PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATANMENJELANG AJAL DAN PALIATIF

Tanggal MRS : Tn.A Jam Masuk : 07.45
Tanggal Pengkajian : 20 Maret 2021 No. RM :123xxx
Jam Pengkajian : 08.00 Diagnosa Masuk : Ca Colon
Hari rawat ke : ke-1

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Tn.A
2. Umur : 40 tahun
3. Suku/ Bangsa : Jawa
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Karyawan Swasta
7. Alamat :Surabaya
8. Sumber Biaya : BPJS Ketenagakerjaan

KELUHAN UTAMA
Klien mengeluhkan mual dan muntah, sulit BAB, dan terdapat luka (dekubitus) di bagian kaki
(hanya ringan)

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat Penyakit Sekarang:
Setelah dilakukan kemoterapi, Tn.A mengeluh mual dan sering muntah. Klien juga
mengalami dekubitus, karena sebelum dilakukan pembedahan, saat dirumah klien
hanya berbaring saja dan jarang melakukan gerakan. Klien juga mengeluhkan susah
BAB (konstipasi), 1-2x dalam 2 hari.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak kapan :20 Februari 2021
diagnosa : -
2. Riwayat penyakit kronik dan menular : ya tidak jenis: ca colon
Riwayat kontrol : 7 Maret 2021
Riwayat penggunaan obat :-
3. Riwayat alergi:
Obat ya tidak jenis…
Makanan ya tidak jenis…
Lain-lain ya tidak jenis…

4. Riwayat operasi: ya tidak

- Kapan : 20 Februari 2021
- Jenis operasi :Pembedahan Ca Colon

5. Lain-lain:-
Tidak Ada

1
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ya  tidak
- Jenis :-
- Genogram :-
Keterangan :

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN Masalah Keperawatan :

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan: Tidak ada masalah keperawatan
Alkohol ya tidak
Keterangan : -
Merokok ya tidak
Keterangan : -
Obat ya tidak
Keterangan : -
Olahraga ya tidak
Keterangan : -

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S : 37⁰C N : 70x/menit TD : 110/70 mmHg RR : 20x/menit
Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

2. Sistem Pernafasan
a. RR: 20x/menit.
b. Keluhan: sesak nyeri waktu nafas orthopnea
Batuk produktif tidak produktif
Sekret:- Konsistensi -
Warna: - Bau : -
c. Penggunaan otot bantu nafas:
Tidak ada

d. CH: ya tidak
e. Irama nafas teratur tidak teratur
f. Friction rub: -
g. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
h. Suara nafas Vesikuler Bronko vesikuler
Tracheal Bronkhial
Ronki Wheezing
Crackles
i. Alat bantu napas ya tidak
Masalah Keperawatan :
Jenis.: - Flow : -lpm Tidak ada masalah keperawatan

j. Penggunaan WSD: Tidak Ada

- Jenis :-
- Jumlah cairan : -
- Undulasi :-
- Tekanan :-
k. Tracheostomy: ya tidak
-
l. Lain-lain:
Tidak ada

2
3. Sistem Kardiovaskuler
a. TD: 110/70 mmHg Masalah Keperawatan :
b. N: 70x/menit Tidak ada masalah
c. HR:20x/menit keperawatan
d. Keluhan nyeri dada: ya tidak
P :Q :R :S :T :

e. Irama jantung: reguler ireguler

f. Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop
lain-lain.....
g. Ictus Cordis: -
h. CRT : < 2 detik
i. Akral: hangat kering merah basah pucat
panas dingin
j. Sikulasi perifer: normal menurun
k. JVP :-
l. CVP :-
m. CTR :-
n. ECG & Interpretasinya: -
o. Lain-lain :
Tidak ada

4. Sistem Persyarafan
a. GCS : Masalah Keperawatan :
b. Refleks fisiologis patella triceps biceps Tidak ada masalah
c. Refleks patologis babinsky brudzinsky kernig keperawatan
d. Keluhan pusing ya tidak

e. Pemeriksaan saraf kranial:

N1 : normal tidak Ket.: -
N2 : normal tidak Ket.: -
N3 : normal tidak Ket.: -
N4 : normal tidak Ket.: -
N5 : normal tidak Ket.: -
N6 : normal tidak Ket.: -
N7 : normal tidak Ket.: -
N8 : normal tidak Ket.: -
N9 : normal tidak Ket.:.-
N10 : normal tidak Ket.: -
N11 : normal tidak Ket.: -
N12 : normal tidak Ket.: -

f. Pupil anisokor isokor Diameter:.

g. Sclera anikterus ikterus
h. Konjunctiva ananemis anemis
i. Isitrahat/Tidur : Gangguan tidur :
j. IVD :
k. EVD :
l. ICP :
m. Lain-lain:

3
5. Sistem Perkemihan
Masalah Keperawatan:
a. Kebersihan genetalia: Bersih Kotor
tidak ada masalah
b. Sekret: Ada Tidak
keperawatan
c. Ulkus: Ada Tidak
d. Kebersihan meatus uretra: Bersih Kotor
e. Keluhan kencing: Ada Tidak
Bila ada, jelaskan:

f. Kemampuan berkemih:
Spontan Alat bantu, sebutkan: -
Jenis :-
Ukuran :-
Hari ke :-
g. Produksi urine : 500 ml/hari
Warna :kuning
Bau :tidak menyengat
h. Kandung kemih : Membengkak ya tidak
i. Nyeri tekan ya tidak
j. Intake cairan oral : cc/hari parenteral : cc/hari
k. Air Metabolisme :
l. IWL :
m. Balance cairan

Lain-lain

6. Sistem Pencernaan
a. TB : 170 cm BB : 55 kg Masalah Keperawatan :
b. IMT : Interpretasi : nausea
c. LILA : Gangguan eliminasi fekal

d. Mulut: bersih kotor

berbau
e. Membran mukosa: lembab kering stomatitis
f. Tenggorokan:-
sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
g. Abdomen: tegang kembung ascites
h. Nyeri tekan: ya tidak
i. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :
Jenis operasi :
Lokasi :
Keadaan :
Drain : ada tidak
- Jumlah :
- Warna :
- Kondisi area sekitar insersi :
j. Peristaltik: 16x/menit
k. BAB: konstipasi
l. Konsistensi: keras lunak cair lendir/darah
m. Diet: padat lunak cair
n. Diet Khusus:
Tidak ada
o. Nafsu makan: baik menurun Frekuensi: 1x sehari
p. Porsi makan: habis tidak Keterangan:1/4 porsi

4
 q. Lain-lain: klien mengeluhkan mual dan muntah

7. Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior:

OD OS
Visus

Palpebra Masalah Keperawatan :

Tidak ada masalah
keperawatan
Conjunctiva

Kornea

Pupil

Iris

Lensa

TIO

b. Keluhan nyeri: ya tidak

c. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :
Jenis operasi :
Lokasi :
Keadaan :
d. Pemeriksaan penunjang lain:Tidak ada
e. Lain-lain:
Tidak ada

8. Sistem Pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior: Masalah Keperawatan :
OD OS tidak ada masalah
Aurcicula keperawatan

MAE

Membran

Tymhani

Rinne

Weber

Swabach

b. Tes Audiometri:

5
 c. Keluhan nyeri: ya tidak

d. Luka operasi: ada tidak

Tanggal operasi :
Jenis operasi :
Lokasi :
Keadaan :
e. Alat bantu Dengar:
f. Lain-lain:

