KESELAMATAN PASIEN

DI RUMAH SAKIT
dr. Among Wibowo, M.Kes, Sp.S.

Komite Manajemen Resiko

dan Keselamatan Pasien
RSUD ULIN BANJARMASIN

Workshop Keselamatan Pasien Di RS.

Banjarmasin , 21 23 Maret 2017
 PENDAHULUAN
Rumah Sakit merupakan tempat kerja yang
penuh dengan resiko Resiko klinis, resiko
biaya, resiko manajemen dll
Saat ini RS tidak hanya dituntut untuk
meningkatkan kualitas pelayanan saja, tp
diharuskan juga utk menjaga keselamatan
pasien secara konsisten dan
berkesinambungan
PELAYANAN TINDAKAN
KESEHATAN MEDIS

Hampir setiap tindakan medik menyimpan potensi resiko.

Banyaknya jenis obat, jenis pemeriksaan dan prosedur,
jumlah pasien dan staf RS yang cukup besar potensial
bagi terjadinya kesalahan medis.
Dalam kenyataannya masalah medical error
mencerminkan fenomena gunung es terdeteksi
umumnya adalah adverse event yang ditemukan secara
kebetulan saja. Sebagian besar yang lain cenderung tidak
dilaporkan, tidak dicatat, atau justru luput dari perhatian.
 MENGAPA PATIENT SAFETY
PENTING?
Isu kesehatan global yang serius
Patient Centeredness
Tidak boleh ada pasien menderita cedera
yang dapat dicegah
Medical error meningkatkan biaya atas
kesehatan
Tuntutan kasus malpraktek meningkat.
Meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap
pelayanan
Mencegah konflik (blamming) antara
dokter/petugas kesehatan/pasien
DASAR HUKUM
 Keselamatan Pasien Dalam UU
No. 44/2009 Tentang Rumah Sakit
RS diselenggarakan berasaskan
Pancasila dan didasarkan kepada nilai
kemanusiaan, etika dan
profesionalitas, manfaat, keadilan,
persamaan hak dan anti diskriminasi,
pemerataan, perlindungan dan
keselamatan pasien, serta
mempunyai fungsi sosial.
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN RI
NO. 1691/MENKES/PER/VIII/2011 TENTANG
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
 PATIENT SAFETY
(Panduan Nasional Keselamatan Pasien di RS)

Suatu sistem membuat asuhan pasien lebih aman.

Mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
Termasuk asesmen risiko; identifikasi dan pengelolaan
hal yang berhubungan dengan risiko pasien; pelaporan
dan analisis insiden; kemampuan belajar dari insiden
dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko.
 TUJUAN PATIENT SAFETY
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di
rumah sakit
2. Meningkatnya akutanbilitas rumah sakit
terhadap pasien dan masyarakat
3. Menurunnya Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD) Di Rumah Sakit.
4. Terlaksananya program-program
pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan Kejadian Tidak Diharapkan.
 SOLUSI KESELAMATAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT
1. Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Look-Alike,
Sound-Alike Medication Names)
2. Pastikan Identifikasi Pasien
3. Komunikasi secara Benar saat Serah Terima/Pengoperan Pasien
4. Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang benar
5. Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat (concentrated)
6. Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada Pengalihan Pelayanan
7. Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang (Tube)
8. Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai
9. Tingkatkan Kebersihan Tangan (Hand hygiene) untuk
Pencegahan Infeksi Nosokomial.
STANDAR AKREDITASI NASIONAL VERSI
2012

Merupakan upaya Kementerian Kesehatan

menyediakan suatu perangkat yg
mendorong RS senantiasa meningkatkan
mutu & keamanan pelayanan. Dengan
penekanan bahwa akreditasi adalah suatu
proses belajar, maka RS di stimulasi
melakukan perbaikan yg berkelanjutan &
terus menerus
AKREDITASI RS VERSI 2012
1. Memberikan informasi/instruksi secara lengkap dan
jelas tanpa memakai singkatan yang tidak
baku/standar.

2. Melakukan Read Back terhadap informasi/instruksi

yang diterima secara lisan maupun melalui telepon
atau melaporkan hasil pemeriksaan penting yang
membutuhkan verifikasi oleh penerima informasi

3. Standarisasi Singkatan, Akronim, Simbol yang berlaku

di Rumah sakit.

