

anan diare pada kasus semua umur

TARGET

CAKUPAN
PENYAKIT TIDAK MENULAR TARGET CAKUPAN
Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia
Produktif 100.00 40.47
Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos
Pembinaan Terpadu (Posbindu) PTM 100.00 100.00
Cakupan Penyakit Hipertensi 100.00 100.00
Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan Jiwa
Berat 100.00 100.00
Cakupan Pelayanan kesehatan dengan penderita
Diabetes Melitus (DM) 100.00 50.79

GRAFIK CAKUPAN UPAYA PENYAKIT TIDAK MENULAR

Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif

100.00
Cakupan Pelayanan kesehatan dengan penderita Diabetes Melitus (DM) 50.00 Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu) PTM
-

Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat Cakupan Penyakit Hipertensi

TARGET
CAKUPA
N
PELAYANAN IMUNISASI DASAR TARGET CAKUPAN
Cakupan BCG 95.00 106.92
Cakupan DPT HB H1b1 95.00 104.75
Cakupan DPT-HB-Hib3 95.00 103.51
Cakupan Polio 4 95.00 103.31
Cakupan Campak -Rubella (MR) 95.00 100.83
Cakupan BIAS DT 98.00 98.15
Cakupan BIAS Td 98.00 99.46
Cakupan BIAS MR 98.00 98.70
Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+ 95.00 99.62
Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 93.00 100.83
Cakupan campak lanjutan 55.00 49.03
Cakupan DPT-HB-Hib lanjutan 55.00 51.69
Cakupan IDL 93.00 90.50

GRAFIK CAKUPAN UPAYA IMUNISASI

Cakupan BCG
Cakupan IDL Cakupan DPT HB H1b1
Cakupan DPT-HB-Hib lanjutan 200.00Cakupan DPT-HB-Hib3
100.00
Cakupan campak lanjutan - Cakupan Polio 4
Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) Cakupan Campak -Rubella (MR)

Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+ Cakupan BIAS DT

Cakupan
Cakupan
BIAS MR
BIAS Td

TARGET
CAKUPAN
SURVEILANS TARGET CAKUPAN
Cakupan Kelengkapan laporan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon 100.00 100.00
Cakupan Ketepatan laporan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon p 90.00 100.00
Cakupan kelengkapan surveilans terpadu penyakit 90.00 100.00
Cakupan ketepatan surveilans terpadu penyakit 100.00 100.00
Cakupan Penanggulangan Kejadian Luar Biasa (KLB) 100.00 100.00

GRAFIK CAKUPAN UPAYA SURVEILANS

Cakupan Kelengkapan laporan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon penyakit potensial KLB
100.00
Cakupan Penanggulangan Kejadian Luar Biasa (KLB) 90.00 Cakupan Ketepatan laporan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon penyakit potensial KLB
80.00

Cakupan ketepatan surveilans terpadu penyakit Cakupan kelengkapan surveilans terpadu penyakit

TARGET
CAKUPAN
Kesehatan Tradisional TARGET CAKUPAN
Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional 13.00 75.00
Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin 80.00 100.00
Cakupan Pembinaan Kelompok Asuhan Mandiri Pemanfa 100.00 100.00

GRAFIK CAKUPAN UPAYA KESTRAD

Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional

100.00
50.00
-

Cakupan Pembinaan Kelompok Asuhan Mandiri Pemanfaatan Taman Obat dan Keluarga (TOGA) Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin

TARGET
CAKUPAN
Kesehatan Olahraga TARGET CAKUPAN
Prosentase Jemaah haji yang diperiksa kebugaran
jasmani 100.00 100.00
Prosentase pengukuran kebugaran anak sekolah 100.00 100.00
Orientasi tes kebugaran bagi guru olah raga 100.00 100.00
jumlah kelompok olah raga 100.00 100.00

GRAFIK CAKUPAN UPAYA KESORGA

Prosentase Jemaah haji yang diperiksa kebugaran jasmani

100.00
50.00
jumlah kelompok olah raga
Prosentase pengukuran
- kebugaran anak sekolah

Orientasi tes kebugaran bagi guru olah raga

TARGET
CAKUPAN
Kesehatan Kerja TARGET CAKUPAN
1. Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang terben 100.00 100.00
2. Pendataan Perusahaan ( Industri ) 20.00 -

GRAFIK CAKUPAN UPAYA KESEHATAN KERJA

100.00
100.001. Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang terbentuk di Wilayah Kerja Puskesmas
- 50.00
-

2. Pendataan Perusahaan ( Industri )

CAKUPAN
TARGET
Kesehatan Lansia TARGET CAKUPAN
Cakupan lansia yang mendapatkan skrining kesehatan se 100.00 29.12
Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina / yang me 37.00 101.29
Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / yang me 37.00 107.30
Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang aktif 50.00 100.00

GRAFIK CAKUPAN UPAYA KESEHATAN LANSIA

Cakupan lansia yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar

200.00
101.29
29.12100.00
100.00 -
107.30
Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang aktif Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan

Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan

CAKUPAN
TARGET
Upaya Kesehatan Sekolah TARGET CAKUPAN
Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringa 100.00 100.00
Cakupan Sekolah (SMP/MTS/ sederajat) yang melaksanakan penjarin 100.00 100.00
Cakupan Anak Usia pendidikan dasar yang mendapatkan pelayanan 100.00 100.00

GRAFIK CAKUPAN UPAYA KESEHATAN SEKOLAH

100.00
100.00Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan Kesehatan (kelas 1)
50.00
100.00
-
100.00
Cakupan Anak Usia pendidikan dasar yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar Cakupan Sekolah (SMP/MTS/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan Kesehatan ( kelas 7)

CAKUPAN
TARGET
Kesehatan Gigi TARGET CAKUPAN
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 80.00 100.00
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ M 80.00 100.00
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa 80.00 100.00
Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Pera 100.00 100.00

GRAFIK CAKUPAN UPAYA KESEHATAN GIGI

100.00 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat

100.00
100.00
50.00
-
Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi 100.00 100.00 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI

Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD

CAKUPA
N
TARGET
 PELAYANAN PERKESMAS TARGET CAKUPAN
Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep Individu 100.00 100.00
Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep keluarga 80.00 87.80
Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua kasus 100.00 23.33
Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai (KM III dan IV) se 100.00 100.00
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan 100.00 26.32
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan 100.00 29.27
Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep 80.00 100.00
Cakupan masyarakat/Desa mendapat Askep Komunitas 100.00 100.00
Persentase kunjungan pasien ke Sentra keperawatan aktif 100.00 70.32

GRAFIK CAKUPAN UPAYA PERKESMAS

Kunjungan Rawat Jalan100.

Umum
00 mendapat Askep Individu
Persentase kunjungan pasien ke Sentra keperawatan aktif 87.80
100.00Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep keluarga
70.32 23.3350.00
26.Mandiri
00 29.27
Cakupan100.Keluarga
Cakupan masyarakat/Desa mendapat Askep Komunitas 3-2100.00III dan IV pada semua kasus
100.00
Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai (KM III dan IV) setelah minimal 4 kali kunjungan rumah .
Cakupan
Cakupan
Keluarga
Keluarga
Mandiri
Mandiri
(KM(KM
III dan
III dan
IV) pada
IV) pada
keluarga
keluarga
dengan
dengan
ODGJHipertensi
yang mendapat
yang mendapat
askep keluarga
askep .keluarga .

CAKUPA
N
TARGET
B PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

SKALA
NO JENIS VARIABEL NILAI HASIL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
1 2 3 4 5 6 7

A. Manajemen Umum Puskesmas

a.1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan Tidak punya
10
Punya
a.2 Ada RUK , disusun berdasar kan Rencana Lima Tahunan, dan melalui analisa situasi dan perumusan Tidak menyusun Ya, beberapa ada analisa dan Ya, sebagian ada analisa dan Ya, seluruhnya ada analisa dan
masalah perumusan masalah perumusan masalah perumusan masalah 10

a.3 Menyusun RPK secara Terinci dan lengkap Tidak menyusun Ya, terinci sebagian kecil Ya, terinci sebagian besar Ya, terinci semuanya 10
a.4 Melaksanakan mini lokakarya bulanan Tidak melaksanakan < 5 kali /tahun 5-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun 10
a.5 Melaksanakan mini lokakarya tribulanan Tidak melaksanakan < 2 kali /tahun 2-3kali/tahun 4 kali/tahun
10
a.6 Membuat Penilaian Kinerja di tahun sebelumnya, mengirimkan ke Dinas Kesehatan Kab/kota dan Tidak membuat Membuat tapi tidak mengirimkan Membuat dan mengirimkan tetapi Membuat, mengirimkan dan
mendapat feedback dari Dinas kesehatan Kab/kota tidak mendapat feedback mendapat feedback dari Dinkes 10
Kab/Kota

JUMLAH 10.00
B Manajemen Sumber Daya

b.1 Tidak ada Ada , 3 item (no 1-3) Ada , 5 item (no 1-5) Ada , 8 item (no 1-8)
Membuat daftar / catatan kepegawaian seluruh petugas / Daftar Urutan Kepangkatan (DUK) setiap
kolom berisi : (dibuktikan dengan bukti fisik) • Nomor,
Nama, dan NIP
• Pangkat / Golongan
• TMT Pangkat / Golongan
• Status kepegawaian (jabatan Fungsional/ Jabatan Pelaksana) 10
• Jenjang Jabatan
• Pendidikan Terakhir
• Umur
• Status Perkawinan

b.2 Tidak ada Ada , 5 item Ada , 8 item Ada , 13 item

Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian seluruh petugas dan dokumen elektronik
(semua item dibuktikan dengan arsip):
• FC SK Calon Pegawai Negeri Sipil
• FC SK PNS/SK Non PNS
• FC SK Terakhir
• FC Ijazah Pendidikan Terakhir
• FC SK Penugasan/ FC Kontrak Kerja bagi Non PNS
• FC SK Pengangkatan Pertama dalam Jabatan Fungsional
• FC SK Kenaikan Jenjang Jabatan
• SK Penetapan Angka Kredit (PAK) bagi tenaga fungsional 10
• FC DP3
• FC Sertifikat Pelatihan/Seminar/Workshop
• FC Sertifikat Penghargaan
• FC SK Kenaikan Gaji Berkala
• Surat Keterangan Cuti
•Fc SK Kenaikan Pangkat • Fc Akte Anak • Fc Surat Nikah • Fc Akte Cerai Bila ada • Fc Surat Keterangan / Kematian
bila ada • Fc Surat tugas Honor (non PNS)

b.3 Puskesmas mempunyai Struktur Organisasi yang jelas dan lengkap: Tidak ada Ada , tidak sesuai ketentuan Ada , tidak lengkap Ada, lengkap
10

b.4 Tidak ada Ada , 3 item (kurang sesuai Ada , 3 item ( Kurang sesuai kompetensAda , 3 item (sesuai kompetensi)
Puskesmas mempunyai uraian tugas dan tanggung jawab seluruh petugas : kompetensi, tidak di 10
tandatangani)
· Adanya uraian tugas pokok sesuai tanggung jawab untuk seluruh petugas;

· Adanya uraian tugas pokok sesuai dengan kompetensi (sesuai dengan jenjang jabatan fungsional)
dan ditanda tangani oleh kepala puskesmas;

· Adanya Uraian tugas tambahan

 ( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
SKALA
NO JENIS VARIABEL NILAI HASIL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
1 2 3 4 5 6 7
b.5 Puskesmas membuat rencana kerja bulanan dan tahunan bagi setiap petugas sesuai dengan tugas, Tidak ada Ada , 1 item ( no.5) Ada , 2 item ( no3 dan 4) Ada , 1 item ( no.5)
10
wewenang, dan tanggung jawab:
· Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh petugas

· Rencana kerja tahunan bagi seluruh petugas

· Rencana kerja bulanan ada bagi 50% - <100% petugas
· Rencana kerja tahunan ada untuk 50% - <100 % petugas

· Rencana kerja bulanan dan atau tahunan hanya ada di sebagian kecil petugas (< 50 %)
b.6 Tidak ada memenuhi 2 aspek tersebut dan memenuhi 3 aspek tersebut dan tepat memenuhi 4 aspek tersebut dan
Puskesmas melakukan pembinaan kepada petugas dengan cara : 10
tepat waktu waktu tepat waktu
· penilaian DP3, dibuktikan dengan rekap hasil penilaian DP3 & SKP
· pemberian penghargaan,
· kesejahteraan petugas,
· pemberian sanksi
b.7 Tidak ada memiliki i 1 aspek tersebut dan memiliki 2 aspek tersebut dan lengkap memiliki 3 aspek tersebut dan
lengap lengkap
Puskesmas memiliki penjagaan : Pensiun , KGB, Kenaikan pangkat 10

b.8 Puskesmas melakukan input data system informasi data SDM Kesehatan tidak ada Input data pada aplikasi tidak update input data sebagian pada update input data lengkap pada
update aplikasi aplikasi 10

b.9 Puskesmas mempunyai data keadaan, kebutuhan Nakes/Non Nakes, PNS/Non PNS, dan sesuai tidak ada hanya data kebutuhan/ keadaan data kebutuhan dan keadaan tidak data lengkap (keadaan dan
Permenkes 33 Tahun 2015 saja lengkap kebutuhan Nakes/Non Nakes, 10
PNS/Non PNS)
Puskesmas mempunyai visualisasi data SDM Kesehatan
b.10 • Data kepegawaian tidak ada ada, 2 aspek ada, 3 aspek ada, 3 aspek
• Data Status kepegawaian (PNS/Non PNS, Jafung/Pelaksana)
• Data Kebutuhan
10
• Data Exsisting

b.11 tidak ada memenuhi, 1 aspek memenuhi, 2 aspek tidak lengkap memenuhi, 2 aspek lengkap
Puskesmas mempunyai rencana peningkatan kompetensi seluruh petugas : 10

· Rencana tugas belajar/ijin belajar 5 tahunan;

,-Rencana Diklat 5 tahunan

b.12 Puskesmas mempunyai penataan dan pengelolaan jabatan fungsional untuk seluruh pejabat tidak ada memenuhi, 2 aspek memenuhi, 3 aspek tidak lengkap memenuhi, 4 aspek lengkap
fungsional : 10

·Mempunyai peraturan yang mendasari pengelolaan Angka Kredit seluruh pejabat fungsional
(Permenpan/SKB/Permenkes);

·Mempunyai arsip surat pengajuan DUPAK kepada sekretariat Tim Penilai;

·Mempunyai arsip SK PAK dan DUPAK seluruh pejabat fungsional;

· Mempunyai mapping data kepangkatan dan jenjang jabatan bagi seluruh pejabat fungsional.

b.13 Puskesmas mempunyai data tenaga kesehatan yang melakukan praktik mandiri di wilayah kerja Tidak ada Ada, jumlah saja Ada, jumlah dan nama Ada, jumlah dan nama
puskesmas 10

b.14 Tidak ada Ada, jumlah saja Ada, jumlah dan nama Ada, jumlah , nama dan lokasi
Puskesmas mempunyai daftar Institusi Pendidikan Kesehatan yang ada di wilayah kerjanya• 10 =
Ada; jumlah, nama dan lokasi
• 7 = Ada; jumlah dan nama
• 4 = Ada; jumlah saja 10
• 0 = tidak ada
 ( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
SKALA
NO JENIS VARIABEL NILAI HASIL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
1 2 3 4 5 6 7
b.15 Ada pembagian tugas dan tanggungjawab tenaga puskesmas Tidak ada ada
10

b.16 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan Tidak dilaksanakan Dilaksanakan

10

JUMLAH
10.00

C. Manajemen keuangan dan BMN/BMD

c.1 Puskesmas mempunyai buku/catatan administrasi keuangan terdiri dari Buku Kas Umum, Rincian Tidak ada ada lengkap
belanja, Register /lembaran penutupan kas perbulan . 10
Ada , hanya satu (hanya BKU) Ada 2 dokumen
c.2 Berita acara pemeriksaan kas pertriwulan (Permendagri no 13 th 2006 ttg Pegelolaan keuangan Ada, tapi tidak di tanda tangani Ada, ditanda tangani KPA, tapi tidak
daerah) 10
tidak ada oleh KPA dilampiri print out rekening langkap
c.3 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara berkala Tidak melakukan Melaksanakan setiap bulan
10
Melaksanakan setiap 6 bulan sekal Melaksanakan setiap triwulan
c.4 Laporan Pertanggungjawaban Keuangan Pelayanan Jaminan Kesehatan, meliputi (Silpa Dana Tidak membuat laporan bulanan Membuat laporan bulanan dan Membuat laporan bulanan dan Membuat laporan bulanan dan
Kapitasi tahun lalu, luncuran dana kapitasi tiap bulan, pemanfaatan dana kapitasi tiap bulan, laporan dan tidak melaporkannya ke dokumen pendukung tidak dokumen pendukung tidak lengkap dokumen pendukung lengkap serta
bulanan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota) Dinas Kesehatan Kab/Kota lengkap serta tidak melaporkan ke serta melaporkan ke Dinas Kesehatan melaporkan ke Dinas Kesehatan 10
Dinas Kesehatan Kab/Kota Kab/Kota Kab/Kota

c.5 Persentasi pembayaran Kapitasi dari BPJS berbasis KBKP, SK KEP BPJS < 90 % 90% - 92,5% 92,5% - 95% 96% - 100% 10
C Manajemen BMN/BMD
c.6 Puskesmas mempunyai buku inventaris/catatan aset, Stock opname bulanan tidak ada Ada 10
c.7 Puskesmas mempunyai KIB (Kartu Inventaris Barang) terdiri dari: tidak ada buku Jika ada < 2 buku Jika ada 3- 5 buku ada semua 10
A: Bidang tanah
B: Bidang peralatan dan mesin

C: Bidang Tanah dan bangunan

D: Jalan irigasi dan jaringan

E: Aset tetap lainnya

F: Konstruksi dalam pengerjaan
c.8 Puskesmas mempunyai Kartu Inventaris Ruangan (KIR) bulanan, semesteran, Tahunan tidak ada Jika 40% ruang ada Jika 70% ruang ada 100% ada semua 10
c.9 Laporan mutasi semester I , II dan Tahunan → Bulanan, Semesteran, Tahunan 10
JUMLAH 10.00

D Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

Melakukan survey PHBS Rumah Tangga tidak ada 1 - 2 komponen 3-4 komponen > 4 komponen 10
d.1
a. Data survey direkap
b. Data survey dianalisis
c. Hasil analisa di buat mapping
d. Hasil analisa di buat rencana intervensi
c. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
d. Ada mitra kerja yang terlibat dalam kegiatan intervensi
e. Ada inovasi dalam pelaksanaan kegiatan intervensi
d.2 Desa/Kelurahan Siaga Aktif tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen 10
a. Ada data strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
b. Ada SK penetapan strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif oleh Kepala Desa/Lurah
c. Ada rencana peningkatan strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
d. Ada jadwal pembinaan
e. Ada dukungan anggaran dari Puskesmas/Desa/Kelurahan
d.3 Posyandu tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen 10
 ( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
SKALA
NO JENIS VARIABEL NILAI HASIL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
1 2 3 4 5 6 7
a. Ada data strata Posyandu
b. Ada data sasaran program
c. Ada SK penetapan strata Posyandu
d. Ada jadwal pembinaan Posyandu
d.4 UKBM lain ( SBH, Posbindu lansia, Posbindu PTM, Poskesdes dll) tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen 10
a. Ada data UKBM lain yang dikembangkan
b. Ada data sasaran
c. Ada jadwal pembinaan
d. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
JUMLAH 10.00

E Manajemen Data dan informasi

e.1 Susunan pengelola data dan informasi Tidak Ada Hanya satu orang yang bertugas Susunan pengelola data dan informasi Lengkap meliputi Penanggung
sebagai pengelola data dan ada tetapi hanya berjalan sebagian jawab, koordinator dan Anggota 10
informasi

e.2 Dokumen Perencanaan Pengembangan Sistem Informasi Kesehatan Tida ada Ada tetapi tidak lengkap ada tetapi tidak disertakan dengan Lengkap termasuk rencana lima
perencanaan peningkatan SDM tahunan dan rencana
pengelola data dan informasi pengembangan SDM pengelola 10
data dan informasi

e.3 Adanya Sistem Informasi Puskesmas yang meliputi Tidak Ada 3 poin 4 poin lengkap dan terdokumnetasikan 10
a. Pencatatan dan pelaporan kegiatan Puskesmas dan jaringannya
b. Survei Lapangan
c. Laporan Lintas Sektor Terkait
d. Laporan jejajring Fasilitas Pelayanan Kesehatan di wilayah kerjanya
e.4 Kelengkapan dan Ketepatan Waktu dalam Pelaporan Puskesmas Tidak lengkap dan tidak tepat Tidak tepat waktu dan kurang Tepat Waktu tetapi kurang lengkap Tepat waktu dan lengkap
waktu lengkap 10

e.5 Penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas Berbasis Teknologi Tidak Ada berkirim laporan secara eletronik Semi Teknologi Sistem informasi terintregrasi
10

e.6 Desimanasi Data dan Informasi Puskesmas Tidak Ada Sebagian data informasi sudah Desiminasi tidak hanya dalam bentuk Desiminasi data dan informasi
didesiminasikan manual tetapi elektronik 10

e.7 Penyebarluasan data dan informasi Puskesmas (sosial media) tidak ada Hanya menpunyai 1 akun sosmed Mempunya 2 akun sosmed lengkap dan update
10

e.8 Ditetapkan tim Sistem informasi Puskesmas Tidak ditetapkan Ditetapkan 10

JUMLAH 10.00

F Manajemen Program ( perprogram )

f.1 Perencanaan program disusun berdasarkan Rencana lima tahunan,melalui analisis situasi dan tidak ada perencanaan program Hanya terdapat 4 dokumen Hanya terdapat 8 dokumen program Dokumen lengkap POA 5 th,POA
perumusan masalah , menentukan prioritas masalah, alternatif pemecahan masalah , RUK, RPK program 1 th, RUK, RPK, analisis situasi,
identifikasi masalah, perumusan
masalah , prioritas masalah, 10
mencari akar penyebab masalah

f.2 Analisis data kunjungan semua program (UKM esensial, UKM pengembangan , UKP, tidak ada Hanya terdapat 4 dokumen Hanya terdapat 8 dokumen ada lengkap
perkesmas, Farmasi , Laboratorium ) dan PIS PK )dalam bentuk tabel/grafik 10

f.3 Ketersediaan anggaran tidak ada ada , tidak lengkap ada lengkap
10

Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga

f.4 4
Cakupan kunjungan keluarga mendapat intervensi lanjutan tidak ada cakupan , 50 % keluarga cakupan 51-80% keluarga cakupan 81-100% keluarga
f.5
4
Cakupan IKS tidak ada < 0,5 tidak sehat 0,51 - 0,8 prasehat 0,8-10 sehat
f.6 Cakupan indikator Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)
 ( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
SKALA
NO JENIS VARIABEL NILAI HASIL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
1 2 3 4 5 6 7
4
6.1. Cakupan KB tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga
10
6.2 Cakupan Persalianan di Fasilitas Kesehatan tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga

6.3 Cakupan Asi Eksklusif tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 10

6.4 Cakupan imunisasi dasar lengkap tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 10

6.5 Cakupan balita ditimbang dan dipantau tumbuh kembangnya tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 10

6.6 Cakupan penderita TBC diobati sesuai standar tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 7

6.7 Cakupan penderita hipertensi berobat teratur tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 4

6.8 Cakupan orang dengan gangguan jiwa diobati dan tidak di terlantarkan tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 7

6.9 Cakupan keluarga tidak merokok tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 4

6.10 Cakupan keluarga mempunya/akses jamban sehat tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 10

6.11 Cakupan keluarga mempunya/akses air bersih tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 10

6.12 Cakupan keluarga mengikuti JKN tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 7
f.5 Cakupan IKS tidak ada < 0,5 tidak sehat 0,51 - 0,8 prasehat 0,8-10 sehat 4

JUMLAH
7.50

G. Manajemen Mutu

Penetapan indikator mutu, proses manajemen mutu

INDIKATOR INPUT
g.1 Adanya kebijakan mutu Puskesmas Tidak ada Ada kebijakan mutu, tidak
ditetapkan, tidak disosialisasikan,
tidak ada kesesuaian dengan visi
misi Puskemas, ada penggalangan
komitmen.
Ada kebijakan mutu, ditetapkan,
disosialisasikan, tidak ada kesesuaian
dengan visi misi Puskemas, ada
penggalangan komitmen.
Ada kebijakan mutu, ditetapkan,
disosialisasikan, ada kesesuaian
dengan visi misi Puskemas,
dipahami, ada penggalangan
komitmen. 10

g.2 Adanya Tim Mutu Tidak ada Ada Tim Mutu, ditetapkan, tidak
disertai uraian tugas dan tanggung
jawab, tidak ada kejelasan garis
tanggung jawab dan jalur
koordinasi dalam struktur
organisasi Puskesmas
Ada Tim Mutu, ditetapkan, disertai
uraian tugas dan tanggung jawab, tidak
ada kejelasan garis tanggung jawab
dan jalur koordinasi dalam struktur
organisasi Puskesmas
Ada Tim Mutu, ditetapkan, disertai
uraian tugas dan tanggung jawab,
ada kejelasan garis tanggung jawab
dan jalur koordinasi dalam struktur
10
organisasi Puskesmas

g.3 Adanya Pedoman atau Manual Mutu Tidak ada Ada pedoman atau manual mutu, Ada pedoman atau manual mutu, Ada pedoman mutu, ditetapkan
tidak ditetapkan sudah ditetapkan, tetapi tidak ada oleh kepala puskesmas disertai
bukti kegiatan penyusunan pedoman bukti kegiatan penyusunan
10
mutu pedoman mutu

g.4 Adanya rencana/ program kerja tahunan peningkatan mutu Puskesmas Tidak ada Ada rencana/ program tahunan
peningkatan mutu, tidak ada bukti
proses penyusunan, belum ada
implementasi
Ada rencana/ program tahunan
peningkatan mutu, ada bukti proses
penyusunan, sudah diimplementasikan,
tidak disertai bukti implementasi.
Ada rencana/ program tahunan
peningkatan mutu, ada bukti
proses penyusunan, sudah
diimplementasikan, disertai bukti 10
implementasi.

INDIKATOR PROSES
 ( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
SKALA
NO JENIS VARIABEL NILAI HASIL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
1 2 3 4 5 6 7
g.5 Dilaksanakannya Audit Internal Tidak dilaksanakan, tidak ada Dilaksanakan, tidak sesuai Dilaksanakan sesuai rencana namun Dilaksanakan sesuai rencana
rencana rencana beberapa dokumen yang dengan dokumen yang
dipersyaratkan dalam pembuktian dipersyaratkan dalam pembuktian
tidak lengkap lengkap. 10

g.6 Dilaksanakannya Rapat Tinjauan Manajemen Tidak dilaksanakan, tidak ada Dilaksanakan, tidak sesuai Dilaksanakan sesuai rencana namun Dilaksanakan sesuai rencana
rencana rencana beberapa dokumen yang dengan dokumen yang
dipersyaratkan dalam pembuktian dipersyaratkan dan pembuktian
tidak lengkap lengkap. 10

INDIKATOR OUTPUT
Capaian setiap indikator mutu/ kinerja manajemen, UKP dan UKM Puskesmas (dari masing-
masing program)
g.7 Drop Out peayanan ANC (K1-K4) 10
> 20 % 11-20 % < 10%
g.8 Persalinan oleh tenaga kesehatan, difaskes 10
<70% 70-79% > 80%
g.9 Persentase Balita Underweight 10
> 17 % 11-17 % 5-10 % <5%
g.10 Persentase Balita Stunting 10
> 28 % 17-28 % 6-16 % <6%
g.11 Persentase Wasting 10
> 9,5 % 7-9 % 3-6 % <3%
g.12 Persentase Ibu Hamil Anemia 10
> 28 % 17-28 % 6-16 % <6%
g.13 Persentase bayi dengan BBLR 10
>8% 6-8 % 2-5 % <2%
g.14 Persentase Balita Ditimbang yang tidak naik berat badannya dua kali berturut-turut (2T/D) 10
>4% 3-4 % 1-2 % <1%
g.15 Komunikasi Interpersonal dan Konseling 10
Tidak ada kegiatan KIP/K 1-2,9 % 3-4,9 % >5%
Penyuluhan Kelompok oleh petugas kesehatan di dalam gedung puskesmas 10
g.16 Tidak ada data <40% 40-79 % 80-100%
g.17 Error rate pemeriksaan BTA <1% 1-4,9% >5% 10
g.18 Positife rate ≥ 10% 5-9,9 % 1-4,9% 0 10
g.19 Angka Penemuan Kasus Baru / CDR ( Case Detection Rate ) ≥5 3-4 % 1-2 % 0 10
g.20 Angka Prevalensi / PR ( Prevalensi Rate ) >1 1 0 10
g.21 Proporsi Cacat Tingkat 2 >5% 3-4,9 % 1-2,9 % 0 10
g.22 Proporsi Kasus anak >5% 3-4,9 % 1-2,9 % 0 10
Cakupan layanan penyandang DM yang dilayani sesuai standar
g23 10
< 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100%
g.24 Cakupan layanan penyandang hipertensi yang dilayani sesuai standar < 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100% 10
g.25 Persentase kepuasan pasien < 50% 50%-79% ≥ 80% 10
Persentase penggunaan antibiotik pada penatalaksanaan kasus ISPA non-pneumonia > 20 % 11 - 20 % 1-10 % 0% 10
g.26
g.27 Persentase penggunaan antibiotik pada penatalaksanaan diare non spesifik >8% 5-8 % 1-4 % 0% 10
penggunaan injeksi pada penatalaksanaan kasus myalgia > 1% 0,6-1 % 0,1-0,5 % 0% 10
g.28
g.29 Pelayanan Laboratorium sesuai standar , bila terdapat:
 ( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
SKALA
NO JENIS VARIABEL NILAI HASIL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
1 2 3 4 5 6 7
1. Ada Kebijakan Tidak ada dokumen dan tidak ≤ 3 indikator terpenuhi ≥ 4 indikator terpenuhi Semua dikerjakan dan dokumen
dikerjakan lengkap
2. Ada prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium

3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan
yang ditentukan 10
4. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan dan didokumentasikan
5.
Laboratorium dikerjakan oleh analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman
6.
Kalibrasi dan validasi alat laboratorium
Cakupan Pemeriksaan Mutu Internal (PMI)
7. Reagensia esensial selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi
g.30 hasil
Tahap Pra analitik Tidak dilakukan ≤ 3 indikator terpenuhi ≥ 4 indikator terpenuhi Semua tahapan dilalukan 10
1.Memberi penjelasan kepada pasien

2.Ada dokumen penerimaan pasien ; petugas menerima spesimen dari pasien ,memeriksa
kesesuaian antara spesimen yang diterima dengan formulir permintaan pemeriksaan dan catatan
kondisi fisisk spesimen tersebut saat diterima yaitu volume, warna, kekeruhan, dan konsistensi.

