PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MENJELANG AJAL DAN PALIATIF

Tanggal MRS : Jam Masuk :
Tanggal Pengkajian : No. RM :
Jam Pengkajian : Diagnosa Masuk :
Hari rawat ke :

IDENTITAS
1. Nama Pasien :
2. Umur :
3. Suku/ Bangsa :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Alamat :
8. Sumber Biaya :

KELUHAN UTAMA

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat Penyakit Sekarang:

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak kapan :-
diagnosa : -
2. Riwayat penyakit kronik dan menular : ya tidak jenis:-
Riwayat kontrol : -
Riwayat penggunaan obat :-
3. Riwayat alergi:
Obat ya tidak jenis…
Makanan ya tidak jenis…
Lain-lain ya tidak jenis…

4. Riwayat operasi: ya tidak

- Kapan :-
- Jenis operasi :-

5. Lain-lain:
Tidak Ada

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya tidak
- Jenis :
- Genogram :
Keterangan :

1
PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN Masalah Keperawatan :
Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Alkohol ya tidak
Keterangan : -
Merokok ya tidak
Keterangan : -
Obat ya tidak
Keterangan : -
Olahraga ya tidak
Keterangan : -

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S: N: TD : RR :
Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

2. Sistem Pernafasan
a. RR: 22x/menit.
b. Keluhan: sesak nyeri waktu nafas orthopnea
Batuk produktif tidak produktif
Sekret:- Konsistensi -
Warna: - Bau : -
c. Penggunaan otot bantu nafas:
Tidak ada

d. CH: ya tidak
e. Irama nafas teratur tidak teratur
f. Friction rub: -
g. Pola nafas Dispnoe Kusmaul
Cheyne Stokes Biot
h. Suara nafas Vesikuler Bronko vesikuler
Tracheal Bronkhial
Ronki Wheezing
Crackles
i. Alat bantu napas ya tidak
Masalah Keperawatan :
Jenis.: - Flow : -lpm

j. Penggunaan WSD: Tidak Ada

- Jenis :-
- Jumlah cairan : -
- Undulasi :-
- Tekanan :-
k. Tracheostomy: ya tidak
-
l. Lain-lain:
Tidak ada

2
3. Sistem Kardiovaskuler
a. TD: Masalah Keperawatan :
b. N:
c. HR:
d. Keluhan nyeri dada: ya tidak
P : Q : R : S : T :

e. Irama jantung: reguler ireguler

f. Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop
lain-lain.....
g. Ictus Cordis: -
h. CRT : < 2 detik
i. Akral: hangat kering merah basah pucat
panas dingin
j. Sikulasi perifer: normal menurun
k. JVP :-
l. CVP :-
m. CTR :-
n. ECG & Interpretasinya: -
o. Lain-lain :
Tidak ada

4. Sistem Persyarafan
a. GCS : Masalah Keperawatan :
b. Refleks fisiologis patella triceps biceps
c. Refleks patologis babinsky brudzinsky kernig
d. Keluhan pusing ya tidak

e. Pemeriksaan saraf kranial:

N1 : normal tidak Ket.: -
N2 : normal tidak Ket.: -
N3 : normal tidak Ket.: -
N4 : normal tidak Ket.: -
N5 : normal tidak Ket.: -
N6 : normal tidak Ket.: -
N7 : normal tidak Ket.: -
N8 : normal tidak Ket.: -
N9 : normal tidak Ket.:.-
N10 : normal tidak Ket.: -
N11 : normal tidak Ket.: -
N12 : normal tidak Ket.: -

f. Pupil anisokor isokor Diameter: .

g. Sclera anikterus ikterus
h. Konjunctiva ananemis anemis
i. Isitrahat/Tidur : Gangguan tidur :
j. IVD :
k. EVD :
l. ICP :
m. Lain-lain:

3
5. Sistem Perkemihan
Masalah Keperawatan
a. Kebersihan genetalia: Bersih Kotor
b. Sekret: Ada Tidak
c. Ulkus: Ada Tidak
d. Kebersihan meatus uretra: Bersih Kotor
e. Keluhan kencing: Ada Tidak
Bila ada, jelaskan:

f. Kemampuan berkemih:
Spontan Alat bantu, sebutkan: -
Jenis :-
Ukuran :-
Hari ke :-
g. Produksi urine : ml/hari
Warna :
Bau :
h. Kandung kemih : Membengkak ya tidak
i. Nyeri tekan ya tidak
j. Intake cairan oral : cc/hari parenteral : cc/hari
k. Air Metabolisme :
l. IWL :
m. Balance cairan

