PENGELOLAAN INSIDEN

SENTINEL

Esty Budi Rahayu Ners, M.Kep Sp.Mat

(KOMPART. MUTU DAN MANRISK/REG 1 LAMKPRS)

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

 OUTLINE
Overview Insiden Sentinel

Pelaporan insiden

Pengelolaan insiden

RCA

Blam Culture and Second Victim

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

What are u thinking about this…..
OPERATING
ROOM; LACK
SURGERY

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

DEATH FROM
FALLS

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

 BABY
KIDNAPPING

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

PATIENT
SUICIDE

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Medication Error

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

 SECOND VICTIM

“STRES”
PETUGAS

q  PATIENT ; “Bagaimana pasiennya yaa….keluarga
pasti syok kehilangan….keluarga akan
menuntutkah….?”
q  DIRI SENDIRI ; “Aku pasti dipecat….gugatan….?”
q  PEERS ; “Apa yaa yang difikirkan mereka tentang
aku…mereka pasti tidak mempercayai aku lagi..”
q  NEXT STEPS ; ‘….Apa yang akan segera terjadi..?”
ReMinder…The most
important thing

• FOCUS ; PROBLEM SOLVING ….. !!

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN;
SENTINEL
 INSIDEN SENTINEL

Kejadian sentinel merupakan suatu Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD) yang mengakibatkan kematian, cedera permanen, atau
cedera berat yang temporer dan membutuhkan intervensi untuk
mempetahankan kehidupan, baik fisik maupun psikis, yang tidak
terkait dengan perjalanan penyakit atau keadaan pasien
(PMK 11 TH 2017)

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
•  A sentinel event is an unanticipated
occurrence involving death or serious
physical or psychological injury.
•  Serious physical injury specically
includes loss of limb or function.
•  Such events are called sentinel because
they signal the need for immediate
investigation and response
Each hospital establishes an operational definition of a sentinel event that includes at least :
a)  an unanticipated death, including, but not limited to,
•  death that is unrelated to the natural course of the patient’s illness or underlying condition (for
•  example, death from a postoperative infection or a hospital-acquired pulmonary embolism);
•  death of a full-term infant; and
•  suicide;
b)  major permanent loss of function unrelated to the patient’s natural course of illness or underlying
condition;
c)  wrong-site, wrong-procedure, wrong-patient surgery;
d)  transmission of a chronic or fatal disease or illness as a result of infusing blood or blood products or
transplanting contaminated organs or tissues;
e)  infant abduction or an infant sent home with the wrong parents; and
f)  rape, workplace violence such as assault (leading to death or permanent loss of function); or homicide
(willful killing) of a patient

JCI
Kejadian Sentinel
(KNKP)

Setiap rumah sakit menetapkan definisi operasional dari kejadian sentinel yang
meliputi sekurang-kurangnya :
a.kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit
pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri)
b.kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
c.salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan
d.penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang
tuanya

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

PENANGANAN INSIDEN SENTINEL
Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
 PENANGANAN INSIDEN SENTINEL
PATIENT
SAFETY
Penanganan Insiden ditujukan untuk meningkatkan kualitas CULTURE
pelayanan kesehatan dan Keselamatan Pasien.

Dalam melakukan Penanganan Insiden, tim keselamatan pasien
melakukan kegiatan berupa pelaporan, verifikasi, investigasi,
dan analisis penyebab Insiden tanpa menyalahkan,
menghukum, dan mempermalukan seseorang.

(PERMENKES NO 11 TAHUN 2017 TENTANG KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT)

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

 BUDAYA KESELAMATAN PASIEN DALAM 7
LANGKAH KESELAMATAN PASIEN
PATIENT
SAFETY
CULTURE

(PERMENKES NO 11 TAHUN 2017 TENTANG KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT)

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

 PENGUATAN Kepatuhan Pelaporan Insiden
Pelaporan Insiden keselamatan Pasien ;
Pelaporan secara tertulis/e Reporting setiap insiden yang menimpa pasien.

