DAFTAR LAMPIRAN

1. Struktur Organisasi Sebelum BLUD

2. Rencana Struktur Organisasi Setelah BLUD
3. Daftar Kelompok Standar Operasional Prosedur
4. Daftar Alur Pelayanan
 Lampiran 1
STRUKTUR ORGANISASI SEBELUM BLUD

KEPALA PUSKESMAS

KEPALA TATA
USAHA

SIMPUS/ KEUANGAN KEPEGAWAIAN RUMAH

SP2TP TANGGA

KEUANGAN

PENANGGUNGJA PENAGGUNGJAWA PENANGGUNGJA PENANGGUNG PENANGGUNG PENANGGUNG

JAWAB JAWAB MUTU
WAB B UKM WAB UKP JAWAB JEJARING BANGUNAN,PRA
UKM ESENSIAL PENGEMBANGAN DAN JARINGAN SARANA DAN
PERALATAN
 Lampiran 2
STRUKTUR ORGANISASI SETELAH BLUD

PEMIMPIN BLUD
Kepala Puskesmas

Satuan Pengawas Internal

PEJABAT TEKNIS

PENANGGUNG PENANGGUNG
JAWAB PELAYANAN JAWAB PEJABAT
KESEHATAN PELAYANAN KEUANGAN
MASYARAKAT MEDIS

UKM UKM UNIT KEUANGAN KEPEGA

ESSENSIAL PENGEMBANGAN PENDAFTARAN SP2T WAIAN
UMUM
UPU

UPG BARANG

PROMKES KESEHATAN KIA AKUNTANSI

JIWA VERIFIKASI
UKS KB PELAPORAN
BATRA
KESEHATAN APOTIK
LINGKUNGAN KESEHATAN
OLAHRAGA LABORAT
KIA/ KB YANG
BERSIFAT UKM KESEHATAN
INDERA
UNIT GIZI
KESEHATAN
GIZI YANG LANSIA
BERSIFAT UKM
KESEHATAN PENANGGUNG JAWAB JARINGAN
PENCEGAHAN KERJA
PELAYANAN PUSKESMAS DAN
DAN JEJARING FASILITAS PELAYANAN
PENGENDALIAN KESEHATAN
PENYAKIT

PERKESMAS

PUSTU
PUSKESMAS KELILING
BIDAN WILAYAH
POLINDES
JEJARING FASILITAS YANKES
Lampiran 3
DAFTAR STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PELAYANAN UGD