Lain-lain

6. Sistem Pencernaan
a. TB : BB : Masalah Keperawatan :
b. IMT : Interpretasi :
c. LILA :

d. Mulut: bersih kotor

berbau
e. Membran mukosa: lembab kering
stomatitis
f. Tenggorokan:
sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
g. Abdomen: tegang kembung ascites
h. Nyeri tekan: ya tidak
i. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :
Jenis operasi :
Lokasi :
Keadaan :
Drain : ada tidak
- Jumlah :
- Warna :
- Kondisi area sekitar insersi :
j. Peristaltik:
k. BAB:
l. Konsistensi: keras lunak cair lendir/darah
m. Diet: padat lunak cair
n. Diet Khusus:
Tidak ada
o. Nafsu makan: baik menurun Frekuensi:

4
 p. Porsi makan: habis tidak Keterangan:

q. Lain-lain:

7. Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior:

OD OS
Visus

Palpebra Masalah Keperawatan :

Conjunctiva

Kornea

Pupil

Iris

Lensa

TIO

b. Keluhan nyeri: ya tidak

c. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :
Jenis operasi :
Lokasi :
Keadaan :
d. Pemeriksaan penunjang lain:Tidak ada
e. Lain-lain:
Tidak ada

8. Sistem Pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior: Masalah Keperawatan :
OD OS
Aurcicula

MAE

Membran

Tymhani

Rinne

Weber

Swabach

b. Tes Audiometri:

5
 c. Keluhan nyeri: ya tidak

d. Luka operasi: ada tidak

Tanggal operasi :
Jenis operasi :
Lokasi :
Keadaan :
e. Alat bantu Dengar:
f. Lain-lain:

9. Sistem Muskuloskeletal
a. Pergerakan sendi: bebas terbatas
b. Kekuatan otot:

c. Kelainan ekstremitas: ya tidak

Masalah Keperawatan :
d. Kelainan tulang belakang: ya tidak
Frankel: -
e. Fraktur: ya tidak
- Jenis :.-
f. Traksi: ya tidak
- Jenis :-
- Beban :-
- Lama pemasangan :-
g. Penggunaan spalk/gips: ya tidak
h. Keluhan nyeri: ya tidak
i. Sirkulasi perifer: -
j. Kompartemen syndrome ya tidak
k. Kulit: ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
l. Turgor baik kurang jelek
m. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :
Jenis operasi :
Lokasi :
Keadaan :
Drain : ada tidak
- Jumlah :
- Warna :
- Kondisi area sekitar insersi :
n. ROM :
o. POD :
p. Cardinal Sign :
q. Lain-lain:

6
10. Sistem Integumen
a. Penilaian risiko decubitus:
ASPEK YANG KRITERIA PENILAIAN
NILAI
DINILAI 1 2 3 4
PERSEPSI TERBATAS KETERBATASAN TIDAK ADA
SANGAT TERBATAS
SENSORI SEPENUHNYA RINGAN GANGGUAN
TERUS MENERUS
KELEMBABAN SANGAT LEMBAB KADANG2 BASAH JARANG BASAH
BASAH
LEBIH SERING
AKTIVITAS BEDFAST CHAIRFAST KADANG2 JALAN
JALAN
IMMOBILE KETERBATASAN TIDAK ADA
MOBILISASI SANGAT TERBATAS
SEPENUHNYA RINGAN KETERBATASAN
KEMUNGKINAN
NUTRISI SANGAT BURUK ADEKUAT SANGAT BAIK
TIDAK ADEKUAT
TIDAK
GESEKAN & POTENSIAL
BERMASALAH MENIMBULKAN
PERGESERAN BERMASALAH
MASALAH
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien berisiko
mengalami dekubitus (pressure ulcers). TOTAL NILAI
(15 or 16 = low risk; 13 or 14 = moderate risk; 12 or less = high risk)

b. Warna: kemerahan
c. Pitting edema: +/- grade:................
d. Ekskoriasis: ya tidak Masalah Keperawatan :
e. Psoriasis: ya tidak
f. Pruritus: ya tidak
g. Urtikaria: ya tidak
h. Lain-lain:
Bernanah, berbau pada area luka operasi

11. Sistem Endokrin

a. Pembesaran tyroid: ya tidak Masalah Keperawatan :
b. Pembesaran kelenjar getah bening: ya tidak
c. Hipoglikemia: ya tidak
d. Hiperglikemia: ya tidak
e. Kondisi kaki DM:
- Luka gangren : ya tidak
Jenis.-
- Lama luka :
- Warna :
- Luas luka :
- Kedalaman :
- Kulit kaki :
- Kuku kaki :
- Telapak kaki :
- Jari kaki :
- Infeksi : ya tidak
- Riwayat luka sebelumnya : ya tidak
Jika ya:
- Tahun :
- Jenis Luka :
- Lokasi :
- Riwayat amputasi sebelumnya : ya tidak
Jika ya:
Jika ya:
- Tahun :
- Lokasi :
f. ABI:

7
 g. Lain-lain:

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya:
Masalah keperawatan :
Klien merasa penyakitnya tidak dapat disembuhkan

b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya

Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga
d. Gangguan konsep diri:

e. Keadaan Emosional :

f. Hubungan Sosial:

Orang yang berarti :

Hubungan dengan Keluarga

Hubungan dengan orang lain

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL KELURAGA

a. Persepsi Keluarga Terhadap penyakit klien
b. Keadaan ekonomi keluarga ketika klien sakit

c. Koping keluarga dalam menghadapi masalah

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN Masalah Keperawatan :

a. Kebersihan diri:
Kebersihan diri klien baik

b. Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan:

- Mandi: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Ganti pakaian:
di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri

- Keramas: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri

- Sikat gigi: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Memotong kuku:
di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri

- Berhias: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri

- Makan: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri

8
PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah Masalah Keperawatan :
- Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
- Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah

b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

TERAPI

DATA TAMBAHAN LAIN :

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PASIEN PALIATIF DAN END OF LIFE CARE

1. Assesement Sistematik
Kriteria Ya Tidak Keterangan Kriteria Ya Tidak Keterangan
Lelah Sesak nafas

Gangguan Karena Batuk

Tidur nyeri
Sputum
Sistem Pernafasan

Nyeri Luka
General

operasi Hemoptosis
Gangguan
Mobilisasi Lengan kiri
terasa
nyeri bila
digerakkan

Nafsu makan Sakit kepala

hilang Pusing
Gangguan Pingsan
oral Kelemahan
Penurunan Tungkai
Saluran Cerna

Sistem Saraf Pusat

BB Penurunan
Disfagia kesadaran
Mual Kebingungan
Muntah Hilang
Konstipasi memori
Diare Halusinasi
Hematemesis Mimpi buruk
Melena

9
 Gangguan Sedih
Kemih Depresi
Gangguan Cemas
kandung
Kateter

Psikologis
Saluran kemih

Gatal Bagian
Kemerahan Luka
operasi
Kulit

Lainnya

2. Perawatan terintegrasi
Kriteria Pasien Keluarga
Mengetahui Diagnosis Ya Ya
Mengetahui Prognosis Ya Ya
Mengetahui tujuan perawatan Ya Ya
Wawasan

Kebutuhan akan dukungan Ya Ya

spiritual pada pasien
Keagamanaan/kebutuhan Ya Ya
spiritual pada keluarga/lainnya
Dukungan Spiritual

Kecemasan pasien/kerabat Ya Ya
terhadap diri sendiri/orang lain
Dukungan dari tim secara Ya Ya
keseluruhan
Identifikasi tradisi keagamaan Ya Ya

Masalah Psikologis: harga diri rendah situasional

PENAPISAN PASIEN PALIATIF CARE

1 Penyakit Dasar Skor Jumlah
a. Kanker 2 2 (kanker

10
 1 Penyakit Dasar Skor Jumlah
b. PPOK 2 payudara)
c. Stroke (dengan penurunan fungsional > 50%) 2
d. Penyakit Ginjal Kronis 2
e. Penyakit Jantung Berat 2
f. HIV/AIDS 2
2 Penyakit Ko Morbiditas Skor Jumlah
Skor
a. Penyakit hati kronis 1 0
b. Penyakit ginjal moderat 1
c. PPOK Moderat 1
d. Gagal Jantung kongestif 1
e. Kondisi/Komplikasi lain:……………………….. 1
3 Status Fungsional Klien Skor Jumlah
Menggunakan status performa ECOG Skor
Derajat. Skala
0 Aktif penuh, dapat melakukan kegiatan tanpa hambatan 0 4
seperti sebelum ada penyakit
1 Terdapat hambatan dalam aktivitas berat tetapi dapat 1
melakukan pekerjaan ringan seperti pekerjaan rumah dan
kantor yang ringan, rawat jalan
2 Rawat jalan, dapat mengurus diri sendiri, tetapi tidak 2
dapat melakukan semua aktifitas, lebih dari 50 % jam
bangun 3
3 Dapat mengurus diri sendiri secara terbatas, lebih banyak
waktunya ti tempat tidur atau dikursi roda dengan waktu 4
4 Tidak dapat mengurus diri sendiri, sebagian besar waktu
di temapt tidur, kondisi berat/cacat
4 Kriteria lain yang perlu dipertimbangkan pasien Skor Jumlah
skor
a. Tidak akan menjalani pengobatan kuratif 1 0
b. Kondisi penyakit berat dan memilih untuk tidak 1 0
melanjutkan 1 1
c. Nyeri tidak terbatas lebih dari 24 jam
d. Memiliki keluhan yang tidak terkontrol (contoh: mual, 1 0
muntah )
e. Memiliki kondisi psikologis dan spiritual yang perlu 1 1
perhatian 1 1
f. Sering berkunjung ke unit gawat darurat di rumah sakit 1 1
g. Lebih dari satu kali untuk diagnosis yang sama dalam 30 1 1
hari 1 1
h. Memiliki lama perawatan tanpa kemajuan yang bermakna 1 1
i. Lama rawat yang panjang di ICU tanpa kemajuan
j. Memiliki Prognosis yang jelek
TOTAL SKOR
Total Skor = 0-2 tidak perlu intervensi paliatif
Total Skor = 3 Observasi
Total Skor = 4 Perlu intervensi paliatif

PENGKAJIAN RESIKO JATUH

No Resiko Skala Skor
1 Riwayat jatuh yang baru atau dalam 3 Tidak = 0
bulan terakhir Ya = 25
2 Diagnosis sekunder > 1 Tidak = 0
Ya = 15

11
 3 Alat bantu jalan:
- Bedrest/di bantu perawat 0
- Penopang, tongkat/walker 15
- Furniture 30
Memakai terapi heparin lock/IV Tidak = 0
Ya = 20
Cara berjalan atau berpindah:
- Normal/bedrest/imobilisasi 0
- Lemah 10
- Terganggu 20
Status mental:
- Orientasi sesuai kemampuan diri 0
- Lupa keterbatasan diri
15
Skor total
Keterangan:
1. Tidak beresiko : 0-24
2. Resiko rendah : 25-44
3. Resiko tinggi :  45

Pengukuran skala Braden

Parameter Temuan Skor

Persepsi 1. Tidak 2. Gangguan 3. Gangguan 4. Tidak ada
sensori merasakan sensori pada sensori pada 1 gangguan
atau respon bagian ½ atau 2 sensori,
terhdap permukaan ekstremitas atau berespon penuh
stimulus tubuh atau berespon pada terhadap
nyeri, hanya berespon perintah verbal perintah verbal
kesadaran pada stimuli tapi tidak selalu
menurun nyeri mampu
mengatakan
ketidaknyamanan
Kelembapa 1. Selalu 2. Sangat lembab 3. Kadang 4. Kulit kering
n terpapar oleh lembab
keringan atau
urine basah
Aktivitas 1. Terbaring 2. Tidak bisa 3. Berjalan dengan 4. Dapat berjalan
ditempat berjalan atau tanpa sekitar ruangan
tidur bantuan
Mobilitas 1. Tidak mampu 2. Tidak dapat 3. Dapat membuat 4. Dapat
bergerak merubah posisi perubahan posisi merubah posisi
secara tepat tubuh atau tanpa bantuan
dan teratur ekstremitas
dengan mandiri
Nutrisi 1. Tidak dapat 2. Jarang mampu 3. Mampu 4. Dapat
menghabiska menghabiskan menghabiskan menghabiska
n 1/3 porsi ½ porsi lebih dari ½ porsi n porsi
makannya, makannya makannya makannya,
sedikit atau intake tidak
minum, puasa cairan kurang memerlukan

12
 Parameter Temuan Skor
atau minum dari jumlah suplementasi
air putih, atau optimum nutrisi
mendapat
infus lebih
dari hari
Gesekan 1. Tidak mampu 2. Membutuhka 3. Membutuhkan
mengangkat n bantuan bantuan minimal
badannya maksimal mengangkat
sendiri, atau mengangkat tubuhnya
spastik, tubuhnya
kontraktur
atau gelisah
TOTAL SKOR
Analisa Skor skala Braden yang didapat dengan kriteria:
1) Resiko ringan jika skor 15-23
2) Resiko sedang jika skor 13-14
3) Resiko berat jika skor 10-12
4) Resiko sangat berat jika skor <10

Tempat, Tanggal pengkajian

Petugas/ Ners

......................................................

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

ANALISIS DATA

TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

DO :

DS : -

DO :

DS :

13
 DO :

DS :

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

TANGGAL:

14
15
 RENCANA INTERVENSI

HARI/ DIAGNOSIS KEPERAWATAN

WAKTU INTERVENSI RASIONAL
TANGGAL (Tujuan, Kriteria Hasil)

16
17