LATAR BELAKANG

TUJUAN

MANFAAT
UU RS No. 44 th 2009 Umum : 1. Diperolehnya
PMK 11 tahun 2017 menurunkan peta nasional
tentang Keselamatan
Pasien insiden & angka insiden
meningkatkan 2. Pembelajaran
Pedoman
mutu
Keselamatan Pasien
3. Penetapan
Khusus : bagi langkah –
RS dan Pelaporan
Fasyankes langkah praktis
Terlaksananya Keselamatan
sistem Pasien
pelaporan,
mengetahui akar
masalah

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

 ALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

YANG PERTAMA
MENGETAHUI KEJADIAN /
KEPALA UNIT TKPRS DIREKTUR RS KKPRS KEMKES
PELAPOR

LAPORAN KEJADIAN
KEJADIAN

ANALISA KEJADIAN LAPORAN IKPRS

LAPORAN IKPRS LAPORAN IKPRS

IKPRS
TINDAKAN
BANTUAN ANALISA /
GRADING
REGRADING

BIRU / MERAH /
HIJAU KUNING
KEBIJAKAN

1.PETA IINSIDEN
2.SOLUSI UMUM KESEHATAN
RCA
INVESTIGASI
SEDERHANA

REKOMENDASI REKOMENDASI KEBIJAKAN

PEMBELAJARAN / REDESAIN SISTEM

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
TATA LAKSANA INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

(KNKP, 2021)

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

 1 : Lengkapi laporan ditempat Kejadian

Reporting
ALUR PENANGANAN
2 : Ka Bgn membuat Grading Awal
INSIDEN

3a Low 3b Moderate 3c High 3d Extreme

Ka Bgn / Unit
4a 4b Tim
Investigasi Sederhana Investigasi Sederhana 4c
1 minggu 2 minggu Investigasi Komprehensif / AAM Investigasi
(RCA) & Analisa
Max : 45 hari (1,5 bln)

5 Tim Keselamatan Pasien RS

• Menganalisa Grading / Regrading REDESIGN
SYSTEM

6 Membuat Materi Lap Berkala Feedback bulanan ke Unit terkait

untuk Pembelajaran Ke Komite Medik (Insiden yg sdh diupdate untuk membuat Trend
Analisis

Semua unit pelayanan / Instalasi

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
PELAPORAN INSIDEN
 Pelaporan IKP Internal

•  Membuat laporan insiden (Paling lambat 2x24 jam )/ KHUSUS SENTINEL, SEGERA
SESAAT KEJADIAN
à jangan menunda laporan.

•  Tidak perlu arsip à membuat copy, apalagi di rekam medik

•  Melakukan pencatatan LAPORAN secara manual by paper danatau eReporting

menyampaikan laporan LENGKAP dengan SIMRS tersebut melalui AKSES login pimpinan
unit (LOKASI IKP)

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
 LAPORAN EKSTERNAL IKP RSUP.HAM
KE KNKP KEMKES
PELAPORAN EKSTERNAL TIM
KP SECARA ONLINE KE
KNKP KEMKES
•  Rahasia
•  Laporan Insiden Keselamatan Pasien KTD
dan SENTINEL

•  Laporan hasil investigasi sederhana/ analisis akar masalah/ RCA yang

telah mendapatkan rekomendasi dan solusi oleh Tim KP di RS (internal) /
Pimpinan RS dikirimkan ke KNKP dengan melakukan entry data (e-
reporting) melalui website resmi KNKP: http://www.yankes.kemkes.go.id
à https://mutufasyankes.kemkes.go.id

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Alur pelaporan IKP -
eksternal
•  Akses Website KNKP yaitu : http://www.yankes.kemkes.go.id
•  Klik Banner Keselamatan Pasien di RS
•  Setelah tampil terdapat 2 isian yang perlu diperhatikan yaitu username dan password
•  Username merupakan kode RS
•  Password diberikan oleh Kementerian Kesehatan dengan mengajukan permintaan
secara resmi ke Kemkes melalui email patientsafetykemkes@gmail.com
•  Lakukan entry data
http://keselamatanpasien.net/wp-
•  Apabila masih kurang jelas silahkan hubungi : content/uploads/2021/06/Usermanual-
Sekretariat Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP) Alikasi-Mutufasyankes.pdf
Direktorat Mutu dan Akreditasi
Ruang 506 Lantai 5 Gedung B Kementerian Kesehatan RI. Jakarta.

