MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL

PERAN DAN HASIL 2 TINGKAT

UPTD PUSKESMAS SUMBER KABUPATEN CIREBON
PEGAWAI JABATAN OUTCOME ANTARA / OUTPU
dr. Hj. NENENG HASANAH, Kepala Dinas Kesehatan INDIKATOR KINERJA INDIKATOR KINERJA INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
MM Kabupaten Cirebon INDI
INDIVIDU 1 INDIVIDU 2 3
Menurunnya Angka Meningkatnya PHBS Rumah Tangga Tercapainya Universal Health Coverage Meningkatnya kinerja aparatu
Kematian Ibu (AKI) (UHC)

PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA
PERAN HASIL (RENCANA KINERJA)4
KINERJA) 1 KINERJA) 2 KINERJA)3 KINERJA)5

dr. ABCDE Kepala UPTD Puskesmas Meningkatnya kualitas pelayanan puskesmass Terkelola operasional rutin
ABCDE Puskesmas
* * *

AA PJ Admin

* * * * * * V

AB PJ UKM

* * * V V V *

AC Pj UKP

* * * V V V *

ABCDE, S.Kep.,Ners Perawat Ahli Pertama Tidak Ada Peran Tidak Ada Peran Tidak Ada Peran Tersusunnya Dokumen Asuhan Tersusunnya Dokumen Asuhan Tersusunnya Dokumen Asuhan Tersusunnya Laporan
Keperawatan Pada Individu Keperawatan pada Keluarga Keperawatan pada Masyarakat Kepegawaian

Pegawai 2

Pegawai 2

Pegawai 2

Pegawai 2
 OUTCOME ANTARA / OUTPUT / LAYANAN
INDIKATOR KINERJA INDIKATOR KINERJA
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU 4
INDIVIDU 5 INDIVIDU 6
Meningkatnya kinerja aparatur dan kualitas manajemen dan pelayanan kesehatan Meningkatnya kinerja Meningkatnya pemenuhan
tempat pengelolaan SDM kesehatan
pangan yang memenuhi masyarakat
syarat kesehatan

PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA
KINERJA)6 KINERJA)7 KINERJA)8 KINERJA)9 KINERJA)10 KINERJA)11 KINERJA)12 KINERJA)13 KINERJA)14

Tersedianya obat dan Tersedianya alat Terlaksananya rencana Terlaksananya direktif Terpenuhinya jasa Meningkatnya Pengelolaan anggaran
bahan medis habis pakai kesehatan yang layak aksi/inisiatif strategis pimpinan yang sesuai pelayanan tenaga akuntabilitas kinerja Puskesmas yang
(BMHP) fungsi dalam rangka pencapaian dengan sasaran kinerja kesehatan Puskesmas Optimal * *
target Perjanjian Kinerja organisasi, perjanjian
Puskesmas kinerja, tugas pokok
jabatan Kepala Puskesmas

V V V V V V V * *

V * * V * * V * *

V * * V * * V * *

Tidak Ada Peran Tidak Ada Peran Tersusunnya dokumen Tidak Ada Peran Tidak ada Peran Tidak Ada Peran Tersusunnya Dokumen Tidak Ada Peran Tidak Ada Peran
Laporan Tahunan Laporan Keuangan
Puskesmas
 MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
PERAN DAN HASIL 2 TINGKAT
UPTD PUSKESMAS SUMBER KABUPATEN CIREBON
PEGAWAI JABATAN OUTCOME ANTARA / OUTPU
dr. Hj. NENENG HASANAH, Kepala Dinas Kesehatan INDIKATOR KINERJA INDIKATOR KINERJA INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
MM Kabupaten Cirebon INDI
INDIVIDU 1 INDIVIDU 2 3
Menurunnya Angka Meningkatnya PHBS Rumah Tangga Tercapainya Universal Health Coverage Meningkatnya kinerja aparatu
Kematian Ibu (AKI) (UHC)

PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA
PERAN HASIL (RENCANA KINERJA)4
KINERJA) 1 KINERJA) 2 KINERJA)3 KINERJA)5

dr. ABCDE Kepala UPTD Puskesmas Meningkatnya kualitas pelayanan puskesmass Terkelola operasional rutin
ABCDE Puskesmas
* * *

ABCDE, S.Kep.,Ners Perawat Ahli Pertama Tidak Ada Peran Tidak Ada Peran Tidak Ada Peran Tersusunnya Dokumen Asuhan Tersusunnya Dokumen Asuhan Tersusunnya Dokumen Asuhan Tersusunnya Laporan
Keperawatan Pada Individu Keperawatan pada Keluarga Keperawatan pada Masyarakat Kepegawaian
 OUTCOME ANTARA / OUTPUT / LAYANAN
INDIKATOR KINERJA INDIKATOR KINERJA
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU 4
INDIVIDU 5 INDIVIDU 6
Meningkatnya kinerja aparatur dan kualitas manajemen dan pelayanan kesehatan Meningkatnya kinerja Meningkatnya pemenuhan
tempat pengelolaan SDM kesehatan
pangan yang memenuhi masyarakat
syarat kesehatan

PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA
KINERJA)6 KINERJA)7 KINERJA)8 KINERJA)9 KINERJA)10 KINERJA)11 KINERJA)12 KINERJA)13 KINERJA)14

Tersedianya obat dan Tersedianya alat Terlaksananya rencana Terlaksananya direktif Terpenuhinya jasa Meningkatnya Pengelolaan anggaran
bahan medis habis pakai kesehatan yang layak aksi/inisiatif strategis pimpinan yang sesuai pelayanan tenaga akuntabilitas kinerja Puskesmas yang
(BMHP) fungsi dalam rangka pencapaian dengan sasaran kinerja kesehatan Puskesmas Optimal * *
target Perjanjian Kinerja organisasi, perjanjian
Puskesmas kinerja, tugas pokok
jabatan Kepala Puskesmas
Tidak Ada Peran Tidak Ada Peran Tersusunnya dokumen Tidak Ada Peran Tidak ada Peran Tidak Ada Peran Tersusunnya Dokumen Tidak Ada Peran Tidak Ada Peran
Laporan Tahunan Laporan Keuangan
Puskesmas
 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

