BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

Klien datang ke poli obsgyn RSUD Dr. Moewardi pada tanggal 19 Mei 2022 untuk
kontrol dan menjalani kemoterapi yang ke 8. Di poli obsgyn klien menjalani cek
laboratorium dan hasil lab menunjukan bahwa Hb klien rendah yaitu 7 gr/dl. Lalu
klien disarankan rawat inap untuk tranfusi darah di ruang mawar 1, lalu pada tanggal
21 Mei 2022 klien pindah ke ruang Mawar 3 untuk menjalani kemoterapi yang ke 8.
Klien pernah operasi payudara kiri pada tanggal 28 Mei 2021. Klien mengatakan
nyeri pada payudaranya sudah lebih dari 1 tahun. Klien juga mengatakan belum
pernah hamil.

1
 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MENJELANG AJAL DAN PALIATIF

Tanggal MRS : 19 Mei 2022 Jam Masuk : 08:00 WIB
Tanggal Pengkajian : 19 Mei 2022 No. RM : 123XXXX
Jam Pengkajian : 09:00 WIB Diagnosa Masuk : Ca Mammae
Hari rawat ke :1

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Ny. M
2. Umur : 59 Tahun
3. Suku/ Bangsa : Jawa
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMP
6. Pekerjaan : IRT
7. Alamat : Jl. Harapan, Surabaya
8. Sumber Biaya : BPJS

KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan nyeri pada payudara kiri
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Riwayat Penyakit Sekarang: Klien datang ke poli obsgyn RSUD Dr. Moewardi pada tanggal 19 Mei
2022 untuk kontrol dan menjalani kemoterapi yang ke 8. Di poli obsgyn klien menjalani cek
laboratorium dan hasil lab menunjukan bahwa Hb klien rendah yaitu 8.5 gr/dl. Lalu klien disarankan
rawat inap untuk tranfusi darah di ruang mawar 1, lalu pada tanggal 21 Mei 2022 klien pindah ke ruang
Mawar 3 untuk menjalani kemoterapi yang ke 8. Klien pernah operasi payudara kiri pada tanggal 28
Mei 2021. Klien mengatakan nyeri pada payudaranya sudah lebih dari 1 tahun. Klien mengatakan
belum pernah hamil.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak kapan : 25 Mei 2021
diagnosa : Ca Mammae
2. Riwayat penyakit kronik dan menular : ya tidak jenis:-
Riwayat kontrol : Ya
Riwayat penggunaan obat :-
3. Riwayat alergi:
Obat ya tidak jenis…
Makanan ya tidak jenis…
Lain-lain ya tidak jenis…

4. Riwayat operasi: ya tidak

- Kapan : 28 Mei 2021
- Jenis operasi : Mastektomi

5. Lain-lain:
 Klien mengatakan pernah di rawat di rumah sakit untuk menjalani operasi biopsi
dan kemoterapi.
 Jika klien mengalami nyeri pada benjolan di payudaranya klien mengompresnya dengan
air hangat supaya nyeri hilang. Nyeri akan timbul jika klien banyak gerak.

2
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ya tidak
- Jenis :
- Genogram :
Keterangan :

Lain – lain : Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit menurun
seperti hipertensi, diabetes miletus, bahkan Ny. M mengatakan 3 generasi sebelum Ny. M tidak
ada yang menderita kanker, dan keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit menular seperti
tuberculosis. Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit jiwa.