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN EKSTERNAL VIA
APLIKASI à SE 4254 TAHUN
2021

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

 Panduan Melaporkan IKP di RSUP H. Adam Malik
•  TIDAK PANIK
PEMA NANTI AK
MEM MAN KA
SAAT APORAN
HA •  NON BLAMING CULTURE
PEL

PERM
UDAH S •  Fahami Kasus àCatat keadaan/berbagai hal terkait lainnya termasuk hasil
wawancara orang terlibat dan observasi lingkungan dan RM
SU
AN

•  JANGAN melaporkan incident lebih dari 48 jam

•  JANGAN menunda incident report dengan alasan di follow up

atau ditanda tangani

•  JANGAN menambah catatan medis pasien bila telah tercatat

dalam incident report

•  JANGAN meletakkan incident report

sebagai bagian dari rekam medik pasien
•  JANGAN membuat copy incident report untuk alasan apapun
•  CATATLAH keadaan yang tidak
diantisipasi
Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
GRADING MATRIX
 Penilaian Dampak Klinis
(Consequences)
Tingkat
Deskripsi Dampak
Resiko

1 Tdk signifikan Tidak ada cedera

Cedera ringan, mis: luka lecet

2 Minor
Dapat diatasi dengan pertolongan pertama

Cedera sedang (mis; luka robek), berkurangnya fungsi motorik/ sensorik/

3 Moderate psikologis atau intelektual (reversibel), tidak berhubungan dg. Penyakit, setiap
kasus yg memperpanjang perawatan

Cedera luas (mis; cacat, lumpuh), berkurangnya fungsi motorik/ sensorik/

4 Mayor
psikologis atau intelektual (irreversibel), tidak berhubungan dg. Penyakit

5 Katastropik Kematian yg tdk berhubungan dg perjalanan penyakit

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

 Penilaian Probabilitas
(Frequency/likelyhood)
TINGKAT
DESKRIPSI
RISIKO
1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

2 Jarang/unlikey (> 2 – 5 tahun/kali)

3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan)

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

 Matriks Grading Resiko IKP
Tak Significant MINOR Moderat Mayor Katatrospik
Probabilitas
1 2 3 4 5
Sangat sering terjadi
Ekstrim
(Tiap minggu/ bulan) Moderat M oderat Ti nggi Ekstri m
5

Sering ter jadi
nggi Ekstri m Ekstrim
(bbrp kali/ta hun) Moderat M oderat Ti

4


Mungkin te rjadi nggi Ekstri m
(1 - < 2 tahu n/kali) Rendah M oderat Ti Ekstrim

3
Jarang ter jadi

Rendah Rendah Mo derat Tingg i Ekstrim
(> 2 - < 5 th/ kali)
2
Sangat jarang terjadi
Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( > 5 thn/Kali)
1

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

 Tindakan Sesuai Resiko
LEVEL/BANDS TINDAKAN
Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
EKSTREM
membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke
(SANGAT TINGGI)
Direktur RS
Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dng
HIGH
detail & perlu tindakan segera, serta membutuhkan
(TINGGI)
tindakan top manajemen

Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama

MODERATE
2 minggu. Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya menilai
(SEDANG)
dampak terhadap bahaya & kelola risiko

LOW Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling lama

(RENDAH) 1 minggu diselesaikan dng prosedur rutin

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

INVESTIGASI
 FORM
INVESTIGASI

1. Penyebab langsung:
-  individu
-  peralatan
-  lingkungan
tempat kerja
-  prosedur
kerja
2. Penyebab tidak
langsung:
-  individu
-  tempat kerja