INSTANSI : PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

PERIODE PENILAIAN :
03 JANUARI s/d 30 DESEMBER 2022
PENETAPAN SKP :
Sumber, 03 Januari 2022
PENETAPAN PENILAIAN :
Sumber, 02 Januari 2023

1 YANG DINILAI
a. Nama : ABCDE, S.Kep.,Ners
b. NIP : 19820603 200801 1 003
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I (III/b)
d. Jabatan : Perawat Ahli Pertama

e. Unit Kerja : UPTD Puskesmas ABCDE

2 PEJABAT PENILAI PEJABAT PENILAI 2

a. Nama : dr. ABCDE
b. NIP : 20000101 201801 2 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk.I (III/d)
d. Jabatan : Kepala Puskesmas
e. Unit Kerja : UPTD Puskesmas ABCDE
3 ATASAN PEJABAT PENILAI ATASAN PEJABAT PENILAI 2
a. Nama : dr. H. EDI SUSANTO, MM
b. NIP : 19780424 200604 1 017
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina (IV/a)
d. Jabatan : Sekretaris
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF

INSTANSI : PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON PERIODE PENILAIAN : 03 JANUARI s/d 30 DESEMBER 2022

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA

1 NAMA ABCDE, S.Kep.,Ners 1 NAMA dr. ABCDE
2 NIP 19820603 200801 1 003 2 NIP 20000101 201801 2 001
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata Muda Tk.I (III/b) 3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata Tk.I (III/d)
4 JABATAN Perawat Ahli Pertama 4 JABATAN Kepala Puskesmas
5 UNIT KERJA UPTD Puskesmas ABCDE 5 UNIT KERJA UPTD Puskesmas ABCDE
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
NO. ATASAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. UTAMA
1 Meningkatnya kualitas Tersusunnya Dokumen Asuhan Keperawatan Pada Kuantitas Jumlah Dokumen Asuhan 12 Dokumen
pelayanan puskesmass Individu Keperawatan pada Individu yang
dibuat
Kualitas Prosentase Mutu Dokueman Asuhan 100 %
Kapaerawatan pada Individu
Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 12 Bulan
2 Meningkatnya kualitas Tersusunnya Dokumen Asuhan Keperawatan pada Kuantitas Jumlah Dokumen Asuhan 12 Dokumen
pelayanan puskesmass Keluarga Keperawatan pada Keluarga yang
dibuat
Kualitas Prosentase Mutu Dokueman Asuhan 100 %
Kapaerawatan pada Keluarga
Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 12 Bulan
3 Meningkatnya kualitas Tersusunnya Dokumen Asuhan Keperawatan pada Kuantitas Jumlah Dokumen Asuhan 3 Dokumen
pelayanan puskesmass Masyarakat Keperawatan pada Masyarakat yang
dibuat
Kualitas Prosentase Mutu Dokueman Asuhan 100 %
Kapaerawatan pada Keluarga
Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 12 Bulan
4 Terkelola operasional rutin Tersusunnya Laporan Kepegawaian Kuantitas Jumlah Laporan Kepegawaian yang 12 Dokumen
Puskesmas dibuat
Kualitas Prosentase Mutu Laporan Kepegawaian 100 %

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 12 Bulan

5 Pengelolaan anggaran Tersusunnya Dokumen Laporan Keuangan Kuantitas Jumlah Dokumem Laporan Keuangan 12 Dokumen
Puskesmas yang Optimal yang dibuat
Kualitas Prosentase Mutu Dokumem Laporan 100 %
Keuangan
Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 12 Bulan
B. TAMBAHAN
1 Terlaksananya rencana Tersusunnya dokumen Laporan Tahunan Puskesmas Kuantitas Jumlah Dokumen Laporan Tahunan 1 Dokumen
aksi/inisiatif strategis yang tersusun
dalam rangka pencapaian
target Perjanjian Kinerja Kualitas Prosentase mutu Laporan tahunan 100 %
Puskesmas
Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 5 Tahun

Biaya Tidak ketersediaan anggaran

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan - Pemberian pelayanan dengan cepat dan tepat
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara - Menjadi role model/ panutan dalam menjunjung komitmen dan integritas pegawai di
bertanggungjawab, efektif, dan efisien lingkungan kerjanya
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- berubah
Membantu orang lain belajar - Memastikan Pegawainya mendapat pengembangan kompetensi secara berkala.
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik - Menyelesaikan setiap pekerjaan sesuai dengan target dan standar kualitas yang
ditetapkan

4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain - Membangun komunikasi yang lebih terbuka dan menjaga hubungan baik dengan
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif sesama pegawai dan unit organisasi lain
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik
Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara - -
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif - -
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah - Menjunjung tinggi kerjasama dalam Tim
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Sumber, 03 Januari 2022

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

ABCDE, S.Kep.,Ners dr. ABCDE

NIP. 19820603 200801 1 003 NIP. 20000101 201801 2 001
 LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

INSTANSI : PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON PERIODE PENILAIAN : 03 JANUARI s/d 30 DESEMBER 2022

DUKUNGAN SUMBER DAYA

1 Tim kerja yang berkinerja baik, kompak dan solid
2 Pegawai yang memiliki keahlian (kompeten) di bidang pelayanan Kesehatan terhadap masyarakat
3 Ketersediaan sarana dan prasarana yang mendukung tercapainya pelaksanaan kegiatan
4 Ketersediaan sumber dana yang memadai
SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN
1 Progres pembuatan Asuhan Keperawatan pada Individu dilaporkan secara berkala setiap bulan
2 Progres pembuatan Asuhan Keperawatan pada Keluarga dilaporkan secara berkala setiap bulan
3 Progres pembuatan Asuhan Keperawatan pada Masyarakat dilaporkan secara berkala setiap bulan
4 Progres laporan kepegawian setiap bulan
5 Progres Dokumen Laporan Keuangan Setiap bulan
KONSEKUENSI
1 Direkomendasikan sebagai role model capaian kinerja di lingkungan unit kerja
2 Diikut sertakan sebagai ASN teladan/berprestasi pada Anugerah ASN Teladan/berprestasi yang diselenggarakan Dinas/Pemkab
3 Pengalihan tugas kepada pegawai lain yang memiliki keahlian (kompeten) jika capaian kinerja dibawah ekspektasi