9. Sistem Muskuloskeletal
a. Pergerakan sendi: bebas terbatas
b. Kekuatan otot:

c. Kelainan ekstremitas: ya tidak

Masalah Keperawatan :
d. Kelainan tulang belakang: ya tidak
Tidak ada masalah
Frankel: - keperawatan
e. Fraktur: ya tidak
- Jenis :.-
f. Traksi: ya tidak
- Jenis :-
- Beban :-
- Lama pemasangan :-
g. Penggunaan spalk/gips: ya tidak
h. Keluhan nyeri: ya tidak
i. Sirkulasi perifer: -
j. Kompartemen syndrome ya tidak
k. Kulit: ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
l. Turgor baik kurang jelek
m. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :
Jenis operasi :
Lokasi :
Keadaan :
Drain : ada tidak
- Jumlah :
- Warna :
- Kondisi area sekitar insersi :
n. ROM :
o. POD :
p. Cardinal Sign :
q. Lain-lain:

6
 10. Sistem Integumen
a. Penilaian risiko decubitus:
ASPEK YANG KRITERIA PENILAIAN
NILAI
DINILAI 1 2 3 4
PERSEPSI TERBATAS KETERBATASAN TIDAK ADA
SANGAT TERBATAS 2
SENSORI SEPENUHNYA RINGAN GANGGUAN
TERUS MENERUS
KELEMBABAN SANGAT LEMBAB KADANG2 BASAH JARANG BASAH 2
BASAH
LEBIH SERING
AKTIVITAS BEDFAST CHAIRFAST KADANG2 JALAN 1
JALAN
IMMOBILE KETERBATASAN TIDAK ADA
MOBILISASI SANGAT TERBATAS 2
SEPENUHNYA RINGAN KETERBATASAN
KEMUNGKINAN
NUTRISI SANGAT BURUK ADEKUAT SANGAT BAIK 2
TIDAK ADEKUAT
TIDAK
GESEKAN & POTENSIAL
BERMASALAH MENIMBULKAN 2
PERGESERAN BERMASALAH
MASALAH
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien berisiko
mengalami dekubitus (pressure ulcers). TOTAL NILAI 11
(15 or 16 = low risk; 13 or 14 = moderate risk; 12 or less = high risk)

b. Warna: kemerahan
c. Pitting edema: +/- grade:................
d. Ekskoriasis: ya tidak Masalah Keperawatan :
e. Psoriasis: ya tidak Gangguan integritas kulit
f. Pruritus: ya tidak (dekubitus)
g. Urtikaria: ya tidak
h. Lain-lain:-

11. Sistem Endokrin

a. Pembesaran tyroid: ya tidak Masalah Keperawatan : tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening: ya tidak ada masalah keperawatan
c. Hipoglikemia: ya tidak
d. Hiperglikemia: ya tidak
e. Kondisi kaki DM:
- Luka gangren : ya tidak
Jenis.-
- Lama luka :
- Warna :
- Luas luka :
- Kedalaman :
- Kulit kaki :
- Kuku kaki :
- Telapak kaki :
- Jari kaki :
- Infeksi : ya tidak
- Riwayat luka sebelumnya : ya tidak
Jika ya:
- Tahun :
- Jenis Luka :
- Lokasi :
- Riwayat amputasi sebelumnya : ya tidak
Jika ya:
Jika ya:
- Tahun :
- Lokasi :
f. ABI:
g. Lain-lain:

7
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya:
Masalah keperawatan :
Klien merasa penyakitnya tidak dapat disembuhkan
Tidak ada masalah
keperawatan
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga
d. Gangguan konsep diri: tidak ada

e. Keadaan Emosional : pasrah

f. Hubungan Sosial:

Orang yang berarti :

Hubungan dengan Keluarga

Hubungan dengan orang lain

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL KELURAGA

a. Persepsi Keluarga Terhadap penyakit klien: keluarga pasrah terhadap keadaan
b. Keadaan ekonomi keluarga ketika klien sakit: terganggu, klienn tulang punggung keluarga
c. Koping keluarga dalam menghadapi masalah: pasrah

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN Masalah Keperawatan : tidak ada

a. Kebersihan diri: masalah keperawawtan
Kebersihan diri klien baik

b. Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan:

- Mandi: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Ganti pakaian:
di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri

- Keramas: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri

- Sikat gigi: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Memotong kuku:
di bantu seluruhnya dibantu sebangia mandiri

- Berhias: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri

- Makan: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri

PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah Masalah Keperawatan :
- Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah Tidak ada masalah
- Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah keperawatan
8
b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

TERAPI

DATA TAMBAHAN LAIN :

-

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PASIEN PALIATIF DAN END OF LIFE CARE

1. Assesement Sistematik
Kriteria Ya Tidak Keterangan Kriteria Ya Tidak Keterangan
Lelah  Sesak nafas 

 
Gangguan Batuk
Tidur 
Sistem Pernafasan

 Sputum
General

Nyeri 
Hemoptosis
Gangguan 
Mobilisasi

Nafsu makan  Klien Sakit kepala 


hilang mengatakan Pusing 
Gangguan  mual dan Pingsan 
oral muntah Kelemahan 
 
Saluran Cerna

Sistem Saraf Pusat

Penurunan BB sehingga Tungkai 


Disfagia  tidak nafsu Penurunan 
Mual  makan pula kesadaran 

Muntah  Kebingungan
Konstipasi  Hilang 
Diare  memori
Hematemesis Halusinasi 
Melena Mimpi buruk
Psikologis

9
 Gangguan  Sedih 

Kemih Depresi 

Gangguan Cemas
kandung 
Saluran kemih

Kateter

Gatal 
Kemerahan
Kulit

Lainnya

2. Perawatan terintegrasi
Kriteria Pasien Keluarga
Mengetahui Diagnosis Ya Ya
Mengetahui Prognosis Ya Ya
Wawasan

Mengetahui tujuan perawatan Ya Ya

Kebutuhan akan dukungan Ya Ya

spiritual pada pasien
Keagamanaan/kebutuhan Ya Ya
spiritual pada keluarga/lainnya
Dukungan Spiritual

Kecemasan pasien/kerabat Ya Ya
terhadap diri sendiri/orang lain
Dukungan dari tim secara Ya Ya
keseluruhan
Identifikasi tradisi keagamaan Ya Ya

Masalah Psikologis: tidak ada masalah keperawatan

PENAPISAN PASIEN PALIATIF CARE

10
 1 Penyakit Dasar Skor Jumlah
a. Kanker 2 2
b. PPOK 2 (kanker
c. Stroke (dengan penurunan fungsional > 50%) 2 usus
d. Penyakit Ginjal Kronis 2 besar)
e. Penyakit Jantung Berat 2
f. HIV/AIDS 2
2 Penyakit Ko Morbiditas Skor Jumlah
Skor
a. Penyakit hati kronis 1 0
b. Penyakit ginjal moderat 1
c. PPOK Moderat 1
d. Gagal Jantung kongestif 1
e. Kondisi/Komplikasi lain:……………………….. 1
3 Status Fungsional Klien Skor Jumlah
Menggunakan status performa ECOG Skor
Derajat. Skala
0 Aktif penuh, dapat melakukan kegiatan tanpa hambatan 0 4
seperti sebelum ada penyakit
1 Terdapat hambatan dalam aktivitas berat tetapi dapat 1
melakukan pekerjaan ringan seperti pekerjaan rumah dan
kantor yang ringan, rawat jalan
2 Rawat jalan, dapat mengurus diri sendiri, tetapi tidak dapat 2
melakukan semua aktifitas, lebih dari 50 % jam bangun
3 Dapat mengurus diri sendiri secara terbatas, lebih banyak 3
waktunya ti tempat tidur atau dikursi roda dengan waktu
4 Tidak dapat mengurus diri sendiri, sebagian besar waktu di 4
temapt tidur, kondisi berat/cacat
4 Kriteria lain yang perlu dipertimbangkan pasien Skor Jumlah
skor
a. Tidak akan menjalani pengobatan kuratif 1 0
b. Kondisi penyakit berat dan memilih untuk tidak melanjutkan 1 0
c. Nyeri tidak terbatas lebih dari 24 jam 1 0
d. Memiliki keluhan yang tidak terkontrol contoh: mual, muntah 1 1
e. Memiliki kondisi psikologis dan spiritual yang perlu perhatian 1 0
f. Sering berkunjung ke unit gawat darurat di rumah sakit 1 0
g. Lebih dari satu kali untuk diagnosis yang sama dalam 30 hari 1 0
h. Memiliki lama perawatan tanpa kemajuan yang bermakna 1 0
i. Lama rawat yang panjang di ICU tanpa kemajuan 1 0
j. Memiliki Prognosis yang jelek 1 1

TOTAL SKOR 8
Total Skor = 0-2 tidak perlu intervensi paliatif
Total Skor = 3 Observasi
Total Skor = 4 Perlu intervensi paliatif

PENGKAJIAN RESIKO JATUH

No Resiko Skala Skor
1 Riwayat jatuh yang baru atau dalam 3 Tidak = 0 0
bulan terakhir Ya = 25
2 Diagnosis sekunder > 1 Tidak = 0 0
Ya = 15
3 Alat bantu jalan: 0
- Bedrest/di bantu perawat 0
- Penopang, tongkat/walker 15
11
 - Furniture 30
Memakai terapi heparin lock/IV Tidak = 0 0
Ya = 20
Cara berjalan atau berpindah: 20
- Normal/bedrest/imobilisasi 0
- Lemah 10
- Terganggu 20
Status mental: 0
- Orientasi sesuai kemampuan diri 0
- Lupa keterbatasan diri
15
Skor total 20 (tidak berisiko)
Keterangan:
1. Tidak beresiko : 0-24
2. Resiko rendah : 25-44
3. Resiko tinggi :  45

Pengukuran skala Braden

Parameter Temuan Skor

Persepsi 1. Tidak 2. Gangguan 3. Gangguan 4. Tidak ada 3
sensori merasakan sensori pada sensori pada 1 gangguan
atau respon bagian ½ atau 2 sensori,
terhdap permukaan ekstremitas atau berespon penuh
stimulus tubuh atau berespon pada terhadap
nyeri, hanya berespon perintah verbal perintah verbal
kesadaran pada stimuli tapi tidak selalu
menurun nyeri mampu
mengatakan
ketidaknyamana
n
Kelembapan 1. Selalu 2. Sangat lembab 3. Kadang 4. Kulit kering 2
terpapar lembab
oleh
keringan
atau urine
basah
Aktivitas 1. Terbaring 2. Tidak bisa 3. Berjalan dengan 4. Dapat berjalan 1
ditempat berjalan atau tanpa sekitar
tidur bantuan ruangan
Mobilitas 1. Tidak 2. Tidak dapat 3. Dapat membuat 4. Dapat 2
mampu merubah posisi perubahan posisi merubah
bergerak secara tepat tubuh atau posisi tanpa
dan teratur ekstremitas bantuan
dengan mandiri
Nutrisi 1. Tidak dapat 2. Jarang mampu 3. Mampu 4. Dapat 2
menghabiska menghabiskan menghabiskan menghabiska
n 1/3 porsi ½ porsi lebih dari ½ porsi n porsi
makannya, makannya atau makannya makannya,
sedikit intake cairan tidak

12
Parameter Temuan Skor
minum, kurang dari memerlukan
puasa atau jumlah suplementasi
minum air optimum nutrisi
putih, atau
mendapat
infus lebih
dari hari
Gesekan 1. Tidak 2. Membutuhkan 3. Membutuhkan 1
mampu bantuan bantuan minimal
mengangkat maksimal mengangkat
badannya mengangkat tubuhnya
sendiri, atau tubuhnya
spastik,
kontraktur
atau gelisah
TOTAL SKOR 10
(risiko
berat)
Analisa Skor skala Braden yang didapat dengan kriteria:
1) Resiko ringan jika skor 15-23
2) Resiko sedang jika skor 13-14
3) Resiko berat jika skor 10-12
4) Resiko sangat berat jika skor <10

Tempat, Tanggal pengkajian

Petugas/ Ners

YA
Ns. YA

13
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

ANALISIS DATA

TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

DO : Nausea b.d agen
20 Maret 2021 farmakologis
-klien pucat
(kemoterapi)
DS : (D.0076)
-klien mengeluh mual
-klien merasa ingin
muntah
- klien tidak berminat
makan
Gg. Eliminasi :
DO : konstipasi b.d efek agen
-feses keras,kecoklatan farmakologis
-pengeluaran feses lama (D.0049)
dan sulit

DS :

14
 -defekasi 1 kali seminggu

Gg. Integritas kulit

DO : (dekubitus) b.d
-Kerusakan lapisan kulit penurunan mobilitas,
efek samping terapi
DS : radiasi (D.0129)
-kemerahan

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

TANGGAL: 20 Maret 2021

1. Nausea b.d agen farmakologis (kemoterapi) (D.0076) d.d pucat, mengeluh mual,
merasa ingin muntah, tidak berminat makan.

2. Gangguan Eliminasi : konstipasi b.d efek agen farmakologis (D.0049) d.d feses
keras,kecoklatan pengeluaran feses lama dan sulit defekasi 1 kali seminggu

3. Gangguan Integritas kulit (dekubitus) b.d penurunan mobilitas, efek samping terapi
radiasi (D.0129) d.d Kerusakan lapisan kulit, kemerahan.

15
16
 RENCANA INTERVENSI

HARI/ DIAGNOSIS KEPERAWATAN

WAKTU INTERVENSI RASIONAL
TANGGAL (Tujuan, Kriteria Hasil)
Sabtu, 20 08.30 Nausea b.d agen farmakologis Manajemen mual (I.03117) 1) Melakukan observasi
Maret 2021 (kemoterapi) (D.0076) d.d pucat, observasi tingkat mual

mengeluh mual, merasa ingin 1. Identifikasi pengalaman mual 2) Agar mual tidak
muntah, tidak berminat makan. 2. identifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup berdampak pada
Setelah dilakukan tindakan 1x24 kondisi yang
3. monitor mual
jam tingkat nausea diharapkan memburuk

menurun: Terapeutik
3) Agar mual bisa
Tingkat Nausea (L.08065) 4. kendalikan faktor lingkungan (bau tidak sedap,
diantisipasi
1. Keluhan mual menurun, (hanya suara, rangsangan)
4) Faktor lingkungan
mengeluh satu kali dalam sehari Edukasi yang terkontrol akan
(5)
5. anjurkan istirahat dan tidur yang cukup meminimalisir
2. Perasaan ingin muntah menurun rangsangan mual
6. ajarkan teknik non farmakologis untuk mengatasi
, maksimal 1 kali sehari (5)
mual (terapi relaksasi) 5) Agar tidak banyak
3. Nafsu makan cukup meningkat keluar tenaga
Kolaborasi
(4)
7. Kolaborasi pemberian antiemetik (antiemetik 6) Untuk mengontrol
4. tidak nampak pucat (5) khusus untuk pasien setelah kemoterapi) mual

7) Obat oral Zofran,

Manajemen Muntah (I.03118) kolaborasi dengan

17
observasi dokter, dan farmasi.
8. Identifikasi karakteristik muntah (warna,
8) Untuk mengobservasi
konsistensi, waktu, frekuensi)
muntah yang tidak
9. Periksa volume muntah berlebihan

