SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

SURABAYAPROGRAM STUDI S1- ILMU

KEPERAWATAN
Jl. MedokanSemampir Indah 27 SurabayaTlp. 031- 5913372, Fax. 031-5939466
Email : stikesbykep@gmail.com website : www.stikes-sby.ac.id

Nama Mahasiswa : ………………………………………………...

NIM : …………………………………………………

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 1 februarai 2021 Jam Masuk : 08.00 wib
Tanggal Pengkajian : 2 februari 2021 No. RM : 97xxxx
Jam Pengkajian : 09.00 wib Diagnosa Masuk : HIV AIDS
Hari rawat ke : ke 1

IDENTITAS
1. Nama Pasien :Sdr.U
2. Umur : 50 thn
3. Suku/ Bangsa : jawa indonesia
4. Agama : islam
5. Pendidikan : SMP
6. Pekerjaan : pabrik
7. Alamat : surabaya
8. Sumber Biaya : Pribadi

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama: pasien mengelu diare sejak 3 minggu lalu

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat Penyakit Sekarang: pasien mengatakan masih diare,frekuensi 4 sampai 5 dalam sehari, BAB cair,berwarna
kuning kadang berdarah dan berlendir, badan terasa lemah dan letih, nafsu makan menurun, berat badan semakin
berkurang, mulit sirawan serta bibir kering, kulit gatal dan kulit kemerahan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak kapan :- diagnosa : -
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis -
Riwayat kontrol : -
Riwayat penggunaan obat :-
Riwayat alerg

Obat ya tidak Jenis -

Makanan ya tidak Jenis -
3. Lain-lain ya tidak Jenis -

4. Riwayat operasi: ya tidak

 Kapan :: -
Jenis operasi : -

5. Lain-lain: -

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ya tidak
- Jenis :-
Genogram : -

TN .B NY.I TN.W NY,K

TN U NYE

Keterangan :

: PEREMPUAN

: LAKI LAKI

: PASIEN

: MENINGGAL

:Tinggal dalam satu rum

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN
Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Alkohol ya tidak keterangan pasien mengkosumsi
alkohol sewaktu muda

Merokok ya tidak keterangan:

Obat ya tidak
Keterangan -
Olah raga ya tidak
Keterangan -

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S : 37C N :110x/menit TD :120/80 RR :22x/mnt TB: 153cm BB: 33kg
Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

2. Sistem Pernafasan (B1)

a. RR: 22x/mnt
b. Keluhan:- sesak nyeri waktu nafas orthopnea
Batuk: - produktif tidak produktif
Sekret: - Konsistensi :-
Warna: - Bau :- Obat ya tidak Jenis -
Penggunaan otot bantu nafas : - Makanan ya tidak
............................................................ Jenis -
Lain-lain ya tidak
............................................................ Jenis -
c. PCH ya tidak
d. Irama nafas teratur tidak teratur
f. Pleural Friction rub: tidak ada
g. Pola nafas - Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
h. Suara nafas - Cracles Ronki Wheezing
i. Alat bantu napas ya tidak
 Jenis - Flow - lpm

j. Penggunaan WSD:
- Jenis : -
- Jumlah cairan : -
- Undulasi :-
- Tekanan : -

k. Tracheostomy: ya tidak
l. Lain-lain: -
.

3. Sistem Kardio vaskuler (B2)

a. TD :120/80mmHg TN.W
b. N : 110 x /mnt
c. Keluhan nyeri dada: ya tidak
P :-
Q :-
R :-
S :-
T :-
d. Irama jantung: reguler ireguler
e. Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain.....
f. Ictus Cordis: tidak ada
g. CRT <3 detik
h. Akral: hangat kering merah basah pucat
panas dingin
i. Sikulasi perifer: normal menurun
j. JVP :-
k. CVP :-
l. CTR :<3 detik
m. ECG & Interpretasinya: -
n. Lain-lain : -

4. Sistem Persyarafan (B3)

a. GCS : composmentis TN .B
b. Refleks fisiologis- patella triceps biceps
c. Refleks patologis- babinsky brudzinsky kernig
Lain-lain
 d. Keluhan pusing ya tidak
P :-
Q :-
R :-
S :-
T :-

e. Pemeriksaan saraf kranial:

N1 : normal tidak Ket.: -
N2 : normal tidak Ket.: -
N3 : normal tidak Ket.: -
N4 : normal tidak Ket.: -
N5 : normal tidak Ket.: -
N6 : normal tidak Ket : -
N7 : normal tidak Ket.: -
N8 : normal tidak Ket.: -
N9 : normal tidak Ket.: -
N10 : normal tidak Ket.: -
N11 : normal tidak Ket.: -
N12 : normal tidak Ket.: -

f. Pupil anisokor isokor Diameter: 2mm/2mm

g. Sclera anikterus ikterus
h. Konjunctiva ananemis anemis
i. Isitrahat/Tidur : 8Jam/Hari Gangguan tidur :-
j. Lain-lain: -

5. Sistem perkemihan (B4)

a. Kebersihan genetalia: Bersih Kotor NY.I
b. Sekret: Ada Tidak
c. Ulkus: Ada Tidak
d. Kebersihan meatus uretra: Bersih Kotor
e. Keluhan kencing: Ada Tidak
Bila ada, jelaskan: -
f. Kemampuan berkemih:
Spontan Alat bantu, sebutkan: -
Jenis : -
Ukuran :-
Hari ke :-
g. Produksi urine : - ml/jam
Warna :-
Bau :-
h. Kandung kemih : Membesar ya tidak
i. Nyeri tekan ya tidak
j. Intake cairan oral : -cc/hari parenteral- cc/hari
k. Balance cairan: -
 k. Lain-lain: -
6. Sistem pencernaan (B5) NY,K
a. TB :153cm BB :33kg
b. IMT :14,10 Interpretasi : berat badan dibawah
normal

c. Mulut: bersih kotor berbau

d. Membran mukosa: lembab kering stomatitis
e. Tenggorokan:-
sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
f. Abdomen:- tegang kembung ascites
g. Nyeri tekan: ya tidak
h. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :-
Jenis operasi :-
Lokasi :-
Keadaan :-
Drain : ada tidak
- Jumlah :-
- Warna :-
- Kondisi area sekitar insersi :-
i. Peristaltik: 22x/menit
j. BAB:4 x/hari Terakhir tanggal : -
k. Konsistensi: keras lunak cair lendir/darah
l. Diet: padat lunak cair
m. Diet Khusus: -
n. Nafsu makan: baik menurun Frekuensi:......x/hari
o. Porsi makan: habis tidak Keterangan: -
p. Lain-lain: -
7. em Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior

OD OS
Visus
Palpebra
Conjunctiva
Kornea
 BMD
Pupil
Iris
Lens
a TIO

b. Keluhan nyeri ya tidak

P :-
Q :-
R :-
S :-
T :-

c. Luka operasi: ada tidak

Tanggal operasi :-
Jenis operasi : -.
Lokasi :-
Keadaan :-
d. Pemeriksaan penunjang lain : -
e. Lain-lain : -

8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
NYE
OD OS
Aurcicula
MAE
Membran
Tymphani
Rinne
Weber
Swabach

b. Tes Audiometri:tidak ada gangguan -

c. Keluhan nyeri ya tidak

P :-
Q :-
R :-
S :-
 T :-
d. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :-
Jenis operasi :-
Lokasi :-
Keadaan :-
e. Alat bantu dengar: -
f. Lain-lain : -

8. Sistem muskuloskeletal (B6)

a. Pergerakan sendi: bebas terbatas
b. Kekuatan otot: 4 4
TN U
4 4

c. Kelainan ekstremitas: ya tidak

d. Kelainan tulang belakang: ya tidak
e. Fraktur: ya tidak
- Jenis :-
f. Traksi: ya tidak
- Jenis :-
- Beban :-
- Lama pemasangan :-
g. Penggunaan spalk/gips: ya tidak
h. Keluhan nyeri: ya tidak
P :-
Q :-
R :-
S :-
T :-
i. Sirkulasi perifer: normal
j. Kompartemen syndrome ya tidak
k. Kulit: ikterik sianosis kemerahan
l. Turgor baik kurang jelek hiperpigmentasi
m. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :-
Jenis operasi :-
Lokasi :-
Keadaan :-
Drain : ada tidak
- Jumlah :-
- Warna :-
- Kondisi area sekitar insersi :-
n. ROM :-

o. Cardinal Sign : -
p. Lain-lain: -
10. Sistem Integumen
a. Penilaian resiko decubitus
Aspek Yang Kriteria Penilaian Nilai
Dinilai 1 2 3 4
Persepsi Sensori Terbatas Sangat Terbatas Keterbatasan Tidak Ada 4
Sepenuhnya Ringan Gangguan
Kelembaban Terus Menerus Sangat Lembab Kadang2 Basah Jarang Basah 4
Basah
Aktifitas Bedfast Chairfast Kadang2 Jalan Lebih Sering 4
jalan
Mobilisasi Immobile Sangat Terbatas Keterbatasan Tidak Ada 4
Sepenuhnya Ringan Keterbatasan
Nutrisi Sangat Buruk Kemungkinan Adekuat Sangat Baik 4
Tidak Adekuat
Gesekan & Bermasalah Potensial Tidak 4
Pergeseran Bermasalah Menimbulkan
Masalah
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien beresiko Total Nilai 24
mengalami dekubisus (pressure ulcers)
(15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less = high risk)

b. Warna :-
c. Pitting edema: - grade:- Masalah Keperawatan :
d. Ekskoriasis . Ya tidak tidak adanya MK
e. Psoriasis: Ya tidak
f. Pruritus: ya tidak
g. Urtikaria: ya tidak
h. Lain-lain: -

11. Sistem Endokrin

a. Pembesaran tyroid: ya tidak Masalah Keperawatan
b. Pembesaran kelenjar getah bening: ya tidak :akral terbah dingin
c. Hipoglikemia: ya tidak
d. Hiperglikemia: ya tidak
e. Kondisi kaki DM
- Luka gangren ya tidak
Jenis -
- Lama luka -
- Warna -
- Luas luka -
- Kedalaman -
- Kulit kaki -
- Kuku kaki -
- Telapak kaki -
- Jari kaki -
- Infeksi ya tidak
- Riwayat luka sebelumya ya tidak
Jika ya:
- Tahun :-
- Jenis Luka :-
- Lokasi :-
- Riwayat amputasi sebelumya ya tidak
Jika ya:
- Tahun :-
- Lokasi :-
f. ABI : -
g. Lain-lain: -
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL Masalah Keperawatan
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya :tidak ada masalah :sclera anikterus

b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya : -

Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga
d. Gangguan konsep diri: tidak ada masalah
e. Lain-lain:

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

Jelaskan : mandi 3x/sehari, oral hygiene 3x/sehari, shampooing 1x/sehari dan Masalah
mengganti baju yang bersih Keperawatan:tidak
adanya MK

PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah Masalah Keperawatan
- Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah :mulut
berbau ,membran
mukosa kering,diet
Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah: -
lunak

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

DATA TAMBAHAN LAIN : -

Surabaya, 12 2022

( KELOMPOK 1 )
 ANALISIS DATA

Hari/
DATA ETIOLOGI MASALAH
Tgl/ Jam
02/02/ 2021 DS: Proses infeksi Diare
09.00 wib - pasien mengatakan diare sejak 3 minggu
- pasien mengatakan konsistensi BAB
cair
- pasien mengatakan frekunsi 3-4 kali
sehari
DO:
- pasein tampak lemah
- bising usus 21x/mnt
TD: 120/80mmHg
N : 124x/mnt
TB: 153cm
BB: 33kg

02/02/2021 DS:
09,30 wib -Pasien mengatakan kulit gatal gatal dan Faktor imunologi Gangguan integritas
memerah
- pasien mengatakan tidak memiliki
riwayat alergi
DO:
- kulit tampak memerah pada bagian
ekstremitas
- kulit kering turgor kulit jelek

02/02/2021 DS:
10.00 wib - pasien mengatakan BAB 3 samapai Kehilagan cairan Kekuragan volume cairan
4xsehari
- pasien merasahkan sering haus
D
DO:
- pasien tampak lemah
- bibir tampak kering
- turgor kulit jelek

TD: 120/80mmHg

02/02/2021 DS: Faktor biologis Ketidak seimbangan nutris

10.30 wib - pasien mengatakan berat badan kurang dari kebutuahan tubuh
mengalami penurunan sejak sakit
- pasien mengatakan porsi makan hanya
dihabiskan 3 sampai 4 sendok makan

DO:
- pasien tampak kurus
- berat badan sekarang 33kg
- tinggi badan 153cm
- IMT 14.10(berat badan kurang )
- bising usus 21x
- bibir kering
- terdapat sari awan
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL: 02 februari 2021

1.diare b/d proses infeksi d/d frekuensi BAB 3 sampai 4xsehari

2. gangguan integritas kulit b/d faktor imunologis d/d kulit kemerahan

3.kekuragan volume cairan b/d kehilagan cairan d/d diare

4.ketidakseimbangan nutrisi b/d faktor biologis d/d penurunan berat badan

 RENCANA INTERVENSI

Hari/ Tgl/ SLKI SIKI

No. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Jam
1. 02/02/2021 diare b/d proses infeksi d/d Setelah dilakukan pemeriksaan intervensi Menejemen diare
09.00 wib frekuensi BAB 3 sampai 4xsehari 1x24jam Observasi
Maka eliminasi fekal membaik dengan 1. Identifikasi penyebab diare
Kriteria hasil : 2. Monitor warna .volume .frekuensi, dan konsistensi tinja
1. Konsistensi feses membaik 3. Monitor jumlah pengeluaran diare
2. peristaltik usus membaik
Terapeutik
1. Berikan asupan cairan oral
2. Ambil sampel fases kultur. Jika perlu

Edukasi
1. Ajurkan menghindari makanan pembentuk gas

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat antimotilitas ( loperamide )

2. 02/02/2021 gangguan integritas kulit b/d

10.00 wib faktor imunologis d/d kulit Setelah dilakukan pemerikasaan intervensi
1x24jam maka integritasi kulit meningkat
kemerahan
Kriteria hasil :
1. Kerusakan jaringan tmeningkat
2. Kerusakan lapisan kulit meningkat
Menejemen integritas kulit
Observasi
1.Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
Terapeutik
1.Gunakan produk berbahan petroleum / minyak pada kulit kering
2. Hindari produk berbahan dasar pada kulit kering

Edukasi
1.Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrim

3. 02/02/2021 kekuragan volume cairan b/d Setelah dilakukan pemeriksaan intervensi Menejemen volume cairan
11.00 wib kehilagan cairan d/d diare 1x24 jam maka kekurangan volume cairan Observasi
meningkat 1.monitor status hidrasi
Kriteria hasil : 2. monitor status hemodinamik, jika tersedia
1.Dehidrasi meningkat
2.Turgor kulit meningkat Terapeutik
1.catat intake ouput dan hitung balan 24 jam
2. berikan asupan cairan sesuai kebutuhan

Kolaborasi
1.kalaborasi pemberian diuretik, jika perlu
4. 02/02/2021 ketidakseimbangan nutrisi b/d Setelah dilakukan pemeriksaan intervensi
12.00 wib faktor biologis d/d penurunan 1x24 jam ke tidak seimbangan nutrisi membaik Observasi
berat badan 1.identifikasi status nutrisi
Kriteria hasil : 2. monitor asupan makanan
1.Sariawan membaik
2. Nafsu makan membaik Terapeutik
3. bising usus membaik 1.berikan makanan tinggi kalori dan protein
2. berikan suplemen makanan edukasi

Edukasi
1.ajarkan diet yang di programkan

Kolaborasi
1.pemberian edukasi kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/
No.
Tgl/ Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP)
Dx
Shift
Senin/02 1. 1. mengindentifikasi penyebab diare S:
2. memonitor warna .volume .frekuensi, dan konsistensi tinja -Pasien mengatakan BAB sudah 2 kali, konsistensi cair, warna
3.memonitor jumlah pengeluaran diare kuning, dan volumenya sedang
- Pasien mengatakan mengalami diare sejak 3 minggu yang lalu

O:
-Pasien tampak lemah
- Bising usus 19 x/i
- Turgor kulit jelek
- N : 102 x/i
- TD :90/60

A:
-intervensi dilanjutkan

P:
Masalah belum teratasi

2. 1.mengindentifikasi penyebab gangguan integritas kulit S:

-Pasien mengatakan
kulit gatal – gatal
dan kemerahan
- Pasien mengatakan
kulit memerah sejak
1 minggu yang lalu
- Pasien mengatakan
tidak memiliki riwayat alergi

O:
-kulit tampak memerah
-kulit kering
-turgor jelek

A:
-intervensi dilanjutkan

P:
-masalah belum teratasi
 S:
3. 1.memonitor status hidrasi - Pasien mengatakan badan terasa lemah dan letih
2.me monitor status hemodinamik, jika tersedia - Pasien mengatakan masih diare
- Pasien mengatakan sering merasa haus

O:
-Pasien tampak lemah
- BB : 33 kg
- Tonus otot melemah
- Mukosa bibir kering
- Denyut nadai cepat
-TD : 120/80 mmHg
- Turgor kulit jelek

A:
-Masalah belum teratasi

P:
-Intervensi dilanjutkan

S:
4. 1.mengentifikasi status nutrisi -Pasien mengtakan tidak nafsu makan
2. memonitor asupan makanan -Pasien mengatakan porsi makan hanya dihabiskan 3-4 sendok

O:
-BB: 33kg
-TB:153
-IMT: 14,10 (berat badan kurang)
-Turgor kulit jelek

A
-intervensi dilanjutkan

P:
-masalah belum