Sumber, 03 Januari 2022

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

ABCDE, S.Kep.,Ners dr. ABCDE

NIP. 19820603 200801 1 003 NIP. 20000101 201801 2 001
 RENCANA AKSI

INSTANSI : PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON PERIODE PENILAIAN : 03 JANUARI s/d 30 DESEMBER 2022

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA

1 NAMA ABCDE, S.Kep.,Ners 1 NAMA dr. ABCDE
2 NIP 19820603 200801 1 003 2 NIP 20000101 201801 2 001
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata Muda Tk.I (III/b) 3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata Tk.I (III/d)
4 JABATAN Perawat Ahli Pertama 4 JABATAN Kepala Puskesmas
5 UNIT KERJA UPTD Puskesmas ABCDE 5 UNIT KERJA UPTD Puskesmas ABCDE
HASIL KERJA
1 Tersusunnya Dokumen Asuhan Keperawatan Pada Individu Rencana Aksi:
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu
2 Merumuskan diagnosa keperawatan pada Individu
3 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada Individu
4 Melakukan evaluasi keperawatan pada individu
5 Melakukan Dokumentasi keperawatan pada Individu
2 Tersusunnya Dokumen Asuhan Keperawatan pada Keluarga Rencana Aksi:
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada Keluarga
2 Merumuskan diagnosa keperawatan pada Keluarga
3 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada Keluarga
4 Melakukan evaluasi keperawatan pada Keluarga
5 Melakukan Dokumentasi keperawatan pada Keluarga
3 Tersusunnya Dokumen Asuhan Keperawatan pada Masyarakat Rencana Aksi:
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada Masyarakat
2 Merumuskan diagnosa keperawatan pada Masyarakat
3 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada Individu
4 Melakukan evaluasi keperawatan pada Masyarakat
5 Melakukan Dokumentasi keperawatan pada Masyarakat
4 Tersusunnya Laporan Kepegawaian Rencana Aksi:
1 Penyusunan Laporan Kepegawaian sesuai Prosedur yang dilaporkan setiap bulan
5 Tersusunnya Dokumen Laporan Keuangan Rencana Aksi:
1 Penyusunan Dokumen Laporan Keuangan sesuai prosedur yang berbasis sistem
6 Tersusunnya dokumen Laporan Tahunan Puskesmas setiapAksi:
Rencana bulan
1 Penyusunan Laporan Tahunan dibuat setiap tahun

Sumber, 03 Januari 2022

Pegawai yang Dinilai

ABCDE, S.Kep.,Ners
NIP. 19820603 200801 1 003
 PENDOKUMENTASIAN KINERJA

INSTANSI : PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON PERIODE PENILAIAN : 03 JANUARI s/d 30 DESEMBER 2022

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA

1 NAMA ABCDE, S.Kep.,Ners 1 NAMA dr. ABCDE
2 NIP 19820603 200801 1 003 2 NIP 20000101 201801 2 001
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata Muda Tk.I (III/b) 3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata Tk.I (III/d)
4 JABATAN Perawat Ahli Pertama 4 JABATAN Kepala Puskesmas
5 UNIT KERJA UPTD Puskesmas ABCDE 5 UNIT KERJA UPTD Puskesmas ABCDE
HASIL KERJA
1 Tersusunnya Dokumen Asuhan Keperawatan Pada Individu Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 1

2 Merumuskan diagnosa keperawatan pada Individu 2

3 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada Individu 3

4 Melakukan evaluasi keperawatan pada individu 4

5 Melakukan Dokumentasi keperawatan pada Individu 5

2 Tersusunnya Dokumen Asuhan Keperawatan pada Keluarga Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada Keluarga 1

2 Merumuskan diagnosa keperawatan pada Keluarga 2

3 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada Keluarga 3

4 Melakukan evaluasi keperawatan pada Keluarga 4

 5 Melakukan Dokumentasi keperawatan pada Keluarga 5

3 Tersusunnya Dokumen Asuhan Keperawatan pada Masyarakat Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada 1
Masyarakat
2 Merumuskan diagnosa keperawatan pada Masyarakat 2

3 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada Individu 3

4 Melakukan evaluasi keperawatan pada Masyarakat 4

5 Melakukan Dokumentasi keperawatan pada Masyarakat 5

4 Tersusunnya Laporan Kepegawaian Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:

1 Penyusunan Laporan Kepegawaian sesuai Prosedur yang 1
dilaporkan setiap bulan
5 Tersusunnya Dokumen Laporan Keuangan Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
1 Penyusunan Dokumen Laporan Keuangan sesuai prosedur 1
yang berbasis sistem setiap bulan
Tersusunnya dokumen Laporan Tahunan Puskesmas Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
6 1 Penyusunan Laporan Tahunan dibuat setiap tahun 1

Sumber, 02 Januari 2023

Pegawai yang Dinilai

ABCDE, S.Kep.,Ners
NIP. 19820603 200801 1 003
 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL (JA/JF)
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*
INSTANSI : PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON ERIODE PENILAIAN : 03 JANUARI s/d 30 DESEMBER 2022

NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA

1 NAMA ABCDE, S.Kep.,Ners 1 NAMA dr. ABCDE
2 NIP 19820603 200801 1 003 2 NIP 20000101 201801 2 001
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata Muda Tk.I (III/b) 3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata Tk.I (III/d)
4 JABATAN Perawat Ahli Pertama 4 JABATAN Kepala Puskesmas
5 UNIT KERJA UPTD Puskesmas ABCDE 5 INSTANSI UPTD Puskesmas ABCDE
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA REALISASI
RENCANA HASIL INDIKATOR KINERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
NO. PIMPINAN YANG ASPEK TARGET BERDASARKAN BUKTI
KERJA INDIVIDU BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
DIINTERVENSI DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
A. UTAMA
1 Meningkatnya kualitas Tersusunnya Kuantitas Jumlah Dokumen Asuhan 12.00 Dokumen 12.00 Dokumen Pimpinan :
pelayanan puskesmass Dokumen Asuhan Keperawatan pada Individu yang Pertahankan
Keperawatan Pada dibuat
Individu Kualitas Prosentase Mutu Dokueman 100.00 % 100% berdasarkan Usahakan Dokumen Asuhan Keperawatan
Asuhan Kapaerawatan pada Dokumen Asuhan yang dibuat sesuai dengan standar
Individu Keperwatan pada
Individu yang dibuat
Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 12.00 Bulan 12.00 Bulan Ketepatan waktu penyelesaian tugas yang
baik, pertahankan
Biaya Ketersediaan Anggaran - - -
2 Meningkatnya kualitas Tersusunnya Kuantitas Jumlah Dokumen Asuhan 12.00 Dokumen 12.00 Dokumen Pimpinan :
pelayanan puskesmass Dokumen Asuhan Keperawatan pada Keluarga yang Pertahankan
Keperawatan pada dibuat
Keluarga
Kualitas Prosentase Mutu Dokueman 100.00 % 100% berdasarkan Usahakan Dokumen Asuhan Keperawatan
Asuhan Kapaerawatan pada Dokumen Asuhan yang dibuat sesuai dengan standar
Keluarga Keperwatan pada
Keluarga yang dibuat
Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 12.00 Bulan 12.00 Bulan Ketepatan waktu penyelesaian tugas yang
baik, pertahankan

Biaya Tidak ketersediaan anggaran - - -

3 Meningkatnya kualitas Tersusunnya Kuantitas Jumlah Dokumen Asuhan 3.00 Dokumen 3.00 Dokumen Pimpinan :
pelayanan puskesmass Dokumen Asuhan Keperawatan pada Masyarakat Pertahankan
Keperawatan pada yang dibuat
Masyarakat Kualitas Prosentase Mutu Dokueman 100.00 % 100% berdasarkan Usahakan Dokumen Asuhan Keperawatan
Asuhan Kapaerawatan pada Dokumen Asuhan yang dibuat sesuai dengan standar
Keluarga Keperwatan pada
Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 12.00 Bulan Masyarakat yang dibuat Ketepatan waktu penyelesaian tugas yang
12.00 Bulan
baik, pertahankan
Biaya Ketersediaan Anggaran - - -
4 Terkelola operasional rutin Tersusunnya Kuantitas Jumlah Laporan Kepegawaian 12.00 Dokumen 12.00 Dokumen Pimpinan :
Puskesmas Laporan yang dibuat Pertahankan
Kepegawaian
Kualitas Prosentase Mutu Laporan 100.00 % 100 % berdasarkan Usahakan Laporan yang dibuat dilaporkan
Kepegawaian laporan kepegawaian setiap bulan
yang dibuat
Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 12.00 Bulan 12.00 Bulan Ketepatan waktu penyelesaian tugas yang
baik, pertahankan
Biaya Ketersediaan Anggaran - - -
5 Pengelolaan anggaran Tersusunnya Kuantitas Jumlah Dokumem Laporan 12.00 Dokumen 12.00 Dokumen Pimpinan :
Puskesmas yang Optimal Dokumen Laporan Keuangan yang dibuat Pertahankan
Keuangan Kualitas Prosentase Mutu Dokumem 100.00 Dokumen100 % berdasarkan Secara umum telah sesuai
Laporan Keuangan Dokumen Laporan
Keuangan yang dibuat
Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 12.00 % 12.00 % Ketepatan waktu penyelesaian tugas yang
baik, pertahankan
Biaya Tidak ketersediaan anggaran - - -
B. TAMBAHAN
1 Terlaksananya rencana Tersusunnya Kuantitas Jumlah Dokumen Laporan 1.00 Dokumen 1.00 Dokumen Pimpinan :
aksi/inisiatif strategis dokumen Laporan Tahunan yang tersusun Pertahankan
dalam rangka pencapaian Tahunan
Kualitas Prosentase mutu Laporan 100.00 % 100 % berdasarkan Laporan tahunan dibuat rutin setiap tahun
target Perjanjian Kinerja Puskesmas
tahunan Dokumen Renstra yang
Puskesmas
dibuat
Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 5.00 Tahun 5.00 Tahun Ketepatan waktu penyelesaian tugas yang
baik, pertahankan
Biaya Tidak ketersediaan anggaran
- - -
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
PERILAKU KERJA
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan : Pimpinan :
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan - Pemberian pelayanan dengan cepat dan tepat Sudah berusaha melakukan pelayanan
- Melakukan perbaikan tiada henti secara maksimal sesuai SOP
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas Ekspektasi Khusus Pimpinan : Pegawai :
tinggi yang bersangkutan tidak pernah meminta
fasilitas yang berlebihan melaksanakan
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan - Menjadi role model/ panutan dalam tugas terlihat dari ketika yang bersangkutan
efisien menjunjung komitmen dan integritas pegawai melakukan penyelesaian tugas sebagai
di lingkungan kerjanya fungsional
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan : Pimpinan :
- Membantu orang lain belajar - Memastikan Pegawainya mendapat Berusaha dalam pengembangan diri dan
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik pengembangan kompetensi secara berkala. mau berinovasi dalam pencapaian kinerja
- Menyelesaikan setiap pekerjaan sesuai
dengan target dan standar kualitas yang
ditetapkan

4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan : Pimpinan :
- Suka menolong orang lain - Membangun komunikasi yang lebih terbuka Tidak membanding-bandingkan pegawai lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif dan menjaga hubungan baik dengan sesama dan selalu bersikap penolong dan
pegawai dan unit organisasi lain bekerjasama dalam tim
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Ekspektasi Khusus Pimpinan : Pimpinan :
Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang Arahan pimpinan selalu ditindaklanjuti
sah dengan baik dan progresnya selalu
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara - - dilaporkan tepat waktu
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan : Pimpinan (dr. Hj. NENI SUPRIANI) :
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas - - Bekerja dengan penuh kreatifitas dan
- Bertindak proaktif disiplin yang tinggi

7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan : Pegawai di bawahnya (Siti Nurhayati) :
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah - Menjunjung tinggi kerjasama dalam Tim Selalu mempertimbangkan masukan dari
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama pegawai lain