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN Masalah Keperawatan :

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan: Tidak ditemukan masalah
Alkohol ya tidak keperawatan
Keterangan : -
Merokok ya tidak
Keterangan : -
Obat ya tidak
Keterangan : -
Olahraga ya tidak
Keterangan : -

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S : 37°c N: TD : RR :
Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

2. Sistem Pernafasan
a. RR: 24x/menit.
b. Keluhan: sesak nyeri waktu nafas orthopnea
Batuk produktif tidak produktif
Sekret:- Konsistensi -
Warna: - Bau : -
c. Penggunaan otot bantu nafas:
Tidak ada

d. CH: ya tidak
e. Irama nafas teratur tidak teratur
f. Friction rub: -
g. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes
Biot
h. Suara nafas Vesikuler Bronko vesikuler
Tracheal Bronkhial
Ronki Wheezing
Crackles
i. Alat bantu napas ya tidak
Masalah Keperawatan :
Jenis.: - Flow : -lpm Tidak ditemukan masalah
keperawatan
j. Penggunaan WSD: Tidak Ada
- Jenis :-
- Jumlah cairan : -
- Undulasi :-

3
 - Tekanan :-
k. Tracheostomy: ya tidak
-
l. Lain-lain:
Tidak ada

3. Sistem Kardiovaskuler
a. TD: 110/80 mmHg Masalah Keperawatan :
b. N: 102x/menit Tidak ditemukan masalah
c. HR: 80x/mnt keperawatan
d. Keluhan nyeri dada: ya tidak
P : Q : R : S : T :

e. Irama jantung: reguler ireguler

f. Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop
lain-lain.....
g. Ictus Cordis: -
h. CRT : < 2 detik
i. Akral: hangat kering merah basah pucat
panas dingin
j. Sikulasi perifer: normal menurun
k. JVP :-
l. CVP :-
m. CTR :-
n. ECG & Interpretasinya: -
o. Lain-lain :
Tidak ada

4. Sistem Persyarafan
a. GCS : 456 Masalah Keperawatan :
b. Refleks fisiologis patella triceps biceps Tidak ditemukan masalah
c. Refleks patologis babinsky brudzinsky kernig keperawatan
d. Keluhan pusing ya tidak

e. Pemeriksaan saraf kranial:

N1 : normal tidak Ket.: -
N2 : normal tidak Ket.: -
N3 : normal tidak Ket.: -
N4 : normal tidak Ket.: -
N5 : normal tidak Ket.: -
N6 : normal tidak Ket.: -
N7 : normal tidak Ket.: -
N8 : normal tidak Ket.: -
N9 : normal tidak Ket.:.-
N10 : normal tidak Ket.: -
N11 : normal tidak Ket.: -
N12 : normal tidak Ket.: -

4
 f. Pupil anisokor isokor Diameter: .
g. Sclera anikterus ikterus
h. Konjunctiva ananemis anemis
i. Isitrahat/Tidur : 4jam/hari Gangguan tidur : Ya
j. IVD :-
k. EVD :-
l. ICP :
m. Lain-lain:

5. Sistem Perkemihan
Masalah Keperawatan
a. Kebersihan genetalia: Bersih Kotor Tidak ditemukan masalah
b. Sekret: Ada Tidak keperawatan
c. Ulkus: Ada Tidak
d. Kebersihan meatus uretra: Bersih Kotor
e. Keluhan kencing: Ada Tidak
Bila ada, jelaskan:

f. Kemampuan berkemih:
Spontan Alat bantu, sebutkan: -
Jenis :-
Ukuran :-
Hari ke :-
g. Produksi urine : 1000 ml/hari
Warna : kuning
Bau : khas urine
h. Kandung kemih : Membengkak ya tidak
i. Nyeri tekan ya tidak
j. Intake cairan oral : 1800 cc/hari parenteral : cc/hari
k. Air Metabolisme :
l. IWL :
m. Balance cairan

Lain-lain : Klien mengatakan suka meinum kopi.

6. Sistem Pencernaan
a. TB : 155 cm BB : 62 kg Masalah Keperawatan :
b. IMT : 26 Interpretasi : Kelebihan BB/Gemuk Tidak ditemukan masalah
c. LILA : keperawatan

d. Mulut: bersih kotor berbau

e. Membran mukosa: lembab kering stomatitis
f. Tenggorokan: -
sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
g. Abdomen: tegang kembung ascites
h. Nyeri tekan: ya tidak
i. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :
Jenis operasi :
Lokasi :

5
 Keadaan :
Drain : ada tidak
- Jumlah :
- Warna :
- Kondisi area sekitar insersi :
j. Peristaltik: 16x/menit
k. BAB: 1x/hari
l. Konsistensi: keras lunak cair lendir/darah
m. Diet: padat lunak cair
n. Diet Khusus:
Tidak ada
o. Nafsu makan: baik menurun Frekuensi: 3x/hari
p. Porsi makan: habis tidak Keterangan:

q. Lain-lain:

7. Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior:

OD OS
Visus

Palpebra Masalah Keperawatan :

Conjunctiva

Kornea

Pupil

Iris

Lensa

TIO

b. Keluhan nyeri: ya tidak

c. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :
Jenis operasi :
Lokasi :
Keadaan :
d. Pemeriksaan penunjang lain:Tidak ada
e. Lain-lain:
Tidak ada

8. Sistem Pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior: Masalah Keperawatan :
OD OS
Aurcicula

MAE

Membran

6
 Tymhani

Rinne

Weber

Swabach

b. Tes Audiometri:

c. Keluhan nyeri: ya tidak

d. Luka operasi: ada tidak

Tanggal operasi :
Jenis operasi :
Lokasi :
Keadaan :
e. Alat bantu Dengar:
f. Lain-lain:

9. Sistem Muskuloskeletal
a. Pergerakan sendi: bebas terbatas
b. Kekuatan otot:

c. Kelainan ekstremitas: ya tidak

Masalah Keperawatan :
d. Kelainan tulang belakang: ya tidak
Frankel: -
e. Fraktur: ya tidak
- Jenis :.-
f. Traksi: ya tidak
- Jenis :-
- Beban :-
- Lama pemasangan :-
g. Penggunaan spalk/gips: ya tidak
h. Keluhan nyeri: ya tidak
i. Sirkulasi perifer: -
j. Kompartemen syndrome ya tidak
k. Kulit: ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
l. Turgor baik kurang jelek
m. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :
Jenis operasi :
Lokasi :
Keadaan :
Drain : ada tidak
- Jumlah :
- Warna :
- Kondisi area sekitar insersi :
n. ROM :
o. POD :
p. Cardinal Sign :

7
 q. Lain-lain:

10. Sistem Integumen

a. Penilaian risiko decubitus:
ASPEK YANG KRITERIA PENILAIAN
NILAI
DINILAI 1 2 3 4
PERSEPSI TERBATAS KETERBATASAN TIDAK ADA
SANGAT TERBATAS
SENSORI SEPENUHNYA RINGAN GANGGUAN
TERUS MENERUS
KELEMBABAN SANGAT LEMBAB KADANG2 BASAH JARANG BASAH
BASAH
LEBIH SERING
AKTIVITAS BEDFAST CHAIRFAST KADANG2 JALAN
JALAN
IMMOBILE KETERBATASAN TIDAK ADA
MOBILISASI SANGAT TERBATAS
SEPENUHNYA RINGAN KETERBATASAN
KEMUNGKINAN
NUTRISI SANGAT BURUK ADEKUAT SANGAT BAIK
TIDAK ADEKUAT
TIDAK
GESEKAN & POTENSIAL
BERMASALAH MENIMBULKAN
PERGESERAN BERMASALAH
MASALAH
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien berisiko
mengalami dekubitus (pressure ulcers). TOTAL NILAI
(15 or 16 = low risk; 13 or 14 = moderate risk; 12 or less = high risk)

b. Warna: kemerahan
c. Pitting edema: +/- grade:................
d. Ekskoriasis: ya tidak Masalah Keperawatan :
e. Psoriasis: ya tidak
f. Pruritus: ya tidak
g. Urtikaria: ya tidak
h. Lain-lain:
Bernanah, berbau pada area luka operasi