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Tipe Insiden dari Penyebab
1. Administrasi Klinis 9. Alat Medis
2. Proses / Prosedur klinis 10.Perilaku pasien
3. Dokumentasi 11. Pasien jatuh
4. Infeksi Nosokomial 12. Pasien Kecelakaan
5. Proses Medikasi / Cairan Infus 13.Infrastruktur / Sarana /
6. Darah / Produk darah Bangunan
7. Gizi / Nutrisi 14. Sumber daya / Manajemen
8. Oxigen / Gas medis 15. Laboratorium
Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
 Faktor Kontributor
•  Keadaan, tindakan, atau faktor yang mempengaruhi dan berperan
dalam mengembangkan dan/atau meningkatkan risiko suatu kejadian
•  Faktor kontributor di luar organisasi (eksternal)
•  Faktor kontributor dalam organisasi (internal) misalnya tidak ada
prosedur
•  Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas (kognitif atau
perilaku yg kurang, lemahnya supervisi, kurangnya team work dan
komunikasi)
•  Faktor kontributor yang berhubungan dengan keadaan pasien.

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

 MASALAH – MASALAH DI
LAPANGAN

PELAPORAN IKP RENDAH

DELAY INVESTIGASIà MINIM
DATA
REKOMENDASI RCA TIDAK
SESUAI GOALS

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

 BY PAPER ALUR
PELAPORAN

eREPORT

PENGELOAAN INSIDEN KP;

RCA KPC
KTC
??? KNC
KTD
SENTINEL
INSIDEN KP GRADING
Analisis Akar Masalah / Root Cause Analysis
 RCA?
Semua yang terlibat pada •  Memfasilitasi evaluasi terhadap sistem
(identifikasi apa, bagaimana,
SEGERA sesudah kejadian harus terlibat mengapa)à bukan individu
kejadian terjadi juga dalam proses analisis •  Menganalisis kebutuhan “corrective
à mencegah action” à bukan “correction action” à
detil penting mencegah terjadi lagi
hilang à Mencegah rekaan atau •  Menelusur dan mencari kecenderungan
spekulasi à terutama pada “error” spesifik à
menyediakan “clues” masalah à dasar
menyamarkan fakta – mudah diidentifikasi dan dikontrol

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

 Tahapan RCA INVESTI
KOMPR
GASI
(KNKP, 2021) EHENSIF

Urutan Aktivitas Bahan dan Cara
Identifikasi Insiden dan ruang lingkupnya Laporan Insiden, Risk Grading
Tentukan Tim Penelaah Tim RCA, Top Management
Rumuskan Masalah Laporan Insiden
Kumpulkan Informasi observasi, dokumen, wawancara
Pilah dan Petakan Infomasi Time Line, Time Person Grid
Identifikasi CMP / Critical Event Brain Storming, time line chart
Identifikasi Akar Masalah 5 why, fish bone, problem tree
Identifikasi Solusi & Rekomendasi Barier Analysis, Change Analysis
LAPORAN HASIL RCA

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

 PASIEN PEREMPUAN 65 TAHUN MENINGGAL KARENA
HIPOGLIKEMIA SETELAH MENDAPATKAN INJEKSI INSULIN
YANG SEHARUSNYA DIBERIKAN KEPADA PASIEN LAINNYA

DOKUMENTASI
OBSERVASI WAWANCARA

WHY

WHY

WHY
PENYEBAB
LANGSUNG & WHY
AKAR
MASALAH

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

 PASCA PENGELOLAAN INSIDEN
•  Tim KP di RS à laporan dan Rekomendasi untuk perbaikan serta
"Pembelajaran" berupa : Petunjuk/ "Safety alert" untuk mencegah kejadian
yang sama terulang kembali.
•  Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi
•  Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Pembelajaran" diberikan umpan balik
kepada unit kerja terkait serta sosialisasi kepada seluruh unit di Rumah
Sakit
•  Unit Kerja membuat analisa kejadian di satuan kerjanya masing-masing
•  Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di RS.