4. Memberlakukan Standar Komunikasi pada saat

Operan/Hand Over Comunication.

5. Meningkatkan ketepatan membuat Laporan.

Sistim

Pelaporan
Insiden Mencegah cedera
Sentinel karena Kesalahan
KTD Minimalisasi risiko Melakukan
KNC Tidak melakukan
KTC MELZA-KARS tindakan
KPC
METODE PELAPORAN
KESELAMATAN PASIEN
DI RSUD ULIN
 KELENGKAPAN DOKUMEN
- KEBIJAKAN , PROGRAM, PANDUAN, SOP
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
LAPORAN BULANAN IKP
PERTEMUAN RUTIN, UNDANGAN, ABSENSI,
NOTULEN, FOTO DOKUMENTASI
RCA
FMEA
Permenkes tentang keselamatan pasien
 SK Direktur tentang
Standar Keselamatan Pasien
 SK Direktur tentang
Program Mutu dan Keselamatan Pasien
 SK Direktur tentang
Komite KMRKP RSUD Ulin
Keanggotaan Komite KMRKP
SOP Insiden Keselamatan Pasien
KNC
Panduan Sasaran Keselamatan Pasien
BUKU SAKU
FORMULIR LAPORAN INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN
FORM PELAPORAN INTERNAL INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

FORMULIR LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

KOMITE MUTU dan KESELAMATAN PASIEN

RSUD ULIN BANJARMASIN

BULAN: ................................
Kejadian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

KTD

KNC

Sentinel
Event

Keterangan:
1.KTD (Kejadian Tidak Diharapkan)
Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang mengakibatkan cedera pada pasien akibat melaksanakan tindakan atau tidak
melaksanakan suatu tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera
dapat diakibatkan oleh keselahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah.
2.KNC (Kejadian Nyaris Cidera)
Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil (omission), yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi karena keberuntungan karena
pencehagan atau peringanan.
3.Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak
diharapkan atau tidak dapat diterima seperti: operasi pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata sentinel terkait
dengan keseriusan cedera yang terjadi (mis.Amputasi pada kaki yang salah) sehingga pencarian fakta terhadap kejadian
ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku
Undangan rapat keselamatan pasien
Absensi rapat
Notulen rapat
 TABEL TINGKAT KESERINGAN KEJADIAN

PENILAIAN PROBABILITAS / FREKUENSI

TINGKAT
RISIKO DESKRIPSI

1 (Biru) SANGAT JARANG / RARE ( > 5 THN / 1 KALI )

2 (Hijau) JARANG / UNLIKELY ( 2 5 THN / 1 KALI )

3 (Kuning) MUNGKIN / POSSIBLE ( 1 2 THN / 1 KALI )

4 (Merah SERING / LIKELY ( BEBERAPA KALI / THN )

muda)
5 (Merah ) SANGAT SERING / ALMOST CERTAIN ( TIAP MINGGU/BLN)
 GRADING BIRU/HIJAU GRADING KUNING/MERAH

INVESTIGASI SEDERHANA

REKOMENDASI TIM KP
(BID. INVESTIGASI)

TIM KP
(BID. KAJIAN)

RE-GRADING/RCA

DIREKSI REKOMENDASI TIM KP

(BID. INVESTIGASI)

UNIT KERJA
 KESIMPULAN
1. Perlu membangun budaya Keselamatan Pasien ; salah satu nya dengan
bentuk pelaporan IKPRS.
2. Perlu penyempurnaan terhadap sistem pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien RS (IKPRS).
3. Rekomendasi dari hasil pelaporan adalah dengan berbagai bentuk
penguatan komitmen pimpinan s/d SDM di RS; PNPK, SPO dan CP;
kompetensi SDM; Pemenuhan sarana prasana dan alat kesehatan
(peralatan medis).
4. Implementasi di lapangan dengan adanya solusi dan rekomendasi dari
kasus yang sudah terjadi dari KKPRS.
5. Menitik beratkan sasaran keselamatan pasien & mutu pelayanan yang
diberikan
6. Menyediakan lingkungan yg aman & efisien sehingga meminimalisasi
risiko cidera.
7. Menciptakan budaya mau belajar dari laporan insiden keselamatan pasien
Menyalahkan

Memperbaiki