No Nomor SOP Judul SOP Keterangan

1 Apakah semua belum ada Anestesi Lokal Bisa diisi

nomor? berlaku sp
kapan
2 Angkat Jahitan

3 Ekstraksi Kuku

4 Kegawat Daruratan

5 Heacting

6 Identifikasi Pasien

7 Informasi Tarif

8 Informed Consent Tind.Medis

9 Injeksi IM

10 Injeksi IV

11 Injeksi SC

12 Menghitung Denyut Nadi

13 Menghitung Respirasi Rate

14 Menghitung Tekanan Darah

15 Menghitung Temperatur Suhu

16 Mengukur Tinggi Badan

17 Mengukur Berat Badan

18 Nebulaizer

19 Pasang Infus

20 Pemeriksaan GCS
 DAFTAR STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PELAYANAN RAWAT INAP

No Nomor SOP Judul SOP Keterangan

1 Asuhan Keperawatan

2 Identifikasi Pasien

3 Identifikasi Dan Penanganan

Keluhan
4 Informasi Tarif

5 Informed Consent

6 Injeksi IM

7 Injeksi IV

8 Injeksi SC

9 Injeksi IC

10 Komunikasi Rujukan

11 Menghitung Denyut Nadi

12 Menghitung Respirasi Rate

13 Menghitung Tekanan Darah

14 Menghitung Temperatur Suhu

15 Menolak Pelayanan Medis

16 Nebulaizer

17 Pasang Infus

18 Lepas Infus

19 Pasien Pulang

20 Persiapan Pasien Untuk Rujuk

21 Rujukan Pasien
 DAFTAR STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PELAYANAN POLI UMUM

No Nomor SOP Judul SOP Keterangan

1 Anamnesa

2 Menghitung Denyut Nadi

3 Menghitung Respirasi Rate

4 Menghitung Tekanan Darah

5 Menghitung Temperatur Suhu

6 Mengukur Tinggi Badan

7 Mengukur Berat Badan

8 Nebulaizer

9 Pasang Infus

10 Pemeriksaan GCS
 DAFTAR STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PELAYANAN POLI GIGI

No Nomor SOP Judul SOP Keterangan

1 Tumpatan Light Cluring

2 Pencabutan Gigi Tetap

3 Incisi Abses Gigi

4 Open Bur

5 Nekrosis Pulpa

6 Devitalisasi Pulpa

7 Rujukan

8 Pencabutan Gigi Sulung

9 Injeksi dengan Metode Infiltrasi

10 Injeksi dengan Mandibulair dengan

Anastesi
11 Penyimpanan Bahan Medis Poli
Gigi
12 Diagnosa dan Terapi

13 Pemakaian Alat Gigi

14 Ginggivitis

15 Karies Dentin

16 Pulpitis Reversible

17 Pulpitis Irreversible

18 Persistensi

19 Impaksi M3

20 Periodontal Apikalis Kronis

21 Periodontal Apikalis Akut

22 Penambalan Tetap

23 Penambalan Sementara

24 Scalling
 DAFTAR STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PELAYANAN POLI KIA-KB

No Nomor SOP Judul SOP Keterangan

1 03/UKM/411.303.16/2018 Supervisi Buku KIA

2 45/UKM/411.303.16/2018 Pelacakan Kematian Neonatal

3 32/UKM/411.303.16/2018 Pelacakan Kasus Kematian Ibu

4 21/UKM/411.303.16/2018 Pemantauan Ibu Hamil Non Resiko

Tinggi ( Non Gerdaristi)

5 22/UKM/411.303.16/2018 Pemantauan Ibu hamil resiko tinggi

( Gerdaristi)

6 23/UKM/411.303.16/2018 Pembinaan Kader Tentang KB Pasca

Salin
7 24/UKM/411.303.16/2018 Penyuluhan Kesehatan Reproduksi

8 25/UKM/411.303.16/2018 Validasi Data Kesga

9 26/UKM/411.303.16/2018 Pelatihan Kelas Balita

10 27/UKM/411.303.16/2018 Refresh SDIDTK

11 28/UKM/411.303.16/2018 Kelas Ibu Hamil

12 29/UKM/411.303.16/2018 Pemantauan Kesehatan Neonatus

Resiko Tinggi
13 30/UKM/411.303.16/2018 Supervisi

14 31/UKM/411.303.16/2018 Pembinaan Dukun Bayi

 DAFTAR STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PELAYANAN POLI MTBS

No Nomor SOP Judul SOP Keterangan

1 Informed Concent

2 Cuci Tangan

3 Nadi

4 Pengukuran Tekanan Darah

5 Suhu

6 Demam

7 Rujukan

8 Diare pada Anak

9 Anamnesa

10 Diagnosa dan Terapi

11 Pengukuran TB

12 Pengukuran BB

13 Pemeriksaan Fisik

14 Informed Concent
 DAFTAR STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PELAYANAN POJOK GIZI

No Nomor SOP Judul SOP Keterangan

1 04/UKM/411.303.16/2018 Pemeriksaan Balita Gentas Ibu

2 84/UKM/411.303.16/2018 Pemeriksaan Balita Non Gentas Ibu

3 85/UKM/411.303.16/2018 Mendistribusikan Vitamin A

4 86/UKM/411.303.16/2018 Pemeriksaaan PMT Bumil

5 87/UKM/411.303.16/2018 Pemberian PMT Balita

6 88/UKM/411.303.16/2018 Konseling Gizi

7 89/UKM/411.303.16/2018 Distribusi Tablet Tambah Darah Untuk

Remaja Putri

8 90/UKM/411.303.16/2018 Konseling Gizi

9 91/UKM/411.303.16/2018 Pelacakan Balita Gizi Buruk

10 92/UKM/411.303.16/2018 Pemantauan Status Gizi Balita

 DAFTAR STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PELAYANAN POLI IMUNISASI

No Nomor SOP Judul SOP Keterangan

1 11/UKM/411.303.16/2018 Pelayanan BIAS

2 11/UKM/411.303.16/2018 Pembakalan Petugas Imunisasi

3 53/UKM/411.303.16/2018 Pelaporan ORI

4 54/UKM/411.303.16/2018 Supervisi ORI

5 55/UKM/411.303.16/2018 Pendampingan Pasien

Imunokompromise
6 56/UKM/411.303.16/2018 Imunisasi Lanutan BATITA

7 57/UKM/411.303.16/2018 Kunjungan Rumah Pelaksana RCA

Catch Up Program Campak

8 58/UKM/411.303.16/2018 Pelacakan KIPI Non Serius

9 59/UKM/411.303.16/2018 Validasi Data Hasil Cakupan Imunisasi

10 60/UKM/411.303.16/2018 Sweeping Catch Up Program Campak

11 61/UKM/411.303.16/2018 Outbreak Respons Immunization (ORI)