10.Monitor keseimbangan cairan dan elektrolit 9) Agar tidak keluar

cairan yang banyak
Terapeutik
11.Kontrol faktor lingkungan penyebab muntah (bau 10) Supaya tidak

tak sedap, suara, stimulasi yang tidak terjadi resiko syok

menyenangkan) maupun syok

12.Atur posisi untuk mencegah aspirasi 11) Agar tidak

menambah rangsangan
13.Berikan dukungan fisik saat muntah (membantu
untuk muntah
membungkukkan)
12) Agar tidak
14.Berikan kenyamanan saat muntah
tersedak
15.Berikan cairan yang tidak mengandung karbonasi
13) Mempermudah
minimal 30 menit setelah muntah
jalan muntah
Edukasi
14) Agar pasien
16.Anjurkan membawa kantong plastik untuk
nyaman
menampung muntah
15) Karbonasi
17.Anjurkan memperbanyak istirahat
membuat perut
kembung dan tidak

18
 nyaman

16) Agar tidak

berceceran dan tidak
menggangu yang lain

17) Pasien tidak

merasakan mual dan
muntah

Sabtu, 20 08.45 Gangguan Eliminasi : konstipasi Manajemen konstipasi (I.04155) 1) Observasi kejadian
Maret 2021 b.d efek agen farmakologis Observasi konstipasi

(D.0049) d.d feses 1. Periksa tanda dan gejala konstipasi 2) Monitor peristaltik

2. Periksa pergerakan usus, karakteristik usus usus dengan stetoskop

keras,kecoklatan pengeluaran
3) Kandungan Serat
feses lama dan sulit defekasi 1 Terapeutik
membuat BAB lancar
kali seminggu 3. Anjurkan diet tinggi serat
4) Agar pasien mengerti
Setelah dilakukan tindakan 1 x 24
Edukasi tindakan yang akan
jam eliminasi fekal diharapkan diberikan
4. Jelaskan etiologi masalah dan alasan tindakan
membaik dengan kriteria hasil 5) Agar pasien tidak
5. Anjurkan peningkatan asupan cairan
Eliminasi Fekal (L.04033) dehidrasi dan fesesnya
6. Latih buang air besar secara teratur
1. Konsistensi feses membaik, lunak
7. Ajarkan cara mengatasi konstipasi
feses menjadi lunak (5) 6) Agar jalan feses
Kolaborasi terlatih kembali
2. Frekuensi defekasi membaik ,
8. Kolaborasi penggunaan obat pencahar 7) Mengantispasi jika
sehari sekali setiap pagi (5)
terjadi konstipasi
3. keluhan defekasi lama dan sulit

19
 menurun (5) kembali
8) Pencahar membuat
feses lunak dan BAB
lancar

Sabtu, 20 09.00 Gangguan Integritas kulit Perawatan integritas kulit 1) Terlalu banyak
Maret 2021 (dekubitus) b.d penurunan Observasi berbaring membuat

mobilitas, efek samping terapi 1. Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit tubuh kaku
2) Agar tidak terjadi
radiasi (D.0129) d.d Kerusakan
Terapeutik
kekakuan
lapisan kulit, kemerahan. 2. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
3) Melatih anggota tubuh
Setelah dilakukan tindakan
3. Lakukan ROM aktif dan ROM pasif dan mengantisipasi
keperawatan 1 x 24 jam integritas
dekubitus yang parah
kulit diharapkan meningkat Edukasi
4) Agar kulit menjadi
dengan kriteria hasil: 4. Anjurkan menggunakan pelembab
lembab
Integritas kulit (L.14125) 5. Anjurkan minum yang cukup 5) Kulit terhidrasi
1. Kerusakan lapisan kulit 6) Tubuh menjadi lebih
6. Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
menurun (5) segar dan banyak
cairan
2. kemerahan menurun, tidak ada
kemerahan lagi (5)

20
21