Sumber, 02 Januari 2023

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

ABCDE, S.Kep.,Ners dr. ABCDE

NIP. 19820603 200801 1 003 NIP. 20000101 201801 2 001
 PELAKSANAAN COACHING

INSTANSI : PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON PERIODE PENILAIAN : 03 JANUARI s/d 30 DESEMBER 2022

NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA

1 NAMA ABCDE, S.Kep.,Ners 1 NAMA dr. ABCDE
2 NIP 19820603 200801 1 003 2 NIP 20000101 201801 2 001
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata Muda Tk.I (III/b) 3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata Tk.I (III/d)
4 JABATAN Perawat Ahli Pertama 4 JABATAN Kepala Puskesmas
5 UNIT KERJA UPTD Puskesmas ABCDE 5 INSTANSI UPTD Puskesmas ABCDE
TUJUAN : APA YANG INGIN DICAPAI?
(diisi oleh Pegawai)

BASELINE TARGET
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET STRATEGI CAPAIAN TARGET
(JIKA ADA)

FAKTA : DIMANA SAYA SEKARANG?

(diisi oleh Pegawai)

PROGRES MASALAH/
TARGET SKP PENYEBAB
PENCAPAIAN TARGET HAMABATAN

PELUANG : APA YANG SAYA LAKUKAN?

(diisi oleh Pegawai)

LANGKAH KE DEPAN: APA YANG SAYA AKAN LAKUKAN KE DEPAN?

(rekomendasi pimpinan atau pihak lain yang diberikan penugasan khusus yang disepakati dengan pegawai

PENYESUAIAN UKURAN KEBERHASILAN DAN TARGET

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU STRATEGI UNTUK MENGATASI MASALAH / HAMBATAN
(YA/TIDAK)*

*Jika diperlukan penyesuaian indikator/ target kinerja maka dilakukan perubahan SKP

Sumber, 02 Januari 2023

Pegawai yang Dinilai Pimpinan/ Pihak Lain yang Diberikan Penugasan Khusus

ABCDE, S.Kep.,Ners dr. ABCDE

NIP. 19820603 200801 1 003 NIP. 20000101 201801 2 001
 PELAKSANAAN MENTORING

INSTANSI : PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON PERIODE PENILAIAN : 03 JANUARI s/d 30 DESEMBER 2022

NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA

1 NAMA ABCDE, S.Kep.,Ners 1 NAMA dr. ABCDE
2 NIP 19820603 200801 1 003 2 NIP 20000101 201801 2 001
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata Muda Tk.I (III/b) 3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata Tk.I (III/d)
4 JABATAN Perawat Ahli Pertama 4 JABATAN Kepala Puskesmas
5 UNIT KERJA UPTD Puskesmas ABCDE 5 INSTANSI UPTD Puskesmas ABCDE
TUJUAN: APA YANG INGIN SAYA CAPAI DENGAN MENTORING
(diisi oleh Pegawai)

KEAHLIAN/ KETERAMPILAN
SPESIFIK YANG AKAN JANGKA WAKTU MENTORING PERUBAHAN YANG DIHARAPKAN UKURAN KEBERHASILAN MENTORING
DIKEMBANGKAN

JURNAL MENTORING

WAKTU DAN TEMPAT MATERI MENTORING RENCANA AKSI TARGET WAKTU RENCANA AKSI

Sumber, 02 Januari 2023

Pegawai yang Dinilai Pimpinan/ Pihak Lain yang Diberikan Penugasan Khusus

ABCDE, S.Kep.,Ners dr. ABCDE

NIP. 19820603 200801 1 003 NIP. 20000101 201801 2 001
 UMPAN BALIK PELAKSANAAN BIMBINGAN KINERJA

INSTANSI : PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO.

1 NAMA ABCDE, S.Kep.,Ners 1
2 NIP 19820603 200801 1 003 2
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata Muda Tk.I (III/b) 3
4 JABATAN Perawat Ahli Pertama 4
5 UNIT KERJA UPTD Puskesmas ABCDE 5
SUBJEK KRITERIA
TENTANG PEGAWAI 1. Saya merasa diperhatikan dan dipahami
2. Saya merasa tindakan/langkah yang telah saya lakukan
dihargai
3. Saya merasa dapat dengan bebas mengemukakan
pendapat/pemikiran saya
TENTANG PIMPINAN/PIHAK LAIN YANG DIBERIKAN 4. Saya merasa dapat dengan bebas mengemukakan
PENUGASAN KHUSUS pendapat/pemikiran saya
5. Saya merasa bahwa pandangan/pendapat yang diberikan
kepada saya bersifat positif
6. Lebih banyak menggunakan metode bertanya dibandingkan
menggurui
TENTANG PEGAWAI DAN PIMPINAN/PIHAK LAIN 7. Saya merasa dibantu dalam mencari solusi dan aksi tindak
YANG DIBERIKAN PENUGASAN KHUSU lanjut
8. Saya tahu apa yang harus saya lakukan setelah mengikuti
kegiatan bimbingan kinerja ini
9. Saya memahami maksud dan tujuan kegiatan bimbingan
kinerja ini
AKSANAAN BIMBINGAN KINERJA

PERIODE PENILAIAN : 03 JANUARI s/d 30 DESEMBER 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA dr. ABCDE
NIP 20000101 201801 2 001
PANGKAT/GOL. RUANG Penata Tk.I (III/d)
JABATAN Kepala Puskesmas
INSTANSI UPTD Puskesmas ABCDE
KRITERIA UMPAN BALIK
kan dan dipahami

/langkah yang telah saya lakukan

ngan bebas mengemukakan

aya
ngan bebas mengemukakan
aya
ndangan/pendapat yang diberikan
ositif
nakan metode bertanya dibandingkan
dalam mencari solusi dan aksi tindak

rus saya lakukan setelah mengikuti

nerja ini
ud dan tujuan kegiatan bimbingan

Sumber, 02 Januari 2023

Pegawai yang Dinilai

ABCDE, S.Kep.,Ners
NIP. 19820603 200801 1 003
MENU
 EVALUASI KOMPETENSI PEGAWAI
SEBAGAI TINDAK LANJUT BIMBINGAN KINERJA

INSTANSI : PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON PERIODE PENILAIAN :

NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI

1 NAMA ABCDE, S.Kep.,Ners 1 NAMA
2 NIP 19820603 200801 1 003 2 NIP
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata Muda Tk.I (III/b) 3 PANGKAT/GOL. RUANG
4 JABATAN Perawat Ahli Pertama 4 JABATAN
5 UNIT KERJA UPTD Puskesmas ABCDE 5 INSTANSI

NO. KOMPTENSI PEGAWAI NILAI (SKALA 1-5)

1 Manajerial
1. Integritas 3
2. Kerjasama 3
3. Komunikasi 3
4. Orientasi pada Hasil 3
5. Pelayanan Publik 3
6. Pengembangan Diri dan Orang Lain 3
7. Mengelola Perubahan 3
8. Pengambilan Keputusan 3
2 Sosio Kultural
1. Perekat dan Pemersatu Bangsa 3
3 Teknis
1. …. 3
REKOMENDASI

DESKRIPSI SKALA PENILAIAN

1 Sangat Kurang Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya jauh dibawah standar kompetensi yang dipersyaratkan
(Tidak ada Indikator Kompetensi yang dipenuhi)
2 Kurang Memadai Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya dibawah standar kompetensi yang dipersyaratkan pada
(1-2 Indikator Kompetensi yang dipenuhi)
3 Memadai Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya diatas standar kompetensi yang dipersyaratkan pada ja
Indikator Kompetensi dipenuhi dan menunjukkan perilaku di atas level kompetensinya)
4 Di Atas Memadai Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya diatas standar kompetensi yang dipersyaratkan pada ja
Indikator Kompetensi dipenuhi dan menunjukkan perilaku di atas level kompetensinya)
5 Istimewa Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya jauh diatas standar kompetensi yang dipersyaratkan p
(3 Indikator Perilaku dipenuhi dan menunjukkan perilaku jauh di atas level kompetensinya)
 I
INERJA

03 JANUARI s/d 30 DESEMBER 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA

dr. ABCDE
20000101 201801 2 001
Penata Tk.I (III/d)
Kepala Puskesmas
UPTD Puskesmas ABCDE

ALASAN TERHADAP PENILAIAN KOMPETENSI

ompetensi yang dipersyaratkan pada jabatan pegawai bersangkutan

etensi yang dipersyaratkan pada jabatan pegawai yang bersangkutan

nsi yang dipersyaratkan pada jabatan pegawai yang bersangkutan (3

tensinya)
nsi yang dipersyaratkan pada jabatan pegawai yang bersangkutan (3
tensinya)
mpetensi yang dipersyaratkan pada jabatan pegawai yang bersangkutan
mpetensinya)

Sumber, 02 Januari 2023

Pimpinan/ Pihak Lain yang Diberikan Penugasan Khusus

dr. ABCDE
NIP. 20000101 201801 2 001
 LAPORAN PERMASALAH PERILAKU KERJA

INSTANSI : PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON PERIODE PENILAIAN :

NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO.

1 NAMA ABCDE, S.Kep.,Ners 1
2 NIP 19820603 200801 1 003 2
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata Muda Tk.I (III/b) 3
4 JABATAN Perawat Ahli Pertama 4
5 UNIT KERJA UPTD Puskesmas ABCDE 5
MASALAH : APA PERMASALAHAN PERILAKU KERJA PEGAWAI DIDASARKAN PADA NI

(diisi oleh pejabat penilai kinerja)

APAKAH ANDA MEMILIKI EKSPEKTASI KHUSUS TERHADAP YANG BERSANGKUTAN? JIKA YA, APA EK

JELASKAN SECARA DETIL PERMASALAHAN TERKAIT PERILAKU KERJA PEGAWAI YANG DIANGGAP MENGHAMBAT KINE

APAKAH PERMASALAHAN PERILAKU KERJA SERUPA JUGA TERJADI PADA PEGAW

YA/TIDAK

RETROSPEKTIF: APA YANG SUDAH ANDA LAKUKAN UNTUK PERBAIKAN PERILAKU K

(diisi oleh pejabat penilai kinerja)

YANG SUDAH SAYA LAKUKAN UNTUK MEMPERBAIKI PERILAKU KERJA PEGAWA

PERMASALAH PERILAKU KERJA

PERIODE PENILAIAN : 03 JANUARI s/d 30 DESEMBER 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA dr. ABCDE
NIP 20000101 201801 2 001
PANGKAT/GOL. RUANG Penata Tk.I (III/d)
JABATAN Kepala Puskesmas
INSTANSI UPTD Puskesmas ABCDE
LAKU KERJA PEGAWAI DIDASARKAN PADA NILAI DASAR ASN?

i oleh pejabat penilai kinerja)

DAP YANG BERSANGKUTAN? JIKA YA, APA EKSPEKTASI KHUSUS TERSEBUT?

GAWAI YANG DIANGGAP MENGHAMBAT KINERJA INDIVIDU, UNIT KERJA, DAN/ATAU TIM KERJA!

KERJA SERUPA JUGA TERJADI PADA PEGAWAI LAINNYA?

YA/TIDAK

DA LAKUKAN UNTUK PERBAIKAN PERILAKU KERJA PEGAWAI?

i oleh pejabat penilai kinerja)

UK MEMPERBAIKI PERILAKU KERJA PEGAWAI ADALAH:

Sumber, 02 Januari 2023

Pejabat Penilai Kinerja

dr. ABCDE
NIP. 20000101 201801 2 001
 HASIL EVALUASI KINERJA PEGAWAI
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

INSTANSI : PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON PERIODE PENILAIAN : 03 JANUARI s/d 30 DESEMBER 2022

NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA

1 NAMA ABCDE, S.Kep.,Ners 1 NAMA dr. ABCDE
2 NIP 19820603 200801 1 003 2 NIP (*opsional) 20000101 201801 2 001
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata Muda Tk.I (III/b) 3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata Tk.I (III/d)
4 JABATAN Perawat Ahli Pertama 4 JABATAN Kepala Puskesmas
5 UNIT KERJA UPTD Puskesmas ABCDE 5 INSTANSI UPTD Puskesmas ABCDE
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:

KURVA DISTRIBUSI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI DENGAN
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI BAIK
FREKUENSI PEGAWAI

Sangat Kurang/ Butuh Baik Sangat

Kurang Misconduct Perbaikan Baik

HASIL KERJA

RENCANA HASIL REALISASI

INDIKATOR KINERJA TARGET/ SESUAI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
NO. KERJA PIMPINAN RENCANA HASIL KERJA ASPEK BERDASARKAN BUKTI
INDIVIDU EKSPEKTASI BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
YANG DIINTERVENSI DUKUNG

1 2
A. UTAMA
1 Meningkatnya kualitas
pelayanan puskesmass
3 4 5 6 7 8
Tersusunnya Dokumen Kuantitas Jumlah Dokumen Asuhan 12.00 Dokumen 12.00 Dokumen Pimpinan :
Asuhan Keperawatan Pada Keperawatan pada Individu Pertahankan
Individu yang dibuat

Kualitas Prosentase Mutu Dokueman 100.00 % 100% berdasarkan Usahakan Dokumen Asuhan
Asuhan Kapaerawatan pada Dokumen Asuhan Keperawatan yang dibuat sesuai
Individu Keperwatan pada Individu dengan standar
yang dibuat

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 12.00 Bulan 12.00 Bulan Ketepatan waktu penyelesaian tugas
yang baik, pertahankan
Biaya Ketersediaan Anggaran - - -

2 Meningkatnya kualitas Tersusunnya Dokumen Kuantitas Jumlah Dokumen Asuhan 12.00 Dokumen 12.00 Dokumen Pimpinan :
pelayanan puskesmass Asuhan Keperawatan pada Keperawatan pada Keluarga Pertahankan
Keluarga yang dibuat
Kualitas Prosentase Mutu Dokueman 100.00 % 100% berdasarkan Usahakan Dokumen Asuhan
Asuhan Kapaerawatan pada Dokumen Asuhan Keperawatan yang dibuat sesuai
Keluarga Keperwatan pada Keluarga dengan standar
Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 12.00 Bulan yang dibuat
12.00 Bulan Ketepatan waktu penyelesaian tugas
Biaya Tidak ketersediaan anggaran - - yang baik, pertahankan -
3 Meningkatnya kualitas Tersusunnya Dokumen Kuantitas Jumlah Dokumen Asuhan 3.00 Dokumen 3.00 Dokumen Pimpinan :
pelayanan puskesmass Asuhan Keperawatan pada Keperawatan pada Masyarakat Pertahankan
Masyarakat yang dibuat
Kualitas Prosentase Mutu Dokueman 100.00 % 100% berdasarkan Usahakan Dokumen Asuhan
Asuhan Kapaerawatan pada Dokumen Asuhan Keperawatan yang dibuat sesuai
Waktu Keluarga
Ketepatan waktu penyelesaian 12.00 Bulan Keperwatan
12.00pada
Bulan dengan standar
Ketepatan waktu penyelesaian tugas
Masyarakat yang dibuat yang baik, pertahankan
Biaya Ketersediaan Anggaran - - -
4 Terkelola operasional rutin Tersusunnya Laporan Kuantitas Jumlah Laporan Kepegawaian 12.00 Dokumen 12.00 Dokumen Pimpinan :
Puskesmas Kepegawaian yang dibuat Pertahankan
Kualitas Prosentase Mutu Laporan 100.00 % 100 % berdasarkan Usahakan Laporan yang dibuat
Kepegawaian laporan kepegawaian yang dilaporkan setiap bulan
Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 12.00 Bulan dibuat 12.00 Bulan Ketepatan waktu penyelesaian tugas
yang baik, pertahankan
Biaya Ketersediaan Anggaran - - -
5 Pengelolaan anggaran Tersusunnya Dokumen Kuantitas Jumlah Dokumem Laporan 12.00 Dokumen 12.00 Dokumen Pimpinan :
Puskesmas yang Optimal Laporan Keuangan Keuangan yang dibuat Pertahankan

Kualitas Prosentase Mutu Dokumem 100.00 % 100 % berdasarkan Secara umum telah sesuai
Laporan Keuangan Dokumen Laporan
Keuangan yang dibuat
Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 12.00 Bulan 12.00 % Ketepatan waktu penyelesaian tugas
yang baik, pertahankan
Biaya Tidak ketersediaan anggaran - - -
B. TAMBAHAN
1 Terlaksananya rencana Tersusunnya dokumen Kuantitas Jumlah Dokumen Laporan 1.00 Dokumen 1.00 Dokumen Pimpinan :
aksi/inisiatif strategis Laporan Tahunan Kualitas Tahunan yang
Prosentase tersusun
mutu Laporan 100.00 % 100 % berdasarkan Pertahankan
Laporan tahunan dibuat rutin setiap
dalam rangka pencapaian Puskesmas tahunan Dokumen Renstra yang tahun
target Perjanjian Kinerja dibuat 5.00 Tahun
Waktu Ketepatan waktu 5.00 Tahun Ketepatan waktu penyelesaian tugas
Puskesmas
penyelesaian yang baik, pertahankan
Biaya Tidak ketersediaan anggaran - - -
RATING HASIL KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI
 UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
PERILAKU KERJA
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan :
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan - Pemberian pelayanan dengan cepat dan tepat Sudah berusaha melakukan
pelayanan secara maksimal sesuai
- Melakukan perbaikan tiada henti SOP
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pegawai :
- tinggi
Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan - Menjadi role model/ panutan dalam menjunjung yang bersangkutan tidak pernah
efisien komitmen dan integritas pegawai di lingkungan meminta fasilitas yang berlebihan
kerjanya melaksanakan tugas terlihat dari
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
ketika yang bersangkutan melakukan
penyelesaian tugas sebagai fungsional
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan :
- Membantu orang lain belajar - Memastikan Pegawainya mendapat pengembangan Berusaha dalam pengembangan diri
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik kompetensi secara berkala. dan mau berinovasi dalam pencapaian
- Menyelesaikan setiap pekerjaan sesuai dengan kinerja
target dan standar kualitas yang ditetapkan
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan :
- Suka menolong orang lain - Membangun komunikasi yang lebih terbuka dan Tidak membanding-bandingkan
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif menjaga hubungan baik dengan sesama pegawai pegawai lain dan selalu bersikap
dan unit organisasi lain penolong dan bekerjasama dalam tim