12 62/UKM/411.303.16/2018 Advokasi Linsek Catch up Program

Campak

13 63/UKM/411.303.16/2018 Drop Out Follow up ( DOFU)

14 64/UKM/411.303.16/2018 Distribusi Logistik, Vaksin, ADS dan

Tinta

15 65/UKM/411.303.16/2018 Defrosting

16 66/UKM/411.303.16/2018 Bulan Imunisasi Anak Sekolah

DAFTAR STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

 PELAYANAN LOKET DAN REKAM MEDIS

No Nomor SOP Judul SOP Keterangan

1 Pendaftaran Pasien

2 Penyampaian Informasi

3 Alur Pelayanan

4 Penyimpanan Rekam Medis

DAFTAR STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

 PELAYANAN LABORATORIUM

No Nomor SOP Judul SOP Keterangan

1 Pemeriksaan Hematologi

2 Pemeriksaan Hb Hemocue

3 Pemeriksaan Golongan Darah

4 Pemeriksaan HIV

5 Pemeriksaan Protein Urine dan

Reduksi Urine
6 Pemeriksaan Tes Kehamilan

7 Pemeriksaan Dengue NS 1

8 Pemeriksaan Malaria

9 Pemeriksaan Laboratorium yang

Beresiko Tinggi
10 Pemakaian APD

DAFTAR STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

 PELAYANAN KAMAR OBAT

No Nomor SOP Judul SOP Keterangan

1 Perencanaan Kebutuhan Obat

2 Permintaan Obat

3 Penerimaan Obat

4 Penyimpanan Obat

5 Pendistribusian Obat

6 Penyediaan Obat

7 Peresepan Psikotropika Dan

Narkotika
8 Pemberian Obat

9 Pemberian Informasi
Penggunaan Obat
10 Penanganan Obat Kadaluarsa

Lampiran 4
 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LENGKONG
Jln. Rimba Mulya No.13 Lengkong Kode Pos 64393
Telp/Fax (0358) 553531 Email : puskesmaslengkong13@gmail.com

ALUR PELAYANAN
LOKET/PENDAFTARAN

Petugas pendaftaran memanggil pasien

Petugas pendaftaran memberi nomor antrian kepada pasien

Petugas pendaftaran menanyakan sudah pernah berkunjung atau

belum, bila belum petugas pendaftaran membuatkan kartu RM dan
meminta fotokopi KK/KTP/kartu BPJS/akta bila bayi belum masuk KK
dan apabila sudah petugas pendaftaran menanyakn kartu RM pasien

Petugas pendaftaran memasukkan data pasien ke SMILE

Petugas pendaftaran menulis No. RM, nama di nomor antrian dan

untuk pasien yang baru ditambah menuliskan NIK dan nama KK

Petugas pendaftaran mengembalikan kartu RM, fotokopi

KK/KTP/kartu BPJS/akta

Petugas pendaftaran mempersilahkan pasien

duduk kembali sambil menunggu panggilan dari
poli yang dituju

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LENGKONG
Jln. Rimba Mulya No.13 Lengkong Kode Pos 64393
Telp/Fax (0358) 553531 Email : puskesmaslengkong13@gmail.com

ALUR PELAYANAN
UNIT GAWAT DARURAT (UGD)

PASIEN DATANG

POLI RAWAT JALAN UGD

RAWAT INAP RAWAT JALAN RUJUK

ADMINISTRASI

KAMAR OBAT

PASIEN PULANG
 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LENGKONG
Jln. Rimba Mulya No.13 Lengkong Kode Pos 64393
Telp/Fax (0358) 553531 Email : puskesmaslengkong13@gmail.com

ALUR PELAYANAN
RAWAT INAP

PASIEN DATANG

POLI RAWAT JALAN UGD

RAWAT INAP

TIDAK
SEMBUH RUJUK

YA

ADMINISTRASI

PASIEN PULANG
 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LENGKONG
Jln. Rimba Mulya No.13 Lengkong Kode Pos 64393
Telp/Fax (0358) 553531 Email : puskesmaslengkong13@gmail.com