3.Ada dokumen penolakan bila spesimen tidak sesuai ( via pos, ekspedisi) di catat dalam buku
penerimaan spesimen dan formulir hasil pemeriksaan.

4.Terdapat dokumen penanganan spesimen

5.Terdapat dokumen pengiriman pasien ( jika laboratorium puskesmas tidak mampu melakukan
pemeriksaan dikirim kev laboratorium lain dalam bentuk yg relatif stabil )

6. Ada dokumen penyimpanan spesimen

g.31 Tahap Analitik Tidak dilakukan ≤ 3 indikator terpenuhi ≥ 4 indikator terpenuhi Semua tahapan dilalukan 10
1.Persiapan reagen ( ada dokumen pencatatan reagen , masa kedaluarsa ,cara pelarutan atau
pencampuran sudah benar dan cara pengenceran reagen )
2. Ada dokumen kalibrasi dan pemeliharaan alat ( inkubator, lemari es, oven, outoclave, micropipet,
pemanas air, sentrifus, fotometer, timbangan analitik, timbangan eektrik , thermometer)

3. Ada dokumen uji ketelitian dan ketepatan dengan menggunakan bahan kontrol

4. Ada dokumen pemeriksaan spesimen menurut metoda dan prosedur sesuai protap masing-masing
parameter

5. Ada dokumen penyimpanan spesimen

g.32 Tahap Pasca analitik Semua tahapan dilakukan dan
Tidak dilakukan ada satu dokumen ada 2 dokumen 10
dokumen lengkap
1. Ada dokumen pencatatan hasil pemeriksaan
2. Ada dokumen validasi hasil
3. Ada dokumen pemberian interpretasi hasil sampai dengan pelaporan

Cakupan keikutsertaan puskesmas dalam uji profesiensi (PME=Pemantapan Mutu External) Tidak dilakukan
Semua tahapan dilakukan dan
ada satu dokumen ada 2 dokumen 10
dokumen lengkap

g.33 1. Kegiatannya dilakukan secara periodik oleh pihak lain

2. Pelaksanaan kegiatan oleh petugas yang biasa melakukan pemeriksaan tersebut

3. Ada dokumen ( uji profesiensi)

JUMLAH 10.00
TOTAL 9.64

KETERANGAN
 ( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
SKALA
NO JENIS VARIABEL NILAI HASIL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
1 2 3 4 5 6 7
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh jenis variabel penilaian manajemen puskesmas.
Penentuan variabel penilaian dan satandar nilai pada setiap skala mengikuti NSPK program yang berlaku dan atau hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/kota

2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
3
Standar nilai pada setiap skala pada manajemen mutu sesuai standar pelayanan mutu pelayananyang ditetapkan oleh program dan atau hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/kota
4
Point G . Manajemen Mutu, diisi dengan indikator prioritas Puskesmas yang tercantum dalam Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
5 Cara perhitungan:
Mengisi pada kolom (6) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan seluruh variabel penilaian . Hasil akhir dikelompokkan menjadi :

HASIL PENILAIAN :
(1) Baik , dengan nilai rata-rata ≥ 8,5
(2) Sedang, dengan nilai rata-rata 5,5 - 8,4
(3) Kurang , dengan nilai rata-rata < 5,5
FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

A. CAKUPAN PENILAIAN KEGIATAN

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

UPAYA TARGET PENCAPAI CAKUPAN

NO KEGIATAN DEFINISI OPERASIONAL CARA PERHITUNGAN SATUAN
KESEHATAN SASARAN AN
VARIABEL SUB VARIABEL
1 2 3 4 5 6 7
UKM ESENSIAL
1 KIA dan KB A KESEHATAN IBU
1 Akses Pelayanan Antenatal (Cakupan Akses Pelayanan Antenatal (Cakupan K1) Jumlah ibu hamil yang pertama kali mendapat pelayanan persen (%)
adalah Cakupan ibu hamil yang pertama kali
K1) mendapat pelayanan antenatal oleh tenaga antenatal oleh tenaga kesehatan di wilayah kerja Puskesmas
kesehatan di wilayah kerja Puskesmas dalam dalam kurun waktu satu tahun / jumlah Sasaran ibu hamil di
kurun waktu satu tahun. wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun x 1066 1069 100.28 x
100%

2 Cakupan Pelayanan ibu Hamil
(Cakupan K4 )
Cakupan Pelayanan Ibu Hamil (Cakupan K4)
adalah Cakupan ibu hamil yang telah
memperoleh pelayanan antenatal sesuai
standar, paling sedikit 4 (empat) kali dengan
distribusi waktu 1 kali pada trimester ke 1, 1
kali pada trimester ke 2 dan 2 kali pada
trimester ke 3 disuatu wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu satu tahun
persen (%)
Jumlah ibu hamil yang mendapatkan pelayanan antenatal
minimal 4 kali sesuai standar oleh tenaga kesehatan di
suatu wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu satu
tahun/ Jumlah sasaran ibu hamil disuatu wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun x 100%
1066 1068 100.19 x

3 Cakupan Persalinan oleh Tenaga
Kesehatan (Cakupan Pn)
Cakupan persalinan oleh tenaga kesehatan persen (%)
(Cakupan Pn) adalah Cakupan ibu bersalin Jumlah persalinan yang ditolong oleh tenaga kesehatan kompeten di
yang mendapat pertolongan persalinan oleh wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahun / Jumlah seluruh
tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi sasaran ibu bersalin di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu satu
kebidanan di wilayah kerja Puskesmas pada tahun x 100%
kurun waktu satu tahun.
1018 1026 100.79 x

4 Cakupan Pertolongan Persalinan
sesuai standar di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan (Cakupan Pf)
Cakupan Pertolongan persalinan sesuai Jumlah ibu bersalin yang mendapatkan pelayanan persalinan persen (%)
standar di fasilitas pelayanan
kesehatan(Cakupan Pf) adalah Cakupan ibu sesuai standar di fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerja
bersalin yang mendapatkan pelayanan Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun /jumlah Sasaran ibu
persalinan sesuai standar di fasilitas bersalin di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu
pelayanan kesehatan di wilayah kerja tahun x 100%
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun. 1018 1026 100.79 x

5 Cakupan Pelayanan Nifas oleh
tenaga kesehatan (cakupan KF3)
Cakupan pelayanan nifas oleh tenaga persen (%)
kesehatan (Cakupan KF3) adalah Cakupan Jumlah ibu nifas yang telah memperoleh 3 kali pelayanan nifas sesuai
Pelayanan kepada ibu pada masa 6 jam standar oleh tenaga kesehatan di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
sampai 42 hari pasca persalinan sesuai waktu satu tahun / Jumlah Sasaran ibu nifasi di wilayah kerja Puskesmas
standar paling sedikit 3 kali dengan dalam kurun waktu satu tahun x 100%
distribusi waktu 6 jam- 3 hari, 4-28 hari dan
29-42 hari setelah persalinan di suatu 967 1032 106.72 x
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
satu tahun

6 Deteksi faktor resiko dan komplikasi Deteksi faktor resiko dan komplikasi oleh persen (%)
masyarakat adalah Cakupan ibu hamil Jumlah ibu hamil yang beresiko yang ditemukan kader atau
oleh masyarakat dengan faktor resiko atau komplikasi yang
ditemukan oleh kader atau dukun bayi atau dukun bayi atau masyarakat di wilayah kerja Puskesmas
masyarakat serta di rujuk ke tenaga dalam kurun waktu satu tahun / 20 % jumlah Sasaran ibu
kesehatan di wilayah kerja Puskesmas hamil di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu
dalam kurun waktu satu tahun. tahun x 100% 214 310 144.86 x
 7 Cakupan Peserta KB Aktif
8 Cakupan Komplikasi Kebidanan
yang ditangani
B KESEHATAN ANAK
1 Cakupan Kunjungan Neonatal
(KN1)
2 Cakupan Kunjungan Neonatal
Lengkap (KN Lengkap)
3 Cakupan Neonatus dengan
Komplikasi yang ditangani
4 Cakupan Kunjungan Bayi
5 Cakupan Kunjungan Balita
JUMLAH
Cakupan peserta KB Aktif adalah Cakupan Jumlah peserta KB aktif di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun persen (%)
dari peserta KB yang baru dan lama yang
masih aktif menggunakan alat dan obat waktu satu tahun / jumlah PUS di wilayah kerja Puskesmas
kontrasepsi (alokon) dibandingkan dengan dalam kurun waktu satu tahun x 100%
jumlah pasangan usia subur di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun.
7918 6417 81.04 x
Cakupan komplikasi kebidanan yang persen (%)
ditangani adalah Ibu dengan komplikasi
kebidanan di satu wilayah kerja pada kurun
waktu tertentu yang ditangani secara
definitif sesuai dengan standar oleh tenaga Jumlah komplikasi kebidanan yang mendapatkan penanganan
kesehatan kompeten pada tingkat
pelayanan dasar dan rujukan. Penanganan definitif di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahun
definitif adalah penanganan / pemberian / 20% jumlah sasaran ibu hamil di wilayah kerja Puskesmas
tindakan terakhir untuk menyelesaikan dalam kurun waktu satu tahun x 100% 214 227 106.07 x
permasalahan setiap kasus komplikasi
kebidanan.
Cakupan Kunjungan Neonatal 1 (KN 1) Jumlah neonatus yg mendapatkan pelayanan ssesuai tandar pada 6-48 persen (%)
adalah cakupan neonatus yang jam setelah lahir di suatu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu/
mendapatkan pelayanan sesuai standar
pada 6-48 jam setelah lahir di wilayah kerja Jumlah Seluruh sasaran bayi di wilayah kerja puskesmas dalam kurun
Pada kurun waktu tertentu. waktu satu tahun x 100%
969 1030 106.30 x
Cakupan Kunjungan Neonatal (KN) Lengkap Jumlah neonatus yang memperoleh 3 kali pelayanan Kunjungan Neonatal persen (%)
adalah cakupan neonatus yang sesuai standar di wilayah kerja puskesmas dalam waktu satu tahun /
mendapatkan pelayanan sesuai standar Jumlah Seluruh sasaran bayi di wilayah kerja puskesmas dalam kurun
paling sedikit 3 kali dengan distribusi waktu waktu satu tahun x 100%
1 kali pada 6-48 jam, i kali pada hari ke 3-7
dan 1 kali pada hari ke 8-28 setelah lahir di 969 1011 104.33 x
wilayah kerja puskesmas dalam waktu satu
tahun
Cakupan neonatus dengan komplikasi yang Jumlah neonatus dengan komplikasi yang mendapat penanganan definitif persen (%)
ditangani adalah secara definitif oleh tenaga di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun / 15% jumlah
kesehatan kompeten pada tingkat seluruh sasaran bayi di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu
pelayanan dasar dan rujukan di wilayah kerja tahun x 100%
puskesmas pada kurun waktu tertentu. 146 179 122.60 x
Cakupan kunjungan bayi adalah cakupan persen (%)
bayi yang mendapatkan pelayanan Jumlah bayi yang telah memperoleh 4 kali pelayanan kesehatan sesuai
paripurna minimal 4 kali yaitu 1 kali pada standar disuatu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu / Jumlah seluruh
umur 29 hari-2 bulan, 1 kali pada umur 3-5 sasaran bayi di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu satu tahun x
bulan, 1 kali pada umur 6-8 bulan dan 1 kali 100%
pada umur 9-11 bulan sesuai standar di 920 971 105.54 x
wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun.
Cakupan kunjungan balita adalah cakupan persen (%)
pelayanan anak balita (12 – 59 bulan) yang
memperoleh pelayanan sesuai standar Jumlah anak balita yang memperoleh pelayanan sesuai standar
meliputi pemantauan pertumbuhan minimal disuatu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu / Jumlah
8 kali setahun, pemantauan perkembangan
minimal 2 kali setahun, serta pemberian seluruh anak balita di wilayah kerja puskesmas dalam kurun
3418 3492 102.17 x
Vitamin A 2 kali setahun. waktu satu tahun x 100%
106.28
2 GIZI 1 Persentase Ibu Hamil mendapat
Tablet Tambah Darah (TTD)
minimal 90 tablet
2 Persentase Bayi Baru Lahir 1. Inisiasi menyusu dini (IMD)
Mendapatkan Inisiasi Menyusu Dini proses menyusu di mulai segera
(IMD)
3 Persentase Bayi <6 bulan
mendapatkan ASI Eksklusif
4 Persentase Bayi umur 6 bulan
mendapat ASI Eksklusif
5 Persentase Balita yang Ditimbang
berat badannya (D/S)
6 Persentase Balita di timbang yang
Naik berat badannya (N/D)
1. TTD adalah tablet yang sekurangnya
mengandung zat besi setara dengan 60 mg
besi elemental dan 0,4 mg asam folat yang
disediakan oleh pemerintah maupun diperoleh Jumlah ibu hamil selama kehamilan yang mendapat
sendiri.
2. Prosentase ibu hamil mendapat 90 TTD
minimal 90 TTD " )/"Jumlah ibu hamil yang ada" x Persen (%) 1066 1068 100.19 x
adalah jumlah ibu hamil yang selama 100%
kehamilan mendapat minimal 90 TTD
terhadap jumlah sasaran ibu hamil di kali
100%
adalah
setelah
lahir. IMD dilakukan dengan cara kontak
kulit ke kulit antara bayi dengan ibunya
segera setelah lahir dan berlangsung
minimal satu jam 2. █("Jumlah bayi baru lahir hidup " @"yang mendapat
Persentase bayi baru lahir yang mendapat IMD " )/█("Jumlah seluruh bayi" @" baru lahir hidup" )
Persen (%) 79 79 100.00 x
IMD adalah jumlah bayi baru lahir hidup yang x 100%
mendapat IMD terhadap jumlah bayi baru
lahir hidup x 100%.
· Bayi usia kurang dari 6 bulan adalah
seluruh bayi umur 0 bulan 1 hari sampai 5 Persen (%) 285 240 84.21 x
bulan 29 hari
· Bayi mendapat ASI Eksklusif kurang
dari 6 bulan adalah bayi kurang dari 6 bulan
yang diberi ASI saja tanpa makanan atau
cairan lain kecuali obat, vitamin dan mineral
█("Jumlah bayi kurang dari " @"6 bulan masih
berdasarkan recall 24 jam. mendapat " @"ASI Eksklusif " )/█("Jumlah bayi
kurang dari " @"6 bulan yang di recall" ) x 100%
· Persentase bayi kurang dari 6 bulan
mendapat ASI Eksklusif adalah jumlah bayi
kurang dari 6 bulan yang masih mendapat ASI
Eksklusif terhadap jumlah seluruh bayi kurang
dari 6 bulan yang direcall dikali 100%.
· Bayi usia 6 bulan adalah seluruh bayi
yang mencapai 5 bulan 29 hari Persen (%) 666 433 65.02 x
· Bayi mendapat ASI Eksklusif 6 bulan
adalah bayi sampai umur 6 bulan yang diberi
ASI saja tanpa makanan atau cairan lain
kecuali obat, vitamin dan mineral sejak lahir █("Jumlah bayi mencapai umur 5 bulan 29 hari
mendapat " @"ASI Eksklusif " )/█("Jumlah bayi
· Persentase bayi umur 6 bulan mendapat mencapai umur 5bulan 29 hari" ) x 100%
ASI Eksklusif adalah jumlah bayi mencapai
umur 5 bulan 29 hari mendapat ASI Eksklusif
6 bulan terhadap jumlah seluruh bayi
mencapai umur 5 bulan 29 hari dikali 100%.
Balita adalah anak yang berumur di bawah 5
tahun (0-59 bulan 29 hari) Persen (%) 3512 3237 92.17 x
S Balita adalah jumlah seluruh sasaran (S)
balita yang ada di suatu wilayah. █(" Jumlah balita ditimbang " @"di suatu
D Balita adalah jumlah balita yang ditimbang wilayah" )/"Jumlah Balita yang ada " x 100%
(D) di suatu wilayah.
Persentase D/S adalah jumlah balita yang
ditimbang terhadap balita yang ada dikali
100%.
Balita adalah anak yang berumur di
bawah 5 tahun (0-59 bulan 29 hari) Persen (%) 2705 2091 77.30 x
Balita ditimbang (D) adalah anak
umur 0-59 bulan 29 hari yang
ditimbang.
6

Berat badan naik (N) adalah hasil

penimbangan berat badan dengan grafik
berat badan mengikuti garis
pertumbuhan atau kenaikan berat badan
sama dengan kenaikan berat badan
minimum atau lebih. Kenaikan berat
badan ditentukan dengan
membandingan hasil penimbangan
bulan ini dengan bulan lalu.
█("Jumlah balita yang " @"Naik Berat Badannya
" )/█("Jumlah seluruh balita " @"yang
Balita tidak ditimbang bulan lalu (O)
adalah balita yang tidak memiliki ditimbang – (balita tidak " @"ditimbang bulan"
catatan hasil penimbangan bulan lalu @" lalu + balita baru)" ) x 100%

Balita baru (B) adalah balita yang baru

datang ke posyandu dan tidak terdaftar
sebelumnya.
D’ adalah jumlah seluruh balita yang
ditimbang dikurangi (balita tidak
ditimbang bulan lalu dan balita yang
baru bulan ini yang tidak terdaftar
sebelumnya)

Persentase balita di timbang yang

naik berat badannya adalah jumlah
balita yang naik berat badannya
terhadap jumlah balita yang di
timbang di kurangi balita tidak di
timbang bulan lalu dan balita baru
di kali 100%

7 Persentase Balita mempunyai buku Balita adalah anak yang berumur di

KIA/KMS bawah 5 tahun (0-59 bulan 29 hari) Persen (%) 3512 3305 94.11 x

Buku KIA adalah buku yang berisi

catatan kesehatan ibu (hamil, bersalin
dan nifas) dan anak (bayi baru lahir,
bayi dan anak balita) serta berbagai
informasi cara memelihara dan
merawat kesehatan ibu serta grafik
pertumbuhan anak yang dapat dipantau
setiap bulan.

Kartu Menuju Sehat (KMS) adalah Jumlah balita yg " @"mempunyai buku KIA/ KMS
kartu yang memuat kurva pertumbuhan
normal anak berdasarkan indeks
" )/█("Jumlah seluruh " @"Balita yang ada " ) x
antropometri berat badan menurut umur 100%
yang dibedakan berdasarkan jenis
kelamin. KMS digunakan untuk
mencatat berat badan, memantau
pertumbuhan balita setiap bulan dan
sebagai media penyuluhan gizi dan
kesehatan.

Persentase balita mempunyai buku

KIA/KMS adalah jumlah balita yang
mempunyai Buku KIA/KMS
terhadap jumlah balita yang ada
dikali 100%
8 Persentase Balita 6-59 bulan Bayi umur 6-11 bulan adalah bayi
mendapat Kapsul Vitaim A umur 6-11 bulan yang ada di suatu Persen (%) 4246 3912 92.13 x
wilayah

Balita umur 12-59 bulan adalah balita

umur 12-59 bulan yang ada di suatu
wilayah

Balita 6-59 bulan adalah balita umur

6-59 bulan yang ada di suatu wilayah

Kapsul vitamin A adalah kapsul yang █("Jumlah bayi 6-11 bulan + " @"balita 12-59
mengandung vitamin A dosis tinggi, bulan " @"yang mendapat kapsul " @"vitamin
yaitu 100.000 Satuan Internasional (SI) A" )/"Jumlah balita 6-59 bulan " x 100%
untuk bayi umur 6-11 bulan dan
200.000 SI untuk anak balita 12-59
bulan

Persentase balita mendapat kapsul

vitamin A adalah jumlah bayi 6-11
bulan ditambah jumlah balita 12-59
bulan yang mendapat 1 (satu) kapsul
vitamin A pada periode 6 (enam) bulan
terhadap jumlah seluruh balita 6-59
bulan dikali 100%.

9 Persentase Remaja putri · Remaja Putri adalah remaja putri

mendapatkan Tablet Tambah Darah yang berusia 12 -18 tahun yang
(TTD) bersekolah di SMP/SMA atau sederajat Persen (%) 986 923 93.61 x

· TTD adalah tablet yang

sekurangnya mengandung zat besi
setara dengan 60 mg besi elemental dan
0,4 mg asam folat yang disediakan oleh
pemerintah maupun diperoleh secara
mandiri █("Jumlah remaja putri " @"mendapat TTD
" )/█("Jumlah seluruh " @"remaja puteri 12-
· Remaja putri mendapat TTD 18 tahun di sekolah " ) x 100%
adalah jumlah remaja putri yang
mendapat TTD secara rutin setiap
minggu sebanyak 1 tablet.

· Persentase remaja putri

mendapat TTD adalah jumlah remaja
putri yang mendapat TTD secara rutin
setiap minggu terhadap jumlah remaja
putri yang ada dikali 100%.

10 Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Ibu hamil KEK adalah Ibu hamil
Kronis (KEK) mendapat Makanan dengan Lingkar Lengan Atas (LiLA) < Persen (%) 110 27 24.55 x
Tambahan 23,5 cm
Makanan Tambahan adalah makanan
yang dikonsumsi sebagai tambahan
asupan zat gizi diluar makanan utama
dalam bentuk makanan tambahan
pabrikan atau makanan tambahan bahan █("Jumlah Ibu hamil KEK " @"yang mendapat
pangan lokal. makanan" @" tambahan " )/█("Jumlah
sasaran ibu " @"hamil KEK yang ada " ) x
100%
 Persentase Ibu hamil KEK mendapat
makanan tambahan adalah jumlah ibu
hamil KEK yang mendapatkan
makanan tambahan terhadap jumlah ibu
hamil KEK yang ada dikali 100%.

11 Persentase ibu nifas mendapat kapsul 1. ibu nifas adalah ibu baru
vitamin A melahirkan sampai hari ke -42 Persen (%) 1018 1045 102.65 x

2. ibu nifas mendapat kapsul vitamin

A adalah ibu nifas mendapat 2
kapsul vitamin A, satu kapsul
diberikan setelah melahirkan dan
kapsul kedua diberikan 24 jam
setelah pemberian pertama
Jumlah ibu nifas mendapat kapsul vitamin A /
Jumlah seluruh ibu nifas x 100%
3. kapsul vitamin A untuk ibu nifas
adalah kapsul yang mengandung
vitamin A dosis 200.000 satuan
internasional (SI)

4. persentase ibu nifas mendapat

kapsul vitamin A adalah jumlah ibu
nifas yang mendapat kapsul vitamin
A terhadap jumlah ibu nifas yang
ada dikali 100%

12 Persentase kasus balita gizi buruk 1. Balita adalah anak berumur di

yang mendapat perawatan bawah 5 tahun (0 sampai 59 bulan 29 Persen (%) 2 2 100.00 x
hari)

2. Kasus balita gizi buruk adalah

balita dengan tanda klinis gizi buruk
dan atau indeks berat badan
menurut panjang badan (BB/PB)
atau berat badan menurut tinggi
badan (BB/TB) dengan nila Z-Score
<-3SD

3. Kasus balita gizi buruk yang

mendapat perawatan adalah balita
Jumlah kasus balita gizi buruk yang mendapat
gizi buruk yang dirawat inap perawatan disuatu wilayah/ Jumlah kasus balita
maupun rawat jalan difasilitas gizi buruk yang ditemukan disuatu wilayah x
pelayanan kesehatan dan 100%
masyarakat sesuai dengan tata
laksana gizi buruk

4. Persentase kasus balita gizi buruk

yang mendapat perawatan adalah
jumlah kasus balita gizi buruk yang
mendapat perawatan terhadap
jumlah kasus balita gizi buruk yang
ditemukan di suatu wilayah pada
periode tertentu dikali 100%
 13 Persentase Balita Kurus mendapat Balita kurus adalah anak usia 6 bulan
Makanan Tambahan 0 hari sampai dengan 59 bulan 29 hari
dengan status gizi kurus (BB/PB atau Persen (%) 204 199 97.55 x
BB/TB - 3 SD sampai dengan < - 2
SD).

Makanan Tambahan adalah makanan

yang dikonsumsi sebagai tambahan
asupan zat gizi diluar makanan utama
dalam bentuk makanan tambahan
pabrikan atau makanan tambahan bahan
pangan lokal.
█("Jumlah balita kurus yang " @"mendapat
makanan" @" tambahan" )/█("Jumlah seluruh
balita" @" kurus yang ada " ) x 100%

Persentase balita kurus mendapat

makanan tambahan adalah jumlah balita
kurus yang mendapat makanan tambahan
terhadap jumlah balita kurus dikali 100%.

JUMLAH 86.42
3 PROMKES 1 Penyuluhan PHBS pada: kali
1.
Keluarga
2.
Sekolah
di isi untuk laporan
3. Tempat-tempat Umum hasil PKP tahun 2020

4. Fasilitas Kesehatan

1. Penyuluhan PHBS keluarga Penyuluhan PHBS di Keluarga adalah

Kegiatan penyampaian informasi oleh petugas
Puskesmas/mitra kerja Puskesmas dengan
sasaran keluarga dan anggotanya yang
mendapat intervensi PIS/PK atau Keluarga █("Jumlah keluarga yang mendapat penyuluhan" @" oleh petugas/mitra di isi untuk laporan
yang tidak ber PHBS, didukung alat kerja di rumah" )/█("Jumlah seluruh sasaran intervensi PIS/PK " @"atau Persen (%) X
keluarga tidak berPHBS di wilayah kerja Puskemas" ) x 100% hasil PKP tahun 2020
bantu/media penyuluhan.

2. Penyuluhan PHBS di sekolah Penyuluhan PHBS di Sekolah adalah Kegiatan

penyampaian informasi oleh petugas
Puskesmas/mitra kerja Puskesmas secara
berkelompok dengan sasaran siswa, guru dan
masyarakat sekolah, tujuannya adalah agar
tahu, mau dan mampu menolong dirinya
sendiri di bidang kesehatan dengan
█("Jumlah sekolah yang mendapat penyuluhan " @"tentang PHBS di
menerapkan PHBS dan berperan aktif dalam di isi untuk laporan
mewujudkan sekolah sehat, dilaksanakan
wilayah kerja Puskesmas " )/"Jumlah seluruh sekolah yang ada di wilayah Persen (%) X
kerja Puskesmas" x 100% hasil PKP tahun 2020
setiap triwulan terintegrasi dengan kegiatan
penjaringan sekolah, didukung alat
bantu/media penyuluhan.

3. Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Penyuluhan PHBS di Tempat-Tempat Umum TTU/ kali

Umum adalah kegiatan penyampaian informasi oleh dalam
petugas Puskesmas/mitra kerja Puskesmas
setahun
kepada pengelola tempat-tempat umum secara
berkelompok (5-30 orang) dengan sasaran
tempat-tempat Umum/TTU yang terdiri dari █("Jumlah Tempat-Tempat Umum yang mendapat" @" penyuluhan di isi untuk laporan
mesjid, teminal, hotel, pasar, tempat wisata, tentang PHBS di wilayah kerja Puskesmas " )/█("Jumlah seluruh Tempat- X
dilaksanakan 2 kali dalam setahun, didukung Tempat Umum " @"di wilayah kerja Puskesmas" ) x 100% hasil PKP tahun 2020
alat bantu/media penyuluhan.
 4. Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Penyuluhan PHBS di Fasilitas Kesehatan Frekuensi
Kesehatan adalah kegiatan penyampaian informasi secara Penyuluhan/
berkelompok (5-30 orang) kepada pengunjung
Puskesmas dan jaringannya oleh petugas di
kali dalam
dalam gedung Puskesmas dan jaringannya setahun
(Pustu, Poskesdes) dilaksanakan 2 kali dalam
satu minggu selama satu bulan (8 kali) dalam "Jumlah penyuluhan di Fasilitas Kesehatan " /"96 kali" x di isi untuk laporan
X
setahun 8 x 12 bln (96 kali), materi Perilaku 100% hasil PKP tahun 2020
Hidup Bersih dan Sehat (PHBS), didukung
alat bantu/media penyuluhan.

2 Pembinaan PHBS di tatanan Pembinaan PHBS di tatanan Institusi

Institusi Kesehatan (Puskesmas dan Kesehatan adalah pengkajian dan pembinaan
jaringanya : Puskesmas Pembantu, PHBS di tatanan institusi kesehatan
(Puskesmas dan jaringannya : puskesmas
Polindes, Poskesdes. dll). pembantu, Polindes, Poskesdes, dll) dengan
melihat 7 indikator, meliputi : menggunakan
air bersih, mencuci tangan dengan air bersih
yang mengalir memakai sabun, menggunakan
jamban, membuang sampah pada tempatnya, █("Jumlah institusi kesehatan ber-PHBS di wilayah " @"kerja
tidak merokok, tidak meludah sembarangan Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun " )/█("Jumlah seluruh Persen (%) 2 2 100.00 X
dan memberantas jentik nyamuk. Pembuktian institusi kesehatan " @"yang ada di wilayah Puskesmas" ) x
dengan : hasil data kajian PHBS Institusi 100%
Kesehatan, tanggal pengkajian, petugas yang
mengkaji, analisis hasil kajian

3 Pemberdayaan Individu/Keluarga Pemberdayaan Individu/Keluarga adalah suatu

melalui Kunjungan rumah
bentuk kegiatan yang dilakukan oleh petugas
kesehatan berupa kunjungan rumah sebagai
tindak lanjut upaya promosi kesehatan di
dalam gedung puskesmas kepada
pasien/keluarga yang karena masalah
kesehatannya memerlukan pembinaan lebih █("Jumlah kunjungan rumah ke pasien/keluarga d" @"alam wilayah kerja
lanjut dengan metoda KIP/K, didukung alat puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun" )/"Jumlah seluruh sasaran
bantu/ media penyuluhan. Pembuktian
Persen (%) 1512 785 51.92 X
kunjungan rumah" x 100%
dengan : buku visum, nama pasien/Kepala
Keluarga yang dikunjungi, tanggal kunjungan,
materi KIP/K.

4 Pembinaan PHBS di tatanan rumah Pembinaan PHBS di tatanan Rumah Tangga

tangga adalah pengkajian dan pembinaan PHBS di
tatanan Rumah Tangga dengan melihat 10
indikator, meliputi : Linakes, memberi ASI
Eksklusif, menimbang bayi dan balita setiap
bulan, menggunakan, air bersih, mencuci
tangan dengan sabun & air bersih,
menggunakan jamban sehat, memberantas
jentik, makan sayur dan buah, melakukan
█(Jumlah rumah tangga ber PHBS
aktivitas fisik, tidak merokok di dalam rumah @diwilayah kerja puskesmas)/█(Seluruh Persen (%) 5836 2986 51.17 X
pada setiap rumah tangga yang ada dxi rumah tangga@ yang ada di wilayah
wilayah kerja Puskesmas. Pembuktian
dengan : adanya data hasil kajian PHBS RT,
puskesmas)
adanya hasil analisis, rencana dan jadwal
tindak lanjut dari hasil kajian.
5 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Desa/Kelurahan menjadi Desa/Kelurahan
Masyarakat dilihat melalui Siaga Aktif dengan Strata Purnama dan
presentase (%) Strata Mandiri minimal 50% dari jumlah
Desa/Kelurahan Siaga Aktif
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat ·
melalui presentase (%) Posyandu yang dapat melaksanakan kegiatan lebih dari 8
strata Purnama dan Mandiri
(Prosentase Posyandu yang ada di kegiatannya utamanya lebih dari 50%,
wilayah kerja Puskesmas Strata mempunyai kegiatan tambahan lebih dari 2
Purnama dan Mandiri)
7 Advokasi Puskesmas kepada Kepala
Desa/Kelurahan, Camat dan Lintas
Sektor
8 Penggalangan Kemitraan
Presentase
Desa/Kelura
Desa/Kelurahan yang ada (8 indikator strata
han Siaga
Desa/Kelurahan Siaga Aktif : Forum Aktif Strata
Masyarakat Desa/Kelurahan, KPM/Kader Purnama
Kesehatan, Kemudahan Akses Ke Pelayanan dan Mandiri
Kesehatan Dasar, Posyandu dan UKBM, Dana
untuk Desa/Kelurahan Siaga Aktif, Peran
Serta Masyarakat dan Organisasi █("Jumlah Desa/Kelurahan berStrata" @" Desa/Kelurahan
Kemasyarakatan, Peraturan di Desa/Kelurahan Siaga Aktif Purnama dan Mandiri " )/█("Seluruh 4 4 100.00 X
tentang Desa/Kelurahan Siaga Aktif dan Desa/Kelurahan Siaga " @"Aktif yang ada di wilayah kerja
Pembinaan PHBS Rumah Tangga). Puskesmas" )x100%
Pembuktian dengan : Data Desa/Kelurahan
dan Strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif,
mapping strata, rencana intervensi
peningkatan strata.
Posyandu Purnama adalah Posyandu Presentase
Posyandu
kali per tahun, dengan rata-rata jumlah kader strata
sebanyak 5 orang atau lebih, cakupan kelima
Purnama
dan Mandiri
kegiatan, dana sehat yang dikelola oleh 31 13 41.94 X
masyarakat yang pesertanya masih terbatas
yakni kurang dari 50% kepala keluarga di
wilayah kerja posyandu.
Posyandu mandiri adalah posyandu yang
"Jumlah Posyandu strata Purnama dan Mandiri" /"Seluruh Posyandu
dapat melaksanakan kegiatan lebih dari 8 kali
yang ada di wilayah kerja Puskesmas" x 100%
per tahun, dengan rata-rata jumlah kader
sebanyak 5 orang atau lebih, cakupan kelima
kegiatan utamanya lebih dari 50%,
mempunyai kegiatan tambahan lebih dari 2
kegiatan serta telah memperoleh sumber
pembiayaan dari dana sehat yang dikelola oleh
masyarakat yang pesertanya lebih dari 50%
kepala keluarga yang bertempat tinggal di
wilayah kerja posyandu. Pembuktian dengan : █("Jumlah institusi kesehatan ber-PHBS di wilayah " @"kerja
data strata posyandu, SK Pokjanal Kecamatan,Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun " )/█("Jumlah seluruh
SK Pokja Desa/Kelurahan institusi kesehatan " @"yang ada di wilayah Puskesmas" ) x
100%
Kegiatan advokasi yang dilakukan tenaga Kali/Frekue
kesehatan Puskesmas dengan sasaran kepada nsi
Kepala Desa/Kelurahan, Camat, Lintas Sektor,
dilakukan minimal (satu) kali dalam satu
(komitmen/
bulan, guna mendapatkan komitmen/dukungan kebijakan/d
kebijakan/ang-garan dalam bidang kesehatan. ukungan
Pembuktian dengan buku visum, substansi █("Jumlah Kegiatan advokasi kepada" @" kepala anggaran) 48 48 100.00 X
advokasi, nama petugas yang mengadvokasi, Desa/Lurah, Camat/Lintas Sektor " )/"12 Kali" X100%
tanggal pelaksanaan kegiatan, hasil advokasi.
Kegiatan-kegiatan kerjasama yang dilakukan Kegiatan(ka
oleh Puskesmas di luar gedung dengan mitra li)
kerja (unsur pemerintahan : Lintas Program,
swasta/ dunia usaha, LSM dan organisasi
massa, organisasi profesi), dilakukan minimal
1 (satu) kali dalam satu bulan. Pembuktian █("Jumlah kegiatan Puskesmas di luar gedung, "
dengan nama kegiatan, petugas yang @"dilaksanakan dengan mitra kerja" )/"12 Kali" x 100% 12 12 100.00 X
melaksanakan, nama mitra kerja, buku visum
 9 Orientasi Promosi Kesehatan Kegiatan yang bertujuan untuk meningkatkan Presentase
(Promkes) bagi Kader pengetahuan dan keterampilan Kader dalam kader
Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan
Masyarakat, yang dilaksanakan dalam waktu
mendapatka
tertentu dengan alokasi anggaran baik dari n
Puskesmas maupun dari mitra kerja serta dari ( kegiatan orientasi █("Jumlah Kader yang mendapat" @ pengetahua
anggaran lainnya. Pembuktian dengan nama p"romosi kesehatan " @))/"Jumlah seluruh kader di wilayah n tentang
kader yang diorientasi, tanggal pelaksanaan
170 170 100.00 X
kerja Puskesmas" x 100% promkes
kegiatan, dokumentasi, notulen/laporan
kegiatan.

10 Penggunaan Media KIE Kegiatan penyebarluasan informasi kesehatan Jumlah jenis

menyebarluasan informasi) dengan menggunakan berbagai media media/%
Komunikasi, Informasi dan Edukasi yang ada 4 4 100.00 X
di Puskesmas, meliputi :

1. Dalam gedung : media cetak (leaflet, █("Jumlah jenis media KIE yang digunakan" @" untuk
booklet, poster), alat peraga, media elektronik penyebar luasan informasi kesehatan " )/█("5 jenis media
(TV, infokus) (dalam gedung, luar gedung," @" media elektronik, medsos
2. Luar gedung : spanduk, billboard, umbul- dan media tradisional)" )x 100%
umbul.
3. Media Elektronik : TV, radio, SMS
4. Medsos
Media tradisional

11 Pendampingan Pelaksanaan SMD Kegiatan di Desa/Kelurahan yang ada di prosentase

dan MMD tentang Kesehatan wilayah Kerja Puskesmas yang memerlukan Jumlah
pemberdayaan masyarakat, dengan langkah-
endapat pendampingan kegiatan Desa/Kelura
langkah kegiatan pertemuan tingkat Desa,
pemberdayaan masyarakat (SMD, Survey Mawas Diri, Musyawarah Masyarakat han yang
MMD) ) Desa I,II, hal tersebut bertujuan agar kegiatan dilakukan
tersebut dapat berjalan secara kontinyu karena pendamping
berdasarkan kebutuhan masyarakat. █("Jumlah Desa/Kelurahan mendapat pendampingan kegiatan "
@"pemberdayaan masyarakat (SMD, MMD) " )/"Jumlah Desa/Kelurahan an SMD,
Pembuktian dengan : lokasi pemberdayaan, MMD 4 4 100.00 X
yang ada di wilayah kerja Puskesmas" x 100%
dokumentasi kegiatan, substansi
selama satu
pemberdayaan masyarakat, petugas pelaksana
tahun.

JUMLAH 84.50
4 KESEHATAN
LINGKUNGAN

1 Prosentase Penduduk terhadap akses Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi

sanitasi yang layak (jamban sehat)
yang layak (Jamban Sehat) adalah perbandingan
antara penduduk yang akses terhadap fasilitas
sanitasi yang layak (jamban sehat) dengan
penduduk seluruhnya, dinyatakan dalam
persentase
Jumlah penduduk dengan akses terhadap fasilitas
sanitasi yang layak (jamban sehat) di suatu wilayah Persen (%) 276 276 100.00 X
pada periode tertentu / Jumlah penduduk di wilayah
dan pada periode yang sama x 100%

2 Jumlah desa yang melaksanakan Jumlah desa yang melaksanakan STBM di

Wilayah Puskesmas setiap tahunnya adalah
STBM dimana Desa yang melaksanakan ditandai
desa tersebut sudah melakukan pemicuan Jumlah desa yang melaksanakan STBM di Wiiayah Puskemas
minimal 1 dusun/RW, adanya rencana kerja
masyarakat (RKM) dan adanya natural pada periode tertentu / Jumlah seluruh Desa di wilayah Jumlah desa 5 2 40.00 X
leader Puskesmas dan pada periode yang sama x 100%
 3 Presentase Inspeksi Kesehatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan terhadap
lingkungan terhadap sarana air bersih Sarana Air Bersih adalah kegiatan
pemeriksaan dan pengamatan secara
langsung terhadap media lingkungan dalam
rangka pengawasan berdasarkan standar,
norma dan baku mutu yang berlaku untuk Jumlah IKL yang dilaksanakan terhadap Sarana Air
meningkatkan kualitas lingkungsn sehat pada Bersih di Wiiayah Puskemas pada periode tertentu /
Sarana Air Bersih. Jumlah seluruh Sarana Air Bersih di wilayah Puskesmas Persen (%) 278 278 100.00 X
dan pada periode yang sama x 100%

4 Presentase Inspeksi Kesehatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan terhadap

lingkungan terhadap pasar sehat
Pasar Sehat adalah kegiatan pemeriksaan dan
pengamatan secara langsung terhadap media
lingkungan dalam rangka pengawasan
berdasarkan standar, norma dan baku mutu
yang berlaku untuk meningkatkan kualitas Jumlah IKL yang dilaksanakan terhadap sarana Pasar
lingkungsn sehat pada Pasar Sehat Sehat di Wiiayah Puskemas pada periode tertentu /
Jumlah seluruh sarana Pasar Sehat di wilayah Persen (%) 1 1 100.00 X
Puskesmas dan pada periode yang sama x 100%

5 Presentase Inspeksi Kesehatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan terhadap TFU

lingkungan terhadap TFU (tempat
fasilitas umum)
adalah kegiatan pemeriksaan dan
pengamatan secara langsung terhadap media
lingkungan dalam rangka pengawasan
berdasarkan standar, norma dan baku mutu
yang berlaku untuk meningkatkan kualitas Jumlah IKL yang dilaksanakan terhadap sarana TFU di
lingkungsn sehat pada TFU Wiiayah Puskemas pada riode tertentu / Jumlah
Persen (%) 96 96 100.00 X
seluruh Sarana TFU di wilayah Puskesmas dan pada
periode yang sama x 100%

6 Presentase Inspeksi Kesehatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan terhadap TPP

lingkungan terhadap TPP
adalah kegiatan pemeriksaan dan
pengamatan secara langsung terhadap media
lingkungan dalam rangka pengawasan
berdasarkan standar, norma dan baku mutu
yang berlaku untuk meningkatkan kualitas Jumlah IKL yang dilaksanakan terhadap sarana TPP di
lingkungsn sehat pada TPP Wiiayah Puskemas pada periode tertentu / Jumlah
seluruh Sarana TPP di wilayah Puskesmas dan pada Persen (%) 1 1 100.00 X
periode yang sama x 100%

JUMLAH 90.00
5 PENCEGAHAN
DAN
PENGENDALIAN
PENYAKIT

PENYAKIT
MENULAR
1 Cakupan Pengobatan semua kasus Cakupan Pengobatan Semua Kasus TB
TB (case detection rate /CDR) yang (Case Detection Rate/CDR) yang
diobati Diobati adalah jumlah kasus baru yang █("Jumlah semua kasus TB " @"yang diobati dan
ditemukan pada periode satu tahun di
bagi jumlah semua kasus TB yang dilaporkan" @" di wilayah kerja Puskesmas
diobati dan dilaporkan diantara dalam" @" kurun waktu satu
Persen (%) 102 32 31.37 X
perkiraan jumlah semua kasus TB tahun" )/█("Perkiraan jumlah semua kasus" @"
(insiden) TB di wilayah kerja Puskesmas" @" dalam kurun
waktu satu tahun" ) x 100%
 2 Angka Keberhasilan Pengobatan
Pasien TB Semua Kasus
3 Pelayanan kesehatan orang dengan
risiko terinfeksi HIV
Persentase cakupan penemuan
penderita pneumonia balita
4 satu wilayah kerja " @"pada kurun waktu satu
5 Persentase cakupan pelayanan diare
pada kasus semua umur
6 Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif
(LROA)
Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien
TB Semua Kasus adalah jumlah semua
kasus TB yang sembuh dan pengobatan
lengkap di antara semua kasus TB yang
diobati dan dilaporkan di wilayah kerja Persen (%) 15 15 100.00 X
Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun.
█("Jumlah semua kasus TB yang sembuh" @" dan
pengobatan lengkap di wilayah kerja" @" Puskesmas
dalam kurun satu tahun" )/█("Jumlah semua kasus
TB yang diobati " @"dan dilaporkan di wilayah kerja"
Angka keberhasilan pengobatan @" Puskesmas dalam kurun satu tahun" ) x 100%`
pasien TB semua kasus merupakan
penjumlahan dari angka kesembuhan
semua kasus dan angka pengobatan
lengkap semua kasus. Angka ini
menggambarkan kualitas pengobatan
TB.
Capaian kinerja Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota dalam memberikan
pelayanan HIV dari persentasi orang
terinfeksi HIV (bumil, pasien TB,
pasien IMS, waria, pengguna napza,
warga binaan) yang mendapatkan
pemeriksaan HIV sesuai standar di
wilayah kerjanya dalam kurun waktu █("Jumlah orang diperiksa HIV dalam kurun waktu satu
satu tahun. tahun" )/█("jumlah sasaran yang harus diperiksa HIV sesuai
standar di faskes dalam kurun waktu satu tahun yang sama " ) Persen (%) 1002 639 63.77 X
x 100%
Cakupan Penemuan Penderita
Pneumonia Balita adalah Persentase
balita dengan Pneumonia yang
ditemukan dan diberikan tatalaksana █("Jumlah penderita pneumonia " @"balita yang ditangani di
Persen (%) 174 197 97.37 X
sesuai standar di Sarana Kesehatan di tahun" )/█("Jumlah perkiraan penderita pneumonia" @"
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun balita di satu wilayah kerja pada waktu yang sama" ) x 86%
waktu satu tahun
Jumlah / angka penemuan kasus Diare
pada semua umur yang mendapatkan
█(@@@"Jumlah Penderita Diare Semua Umur Dilayani "
pelayanan / pengobatan di Fansyaks
@"Dalam 1 Tahun" )/"Target Penemuan Penderita Diare Persen (%) 1184 1333 112.58 X
Semua Umur " x 100%
Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA)
adalah Layanan yg berada di fasyankes,
yg melakukan kegiatan tatalaksana
diare dan atau kegiatan lainnya "Jumlah LROA di Fasyankes dalam 1 tahun" /█("Jumlah LRO
sebagaimana tersebut diatas, paling Persen (%) 1 1 100.00 X
di Fasyankes " @"dalam 1 tahun yang sama" )x 100%
tidak pada 3 bulan terakhir dalam
/
periode pelaporan tahun berjalan, yang
dibuktikan dengan adanya DATA hasil
pelaksanaan kegiatan.
 7 Persentase cakupan deteksi dini
Hepatitis B pada Ibu Hamil
Angka kesakitan adalah angka yang \
menunjukkan proporsi kasus/kejadian
(baru) penyakit dalam suatu populasi.
Angka Kesakitan merupakan jumlah
orang yang menderita penyakit dibagi "jumlah kasus baru dalam kurun waktu tertentu"
/█(" Jumlah populasi dalam kurun waktu" Persen (%) 17 17 100.00 X
jumlah total populasi dalam kurun
waktu tertentu dikalikan konstanta. @@"tertentu dalam kurun waktu tertentu " ) x 100%

8 Angka kesembuhan / RFT (Release Jumlah kasus baru MB dari periode

From Treatment) MB kohort satu tahun yang sama yang Jumlah kasus baru MB yang menyelesaikan 12
menyelesaikan pengobatan tepat waktu dosis dalam 12-18 bulan pada periode satu
(12 dosis dalam 12-18 bulan) tahun / Jumlah Seluruh kasus baru MB yang Persen (%) 1 1 100.00 X
mulai MDT pada periode kohort tahun yang
sama x 100 %

9 Angka kesembuhan / RFT (Release Jumlah kasus baru PB dari periode

From Treatment) PB kohort satu tahun yang sama yang
menyelesaikan pengobatan tepat waktu Jumlah kasus baru PB yang menyelesaikan 6
(6 dosis dalam 6-9 bulan)
dosis dalam 6-9 bulan / Jumlah seluruh kasus Persen (%) 0 - X
baru PB yang mulai MDT pada periode kohort
tahun yang sama x 100%

10 Pencegahan DBD dengan Persentase rumah dan tempat-tempat

penghitungan Angka Bebas Jentik umum yang diperiksa jentik
(ABJ) Cakupan Angka Bebas █(Jumlah rumah dan tempat umum yang diperiksa @jentik dan
Jentik hasilnya negatif tidak ada jentik dalam waktu 1 tahun )/(Jumlah Persen (%) 5266 4628 87.88 X
rumah dan tempat tempat umum yang diperiksa jentik) x 100 %

11 Cakupan tatalaksana kasus Filariasis

Cakupan Pelayanan Penderita Filariasis adalah █(Jumlah Kasus Filariasis yang dilakukan
persentase Kasus Filariasis yang dilakukan
tatalaksana minimal 7 kali kunjungan rumah di @tatalaksana Filariasis )/█( Jumlah Kasus Persen (%) 0 - X
wilayah kerja Puskesmas dalam waktu satu tahun. Filariasis yang ditemukan @dalam 1 tahun) x 100%

JUMLAH 88.11
PENYAKIT TIDAK Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada
Pada Usia Produktif Usia Produktif adalah persentase penduduk
MENULAR
usia 15-59 tahun yang mendapatkan pelayanan Jumlah penduduk usia 15-59 tahun yg telah mendapatkan pelayanan
skrining kesehatan sesuai standar di wilayah skrining kesehatan sesuai standar di wilayah kerja Puskesmas dalam
1 kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu waktu satu tahun / Seluruh penduduk usia 15-59 tahun di wilayah kerja Persen (%) 30137 12195 40.47 X
tahun puskesmas dalam kurun waktu satu tahun x 100%

Cakupan Desa/Kelurahan yang Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan

melaksanakan Pos Pembinaan Terpadu Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu) PTM
(Posbindu) PTM adalah persentase desa/kelurahan yang
melaksanakan Posbindu PTM di wilayah kerja Jumlah desa/kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan terpadu
(Posbindu) PTM di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu satu tahun /
2 Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun Seluruh desa/kelurahan di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu Persen (%) 5 5 100.00 X
satu tahun x 100 %

Cakupan Penyakit Hipertensi Cakupan penyakit hipertensi adalah

persentase penderita hipertensi yang Jumlah penderita hipertensi yang mendapatkan pelayanan kesehatan
mendapatkan pelayanan kesehatansesuai sesuai standar di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu satu tahun /
standar di wilayah kerja Puskesmas dalam Jumlah estimasi penderita hipertensi berdasarkan angka prevalensi
3 kurun waktu satu tahun kabupaten di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu satu tahun x Persen (%) 12782 12782 100.00 X
100%
 4 Cakupan Pelayanan Orang dengan
Gangguan Jiwa Berat
Cakupan pelayanan kesehatan Orang Jumlah ODGJ Berat ( Psikotik dan Skizofrenia) yang mendapatkan pelayanan
dengan Gangguan Jiwa Berat adalah standar di wilayah kerja Kab (Kota) dalam waktu satu tahun / Jumlah ODGJ
setiap ODGJ Berat mendapatkan Berat ( psikotik dan Skizofrenia di wilayah kerja Kab(Kota) dalam kurun
Persen (%) 89 89 100.00 X
pelayanan kesehatan sesuai standar waktu satu tahun x 100%

5 Cakupan Pelayanan kesehatan dengan Cakupan pelayanan kesehatan dengan

penderita Diabetes Melitus (DM)
penderita DM adalah persentase penderita
DM yang mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar di wilayah kerja Jumlah penderita DM yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun standar di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu satu tahun / Jumlah
penderita DM berdasarkan angka prevalensi DM Nasional di wilayah kerja Persen (%) 443 225 50.79 X
puskesmas dalam kurun waktu satu tahun x 100%

JUMLAH 78.25
6 SURVEILANS DAN A
IMUNISASI PELAYANAN IMUNISASI DASAR

1 Cakupan BCG Cakupan BCG adalah persentase bayi

usia 0-11 bulan yang mendapatkan █("Jumlah bayi yang mendapat " @"imunisasi BCG di wilayah
imunisasi BCG di wilayah kerja kerja Puskesmas" @" pada kurun waktu satu
Puskesmas pada kurun waktu satu tahun" )/█("Jumlah sasaran bayi 0 - 11 bulan di wilayah" @" Persen (%) 968 1035 106.92 X
tahun Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun" )x 100%

2 Cakupan DPT HB H1b1 Cakupan DPT HB Hib 1 adalah Jumlah

bayi usia 2- 11 bulan yang █("Cakupan DPT HB Hib 1 adalah Jumlah bayi usia 2- 11 bulan" @" yang
mendapatkan imunisasi DPTHB ke-satu mendapatkan imunisasi DPTHB ke-satu di wilayah kerja" @" Puskesmas
di wilayah kerja Puskesmas dalam dalam kurun waktu satu tahun " )/█("Jumlah sasaran bayi 0 - 11 bulan di Persen (%) 968 1014 104.75 X
kurun waktu satu tahun wilayah kerja " @"di wilayah Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun " ) x
100%

3 Cakupan DPT-HB-Hib3 Cakupan DPT-HB-Hib 3 adalah Jumlah bayi

usia 4 - 11 bulan yang mendapatkan imunisasi █(Jumlah bayi yang mendapat imunisasi @DPT-HB-
DPTHB ke-3 di wilayah Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun
Hib yang ke tiga di wilayah kerja @Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun )/█(Jumlah sasaran bayi 0 - Persen (%) 968 1002 103.51 X
11 bulan di wilayah kerja@ Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun ) x 100%

4 Cakupan Polio 4 Cakupan Imunisasi Polio 4 adalah

Jumlah bayi usia 4 - 11 bulan yang
mendapatkan imunisasi Polio ke-empat
█(Jumlah bayi yang mendapat imunisasi Polio@ yang ke-
di wilayah Puskesmas pada kurun empat di wilayah kerja Puskesmas dalam@ kurun waktu satu
waktu satu tahun Persen (%) 968 1000 103.31 X
tahun )/█(Jumlah sasaran bayi 0 - 11 bulan di wilayah
kerja@ Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun ) x 100%

5 Cakupan Campak -Rubella (MR) Cakupan Imunisasi MR adalah jumlah

bayi usia 9 - 11 bulan yang
mendapatkan imunisasi Campak di █(Jumlah bayi yang mendapat imunisasi MR di wilayah@
wilayah Puskesmas dalam kurun waktu kerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahun )/█(Jumlah
satu tahun sasaran bayi 0 - 11 bulan di wilayah kerja @Puskesmas dalam Persen (%) 968 976 100.83 X
kurun waktu satu tahun ) x 100%

6 Cakupan BIAS DT Cakupan BIAS DT adalah Jumlah

siswa kelas 1 Sekolah Dasar (SD) atau
sederajat, laki-laki dan perempuan
yang mendapatkan imunisasi DT di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun
█("Jumlah anak SD/MI atau yang sederajat kelas 1 " @"yang mendapat
imunisasi DT di wilayah kerja Puskesmas " @"pada kurun waktu satu
tahun" )/█(Jumlah siswa kelas 1 Sekolah Dasar (SD) @dan Madrasah Persen (%) 920 903 98.15 X
Ibtidaiyah (MI)@ atau yang sederajat di wilayah kerja Puskesmas@
dalam kurun waktu satu tahun ) x 100%
7 Cakupan BIAS Td
Cakupan BIAS Td adalah jumlah siswa
kelas 2 dan kelas 3 Sekolah Dasar (SD) █(Jumlah anak SD/MI atau yang sederajat kelas 2 dan @kelas 3 yang
dan Madrasah Ibtidaiyah (MI) atau mendapat imunisasi Td di @wilayah kerja Puskesmas pada kurun satu
yang sederajat, laki-laki dan perempuan tahun )/█(Jumlah siswa kelas 2 dan kelas 3 Sekolah Dasar (SD)@ dan Persen (%) 1836 1826 99.46 X
yang mendapatkan imunisasi Td di Madrasah Ibtidaiyah (MI) atau yang sederajat@ di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun@ waktu satu tahun ) x 100%
wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu satu tahun

8 Cakupan BIAS MR Cakupan BIAS MR adalah Jumlah

siswa kelas 1 Sekolah Dasar (SD) dan
Madrasah Ibtidaiyah (MI) atau yang
sederajat, laki-laki dan perempuan yang
mendapat imunisasi campak di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun
█(Jumlah anak SD/MI atau yang sederajat kelas 1@ yang mendapat
imunisasi MR di wilayah kerja@ Puskesmas pada kurun waktu satu
tahun)/█(Jumlah siswa kelas 1 Sekolah Dasar (SD) dan@ Madrasah Persen (%) 920 908 98.70 X
Ibtidaiyah (MI) atau yang sederajat@ di wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun waktu @satu tahun ) x100%

9 Cakupan pelayanan imunisasi ibu Cakupan Imunisasi TT2 + Ibu Hamil

hamil TT2+ adalah jumlah ibu hamil yang
mendapatkan imunisasi TT ke-dua atau
█(Jumlah ibu hamil yang mendapat imunisasi TT2,
ke-tiga, atau ke-empat atau ke-lima di
@TT 3, TT4, TT5 di wilayah kerja Puskesmas@ dalam
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun kurun waktu satu tahun )/█(Jumlah sasaran ibu hamil Persen (%) 1066 1062 99.62 X
waktu satu tahun di wilayah kerja@ Puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun ) x 100%

10 Cakupan Desa /Kelurahan Universal Cakupan Desa/Kelurahan Universal

Child Immunization (UCI)
Child Immunization (UCI) adalah
Desa/Kelurahan dimana ≥ 80 % dari
jumlah bayi yang ada di desa tersebut
█(Jumlah Desa/Kelurahan UCI di satu wilayah kerja@
sudah mendapat imunisasi dasar Puskesmas pada kurun waktu satu tahun)/█(Jumlah Persen (%) 968 976 100.83 X
lengkap dalam waktu satu tahun seluruh Desa/Kelurahan di wilayah kerja@ Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun ) x 100%

11 Cakupan campak lanjutan Cakupan Campak Lanjutan adalah

Cakupan bayi 18-24 bulan
mendapatkan imunisasi campak Jumlah bayi 18-24 bulan yang mendapatkan imunisasi
lanjutan dalam kurun waktu 1 tahun campak lanjutan di wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun / Jumlah sasaran bayi 18-24 Persen (%) 1540 755 49.03 X
bulan di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun x 100%

12 Cakupan DPT-HB-Hib lanjutan Cakupan DPT-HB-Hib Lanjutan adalah

Cakupan bayi 18-24 bulan
mendapatkan imunisasi DPT-HB-Hib Jumlah bayi 18-24 bulan mendapatkan imunisasi DPT-
lanjutan dalam kurun waktu 1 tahun HB-Hib lanjutan di wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun / Jumlah sasaran bayi 18-24 Persen (%) 1540 796 51.69 X
bulan di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun x 100%

13 Cakupan IDL Cakupan IDL adalah Cakupan bayi 0-

11 bulan yang mendapatkan imunisasi
dasar lengkap (BCG 1 kl, Polio 4 kl, Jumlah bayi 0-11 bulan mendapatkan IMUNISASI di
DPTHB-Hib 3 kl, Campak 1 kl) di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu
wilayah kerja Puskesmas pada kurun tahun / Jumlah sasaran bayi 0-11 bulan di wilayah Persen (%) 968 876 90.50 X
waktu satu tahun kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun x
100%
 14 Cakupan Kelengkapan laporan
Sistem Kewaspadaan Dini dan
Respon penyakit potensial KLB
15 Cakupan Ketepatan laporan Sistem
Kewaspadaan Dini dan Respon
penyakit potensial KLB
16 Cakupan kelengkapan surveilans
terpadu penyakit
17 Cakupan ketepatan surveilans
terpadu penyakit
18 Cakupan Penanggulangan Kejadian
Luar Biasa (KLB)
JUMLAH
TOTAL UKM ESSENSIAL
UKM PENGEMBANGAN
1 Kesehatan 1 Cakupan Pembinaan Upaya
Tradisional Kesehatan Tradisional
2 Cakupan Penyehat Tradisional
Terdaftar/Berizin
Cakupan kelengkapan laporan Sistem
Kewaspadaan Dini dan respon penyakit
potensial KLB adalah Cakupan
kelengkapan pengumpulan data hasil █("Jumlah laporan W2 yang dilaporkan Puskesmas " @"dalam
pengamatan/identifikasi Penyakit kurun waktu satu tahun" )/"52 minggu " x 100% Persen (%) 52 52 100.00 X
potensi KLB Mingguan (dengan
menggunakan Form W2)
Cakupan ketepatan laporan Sistem
Kewaspadaan Dini dan respon penyakit
potensial KLB adalah Cakupan
ketepatan pengumpulan data hasil █("Jumlah W2 yang dilaporkan Puskesmas tepat waktu "
pengamatan/identifikasi Penyakit @"dalam kurun waktu satu tahun" )/"52 minggu " x 100% Persen (%) 52 52 100.00 X
potensi KLB Mingguan (dengan
menggunakan Form W2)
Cakupan kelengkapan Surveilans
Terpadu Penyakit adalah cakupan
kelengkapan pengumpulan data hasil █(Jumlah laporan STP yang dilaporkan
pengamatan penyakit bulanan di Puskesmas @ pada kurun waktu satu tahun)/ Persen (%) 12 12 100.00 X
wilayah Puskesmas dalam waktu satu (12 bulan ) x 100%
tahun.
Cakupan ketepatan Surveilans Terpadu
Penyakit adalah cakupan ketepatan
pengumpulan data hasil pengamatan █(Jumlah laporan STP yang dilaporkan
penyakit bulanan di wilayah Puskesmas Puskesmas tepat waktu @ pada kurun waktu Persen (%) 12 12 100.00 X
dalam waktu satu tahun. satu tahun)/(12 bulan ) x 100%
Cakupan penanggulangan KLB
Penyakit dan keracunan makanan yang █(Jumlah KLB penyakit dan keracunan makanan yang
dilakukan dalam waktu 1 x 24 jam ditanggulangi 1 x 24 jam dalam kurun waktu satu Persen (%) 3 3 100.00 X
tahun )/█(Jumlah KLB penyakit dan keracunan
makanan dalam @kurun waktu satu tahun ) x 100%
94.55
89.73
Pembinaan penyehat tradisional adalah
upaya yang dilakukan oleh puskesmas
berupa inventarisir, identifikasi, dengan
aplikasi Gan Hattra, pencatatan dan
pelaporan kunjungan klien, serta █(Jumlah Penyehat Tradisional yang dibina petugas@
fasilitasi rekomendasi registrasi Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas @dalam kurun waktu
kesehatan tradisional di wilayah kerja satu tahun )/█(Jumlah Penyehat Tradisional seluruhnya @di Persen (%) 16 12 75.00 X
puskesmas dalam kurun waktu satu wilayah Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun) x 100%
tahun.
Cakupan Penyehat Tradisional T; 100%
Terdaftar/Berizin adalah persentase █(Jumlah Penyehat Tradisional yang dibina petugas penyehat
penyehat tradisional yang terdaftar atau @Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas @dalam tradisional
berizin (yang mempunyai STPT/ kurun waktu satu tahun )/█(Jumlah Penyehat
STRKT) di wilayah kerja Puskesmas Tradisional yang ada@ di wilayah Puskesmas dalam 12 12 100.00 X
dalam kurun waktu satu tahun kurun@ waktu satu
tahun ) x 100%
 3 Cakupan Pembinaan Kelompok Cakupan pembinaan kelompok TOGA T; 70%,
Asuhan Mandiri Pemanfaatan Taman (5-10 KK) yang dibina oleh petugas █(Jumlah Penyehat Tradisional yang dibina @petugas puskesmas
Obat dan Keluarga (TOGA) puskesmas yang berada di wilayah Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas@ dalam
kerja puskesmas dalam kurun waktu kurun waktu satu tahun )/█(1 kelompok TOGA @ di 1 1 100.00 X
satu tahun dibagi 1 kelompok TOGA wilayah Puskesmas dalam kurun waktu @satu tahun )
x 100%

JUMLAH
2 Kesehatan Olahraga 1 Prosentase Jemaah haji yang
diperiksa kebugaran jasmani
91.67
Prosentasi Jemaah Haji yang diperiksa
Kebugaran jasmani adalah Jumlah
Jemaah haji yang diperiksa kebugaran
jasmani di wilayah kerja Puskesmas di
banding dengan jumlah Jemaah haji Jumlah Jemaah haji yang diukur kebugaran jasmani di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun / Jumlah
yang ada diwilayah kerja Puskesmas Jemaah haji yang mengikuti kebugaran di wilayah kerja Persen (%) 80 80 100.00 X
pada periode tertentu, dinyatakan dalam Puskesmas dalam kurun waktu yang sama x100%
persentase

2 Prosentase pengukuran kebugaran Prosentase anak sekolah yang diperiksa

anak sekolah kebugaran jasmani adalah jumlah anak
sekolah yang diperiksa kebugaran
jasmani di wilayah kerja puskesmas di
banding dengan jumlah anak sekolah Jumlah Anak sekolah yang diukur kebugaran jasmani di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun /
yang ada di wilayah kerja puskesmas Jumlah anak sekolah yang mengikuti kebugaran di wilayah Persen (%) 839 839 100.00 X
pada periode tertentu, di nyatakan kerja Puskesmas dalam kurun waktu yang sama x100%
dalam persentase

3 Orientasi tes kebugaran bagi guru
olah raga
Jumlah guru olah raga yang mengikuti tes
kebugaran dalam kurun waktu tertentu
Jumlah guru olah raga yang di ukur tes kebugaran jasmani di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun /
Jumlah guru olah raga yang mengikuti tes kebugaran di Persen (%) 16 16 100.00 X
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu yang sama
x100%

4 jumlah kelompok olah raga Jumlah kelompok olah raga yang di data oleh
petugas kesehatan dalam kurun waktu tertentu

Jumlah kelompok olah raga yang di data oleh petugas

kesehatan di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun / Jumlah kelompok olah raga yang ada di wilayah Persen (%) 37 37 100.00 X
kerja Puskesmas dalam kurun waktu yang sama x100%

JUMLAH 100.00
3 Kesehatan Kerja 1. Jumlah Pos Upaya Kesehatan Jumlah Pos UKK yang terbentuk pos UKK
Kerja (UKK) yang terbentuk di minimla 1 (satu) Puskesmas terbentuk 1 █("Jumlah Pos UKK yang terbentuk diwilayah " @@"kerja Puskesmas
Wilayah Kerja Puskesmas (satu) Pos UKK di wiayah kerja pada dalam kurun waktu satu tahunn " )/█("1 (satu) pos UKK yang terbentuk
1 kurun waktu satu tahun yang ada diwilayah " @"kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun " ) 1 1 100.00 X
x 100%

2. Pendataan Perusahaan ( Industri ) Pendataan perusahaan / industri yang

ada di wilayah kerja Puskesmas baik Jumlah perusahaan (industri) yang di lakukan pendataan oleh
formal maupn informal petugas kesehatan di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
2 waktu tertentu / Jumlah perusahaan (industri) yang ada di Persen (%) 0 - X
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu yang sama x100%
4 Kesehatan Lansia 1 Cakupan lansia yang mendapatkan
skrining kesehatan sesuai standar
2 Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun
yang dibina / yang mendapat
pelayanan
3 Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun
yang dibina / yang mendapat
pelayanan
4 Jumlah kelompok lansia /posyandu
lansia yang aktif
JUMLAH
5 Upaya Kesehatan 1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi
Sekolah yang melaksanakan penjaringan
Kesehatan (kelas 1)
2 Cakupan Sekolah (SMP/MTS/
sederajat) yang melaksanakan
penjaringan Kesehatan ( kelas 7)
Lansia (umur ≥ 60 tahun) yang
mendapat skrining kesehatan di (Jumlah LAnsia yang mendapat skrining
wilayah kerja Puskesmas minimal satu kesehatan )/█(Jumlah sasaran lansia (umur ≥60 th)@di Persen (%) 3949 1150 29.12 X
kali dalam kurun waktu 1 Tahun. wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1 th) X100 %
Komponen skrining meliputi :
1. Pengukuran tekanan darah
dengan menggunakan tensi meter
(manual atau digital)
2. pengukuran kadar
gula darah dan kolesterol dalam darah
menggunakan alat monitor/
pemeriksaan laboratorium sederhana.
3. Pemeriksaaan
gangguan mental emosional usia lanjut
menggunakan instrumen Geriatric
Depression Scale (GDS)
4. Pemeriksaan
gangguan kognitif usia lanjut
menggunakan instrumen Abbreviatet
Mental test(AMT)
5. Pemeriksaaan tingkat kemandirin
tingkat lanjut menggunakan Activity
Daily Living (ADl)dengan instrumen
indeks Barthel Modifikasi
lansia (umur ≥ 60 tahun ) yang dibina / orang
yang mendapat pelayanan kesehatan/
diskreening kesehatannya di wilayah
kerja Puskesmas minimal 1 kali dalam █(Jumlah lansia yang mendapat pelayanan @(umuur ≥60
kurun waktu 1 tahun tahun ) )/█(Jumlah sasaran lansia (umur ≥60 tahun )@di 2634 2668 101.29 X
wilayah kerja dalam kurun 1 tahun )
lannsia (umur ≥ 70 tahun) yang lansia
dibina / yang mendapat pelayanan
kesehatan/ diskreening kesehatannya di
█(Jumlah lansia risti yang dibina dan atau yang dibi mendapat kan
wilayah kerja Puskesmas minimal 1 @pelayanan diwilayah kerja puskesmas @dalam kurun waktu satu tahun d)/ 1315 1411 107.30 X
kali dalam kurun waktu 1 tahun (Jumlah lansia umur ≥70 tahun di)
Jumlah posyandu lansia yang mendapat lansia
pelayanan kesehatan 11 11 100.00 X
87.54
dan mulut siswa SD adalah persentase
siswa SD yang mendapat pemeriksaan Jumlah siswa SD yang mendapat pemeriksaan kesehatan gigi
kesehatan gigi dan mulut dari petugas dan mulut oleh petugas Puskesmas di wilayah kerja
puskesmas dalam kurun waktu satu Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun / Jumlah siswa SD Persen (%) 945 945 100.00 X
tahun yang berada di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun x 100%
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi
dan mulut siswa SMP adalah persentase
siswa SMP yang mendapat
Jumlah siswa SMP yang mendapat pemeriksaan
pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
kesehatan gigi dan mulut oleh petugas Puskesmas di
dari petugas puskesmas dalam kurun wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu
Persen (%) 318 318 100.00 X
waktu satu tahun tahun / Jumlah siswa SMP yang berada di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun x
100%
 3 Cakupan Anak Usia pendidikan dasar Cakupan Anak Usia pendidikan dasar
yang mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar
JUMLAH
6 Kesehatan Gigi 1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi
di Masyaakat
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi Pembinaan Kesehatan gigi dan mulut
dan Mulut di SD/ MI
3 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan
Gigi dan Mulut Siswa SD
4 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Cakupan Penanganan Siswa SD/MI
Membutuhkan Perawatan Kesehatan yang Membutuhkan Perawatan
Gigi
JUMLAH
TOTAL UKM PENGEMBANGAN
UKP
yang mendapatkan pelayanan kesehatan Jumlah anak usia pendidikan dasar yang mendapat
sesuai standar adalah setiap anak pada pelayanan kesehatan sesuai standar yang ada di
usia pendidikan dasar mendapatkan wilayah kerja Kabupaten (kota) dalam kurun waktu
pelayanan kesehatana sesuai standar, satu tahun ajaran / Jumlah semua anak usia
pemerintah Daerah Kabupaten (kota) pendidikan dasar yang ada di wilayah kerja
wajib melakukan pelayanan kesehatan Kabupaten (Kota) tersebut dalam kurun waktu satu
sesuai standar pada anak usia tahun ajaran yang sama x 100%
pendidikan dasar di dalam dan luar
satuan pendidikan dasar di wilayah
kerja Kabupaten (kota) dalam kurun
waktu satu tahun ajaran. (PMK No. 4 Persen (%) 945 945 100.00 X
Tahun 2019 Tentang Standar Teknis
Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar
Pada Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan)
100.00
█(Jumlah Posyandu yang mendapat pembinaan@ di
Cakupan UKGM adalah persentase UKBM wilayah kerja Puskesmas dalam kurun @waktu satu
yang mendapat pembinaan dari petugas
puskesmas di wilayah kerja Puskesmas tahun)/█(Jumlah Posyandu Persen (%) 46 46 100.00 X
dalam kurun waktu setahun yang ada di wilayah@ kerja Puskesmas dalam kurun
waktu @satu tahun ) x 100%
adalah kegiatan untuk mengubah
perilaku mereka dari kurang █(Jumlah SD yang mendapat pemeriksaan@
menguntungkan menjadi kesehatan gigi dan mulut oleh petugas@ Puskesmas
menguntungkan terhadap kesehatan di wilayah kerja Puskesmas@ dalam kurun waktu satu Persen (%) 16 16 100.00 X
gigi pada murid kelas 1 tahun)/█(Jumlah SD yang berada di@ wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun@ waktu satu tahun ) x 100%
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi
dan mulut siswa SD adalah persentase █(Jumlah siswa SD yang mendapat pemeriksaan@
siswa SD yang mendapat pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut oleh petugas Puskesmas@
kesehatan gigi dan mulut dari petugas di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu Persen (%) 1654 1654 100.00 X
puskesmas dalam kurun waktu satu @satu tahun)/█(Jumlah siswa SD yang berada di
tahun @wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu@ satu
tahun ) x 100%
█(Jumlah siswa SD/ MI yang mendapat
Kesehatan Gigi adalah persentase siswa penanganan@ oleh petugas Puskesmas di wilayah
SD/MI yang mendapatkan penanganan
kerja @Puskesmas dalam kurun waktu satu
berupa perawatan gigi oleh Petugas di Persen (%) 165 165 100.00 X
Puskesmas
tahun )/█(Jumlah siswa SD/MI yang
membutuhkan@ perawatan di wilayah kerja
Puskesmas dalam@ kurun waktu satu tahun ) x 100%
100.00
95.84
 1 Rawat Jalan Kunjungan rawat jalan : Rawat jalan adalah pelayanan medis
( Puskesmas Non kepada seorang pasien untuk tujuan
DTP) pengamatan, diagnosis, pengobatan,
rehabilitasi, dan pelayanan kesehatan
lainnya, tanpa mengharuskan pasien
tersebut dirawat inap.