11. Sistem Endokrin

a. Pembesaran tyroid: ya tidak Masalah Keperawatan :
b. Pembesaran kelenjar getah bening: ya tidak
c. Hipoglikemia: ya tidak
d. Hiperglikemia: ya tidak
e. Kondisi kaki DM:
- Luka gangren : ya tidak
Jenis.-
- Lama luka :
- Warna :
- Luas luka :
- Kedalaman :
- Kulit kaki :
- Kuku kaki :
- Telapak kaki :
- Jari kaki :

8
 - Infeksi : ya tidak
- Riwayat luka sebelumnya : ya tidak
Jika ya:
- Tahun :
- Jenis Luka :
- Lokasi :
- Riwayat amputasi sebelumnya : ya tidak
Jika ya:
Jika ya:
- Tahun :
- Lokasi :
f. ABI:
g. Lain-lain:

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya:
Masalah keperawatan :
Klien merasa penyakitnya tidak dapat disembuhkan

b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya

Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga
d. Gangguan konsep diri:

e. Keadaan Emosional :

f. Hubungan Sosial:

Orang yang berarti :

Hubungan dengan Keluarga

Hubungan dengan orang lain

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL KELURAGA

a. Persepsi Keluarga Terhadap penyakit klien
b. Keadaan ekonomi keluarga ketika klien sakit
c. Koping keluarga dalam menghadapi masalah

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN Masalah Keperawatan :

a. Kebersihan diri:
Kebersihan diri klien baik

b. Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan:

- Mandi: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Ganti pakaian:
di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri

- Keramas: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri

9
 - Sikat gigi: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Memotong kuku:
di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri

- Berhias: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri

- Makan: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri

PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah Masalah Keperawatan :
- Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
- Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah

b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG , dll)

LABORATORIUM
Pemeriksaan Nilai Nilai Normal
Hemoglobin 7 g/dl 12.0-15.6 g/dl
Hematokrit 31 % 33-45 %
Leukosit 11.5 ribu/ul 4.5-11.0 ribu/ul
Trombosit 351 ribu/ul 150-450 ribu/ul
Eritrosit 4.06 juta/ul 4.10-5.10 juta/ul
Glukosa darah sewaktu 86 mg/dl 60-140 mg/dl
SGOT 24 u/i <31
SGPT 19 u/i <34 u/i
Albumin 4.1 g/dl <3.5-5.2 g/dl

Pemeriksaan Patologi Anatomi

Makroskopis Mikroskopis
Diterima jaringan dilapisi kulit 3,5x2x45 cm, Sediaan biopsi berasal dari mammae sinistra
coklat. menunjukkan epitel gepeng berlapis dalam batas
normal, jaringan lemak, dan fibromuskular
sembab dengan sekelompok kecil tumor ganas
ductus yang telah infiltratif.
Kesimpulan : Massa Mammae Sinistra, FNAB, Infiltratif ductal ca mammae

TERAPI
Terapi (IV) Jumlah
Dexametason 5 mg
Dipenhydramine 50 mg
Doxorubicin 600 mg
NaCL 0,9% 500 ml
PRC 200 cc

10
DATA TAMBAHAN LAIN :

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PASIEN PALIATIF DAN END OF LIFE CARE

1. Assesement Sistematik
Kriteria Ya Tidak Keterangan Kriteria Ya Tidak Keterangan
Lelah Sesak nafas

Gangguan Karena Batuk

Tidur nyeri
Sputum

Sistem Pernafasan
Nyeri Luka
General

operasi Hemoptosis
Gangguan
Mobilisasi Lengan kiri
terasa
nyeri bila
digerakkan

Nafsu makan Sakit kepala

hilang Pusing
Gangguan Pingsan
oral Kelemahan
Penurunan Tungkai
Saluran Cerna

Sistem Saraf Pusat

BB Penurunan
Disfagia kesadaran
Mual Kebingungan
Muntah Hilang
Konstipasi memori
Diare Halusinasi
Hematemesis Mimpi buruk
Melena

Gangguan Sedih
Kemih Depresi
Gangguan Cemas
kandung
Kateter
Psikologis
Saluran kemih

Gatal Bagian
Kemerahan Luka
operasi
Kulit

Lainnya

11
2. Perawatan terintegrasi
Kriteria Pasien Keluarga
Mengetahui Diagnosis Ya Ya
Mengetahui Prognosis Ya Ya
Mengetahui tujuan perawatan Ya Ya
Wawasan

Kebutuhan akan dukungan Ya Ya

spiritual pada pasien
Keagamanaan/kebutuhan Ya Ya
spiritual pada keluarga/lainnya
Dukungan Spiritual

Kecemasan pasien/kerabat Ya Ya
terhadap diri sendiri/orang lain
Dukungan dari tim secara Ya Ya
keseluruhan
Identifikasi tradisi keagamaan Ya Ya

Masalah Psikologis: harga diri rendah situasional

PENAPISAN PASIEN PALIATIF CARE

1 Penyakit Dasar Skor Jumlah
a. Kanker 2 2 (kanker
b. PPOK 2 payudara)
c. Stroke (dengan penurunan fungsional > 50%) 2
d. Penyakit Ginjal Kronis 2
e. Penyakit Jantung Berat 2
f. HIV/AIDS 2
2 Penyakit Ko Morbiditas Skor Jumlah
Skor
a. Penyakit hati kronis 1 0
b. Penyakit ginjal moderat 1
c. PPOK Moderat 1
d. Gagal Jantung kongestif 1
e. Kondisi/Komplikasi lain:……………………….. 1
3 Status Fungsional Klien Skor Jumlah
Menggunakan status performa ECOG Skor
Derajat. Skala
0 Aktif penuh, dapat melakukan kegiatan tanpa hambatan 0 4
seperti sebelum ada penyakit
1 Terdapat hambatan dalam aktivitas berat tetapi dapat 1
melakukan pekerjaan ringan seperti pekerjaan rumah dan
kantor yang ringan, rawat jalan
2 Rawat jalan, dapat mengurus diri sendiri, tetapi tidak 2
dapat melakukan semua aktifitas, lebih dari 50 % jam
bangun 3
3 Dapat mengurus diri sendiri secara terbatas, lebih banyak
waktunya ti tempat tidur atau dikursi roda dengan waktu 4

12
 1 Penyakit Dasar Skor Jumlah
4 Tidak dapat mengurus diri sendiri, sebagian besar waktu
di temapt tidur, kondisi berat/cacat
4 Kriteria lain yang perlu dipertimbangkan pasien Skor Jumlah
skor
a. Tidak akan menjalani pengobatan kuratif 1 0
b. Kondisi penyakit berat dan memilih untuk tidak 1 0
melanjutkan 1 1
c. Nyeri tidak terbatas lebih dari 24 jam
d. Memiliki keluhan yang tidak terkontrol (contoh: mual, 1 0
muntah )
e. Memiliki kondisi psikologis dan spiritual yang perlu 1 1
perhatian 1 1
f. Sering berkunjung ke unit gawat darurat di rumah sakit 1 1
g. Lebih dari satu kali untuk diagnosis yang sama dalam 30 1 1
hari 1 1
h. Memiliki lama perawatan tanpa kemajuan yang bermakna 1 1
i. Lama rawat yang panjang di ICU tanpa kemajuan
j. Memiliki Prognosis yang jelek
TOTAL SKOR
Total Skor = 0-2 tidak perlu intervensi paliatif
Total Skor = 3 Observasi
Total Skor = 4 Perlu intervensi paliatif

PENGKAJIAN RESIKO JATUH

No Resiko Skala Skor
1 Riwayat jatuh yang baru atau dalam 3 Tidak = 0
bulan terakhir Ya = 25
2 Diagnosis sekunder > 1 Tidak = 0
Ya = 15
3 Alat bantu jalan:
- Bedrest/di bantu perawat 0
- Penopang, tongkat/walker 15
- Furniture 30
Memakai terapi heparin lock/IV Tidak = 0
Ya = 20
Cara berjalan atau berpindah:
- Normal/bedrest/imobilisasi 0
- Lemah 10
- Terganggu 20
Status mental:
- Orientasi sesuai kemampuan diri 0
- Lupa keterbatasan diri
15
Skor total
Keterangan:
1. Tidak beresiko : 0-24
2. Resiko rendah : 25-44
3. Resiko tinggi :  45

13
Pengukuran skala Braden

Parameter Temuan Skor

Persepsi 1. Tidak 2. Gangguan 3. Gangguan 4. Tidak ada
sensori merasakan sensori pada sensori pada 1 gangguan
atau respon bagian ½ atau 2 sensori,
terhdap permukaan ekstremitas atau berespon penuh
stimulus tubuh atau berespon pada terhadap
nyeri, hanya berespon perintah verbal perintah verbal
kesadaran pada stimuli tapi tidak selalu
menurun nyeri mampu
mengatakan
ketidaknyamanan
Kelembapa 1. Selalu 2. Sangat lembab 3. Kadang 4. Kulit kering
n terpapar oleh lembab
keringan atau
urine basah
Aktivitas 1. Terbaring 2. Tidak bisa 3. Berjalan dengan 4. Dapat berjalan
ditempat berjalan atau tanpa sekitar ruangan
tidur bantuan
Mobilitas 1. Tidak mampu 2. Tidak dapat 3. Dapat membuat 4. Dapat
bergerak merubah posisi perubahan posisi merubah posisi
secara tepat tubuh atau tanpa bantuan
dan teratur ekstremitas
dengan mandiri
Nutrisi 1. Tidak dapat 2. Jarang mampu 3. Mampu 4. Dapat
menghabiska menghabiskan menghabiskan menghabiska
n 1/3 porsi ½ porsi lebih dari ½ porsi n porsi
makannya, makannya makannya makannya,
sedikit atau intake tidak
minum, puasa cairan kurang memerlukan
atau minum dari jumlah suplementasi
air putih, atau optimum nutrisi
mendapat
infus lebih
dari hari
Gesekan 1. Tidak mampu 2. Membutuhka 3. Membutuhkan
mengangkat n bantuan bantuan minimal
badannya maksimal mengangkat
sendiri, atau mengangkat tubuhnya
spastik, tubuhnya
kontraktur
atau gelisah
TOTAL SKOR
Analisa Skor skala Braden yang didapat dengan kriteria:
1) Resiko ringan jika skor 15-23
2) Resiko sedang jika skor 13-14
3) Resiko berat jika skor 10-12
4) Resiko sangat berat jika skor <10

Tempat, Tanggal pengkajian

Petugas/ Ners

14
 ......................................................

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

ANALISIS DATA

TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

DO : Mutasi gen BRCA 1 dan Nyeri Kronis
19 Mei 2022 BRCA 2
 Klien tampak
menahan rasa Gangguan proliferasi
sakit jaringan epitel dan sistem
 Klien tampak duktal
meringis
kesakitan Hiperplasia pada sel
jaringan
DS :
Perubahan struktur
 Klien payudara
mengatakan
nyeri pada Adanya massa (benjolan)
payudara
sebelah kiri Mastektomi
sejak 1 tahun
yang lalu
P: nyeri saat Nyeri
bergerak
Q: nyeri seperti
di tusuk-tusuk
R: nyeri pada
payudara
sebelah kiri
S: skala nyeri 6
T: nyeri hilang
timbul

DO :

DS :

15
 DO :

DS :

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

TANGGAL: 19 Mei 2022

1. Nyeri Kronis b.d penekanan syaraf dan agen pencedera fisiologis d.d klien
mengeluh nyeri skala 6 selama setahun terakhir, tampak menahan rasa sakit,
tampak meringis. (D.0078)
2. XX
3. XX

16
17
 RENCANA INTERVENSI
HARI/ DIAGNOSIS KEPERAWATAN
WAKTU
TANGGAL (Tujuan, Kriteria Hasil)
19 Mei 2022 10:00 Nyeri Kronis (D.0078) b.d penekanan
syaraf dan agen pencedera fisiologis d.d
klien mengeluh nyeri skala 6 selama
setahun terakhir, klien tampak meringis.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam diharapkan : Tingkat
Nyeri Menurun (L.08066)
Dengan kriteria hasil :
 Meringis cukup menurun 4
 Menahan rasa sakit cukup
menurun 4
 Keluhan nyeri cukup menurun
4 Terapeutik
P: sedikit nyeri saat
bergerak
Q: nyeri seperti di tusuk-
tusuk
R: nyeri pada payudara
sebelah kiri
S: skala nyeri 3
T: nyeri hilang timbul
INTERVENSI RASIONAL
Manajemen Nyeri (I.08238)  Identifikasi karakteristik
Observasi nyeri dan faktor yang
 Identifikasi lokasi, karekteristik, durasi, berhubungan untuk memilih
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri intervensi yang cocok dan
 Identifikasi skala nyeri untuk mengevaluasi
 Identifikasi respons nyeri non verbal keefektifan terapi yang
 Identifikasi faktor yang memperberat dan diberikan
memperingan nyeri  Tindakan nonfarmakologis
memungkinkan klien untuk
mendapatkan rasa kontrol
 Berikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, terhadap nyeri
 Edukasi akan menambah
hypnosis, akupresur, terapi pijat,
aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, pengetahuan klien sehingga
kompres hangat/dingin, terapi bermain) dapat meminimalisir nyeri
Edukasi dengan pencegahan, monitor
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri, dan mengaplikasikan
nyeri teknik nonfarmakologis
 Jelaskan strategi meredakan nyeri mengurangi nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara  Penggunaan analgesik
mandiri menghasilkan relaksasi
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk umum dan menurunkan
mengurangi rasa nyeri inflamasi.
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.
18
19
 IMPLEMENTASI
Diagnosa Jam Selasa, 20 Mei 2021 Jam Rabu, 21 Mei 2021 Jam Kamis, 22 Mei 2021
Nyeri 12:00 Mengukur TTV 08:00 Mengukur TTV 08:00 Mengukur TTV
DS : klien mengatakan bersedia DS : klien mengatakan tidak DS : klien mengatakan bersedia di
Kronis diukut TTV pernah mempunyai darah tinggi observasi TTV
DO : klien tampak lemas DO : DO : TD : 120/80 mmHg
TTV TD : 110/80mmHg N : 86x/menit
TD: 130/80 mmhg N : 88 x/menit RR:24x/mnt
N : 89x/ menit RR:24x/menit S : 36°c
S : 37°c S : 36.5°c
RR: 24x/menit
12:30 Memberi tranfusi darah 08:30 Melakukan pengkajian nyeri 08:30 Melakukan pengkajian nyeri
DS : Klien bersedia dilakukan DS : klien mengatakan nyeri pada DS : klien mengatakan nyeri pada
pemberian tranfusi darah payudara kiri sejak setahun yang payudara kiri sejak setahun yang lalu
DO : lalu P : nyeri karna saat
 Terpasang IV Nacl 500ml P : masih terasa nyeri bergerak
20 tpm pada tangan Q : nyeri cenut-cenut Q : nyeri cenut-cenut
kanan klien R : nyeri pada payudara kiri R : nyeri pada
 Dilanjutkan tranfusi PRC S : skala nyeri 5 payudara kiri
(Packed red cell) T : nyeri hilang timbul S : skala nyeri 3
DO : K lien m a s i h m e n a h a n T : nyeri hilang timbul
nyeri dan namun tidak DO : klien tampak lebih rileks
meringis kesakitan
14:00 Melakukan pengkajian nyeri 09:00 Melakukan teknik relaksasi hand 09:00 Melakukan teknik relaksasi
secara komprehensif massage hand massage
DS : klien mengatakan nyeri DS : klien mengatakan bersedia DS : klien mengatakan bersedia
pada payudara kiri sejak setahun menjalani relaksasi hand massage menjalani relaksasi hand massage
yang lalu DO : klien tampak lebih nyaman DO : klien tampak lebih rileks
P : nyeri saat bergerak
Q: nyeri seperti di tusuk- tusuk
R: nyeri pada payudara kiri
S: skala nyeri 6
T : nyeri hilang timbul
DO : ekspresi wajah klien
tampak menahan nyeri dan klien

