Progress Oriented Record

Pengertian

Adalah catatan yang berisikan perkembangan

atau kemajuan dari tiap-tiap masalah yang telah
dilakukan tindakan.
Jenis catatan perkembangan
 Catatan perawat
 Flowsheet ( lembar alur)
 Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan
 1. Catatan perawat

Catatan perawat harus ditulis setiap 24 jam, meliputi

berbagai informasi tentang :
1. Pengkajian berbagai tenaga keperawatan tentang klien
2. Tindakan keperawatan yang bersifat mandiri
3. Tindakan keperawatan yang bersifat pendelegasian
4. Tindakan yang dilakukan oleh dokter
5. Kunjungan berbagai anggota tim
6. Cara penulisan tergantung pada sistem dokumentasi
yang berorientasi pada sumber atau masalah
2. Flowsheet (lembar alur)

Flowsheet memungkinkan perawat untuk

mencatat hasil observasi atau pengukuran yang
dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis
secara naratif, termasuk data klinik klien tentang
TTV(tekanan darah , nadi , suhu , pernafasan ),
berat badan , jumlah masukan dan keluaran
cairan dalam 24 jam , dan pemberian obat.
 Contoh lembar alur
Tanggal :
Waktu :
Kriteria luka A P A P A P

Ukuran luka

Jaringan nekrotik

Jaringan nekrotik yang lekat

Bau kotor

Kelembutan batas / tepi luka

Temperatur kulit

Frekuwensi ganti balutan pershift

Tambahan balutan per shift

Pengobatan luka
3. Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan

Pada catatan ini terutama dipersiapkan ketika

klien akan dipulangkan atau dipindahkan pada
tempat perawatan lainnya guna perawatan
lanjutan . penulisan dokumentasi pemulangan
meliputi masalah kesehatan yang masih aktif ,
pengobatan terakhir, penanganan yang masih
harus diteruskan, kebiasaan makan dan istirahat ,
kemampuan untuk asuhan mandiri , jaringan
dukungan , pola / gaya hidup dan agama.
 Pada catatan pemulangan biasanya berisi informasi
untuk tenaga kesehatan dan informasi untuk klien
1. Info untuk tenaga kesehatan mencakup: Menguraikan
tindakan keperawatan ( contoh: mengganti balutan ,
urutan perawatan luka )
2. Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien
3. Menguraikan kemampuan klien dengan melakukan
keterampilan tertentu seperti menggunakan obat ,
memakai alat menyangga tubuh.
4. Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam
asuhan
5. Menguraikan sumber yang diperluakna di rumah
 Informasi untuk klien hendaknya

1. Bahasa singkat ,dan jelas ,mudah dipahami

2. Menjelaskan langkah- langkah prosedur
3. Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang
perlu diikuti ketika melakukan asuhan mandiri
4. Memeriksa tanda dan gejala komplikasi yang
perlu dilaporkan kepada dokter
5. Memberikan daftar nama dan nomor telp tenaga
kesehatanyang dapat dihubungi klien
 Keuntungan Progress oriented record

 Meningkatkan kualitas pencatatan observasi

 Memperkuat aspek legal
 Memperkuat / menghargai standart keperawatan
 Menjadikan dokumentasi keperawatan lebih tepat
 Mengurangi fragmentasi data pasien
 Memperkuat perbandinagn data dari beberapa periode
waktu
 Menyesuaikan catatan yang relefan secara legal yang info
yang berguna
 Membatasi narasi yang terlalu luas
 Kerugian

 Memperluas catatan medik dan menciptakan

penggunaan penyimpangan
 Memungkinkan duplikasi data , rancangan dan
format
 Memungkinkan bagian penting dari format tidak
digunakan
 Tidak cukupnya ruang untuk pencatatan tentang
kejadian yang tidak bisa terjadi
 Bertahan untuk menggunakan lembar alur