5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan :
Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang Arahan pimpinan selalu
sah ditindaklanjuti dengan baik dan
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara - - progresnya selalu dilaporkan tepat
- Menjaga rahasia jabatan dan negara waktu

6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan (dr. Hj. NENI SUPRIANI) :
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas - - Bekerja dengan penuh kreatifitas dan
- Bertindak proaktif disiplin yang tinggi

7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pegawai di bawahnya (Siti Nurhayati) :
Selalu mempertimbangkan masukan
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah - Menjunjung tinggi kerjasama dalam Tim
dari pegawai lain
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

RATING PERILAKU KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI

PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*

BAIK

Sumber, 02 Januari 2023

Pejabat Penilai Kinerja

dr. ABCDE
NIP. 20000101 201801 2 001
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*
INSTANSI : PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON PERIODE PENILAIAN : 03 JANUARI s/d 30 DESEMBER 2022

1. PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : ABCDE, S.Kep.,Ners
NIP : 19820603 200801 1 003
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata Muda Tk.I (III/b)
JABATAN : Perawat Ahli Pertama
UNIT KERJA : UPTD Puskesmas ABCDE
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. ABCDE
NIP : 20000101 201801 2 001
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata Tk.I (III/d)
JABATAN : Kepala Puskesmas
UNIT KERJA : UPTD Puskesmas ABCDE
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. H. EDI SUSANTO, MM
NIP : 19780424 200604 1 017
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina (IV/a)
JABATAN : Sekretaris
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI

Sumber, 02 Januari 2023 Sumber, 02 Januari 2023

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

ABCDE, S.Kep.,Ners dr. ABCDE

NIP. 19820603 200801 1 003 NIP. 20000101 201801 2 001
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

INSTANSI : PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON PERIODE PENILAIAN : 03 JANUARI s/d 30 DESEMBER 2022

1. PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : ABCDE, S.Kep.,Ners
NIP : 19820603 200801 1 003
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata Muda Tk.I (III/b)
JABATAN : Perawat Ahli Pertama
UNIT KERJA : UPTD Puskesmas ABCDE
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. ABCDE
NIP : 20000101 201801 2 001
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata Tk.I (III/d)
JABATAN : Kepala Puskesmas
UNIT KERJA : UPTD Puskesmas ABCDE
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. H. EDI SUSANTO, MM
NIP : 19780424 200604 1 017
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina (IV/a)
JABATAN : Sekretaris
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI

6. KEBERATAN

7. PENJELASAN PEJABAT PENILAI KINERJA ATAS KEBERATAN

8. KEPUTUSAN DAN REKOMENDASI ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

Sumber, 02 Januari 2023 Sumber, 02 Januari 2023

10. Pegawai yang Dinilai 9. Pejabat Penilai Kinerja

ABCDE, S.Kep.,Ners dr. ABCDE

NIP. 19820603 200801 1 003 NIP. 19780424 200604 1 017

Sumber, 02 Januari 2023

11. Atasan Pejabat Penilai Kinerja
 dr. H. EDI SUSANTO, MM
Pembina (IV/a)
NIP. 19780424 200604 1 017
 Istimewa Baik Butuh Perbaikan
Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi Kategori
Sangat Kurang 0 Sangat Kurang 2 Sangat Kurang
Kurang/Misconduct 1 Kurang/Misconduct 3 Kurang/Misconduct
Butuh Perbaikan 3 Butuh Perbaikan 6 Butuh Perbaikan
Baik 7 Baik 11 Baik
Sangat Baik 13 Sangat Baik 2 Sangat Baik
Jumlah 24 Jumlah 24 Jumlah

14 12 12
12 10 10
10 8 8
8 6 6
6
4 4
4
2 2
2
0 0 0
0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5

MENU
 Butuh Perbaikan Kurang/Misconduct Sangat Kurang
Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi
3 Sangat Kurang 2 Sangat Kurang 13
4 Kurang/Misconduct 11 Kurang/Misconduct 7
10 Butuh Perbaikan 6 Butuh Perbaikan 3
4 Baik 3 Baik 1
3 Sangat Baik 2 Sangat Baik 0
24 Jumlah 24 Jumlah 24

12 14
12
10
10
8
8
6 6
4 4
2 2
0 0
.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5
 BAIK Istimewa Baik Butuh Perbaikan Kurang/Missconduct Sangat Kurang

KURVA DISTRIBUSI
PREDIKAT KINERJA
Kategori PEGAWAI DENGAN Pola Distribusi Pola Distribusi Pola Distribusi Pola Distribusi Pola Distribusi
CAPAIAN KINERJA
ORGANISASI BAIK

Sangat
Kurang 2 0 2 3 2 13

Kurang/
3 1 3 4 11 7
Misconduct
Butuh
6 3 6 10 6 3
Perbaikan

Baik 11 7 11 4 3 1

Sangat
Baik 2 13 2 3 2 0

Jumlah 24 24 24 24 24 24
 HASIL KERJA

KURANG/MISS
Di Atas Ekspektasi CONDUCT BAIK

Sesuai Ekspektasi KURANG/MISS BAIK

CONDUCT

BUTUH
Di Bawah Ekspektasi SANGAT KURANG PERBAIKAN

Di Bawah Sesuai Ekspektasi

Ekspektasi

Hasil Kerja Perilaku Kerja Hasil

Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi SANGAT BAIK SAMA
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi BAIK BEDA
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi BUTUH PERBAIKAN
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi BAIK
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi BAIK
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi BUTUH PERBAIKAN
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi KURANG/MISS CONDUCT
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi KURANG/MISS CONDUCT
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi SANGAT KURANG
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi SANGAT BAIK
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi BAIK
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi KURANG/MISS CONDUCT
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi BAIK
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi BAIK
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi KURANG/MISS CONDUCT
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi BUTUH PERBAIKAN
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi BUTUH PERBAIKAN
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi SANGAT KURANG
 SANGAT BAIK

BAIK

BUTUH
PERBAIKAN

Di Atas Ekspektasi
PERILAKU KERJA