20
 tampak meringis kesakitan
14:30 Mengajarkan teknik relaksasi
hand massage kepada keluarga
dan klien DS : klien & keluarga
mengatakan bersedia untuk
diajarkan teknik relaksasi
hand massage
DO : klien dan keluarga tampak
kooperatif
14:45 Melakukan teknik relaksasi hand
massage
DS : klien mengatakan bersedia
menjalani relaksasi hand massage
DO : klien mengatakan nyaman
10:00 Memberikan injeksi premedikasi 09:30 Menganjurkan klien untuk
Ondansentron 4mg melalui IV melakukan teknik relaksasi saat di
Dexametason 5mg melalui IV rumah
Ranitidine 50 mg melalui IV DS : klien mengatakan akan
Dipenhydramine 50 mg melalui IV melakukan
DS : klien mengatakan bersedia di teknik relaksasi hand massage saat
beri injeksi terasa nyeri
DO : injeksi sudah masuk melalui DO : klien tampak kooperatif
intravena
10:30 Memberikan obat kemoterapi
Docotaxel 100 mg (80 tpm/2 jam)
Carboplatin 450 mg (80 tpm/2 jam)
DS : klien mengatakan bersedia di
berikan obat kemoterapi
DO : terpasang docotaxel 100 mg
dan di lanjut carboplatin 450 mg
21

Diagnosa Keperawatan
Nyeri Kronis b.d penekanan syaraf
dan agen pencedera fisiologis d.d
klien mengeluh nyeri skala 6
selama setahun terakhir, tampak
meringis.
EVALUASI
Hari ke-1
S : klien mengatakan nyeri pada
payudara kiri sejak setahun yang
lalu
P : Nyeri saat bergerak
Q : Nyeri seperti di tusuk-tusuk
R : Nyeri pada payudara kiri
S : Skala nyeri 6
T : Nyeri hilang timbul
O:
 Klien tampak masih
menahan rasa sakit
 Klien tampak masih
meringis kesakitan
A : Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
 Lakukan pengkajian
nyeri
 Ajarkan teknik
 Relaksasi hand
massage
 Kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
analgetik.
Hari ke-2
S : Klien mengatakan nyeri pada
payudara kiri sedikit berkurang
P : Nyeri saat bergerak
Q : Nyeri cenut- cenut
R : Nyeri pada payudara kiri
S: Skala nyeri 4
T : Nyeri hilang timbul
O:
 Klien masih tampak
menahan nyeri
 Klien tidak tampak
meringis
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
 Observasi nyeri
 Relaksasi hand massage
Hari ke-3
S : Klien mengatakan nyeri pada
payudara kiri berkurang
P : Nyeri saat bergerak
Q: Nyeri cenut- cenut
R: Nyeripada payudara kiri
S: Skala nyeri 3
T : Nyeri hilang timbul
O:
 Klien tampak lebih
rileks dan nyaman
 Klien tidak tampak
meringis
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dihentikan, klien
pulang.
 Klien kembali ke RSUD
dr. Moewardi 1bulan lagi
untuk kemoterapi.
22
23