1. Cakupan rawat jalan peserta JKN Cakupan rawat jalan adalah jumlah
kunjungan kasus ( baru ) rawat jalan di █(Jumah kunjungan baru @peserta JKN di Puskesmas rawat
sarana kesehatan strata pertama jalan @pada kurun waktu satu tahun )/█(Jumlah kapitasi
peserta JKN rata-rata dalam kurun @waktu satu tahun ) x
100% Persen (%) 22509 22110 98.23 X

2. Cakupan kelengkapan pengisian Presentase kelengkapan pengisian

Rekam Medis pada pasien kunjungan rekam medis pada seluruh pasien
rawat jalan di Puskesmas Puskesmas pada kurun waktu satu
tahun dibanding dengan jumlah seluruh
kunjungan pasien di Puskesmas pada
kurun waktu satu tahun

█(Jumlah rekam medis pasien yang terisi lengkap@di

Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun )/█(Jumlah
kunjungan seluruh pasien di Puskesmas@ dalam kurun Persen (%) 26930 17855 66.30 X
waktu satu tahun @) x 100%

3. Rawat jalan gigi mulut Pelayanan rawat jalan kesehatan gigi

dan mulut dalam bentuk upa
ya promotif, preventif, dan kuratif
sederhana
seperti pencabutan gigi tetap, █(Jumlah kunjungannbaru pasien rawat jalan @ klinik gigi
pengobatan, dan penambalan se puskesmas dan jaringannya yang berasal@ dalam wilayah
mentara yang dilakukan di sarana kerja puskesmas @dalam kurun waktu satu tahun )/█(4 % Persen (%) 890 890 100.00 X
pelayanan kesehatan. jumlah penduduk dalam wilayah kerja@ puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun )x 100%

4. Ruang Tindakan Pelaksanaan pelayanan terhadap pasien

gawat darurat di Ruang Tindakan,
dengan wewenang penuh yang █(Kunjungan pasien baru R. Tind @ Puskesmas baik dalam dan luar wilayah
dipimpin oleh dokter. puskesmas @yang ditangani oleh puskesmas dalam @kurun waktu satu Persen (%) 5224 2671 51.13 X
tahun)/(15% kunjungan rawat jalan dalam satu tahun )

JUMLAH 78.91
TOTAL UKP 78.91
PELAYANAN PERKESMAS
1 Dalam Gedung 1 Kunjungan Rawat Jalan Umum Jumlah pasien rawat jalan dalam
█(Jumlah pasien yang mendapat asuhan@ keperawatan langsung oleh
mendapat Askep Individu gedung yang mendapat asuhan perawat pada rawat jalan )/█(Jumlah pasien yang dilakukan
keperawatan individu langsung oleh pengkajian , pemeriksaan@ fisik oleh perawat pada kunjungan rawat Persen (%) 10076 10076 100.00 X
perawat jalan, IGD @di Puskesmas pada kurunwaktu satu tahun) x 100%
2 Luar Gedung 1 Cakupan keluarga resiko tinggi
mendapat Askep keluarga
2 Cakupan Keluarga Mandiri III dan
IV pada semua kasus
3 Cakupan Keluarga dengan TBC
yang mencapai (KM III dan IV)
setelah minimal 4 kali kunjungan
rumah .
4 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III
dan IV) pada keluarga dengan
Hipertensi yang mendapat askep
keluarga .
5 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III
dan IV) pada keluarga dengan
ODGJ yang mendapat askep
keluarga .
6 Cakupan Kelompok Resiko tinggi
mendapat Askep
7 Cakupan masyarakat/Desa mendapat Jumlah desa/ kelurahan/RW yang
Askep Komunitas
Jumlah keluarga yang mendapat
asuhan keperawatan keluarga dan
terdokumentasikan melalui askep
keluarga sesuai dengan permasalahan
█(Jumlah keluarga yang mendapat Askep Keluarga@di
yang ditemukan termasuk tindak lanjut wilayah kerja puskesmas)/█(Jumlah sasaran keluarga yang
permasalahan pada indikator Program bermasalah kesehatan @dan tercatat dalam register R1 Persen (%) 123 108 87.80 X
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Perkesmas @dalam kurun waktu satu tahun @)x 100%
Keluarga
Cakupan hasil akhir tingkat
kemandirian Keluarga ( KM III dan IV)
pada keseluruhan keluarga dalam █(Jumlah keluarga rawan yang dibina@ yang memenuhi
mengatasi masalah kesehatannya, kriteria KM III dan IV di wilayah kerja@ Puskesmas dalam
setelah mendapatkan askep keluarga kurun waktu satu tahun)/█(Seluruh keluarga rawan yang Persen (%) 463 108 23.33 X
minimal 4 kali kunjungan . ada@ di wilayah kerja Puskesmas dalam@ kurun waktu satu
tahun ) x 100%
Cakupan hasil akhir tingkat
kemandirian Keluarga ( KM III dan IV)
pada keluarga dengan penderita
TBC , setelah mendapatkan askep █(Jumlah KM III dan IV pada keluarga @ dengan penderita TBC di
wilayah Puskesmas @dalam kurun waktu satu tahun)/█(Jumlah Persen (%) 32 32 100.00 X
keluarga minimal 4 kali kunjungan . keluarga yang anggota keluarganya menderita TB C @di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu satun tahun )x100%
Cakupan hasil akhir tingkat
kemandirian Keluarga ( KM III dan IV)
pada keluarga dengan penderita
█(Jumlah KM III dan IV pada keluarga@ dengan penderita hipertensi
Hipertensi , setelah mendapatkan askep diwilayah @Puskessmas dalam kurun waktu satu tahun )/█(Jumlah
keluarga minimal 4 kali kunjungan . keluarga yang anggota keluarganya @terdapat penderita hipertensi di Persen (%) 152 40 26.32 X
wilayah kerja puskesmas @dalam kurun waktu satu tahun)x 100%
Cakupan hasil akhir tingkat
kemandirian Keluarga ( KM III dan IV)
pada keluarga dengan penderita Orang
dengan gangguan Jiwa (ODGJ) , █(Jumlah KM III dan IV pada keluarga @dengan penderita ODGJ
setelah mendapatkan askep keluarga diwilayah kerja @puskesmas dalam kurun waktu satu tahun )/ Persen (%) 82 24 29.27 X
minimal 4 kali kunjungan . (Jumlah keluarga yang anggota keluarganya )
Jumlah kelompok Resiko tinggi
( prolanis, kelompok bumil resti, █(Jumlah kelompok resti yang ada di wilayah @kerja
kelompok balita resti dll) yang puskesmas yang mendapat askep@kelompok pada kurun
waktu satu tahun)/█(Kelompok resiko tinggi yang ada dan Persen (%) 10 10 100.00 X
mendapat askep kelompok oleh petugas tercatat @pada buku register kelompok resti di puskesmas
puskesmas @pada kurun waktu 1 tahun )x 100%
mendapat asuhan keperawatan
komunitas oleh perawat termasuk █(Jumlah desa atau RW atau RT atau kelurahan @yang mendapat askep
komunitas pada kurun waktu 1 tahun )/█(Jumlah desa atau RW atau Rt Persen (%) 10 10 100.00 X
atau kelurahan @minimal 1 mendapat askep komunitas @dalam
kurun waktu 1 tahun )x 100%
 8 Persentase kunjungan pasien ke
Sentra keperawatan aktif
JUMLAH
PELAYANAN KEFARMASIAN
1 Persentase ketersediaan obat di
Puskesmas
2 Persentase kesesuaian obat dengan
formularium nasional
JUMLAH
PELAYANAN LABORATORIUM
Persentase kunjungan pasien ke Sentra
keperawatan aktif adalah Jumlah
kunjungan pasien ke Sentra
Keperawatan untuk mendapatkan
pelayanan baik preventif, promotif,
caretif atau rehabilitatf di puskesmas, (Jumlah kunjungan pasien Sentra Keperawatan )/
dimana hari buka pelayanan Sentra (10% Jumlah kunjungan puskesmas ) x 100%
Persen (%) 4832 3398 70.32 X
Keperawatan minimal 1 kali
perminggu , dan kontinyu sepanjang
tahun.
70.78
Tersedianya obat dan vaksin indikator █(Jumlah komulatif item obat indikator @yang tersedia di
di Puskesmas untuk program pelayanan Puskesmas )/█(Jumlah total item @obat indikator dalam 1 Persen (%) 20 20 100.00 X
kesehatan dasar. Pemantauan tahun ) x 100 %
dilaksanakan terhadap ketersediaan 20
item obat esensial di puskesmas .
20 item obat esensial di puskesmas :
1.Albendazol tab
2. Amoxicillin 500 mg tab
3. Amoxicillin syrup
4. Dexamatason tab
5. Diazepam injeksi 5 mg/l
6. Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1%
( sebagai HCL) 7.
Fitomenadion (vitamin K) injeksi
8, Furosemid tablet
40 mg/ hidroklorotiazid
9. Garam Oralit
10. Glibenklamid/ Metformin -
11. Kaptopril tab
12. Magnesium Sulfat injeksi 20
% 13.Metilergometrin Maleat inj
0,200 mg-1 mg
14. OAT dewasa
15. Oksitosin injeksi
16. Parasetamol 500 mg
tab 17. Tablet tambah darah
18. Vaksin BCG
19. Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib
20. Vaksin td
Persentase kesesuaian obat dengan
formularium nasional adalah persentase
kesesuaian item obat yang tersedia (Jumlah item obat yang sesuai dengan fornas)/
dengan Fornas (Formularium Nasional) (Jumlah item obat yang tersedia di Puskesmas) x
FKTP 100% Persen (%) 169 156 92.31 X
96.15
 Cakupan jumlah seluruh pemeriksaan
laboratorium puskesmas adalah jumlah
Cakupan pemeriksaan laboratorium █(Jumlah pasien yang melakukan pemeriksaan @laboratorium di
1 pemeriksaan laboratorium puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun )/█(jumlah kunjungan pasien
Persen (%) 4510 4510 100.00 X
puskesmas
dibandingkan dengan jumlah kunjungan yang memerlukan pemeriksaan @laboratorium di Pusesmas@@dalam
pasien ke puskesmas keseluruhan kurun waktu satu tahun) x 100%

JUMLAH 100.00
TOTAL CAKUPAN KEGIATAN UKP 86.46

KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas
Kegiatan selanjutnya sesuai RPK Puskesmas
2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
3 Kolom (2 ) Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan puskesmas. Diisi sesuai dengan RPK puskesmas
4 Kolom (3) Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
5 Kolom(4) Satuan diisi dengan satuan kegiatan
6 Kolom (5) Target sasaran adalah jumlah dari sasaran /area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikatorkinerja dan pencapain terdahulu.
7 Kolom (6) Pencapaian diisi pencapaian kegiatan dari target sasaran yang telah ditentukan
8 Kolom(7) Cakupan, diperoleh dengan menghitung pencapaian hasil kegiatan kolom(6) dibagi dengan target sasaran (kolom5)

HASIL PENILAIAN :
Berdasarkan penilaian kinerjanya , Puskesmas dikelompokan menjadi 3 (tiga) yaitu :
1 Kelompok I ; Puskesmas dengan tingkat kinerja baik
1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil > 91%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil ≥ 8,5

2 Kelompok II ; Puskesmas dengan tingkat kinerja cukup

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil 81 -90%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil 5,5 - 8,4

3 Kelompok III ; Puskesmas dengan tingkat kinerja kurang

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil < 5,5

NILAI AKHIR PENILAIAN adalah : Nilai rata rata cakupan + nilai rata rata manajemen ( yang dikonfersikan dalam %)
2

X Cakupan
: + X manajemen (dalam %)
2
 GRAFIK PENENTUAN KATEGORI KELOMPOK PUSKESMAS

Cakupan Kegiatan
100
99
98
97
96
95 Puskesmas
94 Kelompok I
93
92
91
90
89
88
87
86 Puskesmas kelompok II
85
84
83
82
81
80
79
78
77
76
75
74
73 Puskesmas kelompok III
72
70

1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 6.5 7 7.5 8 8.5 9 9.5

 HASIL PENILAIAN :
1 Carilah titik sesuai dengan hasil penilaian pada sumbu x cakupan kegiatan dan
hasil penilaian manajemen pada sumbu y
2 Buatlah titik , yang menunjukkan puskesmas berada pada kudran mana
Puskesmas 3 Hasil akhir titik tersebut :
Kelompok I Hijau Puskesmas Kelompok I : Kategori Baik
Kuning Puskesmas Kelompok II : Kategori Cukup
Merah Puskesmas Kelompok III : Kategori kurang

10 Manajemen
n kegiatan dan