ALUR PELAYANAN
POLI UMUM

PASIEN DI RUANG TUNGGU

MEJA ADMINISTRASI POLI UMUM

LABORATORIUM MEJA PEMERIKSAAN UGD

POJOK GIZI POLI GIGI
KLINIK SANITASI POLI KIA
P2M

DIRUJUK

MEJA PEMERIKSAAN KAMAR OBAT

PASIEN PULANG
 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LENGKONG
Jln. Rimba Mulya No.13 Lengkong Kode Pos 64393
Telp/Fax (0358) 553531 Email : puskesmaslengkong13@gmail.com

ALUR PELAYANAN
POLI GIGI

MEMANGGIL
PASIEN

MENCOCOKKAN IDENTITAS PASIEN

TIDAK

COCOK KONFIRMASI KE LOKET

YA

MEMPERSILAHKAN DUDUK DI KURSI GIGI

ANAMNESA

DIAGNOSA

POLI UMUM MENERIMA HASIL

YA
LABORAT/PEMERIKSA
RUJUK LABORAT AN DARI POLI UMUM

TIDAK
RUMAH SAKIT
TINDAKAN

MENULIS RESEP

KAMAR OBAT PASIEN PULANG

 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LENGKONG
Jln. Rimba Mulya No.13 Lengkong Kode Pos 64393
Telp/Fax (0358) 553531 Email : puskesmaslengkong13@gmail.com

ALUR PELAYANAN
POLI KIA-KB

POLI GIGI

LABORATORIUM

PASIEN DATANG LOKET KIA KAMAR OBAT

RUJUK RS

PASIEN PULANG
 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LENGKONG
Jln. Rimba Mulya No.13 Lengkong Kode Pos 64393
Telp/Fax (0358) 553531 Email : puskesmaslengkong13@gmail.com

ALUR PELAYANAN
POJOK GIZI

POLI UMUM
PUSTU

LOKET POJOK GIZI

POLI KIA
PENDAFTARAN LAKTASI

POLINDES
POLI MTBS

PASIEN
PULANG
 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LENGKONG
Jln. Rimba Mulya No.13 Lengkong Kode Pos 64393
Telp/Fax (0358) 553531 Email : puskesmaslengkong13@gmail.com

ALUR PELAYANAN
POLI IMUNISASI

LOKET PENDAFTARAN

POLI IMUNISASI

SEHAT SAKIT

PELAYANAN IMUNISASI KAMAR OBAT MTBS

PASIEN PULANG
 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LENGKONG
Jln. Rimba Mulya No.13 Lengkong Kode Pos 64393
Telp/Fax (0358) 553531 Email : puskesmaslengkong13@gmail.com

ALUR PELAYANAN
LABORATORIUM

PERMINTAAN
PEMERIKSAAN VALIDASI DATA
LABORATORIUM PASIEN

TIDAK
SESUAI KONFIRMASI KE
UNIT/POLI PENGIRIM

YA

REGISTRASI PASIEN

PENGAMBILAN SPESIMEN

ANALISA LABORATORIUM

VALIDASI DAN PENCATATAN

HASIL LABORATORIUM

PERMINTAAN
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LENGKONG
Jln. Rimba Mulya No.13 Lengkong Kode Pos 64393 Telp./Fax. (0358) 553531
Email : puskesmaslengkong13@gmail.com

ALUR PELAYANAN
KAMAR OBAT

PASIEN MENYERAHKAN
RESEP DI TEMPAT
YANG TELAH
DISEDIAKAN

PETUGAS MEMBAGI
PETUGAS
OBAT KE DALAM
MENGHITUNG DAN
PETUGAS MENGGERUS KERTAS PUYER DAN
MENYIAPKAN OBAT
RESEP PETUGAS MEMERIKSA OBAT SAMPAI MEMASUKKAN KE
SESUAI DENGAN
RACIKAN KELENGKAPAN RESEP HOMOGENG DALAM PLASTIK
RESEP

PETUGAS
MEMBERIKAN LABEL
PETUGAS MEMERIKSA DAN MENYERAHKAN
KELENGKAPAN RESEP KEPADA PASIEN
DENGAN
MENJELASKAN CARA
PASIEN MENERIMA MINUM OBAT
PETUGAS MENYIAPKAN OBAT DAN PULANG
OBAT
 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LENGKONG
Jln. Rimba Mulya No.13 Lengkong Kode Pos 64393
Telp/Fax (0358) 553531 Email : puskesmaslengkong13@gmail.com

ALUR PELAYANAN
PUSTU

PASIEN
DATANG

POLI KIA, KB, KAMAR OBAT

MTBS

LOKET PASIEN
PENDAFTARAN PULANG

POLI UMUM RUJUK

PUSKESMAS
INDUK