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

BLAMMING CULTURE
HASIL SURVEI BUDAYA KESELAMATAN PASIENàBUDAYA PELAPORAN
IKPà”BLAMM CULTURE” FACTOR

•  PETUGAS ADALAH
DAN SEHARUSNYA
BERFOKUS PADA
SELALU MENJADI
PERSONIL BUKAN
“HERO” PADA SISTEM

•  DIANGGAP TIDAK
PEDULI DAN TIDAK
PATUH PROSEDUR
•  PENILAIAN KINERJA
BURUKàPENGURANGAN
TUKIN/REMUN
•  KESALAHAN
DIKETAHUI
INSIDEN; KTD/ IKP HIDDEN
OLEH PEGAWAI
SENTINEL PELUANG KOMPLAIN LAINNYA
INTERVENSI PIHAK
LAIN LUAR RS
•  DIKUCILKAN
GAGAL INVESTIGASI •  ROTASI “TEGA PADA
PASIEN”
 Budaya Keselamatan Pasien Harus
Menghilangkan Budaya:

Blaming (menyalahkan)

Naming (menunjuk / menyebut nama

atau mencari siapa yang salah)

Shamming (MEMPERMALUKAN)

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

SURVEI BUDAYA KESELAMATAN PASIEN
 SURVEI BUDAYA
KESELAMATAN
PASIEN

Agency for Healthcare

Research and Quality (AHRQ)

SURVEI BUDAYA KP RSUPHAM

BY G-FORM

AHRQ TOOLS
1X/TAHUN
Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
 •  AHRQ menilai budaya keselamatan Agency for
pasien melalui 3 aspek dibagi Healthcare Research
kedalam 12 dimensi ; and Quality (AHRQ)

•  1. Tingkat Unit
•  2. Tingkat RS 2. Tingkat Rumah Sakit
•  3. Keluaran/Outcome ´  Dukungan manajemen terhadap upaya
keselamatan pasien di RS
1. Tingkat Unit ; ´  Kerjasama dalam unit di RS
´  Supervisor/Manager action promoting safety ´  Handsoff/Transfer pasien
´  Organizational learning
´  Kerjasama dalam unit di RS
´  Komunikasi terbuka
3. Keluaran/Outcome
´  Umpan balik dan komunikasi mengenai kesalahan
´  Persepsi keseluruhan staf di RS terkait
´  Respon tidak menyalahkan terhadap kesalahan
keselamatan pasien
´  Staffing
´  Frekuensi pelaporan kejadian
Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
 INSTALASI/UNIT KERJA ANDA

Staf merasa bahwa kesalahan yang mereka perbuat akan

memberikan dampak negative bagi mereka

Staf di unit ini memberikan perawatan/pelayanan kepada pasien

dengan waktu yang jauh lebih lama dari yang seharusnya

Ketika ada banyak pekerjaan yang harus diselesaikan dengan cepat, 2020
kami bekerjasama sebagai sebuah tim untuk mengerjakannya 2019
2018
Kami memiliki staf yang cukup untuk menjalankan semua tugas 2017

Setiap Karyawan dalam unit saling mendukung satu sama lain dalam
bekerja

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

American College of Healthcare Executives, Leading a Culture
of Safety: A Blueprint for Success”.
(2016).
SECOND VICTIM
10,4 – 43,3% à tenaga kesehatan yang
terlibat insiden menjadi second victim
(Diatri, 2020)

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

 Second Victim
•  Second victim adalah orang yang
terlibat dalam suatu kejadian insiden
dan mengalami dampak psikologis
akibat kejadian buruk atau kejadian
sentinel

•  Second Victim Experience And

Support Survey (SVEST) ialah survei
yang akan mengevaluasi pengalaman
staf/petugas kesehatan rumah sakit
yang mengalami/terlibat kejadian
keselamatan pasien yang merugikan à
tekanan dan dukungan

(Diatri, 2020)

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

E-REPORT
Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
 081272175377
estikuliah21@gmail.com

“JALAN-JALAN KE KOTA MEDAN

TAK AKAN LUPA PULAU SAMOSIR….
TETAP BEKERJA JUNJUNG KESELAMATAN
AGAR CEDERA PASIEN
TERMINIMALISIR…..”

S A L A M K E S E L A M ATA N
PA S I E N . . ! ! !

Lembaga Akreditasi Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit